Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии и механизмах развития воспаления при внебольничной пневмонии у лиц разных возрастных групп 9
1.1. Этиологическая структура внебольничной пневмонии у лиц разных возрастных групп 9
1.2. Современные подходы к этиологической диагностике внебольничной пневмонии 13
1.3.Механизмы развития воспаления при внебольничной пневмонии 21
1.3.1. Клетки, участвующие в реализации воспаления при внебольничной пневмонии 22
1.3.2. Медиаторы, участвующие в регуляции воспаления при внебольничной пневмонии 27
1.3.3. Реализация иммунного ответа при внебольничной пневмонии...30
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 34
2.2. Методы исследования 41
2.2.1. Материал для исследования 41
2.2.2. Методы бактериологической диагностики 41
2.2.3. Методы выявления внутриклеточных возбудителей 43
2.2.4. Иммунологические методы 44
2.2.5. Статистический анализ результатов 46
Глава 3. Этиологическая характеристика внебольничной пневмонии улиц разных возрастных групп 48
3.1. Микробный пейзаж возбудителей внебольничной пневмонии в общей группе 48
3.2. Роль атипичной микрофлоры в этиологии внебольничной пневмонии 50
3.3. Этиология внебольничной пневмонии при летальном исходе 53
3.4. Спектр возбудителей внебольничной пневмонии у лиц разных возрастных групп 55
Глава 4. Оценка состояния системного и местного иммунитета при внебольничной гшевмонии, вызванной различными возбудителями, у лиц разных возрастных групп 58
4.1. Оценка состояния системного иммунитета по содержанию иммуно-компетентных клеток периферической крови при различном этиологическом спектре возбудителей 58
4.2. Оценка состояния местного иммунитета по содержанию иммуно-компетентных клеток в индуцированной мокроте и слизистой оболочке крупных бронхов при различном этиологическом спектре возбудителей 62
4.3. Сравнительная оценка показателей системного и местного иммунитета при внебольничной пневмонии у лиц разных возрастных групп 66
Обсуждение результатов 71
Выводы 85
Практические рекомендации 86
Список литературы 87
- Современные подходы к этиологической диагностике внебольничной пневмонии
- Методы выявления внутриклеточных возбудителей
- Роль атипичной микрофлоры в этиологии внебольничной пневмонии
- Оценка состояния местного иммунитета по содержанию иммуно-компетентных клеток в индуцированной мокроте и слизистой оболочке крупных бронхов при различном этиологическом спектре возбудителей
Введение к работе
Актуальность проблемы. Внебольничная пневмония (ВП) остается актуальной проблемой современной медицины в связи с высокой распространенностью и заболеваемостью, достигающей 10–12% среди взрослого населения [А.Г. Чучалин, 2006]. Несмотря на впечатляющие достижения в антибактериальной терапии смертность от пневмонии сохраняет стабильный характер и не имеет тенденции к снижению. Неблагоприятные исходы заболевания чаще отмечаются в старшей возрастной группе, при наличии сопутствующей хронической патологии и составляют 20-50% при тяжелом течении болезни [А.А. Зайцев, А.И. Синопальников, 2009].
По официальным данным смертность в России от ВП составляет 5% у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. У пациентов старше 60 лет и при наличии сопутствующей патологии (сердечно-сосудистой системы, почек, печени, ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет и др.) этот показатель достигает 15-30%, а у больных старше 70 лет – 46% [А.И. Синопальников, Р.С. Козлов, 2007].
Разработка оптимальной стратегии лечения пневмонии связана с ранней этиологически обоснованной антибактериальной терапией [Л.И. Дворецкий, 2003]. Соответственно значительное влияние на исходы заболевания имеет знание микробиологического спектра возбудителей, доминирующих в каждом географическом регионе и в отдельно взятых социальных и возрастных группах [Е.Н. Бачинская, 2000]. Исследования последних лет свидетельствуют, что клиника и исходы ВП определяются не только характером возбудителя, но и особенностями иммунного ответа на бактериальную агрессию [Т.Ф. Боровская, Е.П. Когут, Э.Х. Курпас, 2004]. Весь путь развития иммунологических реакций от первичного знакомства иммуноцитов с микроорганизмом до его уничтожения представляет собой многоступенчатое явление с включением в процесс широкого набора клеточных и молекулярных структур [L.M. Mundy, P.G. Auwaerter, 2001].
