Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема диагностики наследственных нарушений соединительной ткани (ННСТ), которые в России чаще называют дисплазией соединительной ткани (ДСТ), является одной из самых актуальных проблем внутренней медицины. Несмотря на то, что в последние годы появилось большое число работ, посвященных изучению негативного влияния ДСТ на течение и прогноз ряда заболеваний, многие вопросы ее диагностики и клинической оценки остаются несогласованными. Исследования, посвященные проблеме ДСТ, в основном касаются лиц молодого возраста, у которых, по мнению ряда авторов, она определяется в 85% случаев (Нечаева Г.И с соавт., 2003).
Для выявления ДСТ у лиц старших возрастных групп предложен алгоритм диагностики, основанный на расчете условно рассчитанной суммы баллов, присвоенных отдельным признакам (Евтушенко С.К. с соавт., 2009). Такой подход, с нашей точки зрения, нивелирует различия диагностической мощности отдельных признаков, а его эффективность нуждается в дополнительной проверке. Кроме того, изменения, происходящие в процессе старения, могут влиять на сами признаки и их распространенность, что не учитывается при диагностике ДСТ у лиц зрелого и пожилого возраста.
В последние годы изменился сам подход к диагностике ДСТ. Комитетом экспертов ВНОК были предложены концепция диспластических синдромов и фенотипов (ДСиФ) и алгоритмы их диагностики (Российские рекомендации, 2009). Эти алгоритмы также не учитывают возрастную динамику фенотипических признаков дизэмбриогенеза (ДЭГ), оказывающую влияние на диагностическую значимость отдельных признаков и затрудняющую диагностику ННСТ у лиц старших возрастных групп.
Первые работы, посвященные анализу взаимосвязи синдромов и фенотипов с патологией внутренних органов, позволили выявить связь костных признаков ДСТ с фибрилляцией предсердий и склеродегенеративными поражениями аорты (Давтян К.У., 2009; Хасанова СИ., 2010). Однако, сравнительный анализ встречаемости отдельных признаков ДЭГ, изменений чувствительности и специфичности этих признаков, а также частоты выявления конкретных ДСиФ в различных возрастных и тендерных группах ранее не проводился.
Совершенно новый подход к оценке выраженности системных нарушений соединительной ткани при синдроме Марфана и родственных ему состояний предложен авторами недавно вышедшей в свет ревизии Гентских критериев (Loeys B.L. et al., 2010). В пересмотренных критериях введено понятие «системное вовлечение соединительной ткани» (СВСТ), которое оценивается по числу баллов, присвоенных наиболее специфичным признакам ДЭГ. Вместе с тем, встречаемость и клиническая значимость СВСТ, а также возможности его практического применения ранее не рассматривались. Авторы упомянутого пересмотра уточнили критерии, использующиеся для фенотипической диагностики синдрома Марфана и близких ему ННСТ у детей, однако
особенности фенотипической диагностики этой группы заболеваний у лиц старших возрастных групп по-прежнему остаются не разработанными.
Все сказанное послужило основанием для проведения нашего исследования.
Цель исследования - оценить встречаемость внешних и висцеральных признаков дизэмбриогенеза, а также «системного вовлечения соединительной ткани» и уточнить алгоритм диагностики и клиническую значимость некоторых диспластических синдромов и фенотипов у лиц старших возрастных групп.
Задачи исследования:
Изучить встречаемость внешних и висцеральных признаков дизэмбриогенеза у лиц старших возрастных групп и оценить возможность использования количественного и балльного подходов к оценке выраженности дисплазии соединительной ткани.
Оценить встречаемость внешних признаков дизэмбриогенеза в различных возрастных и тендерных группах для выявления возможности их использования при диагностике марфаноидной внешности у лиц старших возрастных групп.
Провести анализ встречаемости диспластических фенотипов и «системного вовлечения соединительной ткани» в различных возрастных группах.
Определить клиническую значимость диспластических фенотипов и их взаимосвязь с малыми аномалиями сердца.
Выявить закономерности изменений в структуре малых аномалий сердца в зависимости от возраста.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Встречаемость признаков, расцениваемых у лиц молодого возраста как
проявление дизэмбриогенеза, у лиц старше 40 лет чрезвычайно велика, что при
применении «количественного» и «балльного» подходов приводит к
ложноположительному решению о наличии дисплазии соединительной ткани у
подавляющего числа обследуемых.
