Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Стоматологическая реабилитация людей старших возрастных групп и пути ее совершенствования (обзор литературы) .16
1.1. Факторы, влияющие на эффективность и качество стоматологической реабилитации людей старших возрастных групп .14
1.2. Причины и содержание конфликтных ситуаций в практике врача-стоматолога .23
1.3. Нормативно-правовые особенности оценки качества стоматологической реабилитации людей старших возрастных групп в РФ и за рубежом 32
1.4. Современный порядок экспертизы качества оказания стоматологической помощи .43
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования .49
2.1. Материалы и методы клинических исследований .50
2.1.1. Материалы и методы изучения исходов зубного протезирования 50
2.1.2. Оценка ведения первичной медицинской документации стоматологических учреждений различной формы собственности 54
2.2. Материал и методы социологического исследования .55
2.2.1. Изучение факторов конкурентоспособности лечебно-профилактических учреждений .56
2.2.2. Изучение мотивации трудовой деятельности медицинского персонала как фактора конкурентоспособности лечебно-профилактических учреждений 60
2.3. Методы статистической обработки данных клинических исследований .61
Результаты собственных исследований
ГЛАВА 3. Источники конфликтов в ортопедической стоматологии при оказании медицинской помощи людям старших возрастных групп .62
3.1. Анализ ошибок и осложнений в практике стоматолoга-ортопеда при лечении людей старших возрастных групп и пути их профилактики 62
3.2. Дефекты и осложнения при протезировании несъемными зубными протезами .75
3.3. Дефекты и осложнения при протезировании съемными зубными протезами .84
ГЛАВА 4. Анализ данных клинического и социологического исследований, полноты и качества ведения первичной медицинской документации при оказании зубопротезной помощи пациентам старших возрастных групп .91
4.1 Анализ факторов конкурентоспособности государственных и частных стоматологических лечебных учреждений в аспекте оказания зубопротезной помощи людям старших возрастных групп 91
4.2 Анализ мотивации трудовой деятельности медицинского персонала как фактора конкурентоспособности стоматологических лечебных учреждений при оказании помощи людям старших возрастных групп 99
4.3. Оценка качества заполнения первичной медицинской документации стоматологами-ортопедами в стоматологических лечебно-профилактических учреждениях различной формы собственности .102
ГЛАВА 5. Алгоритм оценки эффективности стоматологического ортопедического лечения у людей пожилого старческого возраста 112
заключение .126
Выводы 135
Практические рекомендации 138
Перспективы дальнейшей разработки темы 139
Список литературы
- Причины и содержание конфликтных ситуаций в практике врача-стоматолога
- Оценка ведения первичной медицинской документации стоматологических учреждений различной формы собственности
- Дефекты и осложнения при протезировании несъемными зубными протезами
- Анализ мотивации трудовой деятельности медицинского персонала как фактора конкурентоспособности стоматологических лечебных учреждений при оказании помощи людям старших возрастных групп
Причины и содержание конфликтных ситуаций в практике врача-стоматолога
Факторы, влияющие на эффективность и качество стоматологической реабилитации людей старших возрастных групп В последние годы в здравоохранении существенно повышается требовательность к качеству ортопедического лечения как необходимого звена в системе охраны здоровья населения, выражающегося обеспечением долговременной реабилитации стоматологических больных (Широков Ю. Е., 2007; Марков Б. П., 2008; Зражевский С. А., 2011., 2012). Для того, чтобы полнее и достовернее оценить качество медицинских услуг и обосновать сроки гарантий на стоматологические изделия, необходимо определить, прежде всего, факторы, влияющие на этапы лечебно-диагностического и реабилитационного процессов, а также обосновать профессиональные требования, выполнение которых обеспечивает соответствующие гарантии. Известно, что на каждом этапе ортопедического лечения могут возникать осложнения и неблагоприятные последствия, некоторые из которых связаны с быстрым развитием стоматологической науки и практики, внедрением новых технологий и материалов для изготовления ортопедических стоматологических конструкций (Лебеденко И. Ю., Еричев В. В., Марков Б. П., 2007; Кречина Е. К., Гветадзе Р. Ш., Харькова А. А., Петренко А. В., 2010; Невская В. В., Малый А. Ю., Морозов К. А., Тимофеева-Кольцова Т. П., 2011).