Особый интерес представляет исследование механизмов реализации воспаления как на системном уровне, так и в месте развития воспалительной реакции. Несомненно, изучение функциональной активности иммунных клеток крови, ИМ и ткани легкого при различной этиологии ВП у пациентов разных возрастных групп, при наличии и отсутствии сопутствующих заболеваний позволит расширить представления о патогенезе пневмонии, оптимизировать лечение и прогнозировать исход.
Целью исследования явилось изучение степени участия иммунокомпетентных клеток крови, индуцированной мокроты (ИМ) и слизистой оболочки крупных бронхов (СОКБ) в реализации иммунного ответа при ВП, в зависимости от этиологии заболевания у лиц разных возрастных групп.
Задачи исследования
-
Изучить этиологическую структуру внебольничной пневмонии (ВП) у лиц возрастных групп от 18 до 40 лет и от 41 до 69 лет, исследуя индуцированную мокроту и определяя титры антител IgM и IgG M.pneumoniae, IgG C.pneumoniae в сыворотке крови.
-
Oценить состояние системного иммунитета путем определения рецепторной активности иммуноцитов периферической крови при ВП различной этиологии у лиц разных возрастных групп в сравнении с показателями контрольной группы.
-
Выяснить состояние местного иммунитета путем определения рецепторной активности иммуноцитов ИМ и биоптатов СОКБ при ВП различной этиологии у лиц разных возрастных групп в сравнении с показателями контрольной группы.
-
Определить взаимосвязь между показателями общего и местного иммунитета при ВП в зависимости от этиологии заболевания и возраста пациентов.
Научная новизна исследований
Впервые дана комплексная характеристика CD-рецепторной активности иммунокомпетентных клеток крови, ИМ и СОКБ при ВП у лиц разных возрастных групп и в зависимости от этиологии пневмонии. Установлена однонаправленность изменений местного и системного иммунного ответа независимо от возраста пациентов и наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний.
Впервые определены различия в характере ответа иммуноцитов крови и ИМ в зависимости от этиологии заболевания. Установлено, что для ВП пневмококковой этиологии характерно значимое снижение содержания иммуноцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+), ответственных за клеточное звено иммунного ответа, в то время как для микоплазменной пневмонии специфично снижение содержания CD22+ клеток, ответственных за гуморальное звено иммунитета.
Практическая значимость работы
Полученные данные позволяют уточнить аспекты патогенеза ВП и оптимизировать диагностику и лечение, что позволит соответственно уменьшить число осложнений, повлиять на исход заболевания и улучшить прогноз. Иммунологические методы, использованные в работе, внедрены в работу лабораторной службы города и могут быть применены в диагностике характера иммунного ответа и оценке этиологии ВП. Материалы диссертационной работы могут быть использованы в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и на последипломном этапе образования.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Основными возбудителями внебольничной пневмонии у взрослых пациентов независимо от возраста, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний являются S.pneumoniae и S.pyogenes. У пациентов до 40 лет в качестве возбудителя ВП возрастает роль M.pneumoniae.
-
Для ВП характерна однонаправленность изменений рецепторного аппарата иммуноцитов периферической крови и ИМ в виде снижения содержания CD4+, CD25+, HLA-DR, CD3+, CD8+, CD22+, CD16+, CD18+, CD11b+ клеток независимо от возраста пациентов, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний. Иммуноциты СОКБ характеризуются стабильностью состояния, за исключением активации CD18+ клеток, ответственных за связь с молекулами адгезии при пневмококковой ВП.
-
Показатели CD-рецепторной активности иммуноцитов крови и ИМ могут быть использованы в качестве дополнительных критериев этиологической диагностики ВП. При этом для пневмококковой ВП характерно значимое снижение содержания CD3+, CD4+, CD8+, CD16+ клеток, ответственных за клеточное звено иммунитета. Для микоплазменной пневмонии характерно снижение содержания CD22+ клеток, связанных с формированием гуморального иммунного ответа.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, одна из которых – в изданиях, рекомендованных ВАК.