Инволютивные процессы и половая принадлежность оказывают влияние на встречаемость и количественные характеристики внешних и висцеральных признаков дизэмбриогенеза. Структура малых аномалий сердца существенно меняется по мере старения. С возрастом снижается частота выявления пролапсов клапанов, в то время как частота случаев клинически значимого расширения аорты (Z>2,0) возрастает (р<0,05).
Различные диспластические синдромы и фенотипы встречаются среди пациентов старших возрастных групп почти в 40% случаев, а наиболее распространенным фенотипом является марфаноидная внешность (22,6%
случаев). Среди лиц старше 40 лет, по сравнению с лицами молодого возраста, существенно реже выявляется первичный ПМК (11,0 и 2,4%% соответственно; р<0,01), а встречаемость элерсоподобного и марфаноподобного фенотипов возрастает (1,4 и 9,8 %% и 0 и 2,4%% соответственно; р<0,001 ). Признаки системного вовлечения (5 и более баллов) выявляются у четверти пациентов старших возрастных групп.
4. Марфаноидная внешность и элерсоподобный фенотип у лиц старших возрастных групп ассоциированы с высокой частотой выявления клинически значимого расширения аорты, варикозной болезни нижних конечностей и вентральных грыж. Несмотря на то, что расширение аорты у лиц старших возрастных групп носит возраст-зависимый характер, оно сочетается с повышенным числом признаков дизэмбриогенеза, что свидетельствует о генетической детерминированности такого расширения.
Научная новизна работы:
Установлено, что встречаемость признаков дизэмбриогенеза у лиц старших возрастных групп чрезвычайно высока и зависит как от половой принадлежности, так и от развития инволютивных процессов. С возрастом увеличивается встречаемость повышенной растяжимости кожи и плоскостопия, снижаются показатели мобильности суставов. Основные костные признаки дизэмбриогенеза выявляются с одинаковой частотой в разных возрастных группах.
Показано, что наибольшей диагностической мощностью для выявления марфаноидной внешности среди признаков, характеризующих системное вовлечение, обладают симптомы арахнодактилии, деформации грудной клетки и лишь два их четырех известных коэффициентов долихостеномелии. Такими коэффициентами являются величина отношения размаха рук к росту>1,05 и отношение верхней части туловища к нижней<0,86.
3. Доказана необходимость уточнения алгоритма диагностики
марфаноидной внешности, связанная со снижением в процессе старения
диагностической мощности таких костных признаков как плоскостопие и
долихостеномелия, диагностические коэффициенты которой (отношение кисти
и стопы к росту), существенно изменяются, из-за снижения роста в процессе
старения. Предложен уточненный алгоритм диагностики марфаноидной
внешности, при использовании которого марфаноидная внешность у лиц старше
40 лет выявляется в 22,6% случаев.
4. Установлена связь дилатации восходящего отдела аорты с инволютивными процессами, развивающимися в процессе старения, и генетическими дефектами соединительной ткани, о чем свидетельствует взаимосвязь этой патологии с признаками дизэмбриогенеза и диспластическими фенотипами.
Апробация результатов работы. Основные результаты научного исследования доложены на IX Международном Славянском Конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2010); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010); Санкт-Петербургском обществе терапевтов им. СП. Боткина (2011); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Алмазовские чтения 2011», посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Алмазова (Санкт-Петербург, 2011); III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2011).
По теме диссертационного исследования опубликовано 9 научных работ, среди них 2 статьи, изданные в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России (2008, 2011).
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений кардиологии и терапии СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», а также используются в учебном процессе кафедр терапевтического профиля Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
Вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, определение цели и задач, объема и методов исследования, проведение статистической обработки, анализ и обобщение данных. Проведено антропометрическое, фенотипическое и клиническое обследования 164 пациентов старших возрастных групп.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Полный объем диссертации составляет 153 страницы машинописного текста. Список литературы включает 163 источника литературы, из которых 85 отечественных и 78 зарубежных литературных источников. Работа содержит 34 таблицы и 8 рисунков.