Одним из ведущих факторов, зависящих от администрации лечебно профилактического учреждения и значительно отражающихся на эффективности стоматологической реабилитации людей старших возрастных групп и качестве изготовления зубных протезов, является материально-техническая база. Наличие в лечебно-профилактическом стоматологическом учреждении здравоохранения и в его зуботехнической лаборатории специального оборудования, позволяющего использовать современные технологии изготовления зубных протезов, собственной литейной лаборатории, подразделения металлокерамики значительно влияет на качество и сроки изготовления зубных протезов, а также на качество ортопедического стоматологического лечения старших возрастных групп в целом.
Другим общеизвестным немаловажным фактором, определяющим эффективность стоматологической реабилитации, является квалификация медицинского персонала. Как показывают наблюдения, высокая квалификационная категория врача-стоматолога-ортопеда и зубного техника, большой стаж и опыт работы повышают качество изготовления зубных протезов. Вместе с тем, при учете данного фактора нельзя не отметить значение личностных характеристик работника. Добросовестное отношение персонала к своим обязанностям, строгое соблюдение зубным техником технологии изготовления зубных протезов повышают их качество. Выбор технологии изготовления зубного протеза влияет на качество изготовления. От хорошо выполненных слепков, полученных зубным техником от врача, зависит качественное изготовление зубных протезов. Следовательно, работа врача-стоматолога-ортопеда, зубного техника и других специалистов, задействованных в процессе изготовления зубных протезов людям старших возрастных групп, напрямую влияет на качество и эффективность их стоматологической реабилитации. Следует также отметить такой фактор, как материальная заинтересованность медицинского работника (Кицул И. С., Дудко А. Н., 2013; Fons-Font A., Sol-Ruz M. F., Granell-Ruz M., Labaig-Rueda C., Martnez-Gonzlez A., 2006).
Подготовка специалистов-стоматологов и зубных техников зависит от технической оснащенности учебного процесса, а также от развития личностных и коммуникативных качеств будущего врача. Одним из наиболее значимых факторов, влияющих на профессиональное становление личности, является формирование мотивации к обучению медицинской специальности (Орехова Л. Ю., Осипова М. В., 2010).
Исследования А. В. Цимбалистова и соавт. (2011), И. В. Жданюка (2011) показали, что на эффективность стоматологической реабилитации и качество зубного протезирования существенно влияют подготовительные мероприятия, – как общесанационные, так и специальные. Так, в ходе проведенного А. В. Цимбалистовым и соавт. (2011) исследования было установлено, что после завершения подготовительных мероприятий пациентам, нуждавшимся в протезировании несъемными протезами по программе бюджетного финансирования (а это в основном люди старших возрастных групп), требовалось долечивание неосложненного кариеса в 13,3% случаев, лечение некариозных поражений твердых тканей зубов было необходимо в 8%, гиперестезии – в 10% случаев, а в лечении пульпита и периодонтита нуждались соответственно 10,7% и 16% пациентов. Пятерым пациентам из 75 (6,7%) было необходимо выполнение хирургических зубосохраняющих операций по поводу хронических периапикальных очагов одонтогенной инфекции, а другим пятерым пациентам (6,7%) требовалось удаление экзостозов. В лечении вялотекущего альвеолита, возникшего после удаления зубов по поводу пародонтита или хронического периодонтита, в этой группе нуждалось 3 чел. (4%), 4 чел. (5,3%) требовалось лечение патологии слизистой оболочки протезного поля по поводу красного плоского лишая, лейкоплакии и хронической трещины красной каймы нижней губы.
В группе пациентов, проходивших подготовительные мероприятия за плату и нуждавшихся в изготовлении несъемных зубных протезов современной конструкции, авторами было установлено, что в долечивании неосложненного кариеса нуждались 6,7% пациентов, в лечение некариозных поражений твердых тканей зубов 5,3% пациентов, гиперестезии – 3% пациентов. Лечение пульпита и периодонтита требовалось соответственно 4% и 12% пациентов. Трем пациентам из 75 (4%) было необходимо выполнение хирургических зубосохраняющих операций по поводу хронических периапикальных очагов одонтогенной инфекции, двум пациентам (2,7%) требовалось удаление экзостозов. В лечении альвеолита в этой группе нуждался 1 чел. (1,3%), еще 2 чел. (2,7%) нуждались в терапии патологии слизистой оболочки протезного поля по поводу афтозного стоматита и хронической трещины красной каймы нижней губы (Цимбалистов А. В. и соавт., 2011).