Апробация работы
Основные результаты работы представлены на научных конференциях регионального и Российского уровня: XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, заседании общества терапевтов Сахалинской области.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического отделения Городской больницы имени Ф.С. Анкудинова г. Южно-Сахалинска. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры терапии ФПК и ППС с курсами функциональной диагностики и клинической лабораторной диагностики.
Структура и объем диссертации
Материал диссертации изложен на 110 страницах машинописного текста на русском языке и состоит из списка сокращений, введения, четырех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего в себя 233 источника (142 – отечественных авторов и 91 – зарубежных авторов), иллюстрирован 10 рисунками и 16 таблицами.
Современные подходы к этиологической диагностике внебольничной пневмонии
Диагностика ВП, основывающаяся на результатах физикального и рентгенологического обследования, может быть приравнена к синдромаль-ному диагнозу, нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания. В связи с этим, проблема этиологической диагностики ВП и тесно связанные с ней вопросы рациональной антибактериальной терапии относятся к числу наиболее актуальных [18, 141, 145, 153, 165, 192].
Необходимо отметить, что большинство авторов, как в отечественной, так и в зарубежной литературе сходятся в важности единства методических подходов к диагностике такой гетерогенной группы возбудителей - как возбудители ВП [11, 15, 167, 198, 219]. При этом следует отметить, что все возбудители ВП обладают особенностями, затрудняющими диагностику заболевания. Как для пневмококков, стрептококков, стафилококков, так и для внутриклеточных возбудителей (микоплазмы, хламидии) характерно носительст-во и персистенция, и даже выделение культуры возбудителя не всегда позволяет окончательно подтвердить диагноз, не говоря уже о выявлении суммарных антител или нуклеотидных последовательностей [11, 17, 27, 35, 45, 64, 113,127, 163].
По мнению ряда авторов [7, 44] складывается ситуация, когда врачи, обогащенные знаниями о возможных возбудителях ВП и имеющие постоянно расширяющийся и обновляющийся арсенал антибиотиков, как и ранее, осуществляют выбор антибиотика в условиях недостаточной информации об этиологии патологического процесса или эмпирически [19, 43, 56, 66, 78, 86, 184].
По литературным данным, ввиду ограниченной чувствительности методов бактериологического исследования, этиологию ВП не удается установить в 25-60% случаев [107, 117, 127, 134, 209].
Во всех последних рекомендациях по ведению больных внебольничной пневмонией авторы придерживаются комплексного подхода к диагностике, выделяя клиническое обследование, рентгенологическое, бактериологическое исследование мокроты/крови, серологическое исследование, ПЦР. Клинические данные позволяют оценить особенности пациента, факторы риска, эпидемиологический анамнез [23, 81, 92, 104, 109]. Рентгенологическое исследование может подтвердить диагноз ВП с точностью от 56 до 87% [78, 105, 108, 134]. Микробиологическая идентификация возбудителя позволяет наиболее точно определить показания к назначению антибактериальных препаратов [12, 45, 81, 128, 149].
Диагностическая ценность бактериоскопического исследования мокроты окрашенной по Граму обсуждается уже много лет. В конце 60-х годов — начале 70-х годов было доказано, что частота обнаружения S.pnenmoniae в мокроте больных пневмококковой пневмонией составляет лишь 50%, даже при наличии вторичной бактериемии [25, 104]. Дополнительное изучение показало, что у здоровых людей частота ложноположительного выделения культуры S.pneumoniae также составляет 50%. Таким образом, выделение пневмококка (наиболее частого возбудителя инфекций нижних дыхательных путей) из обычного источника может в равной степени иметь как ложноположительное, так и ложноотрицательное значение. Подобный вывод усиливает сомнения в диагностической ценности микробиологического исследования мокроты. В 70-е годы были предприняты более эффективные попытки выделения патогенного возбудителя. Исследования проводились по двум направлениям. Согласно первому направлению, материал из нижних дыхательных путей или непосредственно очага воспаления для микробиологического исследования получали, используя транстрахеальный, трансторакальный или бронхоскопический аспираты. Второе направление предполагало проведение микробиологического исследования мокроты, как практически доступного материала. Однако, даже при соблюдении всех правил забора материала (утренняя порция натощак, после гигиенической обработки полости рта, до приема антибиотиков), выделенная мокрота подвергается контаминации микроорганизмами, вегетирующими на слизистых верхних дыхательных путей, что затрудняет трактовку результатов [30, 64, 88, 94, 127].
Как альтернатива исследованию спонтанно-полученной мокроты и ин-вазивным методам диагностики содержимого бронхов, в последние годы стал применяться метод получения индуцированной мокроты. Это неинвазивный, простой в выполнении, безопасный и экономичный метод получения мокроты после проведения ингаляции 3-5% гипертонического раствора NaCl. По данным авторов [50, 65], исследование индуцированной мокроты при вне-больничной пневмонии дает более точную информацию об этиологии заболевания.
Микробиологическое исследование должно включать в себя окрашивание по Граму и посев. При получении материала и его окраски по Граму осуществляется цитологическая оценка пригодности материала последующему бактериологическому исследованию и, при выделении возбудителя, проводится количественная оценка микробной обсемененности [93]. Многие авторы склоняются к тому, что окрашивание мазков мокроты по Граму может давать достаточно точную информацию, несмотря на слабое техническое обеспечение [7, 19, 209]. По данным литературы [25, 45, 214], сопоставление результатов бактериоскопии с клинико-рентгенологическими особенностями позволяет поставить ранний клинико-бактериологический диагноз у 86% больных пневмонией и у 90% больных пневмококковой пневмонией. Тем не менее, отечественные авторы отмечают довольно большое число несовпадений при сопоставлении результатов бактериоскопии и посевов мокроты.
Методы выявления внутриклеточных возбудителей
Определение наличия внутриклеточных возбудителей проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА).
Оценка роли микоплазм в этиологии внебольничной пневмонии выполнялась с помощью отечественного иммуноферментного диагностикума (МикопневмоСкрин «НИАРМЕДИК ПЛЮС, Россия») - тест-системы для определения IgM и IgG антител человека к антигенам MYCOPLASMA PNEUMONIAE в парных сыворотках крови больных ВП, взятых с интервалом в 10 дней. Определение IgM и IgG M.pneumoniae проводилось по стандартной методике. Интерпретация результатов осуществлялась согласно указанным нормативам [14, 89].
Для иммуносеродиагностики респираторной хламидийной инфекции был использован иммуноферментный диагностику м ЗАО Вектор-Бест «ХламиБест- IgM, IgG - стрип», позволяющий определить антитела к C.pneumoniae и C.psittaci. С помощью тест-систем выявляли специфические иммуноглобулины класса М и G (IgM, IgG) к антигенам Chlamydophila pneumoniae в парных сыворотках (плазме) крови, исследованных с интервалом в 10 дней. Оценка результатов проводилась согласно рекомендациям тест-систем «Хлами-Бест» [91]. Ниже приведена схема установления этиологии заболевания.
Для оценки состояния системного и местного иммунитета у больных ВП проводилось иммунофенотипирование клеток периферической крови, ИМ и СОКБ. Забор биоптата осуществляли методом щипковой биопсии при использовании бронхоскопа «OLYMPUS» BF IT-10 (Япония) и биопсийных щипцов Moden ЕВ - 20С. Для сравнения процессов физиологической и ре-паративной регенерации исследовали биоптаты СОКБ, полученные при бронхоскопии по поводу удаления инородного тела бронха у молодых практически здоровых людей, и у больных ВП. Забор биоптата у больных ВП проводили ниже бифуркации трахеи на стороне поражения, в месте наиболее выраженных изменений.