Оценка ведения первичной медицинской документации стоматологических учреждений различной формы собственности
Совершенствование различных аспектов оценки эффективности и качества результатов стоматологического лечения всегда являлось актуальной проблемой клинической медицины. Развитие и становление стоматологии как самостоятельной учебной дисциплины и клинической специальности не могло не отразиться на судебно-медицинской экспертной деятельности, основанной на специальных знаниях в этой научной специальности и создании судебной стоматологии.
Еще в 1799 г. лекарем Иваном Кашкиным был сделан перевод книги Иоганна Якоба Пленка (1738-1807 гг.) «Избранные предметы относительно судебной медико-хирургической науки», в которой было дано описание ран головы, изменения в полости рта при сифилисе, притворных и утаиваемых болезней.
Известный русский хирург-анатом Н. И. Пирогов также много внимания уделял работе судебных врачей. Специалистам хорошо известен его труд: «Анатомические изображения человеческого тела, назначенные преимущественно для судебных врачей, с полным объяснением» (СПб, 1850 г.).
Особенно стремительно стало возрастать количество так называемых «врачебных» дел в России после Гражданской войны. Их число, только в Петрограде, от 1 в 1921 г. выросло до 48 в 1925 г., а к 1928 г. – до 312 случаев (Баринов Е. Х. и соавт., 2010). В большинстве случаев после проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз подобные дела прекращались. Из 312 случаев 282 дела были прекращены на стадии предварительного расследования и только 31 дело передано суду (Баринов Е. Х. и соавт., 2010). В период 1928 г., по сравнению с дореволюционным временем, в России отмечался заметный рост уголовных дел против врачей. Среди врачей, которым предъявлялись обвинения, были и врачи-стоматологи. Преимущественно эти специалисты имели дореволюционный стаж и получили подготовку на медицинских факультетах ведущих российских и зарубежных университетов. Причинами сложившегося положения явились: малая осведомленность обывателей в вопросах медицины и преувеличение ее возможностей; завышенные требования к врачам; пристрастное освещение врачебных дел в прессе; желание идти по пути наименьшего сопротивления, то есть обвинения врачей и апелляции к общественному мнению; доверчивое отношение следственных органов к обвинению врачей; неопределенность статей УК РСФСР к установлению границ врачебной ответственности (Баринов Е. Х. и соавт., 2010). Немалое значение в увеличении числа «врачебных» дел имело и сохранившееся с прошлого недоброжелательное, недоверчивое отношение к врачам как представителям интеллигенции, «буржуям» и «спецам», к которым были отнесены и стоматологи, в большинстве своем имевшие частную практику. В 1928 г. в журнале «Одонтология и стоматология» была опубликована статья И. Я. Бычкова «Судебная одонтология», в которой автор поднимал актуальные научные и организационные проблемы судебно-медицинской экспертизы. Автор показал, что судебная одонтология открывает большие экспертные возможности. Среди различных одонтологических экспертиз им были рассмотрены случаи привлечения к уголовной ответственности зубных врачей и зубных техников в связи с профессиональными правонарушениями.
Интересно заметить, что в 20-е гг. ХХ века появились противоречия между врачами и юристами по вопросу об отношении к врачебным дефектам. В газетах того времени было много статей, которые осуждали от имени народа буржуазных врачей, не уважающих простых людей, обзывающих их капризными обывателями и не желающих использовать все достижения науки для их лечения. Буржуазных интеллигентов, как и других «спецов», ненавидели, постоянно клеймили в прессе, и это сказывалось на отношении к врачам в целом (Баринов Е. Х. и соавт., 2010; Nkansah P., 2013). Однако постепенно дискуссия приняла откровенно политический характер борьбы двух идеологий – социалистической и буржуазной. При этом, по данным литературы, наименьшее количество исков было предъявлено к стоматологам, что может говорить о высоком уровне их подготовки в те годы. Так, в период с 1921 по 1928 гг. в Петрограде-Ленинграде было зафиксировано всего одно дело против стоматолога, а в Москве было 3 подобных «врачебных» дела (Баринов Е. Х. и соавт., 2010). В период с 1924 по 1948 гг. количество возбужденных дел против врачей по стране составило 1854 случаев, из них на долю стоматологов различной специальности пришлось только 20. Среди фигурантов преобладали специалисты в области зубного протезирования и челюстно-лицевой хирургии. По данным Е. Х. Баринова и соавт. (2010), возбуждение уголовных дел за профессиональные преступления врачей прогрессировали до 1937 г., когда они достигли максимума (262 дела), затем постепенно их число снижалось, и в 1948 г. их число сократилось до 53.