Для проведения иммунофенотипирования клеток периферической крови, ИМ и СОКБ мононуклеары выделяли на градиенте фиколл-верографина с последующим центрифугированием при 1500g в течение 40 минут. Клеточную суспензию лимфоцитов СОКБ получали по методике С.Л.Нестерчук с соавт. (1994) после механической гомогенизации кусочков ткани весом 0,2-0,5 г. Подсчет процента живых клеток (не 95 %) проводили в камере Горяе-ва в смеси с 0,1% раствором трипанового синего. После пипетирования лимфоциты инкубировали в присутствии моноклональных антител (МКА) 30 минут с последующей трехкратной отмывкой средой 199 и инкубацией клеток с флюорохромом (ФИТЦ) 30 минут. Для идентификации иммуноцитов CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD18+, CD22+, CD25+, CDllb+, HLA-DR+ использовали МКА фирмы Caltag (Burlingame), применение которых возможно как для клинических, так и для исследовательских целей (табл. 3). Кластерный анализ субтипов иммуноцитов осуществляли методом проточной ци-тофлюорометрии на приборе «FACScan» фирмы «Beckton Dickinson» (США).
Полученные результаты обрабатывались на персональном компьютере IBM PC, работающем по Windows-XP с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 (Реброва О.Ю., 2003) с вычислением средней арифметической (М), ее ошибки (±т), ошибки относительной величины (±т%). Анализ характера распределения выбранных параметров выполняли с использованием критерия Шапиро-Уилка. Сравнение двух независимых групп с нормальным распределением количественных признаков производили с ис пользованием t-критерия Стьюдента для независимых признаков. В случае отклонения от нормального распределения применяли критерий Манна-Уитни для независимых переменных. Исследование взаимосвязи нормально распределенных количественных признаков проводилось с использованием параметрического корреляционного анализа Пирсона. Для изучения взаимосвязи ненормально распределившихся признаков применяли непараметрический метод корреляционного анализа Спирмена. Статистически значимыми считались различия, при которых коэффициент доверительной вероятности (р) был 0,05.
Роль атипичной микрофлоры в этиологии внебольничной пневмонии
В последние годы возрос интерес к атипичным микроорганизмам и их роли в возникновении ВП [45, 84, 106, 134, 196]. Атипичные (внутриклеточные) микроорганизмы не удается идентифицировать при бактериоскопии или посеве на обычные питательные среды. К атипичным возбудителям относятся Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila. Согласно литературным данным, возбудители, расположенные внутри-клеточно обнаруживаются в 3-39% случаев ВП, причем в большинстве случаев наблюдается микоплазменная инфекция (до 10%). Все чаще, встречаются данные о смешанной инфекции атипичной флоры в ассоциации с пневмококками до 24% [ИЗ, 134].
Среди обследованных, 19 пациентов (18 человек из I группы и 1 человек из II группы) имели клинико-рентгенологические и лабораторные признаки, позволяющие предположить наличие внутриклеточных возбудителей. Анализ сезонности определения внутриклеточных возбудителей свидетельствует о преобладающем их выделении у больных ВП с октября по март включительно (рис. 7).
У этих пациентов развитию пневмонии часто предшествовали симптомы острого поражения верхних дыхательных путей. Наиболее общими признаками были повышение температуры тела до фебрильных цифр (100%) и сухой непродуктивный кашель у 8 пациентов (42,1%). У 11 больных отмечался кашель со скудной слизистой мокротой. Аускультативная картина в легких была представлена ослабленным везикулярным дыханием над областью поражения.
При лабораторных исследованиях у всех больных в анализе крови обнаружено повышение СОЭ, с нормальным содержанием лейкоцитов у 10 пациентов (52,6%). Рентгенологическая картина у большинства больных (16 человек — 84,2%) характеризовалась наличием малоинтенсивной инфильтра ции на фоне интерстициальных (перибронхиальных и периваскулярных) изменений легочной ткани.
В результате исследования в 18 случаях имела место микоплазменная инфекция. IgM М.рпеитопіае в высоких титрах 1:1600-1:12800 были обнаружены у 10 пациентов. В 3-х случаях наблюдалась четырехкратное возрастание первоначального титра AT IgG М.рпеитопіае. У остальных (5 чел.) выявлена 4-х кратная сероконверсия преимущественно в виде падения первоначального титра AT IgG, что косвенно свидетельствует об эффективности проводимой антибиотикотерапии. У 1 пациента обнаружены высокие титры антител 1:40-1:80 класса IgG C.pneumoniae, что дает возможность судить о наличии инфекционного процесса, вызванного C.pneumoniae.
В тоже время сравнение данных, полученных культуральным и имму-ноферментным методами, у этих пациентов показало, что во всех случаях имели место микробные ассоциации внутриклеточных возбудителей с другими легочными патогенами (табл. 7).
Согласно нашим данным, Mycoplasma pneumoniae чаще встречалась в ассоциации с пневмококком (9 случаев), в 4-х случаях - с пиогенным стрептококком, в 4-х случаях — с золотистым стафилококком, в 1 случае — с клеб-сиеллой. Ассоциация Chlamydophilla pneumoniae с пневмококком наблюдалась у одного пациента.
Таким образом, моноинфекционный характер ВП, вызванный «внутриклеточными» возбудителями, не был обнаружен у обследованных нами пациентов. Роль микоплазменной и хламидийной инфекции в развитии ВП невысока и составляет 15,3% и 0,8% от общего числа пациентов соответственно.
Пневмония занимает первое место среди причин летальности от инфекционных заболеваний и шестое место среди всех причин смерти [99, 104, 132, 173]. Среди причинных факторов летальности большую роль играет этиология заболевания. Риск летальности больных ВП зависит как от характера возбудителя, так и наличия имеющегося хронического заболевания. Наиболее частым патогеном, вызывающим тяжелую ВП, несомненно, является пневмококк. Согласно последним публикациям, летальность при тяжелой ВП пневмококковой этиологии составляет от 21 до 34% [1, 33, 92, 104, 173,231].
Летальность при тяжелой ВП стафилококковой этиологии составляет 64%, при этом в 52% случаев пневмония возникает на фоне инфицирования вирусом гриппа. Высокая летальность (до 45%) наблюдается при ВП, обусловленной К1.pneumoniae, даже при правильно подобранной антибактериальной терапии. У лиц, страдающих алкоголизмом, тяжелая ВП, обусловленная Kl.pneumoniae, характеризуется фульминантным течением с высокой (до 64%) летальностью [56, 128].
В исследованной нами общей группе пациентов, в 7 случаях наступил летальный исход не позднее 5 суток пребывания в стационаре. В этих случаях бактериологическим методом исследовались мокрота, кровь и ткань легкого.
Среди умерших 5 больных злоупотребляли алкоголем, у 1-го умершего ВП развилась на фоне гриппа. В основном это были люди молодого работоспособного возраста (6 человек), преимущественно мужчины (6 человек). У 2-х из них до поступления в стационар имели место симптомы обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта (язвенной болезни и хронического панкреатита). В клинической картине этих пациентов отмечалось появление рвоты и эпизоды нарушения сознания. Все больные поступили в стационар в поздние сроки от начала заболевания и до госпитализации лечения не получали. Прижизненное исследование мокроты проводилось у большинства больных (5 пациентов). Все умершие подверглись аутопсии. При сопоставлении данных культурального исследования мокроты и аутопсийного материала (табл. 8) совпадение результатов установлено в 5 случаях или в 71,4%.
Оценка состояния местного иммунитета по содержанию иммуно-компетентных клеток в индуцированной мокроте и слизистой оболочке крупных бронхов при различном этиологическом спектре возбудителей
С целью оценки состояния местного иммунитета нами проведено исследование содержания иммунокомпетентных клеток в ИМ и СОКБ у 80 больных ВП. Исследование проводилось при поступлении больных в стационар. Для сравнения использовали группу контроля из 12 практически здоровых лиц, находившихся в стационаре по поводу удаления инородного тела бронхов. Данные о содержании различных клеточных кластеров в индуцированной мокроте (ИМ) пациентов с ВП представлены в таблице (табл. 12).