Интересно заметить, что в ХХ столетии врачи любой специальности при наличии жизненных показаний должны были выполнить некоторые хирургические вмешательства. После Октябрьской революции 1917 г. закон этого уже не требовал, но обязывал любого врача в нужный момент прийти на помощь правосудию. Это было необходимо в случае отсутствия или болезни судебно медицинского эксперта – обязанности его в порядке ст. 193 УПК РСФСР и ст. 2 «Положения о судебно-медицинских экспертизах» возлагались на ближайшего к месту происшествия врача. Это положение касалось и врачей-стоматологов. Следует подчеркнуть, что основной контингент судебных врачей в первые годы Советской власти составляли бывшие городовые и уездные врачи, которым после революции было по 50-60 лет (Баринов Е. Х., Ромодановский П. О., 2010). Ко второй половине 20-х годов ХХ века количество работающих экспертов стало уменьшаться в связи с их преклонным возрастом или смертью. Молодые врачи неохотно избирали своей специальностью судебную медицину из-за низкой заработной платы и тяжелых условий работы. Большая территория нашей страны и неукомплектованность штата экспертов были причиной того, что к освидетельствованию живых лиц и вскрытиям трупов неизбежно привлекались не только санитарные и вольнопрактикующие врачи, но и врачи-стоматологи. В литературе упоминается, что судебно-следственные органы, не считаясь с основной работой врачей и руководствуясь статьями законов, обязывали их исполнять экспертную работу даже в то время, когда те вели прием пациентов или больной нуждался в срочном медицинском пособии. Это не могло не привести к грубейшим ошибкам при выполнении экспертных исследований (Баринов Е. Х., Ромодановский П. О., 2010). Подобные экспертные исследования получили название «случайных» экспертиз. Привлечение врачей-стоматологов к выполнению экспертных обязанностей продолжалось до 1942 г. – до выхода запрещения привлечения неподготовленных специалистов к проведению экспертных исследований. Социально-экономические изменения, происходящие в Российской
Федерации, принятие новых Уголовного (1996) и Гражданского (2000) кодексов, ряда федеральных законов, регламентирующих медицинскую деятельность, развитие страховой медицины и т. п. способствовали возрастанию активности населения, особенно среди людей старших возрастных групп, в борьбе за свои права по качественному оказанию медицинской помощи, а также за возмещение моральных и материальных убытков, причиненных некачественно оказанной медицинской помощью (Попова Т. Г., 2007; Сергеев Ю. Д., Бисюк Ю. В., 2008; Быховская О. А., 2009).
Увеличивающаяся правовая грамотность людей старших возрастных групп, стремление получать услуги высшего качества, все большая коммерциализация медицины также способствовали лавинообразному росту судебных разбирательств в медицине (Пашинян Г. А., Ившин И. В., 2007; Добровольская Н. Е., 2009). По данным материалов дел, представленных в бюро судебно-медицинской экспертизы, удельный вес стоматологических дел в 1995-2000 гг. возрос с 2,5% до 21,9% (Быховская О. А., 2009). Аналогичные данные приводят В. В. Жаров и С. П. Фадеев (2003), которые указывают, что количество судебно-медицинских экспертиз по искам пациентов на некачественное оказание медицинской помощи за последние годы в Москве увеличилось в 10 раз. Причем большая часть таких исков подается людьми старших возрастных групп.
Дефекты и осложнения при протезировании несъемными зубными протезами
Таким образом, мнение врачей-стоматологов-ортопедов совпадает, в основном, с мнением группы экспертов по факторам конкурентоспособности учреждений для людей старших возрастных групп в аспекте зубопротезирования. Обе категории опрашиваемых наибольшее значение в аспекте конкурентоспособности учреждений, оказывающих зубопротезную помощь людям старших возрастных групп, отдают именно ее качеству. Хотя для пожилого пациента оценить качество такой помощи можно только после завершения стоматологического ортопедического лечения.
Результаты третьего этапа исследования факторов конкурентоспособности были определены опросом группы пациентов, проходивших зубопротезирование, характеристики группы описаны в разделе 2.1.1.
Результаты опроса людей старших возрастных групп, прошедших обследование и протезирование представлены на рисунке 8 и несколько отличаются от мнения врачей-стоматологов-ортопедов и экспертов.
Распределение значимости факторов конкурентоспособности стоматологического учреждения, по мнению пациентов.
У пациентов старших возрастных групп в аспекте конкурентоспособности стоматологического лечебного учреждения на первое место выходят следующие факторы: качество зубопротезной помощи (13,87%), квалификация врачей-стоматологов-ортопедов и зубных техников (12,45%). Немаловажное значение для людей старших возрастных групп играет внешний вид помещений учреждения (9,61%) и наличие в нем современных технологии (9,54%). Несколько меньшее значение для больных старших возрастных групп в аспекте конкурентоспособности учреждения имеют: наличие современного оборудования, инструментов и материалов (8,76%), наличие в учреждении скидок на стоимость услуг по зубопротезированию (8,67%), реклама учреждения (6,55%), стоимость оказываемых услуг по зубопротезированию (8,46%), перечень услуг (8,39%). Замыкает ряд факторов конкурентоспособности учреждений для пациентов старших возрастных групп следующие: наличие положительных отзывов об учреждении со стороны знакомых, сослуживцев, родственников (4,13%), близость расположения лечебного учреждения (кабинета) к месту жительства или работы пациента (3,24%).
При анализе данных бальной оценки пациентов, проходивших лечение в бюджетных учреждениях (оценка Б анкеты анонимного опроса), представленных на рисунке 9, определено, что для них мотивацию обращения в то или иное учреждение за протезированием зубов определяли следующие факторы: качество зубопротезной помощи (9,55 балла), стоимость оказываемых услуг по зубопротезированию (9,2 балла), положительные отзывы об учреждении со стороны знакомых, сослуживцев, родственников (8,71 балла), близость расположения лечебного учреждения (8,11 балла) и наличие в учреждении скидок на стоимость услуг по зубопротезированию (8,5 балла). На второе место для них вышли такие факторы конкурентоспособности, как: наличие в учреждении современных технологий протезирования (7,2 балла) и величина перечня услуг по зубопротезированию (7,3 балла). Меньшее значение в аспекте конкурентоспособности учреждений пожилые люди отдавали следующим факторам конкурентоспособности: соблюдению норм медицинской деонтологии (6,42 балла), наличию современного оборудования, инструментов и материалов (4,2 балла), внешнему виду помещений учреждения (6,2 балла), наличию рекламы учреждения (3,21 балла).
При анализе диаграммы (рис. 13), в которой отражены ответы пациентов пожилого возраста (от 61 до 74 лет), проходивших ортопедическое лечение в частных клиниках, видно, что оценка факторов конкурентоспособности отличается от ответов группы пациентов, проходивших бюджетное лечение в государственных учреждениях.
Факторы конкурентоспособности у них распределились следующим образом: качество зубопротезной помощи (9,3 балла), стоимость оказываемых услуг по зубопротезированию (9,87 балла), положительные отзывы об учреждении со стороны знакомых, сослуживцев, родственников (8,6 балла), близость расположения лечебного учреждения (8,64 балла) и наличие в учреждении скидок на стоимость услуг по зубопротезированию (8,45 балла). На второе место для них вышли такие факторы конкурентоспособности, как: наличие в учреждении современных технологий протезирования (9,81 балла) и величина перечня услуг по зубопротезированию (8,7 балла). Меньшее значение в аспекте конкурентоспособности учреждений пожилые люди отдавали следующим факторам конкурентоспособности: соблюдению норм медицинской деонтологии (8,2 балла), наличию современного оборудования, инструментов и материалов (9,65 балла), внешнему виду помещений учреждения (9,32 балла), наличию рекламы учреждения (8,1 балла).