Согласно полученным результатам в ИМ установлено достоверное снижение содержания иммуноцитов 7 клеточных популяций: CD4+, CD22+, CD 16+, CD25+, HLA-DR+, CD 18+ и CD 1 lb+.
Также как и в периферической крови, все указанные клеточные популяции снижаются по сравнению с группой контроля, т.е. имеются однонаправленные изменения в содержании иммунокомпетентных клеток. Однако имеются отличия в качественной характеристике происходящего иммунного дисбаланса. Так, в отличие от периферической крови, в ИМ нет достоверного уменьшения содержания CD3+ клеток, сформированных зрелыми лимфоцитами. Достоверно уменьшено количество CD4+ иммуноцитов, при этом степень их дефицита не зависит от этиологии ВП (S.pneumoniae — 24,0±1,62%; р 0,05; S.pyogenes - 19,34±4,52%; р 0,01; M.pneumoniae - 28,86±4,51%; р 0,05; микробные ассоциации - 19,97±2,14%; р 0,01). Депрессия CD4+ компонента может быть следствием прямого воздействия микроорганизмов на эффекторные звенья воспалительного ответа или служить исходным фоном для инфицирования различными респираторными патогенами.
Отмечено достоверное уменьшение содержания CD22+ представленных клеток, связанных с формированием гуморального иммунного ответа. Только в группе пациентов, у которых имели место ассоциации микроорганизмов, отсутствует заинтересованность указанной клеточной субпопуляции, несмотря на уменьшение количества CD22+ лимфоцитов до 27,44±6,11%; р 0,05. Можно предположить двойную причину столь значимого изменения CD22+ компонента местного иммунного ответа: чрезмерная антигенная нагрузка и миграция антигена из легочной ткани в лимфатические узлы.
Более активно, по сравнению с показателями периферической крови, реагируют показатели активации клеточного иммунного ответа. Так, содержание CD25+ иммуноцитов в ИМ достоверно снижается, по сравнению с группой контроля, не только при пневмококковой пневмонии, но и при пневмонии, вызванной ассоциациями микробных возбудителей, составляя при этом 19,57±1,84%; р 0,05 и 15,92±7,32%; р 0,05 соответственно. Количество HLA-DR+ клеток при пневмококковой пневмонии снижено в три раза, по сравнению с группой контроля, и составляет 12,88±2,0%; р 0,01. При других этиологических факторах также имеется достоверное уменьшение содержания HLA-DR+ клеток, но менее выраженное (22,98±2,62%; 22,56±2,78%; 21,62±6,67%; р 0,05 по отношению к контролю). Содержание HLA-DR+ клеток при пневмококковой этиологии пневмонии достоверно снижено и по сравнению с показателями групп пациентов ВП другой этиологии, р 0,05. Такие изменения в содержании рецепторов клеточной активации могут быть связаны с дисрегуляцией иммунного ответа на этапе распознавания антигена, тесно связанного с комплексом гистосовместимости. Можно предположить, что наиболее выраженные изменения показателей активации клеточного иммунного ответа при ВП пневмококковой этиологии связаны с иммунологической или видовой специфичностью данного микроорганизма.
Содержание киллерных и цитотоксических клеток в ИМ значимо отличается от показателей периферической крови. При всех вариантах возбудителей нет достоверных отличий содержания CD8+ Т-лимфоцитов по сравнению с группой контроля и, напротив, во всех исследуемых группах установлено уменьшение содержания CD 16+ клеток. Наиболее заметное снижение указанного клеточного кластера зарегистрировано в ИМ группы пациентов ВП, вызванной S.pyogenes и микробными ассоциациями, составляя соответ ственно 16,98+4,22% и 13,0±4562% (р 0,01). Низкая экспрессия CD 16+ рецептора может быть обусловлена двойственным механизмом распознавания им клеток-мишеней. Установлено, что CD 16+ клетки располагают двумя типами рецепторов, одни из которых активируют, а другие блокируют NK-цитотоксичность. Возможно, одной из причин уменьшения CD 16+ клеток является связывание блокирующих доменов с молекулами гистосовместимости и последующая инициация сигнала, подавляющего NK-агрессивность [99].