Сравнение результатов двух групп пациентов, получавших лечение в учреждениях различной формы собственности, показал, что лечившиеся в бюджетных учреждениях распределили бальную оценку факторов на две группы. К первой группе с высокой бальной оценкой относятся: качество зубопротезной помощи, стоимость оказываемых услуг, положительные отзывы, близость расположения, наличие в учреждении скидок на стоимость услуг. Ко второй группе с низкой бальной оценкой относятся: соблюдение норм медицинской деонтологии, наличие современного оборудования, внешний вид помещений, наличию рекламы. Колебания оценки этих групп – в пределах 7 баллов. Пациенты, получавшие платные услуги, напротив, всем факторам дали практически равную высокую оценку, колебания оценки всех факторов в пределах 1 балла.
Анализ мотивации трудовой деятельности медицинского персонала как фактора конкурентоспособности стоматологических лечебных учреждений при оказании помощи людям старших возрастных групп
При использовании пациентами пожилого и старческого возраста съемных зубных протезов осложнения протезирования в гарантийные сроки пользования ими выявлялись в 92,7% случаев, в том числе при пользовании акриловыми пластиночными протезами – в 54,3% случаев, протезами из нейлона – в 25,3% случаев, опирающимися протезами – в 43,1% случаев. Наиболее часто диагностировались воспалительные процессы в пародонте (87,9%) и слизистой оболочке протезного ложа (10,6%);
Независимо от формы собственности стоматологического ЛПУ, сохраняется низкое качество ведения ПМД, в том числе формы 043/У. Основными дефектами оформления ПМД являются неполное или фрагментарное заполнение имеющихся в документации разделов. Наибольшее число недостатков выявлено при заполнении следующих граф: «жалобы» – в 34% случаев; «перенесенные и сопутствующие заболевания» – 31,5%; «результаты внешнего осмотра и объективного исследования» – 35%; вид прикуса – 24%; состояние слизистой оболочки полости рта – 38% случаев. В 48% амбулаторных карт отсутствовало описание имеющихся рентгенограмм; пациентам, которым изготавливались съемные замещающие конструкции в 37% случаях не были даны рекомендации по использованию протезов и не указаны даты для посещений с целью коррекции протеза. Низкое качество ведения ПМД оставляет за пациентами возможность объективных и обоснованных претензий к ЛПУ по качеству оказанной им стоматологической помощи с последующим успешным обращением в судебные органы.
Конкурентоспособность стоматологического ЛПУ для пациентов старших возрастных групп, нуждающихся в зубном протезировании, определяется, в первую очередь, качеством зубопротезной помощи и квалификацией стоматологов-ортопедов и зубных техников (13,87% и 12,45% соответственно). Существенным по значимости являются: внешний вид помещений учреждения и наличие в нем современных технологий (9,61% и 9,54% соответственно). Меньшее значение для больных имеют: наличие современного оборудования, инструментов и материалов (8,76%), наличие в учреждении скидок на стоимость услуг по зубопротезированию (8,67%), реклама учреждения (6,55%), стоимость оказываемых услуг по зубопротезированию (8,46%), перечень услуг (8,39%). Замыкает ряд факторов конкурентоспособности: наличие положительных отзывов об учреждении со стороны знакомых, сослуживцев, родственников (4,13%), близость расположения лечебного учреждения (кабинета) к месту жительства или работы пациента (3,24%).
Разработанный типовой алгоритм оценки причинно-следственной связи технологий стоматологического лечения и осложнений зубного протезирования у людей пожилого и старческого возраста представляет собой последовательный и упорядоченный процесс, позволяющий объективизировать экспертные выводы по разрешению конфликтных ситуаций. Кроме того, ознакомление с данными материалами может стимулировать медицинский персонал к качественному выполнению работы.
1. У людей пожилого и старческого возраста осложнения протезирования в гарантийные сроки пользования зубными протезами встречаются в 94,7% случаях, при этом жалобы на наличие осложнений высказывают 58,6% из них. Жалобы и претензии на качество ортопедической стоматологической помощи чаще предъявляют пациенты старших возрастных групп, проходившие лечение в частных стоматологических клиниках и кабинетах.
2. При использовании несъемных зубных протезов людьми пожилого и старческого возраста частота осложнений в гарантийные сроки пользования ими зависела от конструкции и технологии их изготовления. При использовании пластмассовых конструкций наиболее часто диагностировали: воспаление тканей краевого пародонта (85,71%); подвижность опорных зубов (28%); стираемость пластмассы в области режущего края или жевательной поверхности искусственных зубов (36,62%). При использовании цельнолитых конструкций диагностировали: очаги периапикальной инфекции при отсутствии пломбировочного материала в канале корня зуба (32,81%); расцементировки: однократные (28,9%), двукратные (22,65%), трехкратные и более (17,18%); пролежни в области тела мостовидного протеза – (26,56%). При обследовании людей старших возрастных групп, у которых в полости рта имелись штампованные коронки и паяные мостовидные протезы, основными осложнениями явились: воспаление тканей краевого пародонта (55%); очаги периапикальной инфекции при отсутствии пломбировочного материала в канале корня зуба (19,16%); эстетические дефекты (16,38%). При использовании металлокерамических зубных протезов основными осложнениями явились: воспаление тканей краевого пародонта (62%); пролежни в области тела МЗП (41,2%); расцементировки: однократные (27,5%), двукратные (24,8%), трехкратные и более (22,2%).
3. При использовании пациентами пожилого и старческого возраста съемных зубных протезов осложнения протезирования в гарантийные сроки пользования ими выявлялись в 92,7% случаев, в том числе при пользовании акриловыми пластиночными протезами – в 54,3% случаев, протезами из нейлона – в 25,3% случаев, опирающимися протезами – в 43,1% случаев. Наиболее часто диагностировались воспалительные процессы в пародонте (87,9%) и слизистой оболочке протезного ложа (10,6%).
4. Независимо от формы собственности стоматологического ЛПУ сохраняется низкое качество ведения ПМД, в том числе формы 043/У. Основными дефектами оформления ПМД являются неполное или фрагментарное заполнение имеющихся в документации разделов. Наибольшее число недостатков выявлено при заполнении следующих граф: «жалобы» – в 34% случаев; «перенесенные и сопутствующие заболевания» – 31,5%; «результаты внешнего осмотра и объективного исследования»- 35%; вид прикуса – 24%; состояние слизистой оболочки полости рта – 38% случаев. В 48% амбулаторных карт отсутствовало описание имеющихся рентгенограмм; пациентам, которым изготавливались съемные замещающие конструкции, в 37% случаях не были даны рекомендации по использованию протезов и не указаны даты для посещений с целью коррекции протеза. Низкое качество ведения ПМД оставляет за пациентами возможность объективных и обоснованных претензий к ЛПУ по качеству оказанной им стоматологической помощи с последующим успешным обращением в судебные органы.
5. Конкурентоспособность стоматологического ЛПУ для пациентов старших возрастных групп, нуждающихся в зубном протезировании, определяется, в первую очередь, качеством зубопротезной помощи и квалификацией стоматологов-ортопедов и зубных техников (13,87% и 12,45% соответственно). Существенным по значимости являются внешний вид помещений учреждения и наличие в нем современных технологий (9,61% и 9,54% соответственно). Меньшее значение для больных имеют: наличие современного оборудования, инструментов и материалов (8,76%), наличие в учреждении скидок на стоимость услуг по зубопротезированию (8,67%), реклама учреждения (6,55%), стоимость оказываемых услуг по зубопротезированию (8,46%), перечень услуг (8,39%). Замыкает ряд факторов конкурентоспособности наличие положительных отзывов об учреждении со стороны знакомых, сослуживцев, родственников (4,13%), близость расположения лечебного учреждения (кабинета) к месту жительства или работы пациента (3,24%).
6. Разработанный типовой алгоритм оценки причинно-следственной связи технологий стоматологического лечения и осложнений зубного протезирования у людей пожилого и старческого возраста представляет собой последовательный и упорядоченный процесс, позволяющий объективизировать экспертные выводы по разрешению конфликтных ситуаций. Кроме того, ознакомление с данными материалами может стимулировать медицинский персонал к качественному выполнению работы.
