Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 46
ГЛАВА 3. Динамика распространенности и интенсивности кариеса зубов среди населения в федеральных округах России 63
3.1. Динамика распространенности и интенсивности кариеса зубов у населения в Центральном федеральном округе 63
3.2. Динамика распространенности и интенсивности кариеса зубов у населения в Северо-Западном федеральном округе 73
3.3. Динамика распространенности и интенсивности кариеса зубов у населения в Южном федеральном округе 83
3.4. Динамика распространенности и интенсивности кариеса зубов у населения в Приволжском федеральном округе 92
3.5. Динамика распространенности и интенсивности кариеса зубов у населения в Уральском федеральном округе 102
3.6. Динамика распространенности и интенсивности кариеса зубов у населения в Сибирском федеральном округе 111
3.7. Динамика распространенности и интенсивности кариеса зубов у населения в Дальневосточном федеральном округе 120
ГЛАВА 4. Интенсивность кариеса зубов у городского и сельского населения 131
ГЛАВА 5. Распространенность и интенсивность кариеса зубов у населения в районах с различной концентрацией фторида в питьевой воде 142
ГЛАВА 6. Отдаленные результаты проведения программы профилактики кариеса зубов у детей через 15 лет 157
6.1. Оценка отдаленных результатов программы профилактики кариеса зубов у детей с 6-летнего возраста 157
6.2. Оценка отдаленных результатов программы профилактики кариеса зубов у детей с 11-летнего возраста 175
6.3. Результаты анкетирования лиц, в детстве участвовавших в программе профилактики 192
ГЛАВА 7. Результаты 5-летней индивидуализированной программы профилактики стоматологических заболеваний среди детей, подростков и взрослых 208
7.1. Динамика стоматологического статуса у детей в возрасте от 6 мес. до 6 лет при проведении профилактических мероприятий 208
7.2. Динамика стоматологического статуса у детей в возрасте от 7 до 15 лет в результате проведения профилактических мероприятий 219
7.3. Динамика стоматологического статуса у лиц в возрасте от 16 до 35 лет в результате проведения профилактических мероприятий 227
7.4. Динамика стоматологического статуса у лиц в возрасте от 36 до 70 лет в результате проведения профилактических мероприятий 235
ГЛАВА 8. Обсуждение результатов исследования 247
Выводы 267
Практические рекомендации 271
Перечень сокращений 273
Список литературы
- Динамика распространенности и интенсивности кариеса зубов у населения в Северо-Западном федеральном округе
- Динамика распространенности и интенсивности кариеса зубов у населения в Приволжском федеральном округе
- Оценка отдаленных результатов программы профилактики кариеса зубов у детей с 11-летнего возраста
- Динамика стоматологического статуса у детей в возрасте от 7 до 15 лет в результате проведения профилактических мероприятий
Введение к работе
Актуальность проблемы
Кариес зубов является самым распространенным заболеванием среди населения различных географических зон и стран мира (Боровский Е.В., 2005; Леус П.А., 2008; Barmes D.E.,1994; Thylstrup A., Fejerskov O., 1994; Marthaler T.M. et al,1996; WHO, 2003; Petersen P.E., 2009), что объясняется чрезвычайной многогранностью проблемы, сложностью ее взаимосвязей с воздействием социальных и внешних факторов, существенно меняющих условия и увеличивающих интенсивность и распространенность поражения (Адмакин О.И., 1999; Якубова Н.И., 2006; Косюга С.Ю., 2009; Elderton R.J., 2003; Ekstrand K.R. et al, 2003; Fejerskov O., Kidd E.A.M., 2004; Downer M.C. et al, 2011).
В связи с этим, в стоматологии вряд ли можно выделить направление более важное, чем профилактика кариеса зубов, которая позволяет изменить сложившуюся ситуацию и оказать воздействие непосредственно на причины возникновения и развития этого поражения (Nomura Y. et al, 2004; Krisdapong S. et al, 2013).
В последние годы научные исследования и практическая деятельность в области разработки и создания условий для воздействия непосредственно на патогенетические механизмы кариозного процесса дали новый импульс к развитию и совершенствованию профилактики стоматологических заболеваний (Леус П.А. с соавт., 2005; Леонтьев В.К, Пахомов Г.Н., 2006; Волков Е.А., 2007; Axelsson P., 2004; Hausen H. et al, 2007).
Стоматологическая практика убедительно доказывает, что сохранить зубы интактными и улучшить сложившуюся ситуацию возможно только путем широкого внедрения комплексных программ профилактики в различных группах населения (Косюга С.Ю., 2009; Маслак Е.Е., 2011; Michel H., 2002; Kllestl C., 2005; Divaris K. et al, 2013).
Определяющим условием при формировании национальных и регионарных программ профилактики является знание реальной картины интенсивности стоматологической заболеваемости в различных возрастных группах населения, получаемой с помощью унифицированных методов обследования (Янушевич О.О., 2009; WHO, 1997; Petersen P.E. et al, 2005; Bourgeois D.M. et al, 2008). В значительной степени ответ на эти вопросы дают эпидемиологические обследования населения на уровне популяции по единым критериям оценки (Кузьмина Э.М. с соавт., 2011; Behbehani J.M. et al, 2002; Honkala E. et al, 2006). Результаты подобных исследований позволяют определять закономерности и прогноз развития стоматологических заболеваний, разрабатывать патогенетически обоснованные профилактические комплексы, повышая уровень стоматологического здоровья населения (Ковалевская А.В., 2002; Хамадеева А.М. с соавт., 2009; Campus G. et al, 2007; Broadbent J.M. et al, 2008).
Особую значимость эпидемиологические стоматологические исследования имеют для Российской Федерации с ее большим разнообразием географических и геофизических зон, плотности населения, особенностей функционирования стоматологических служб. В то же время, несмотря на многочисленные исследования, до сих пор нет точного ответа на вопрос о различиях в интенсивности кариеса городского и сельского населения, а также о зависимости этих показателей от уровня концентрации фторида в питьевой воде региона проживания.
Одной из актуальных задач, требующих своего разрешения, является внедрение новых и совершенствование существующих методов профилактики кариеса и выявление перспективных путей снижения этого заболевания.
Недостаточно полно разработаны критерии диагностики и алгоритм обследования в зависимости от возраста и особенностей стоматологического статуса пациента, так же как и генез кариесогенных факторов, определяющих морфологические изменения в структуре зуба.
Остаются дискутабельными вопросы о том, какие из существующих направлений в профилактике обеспечивают её наибольшую эффективность и, следовательно, должны найти приоритетное применение в практическом здравоохранении (Baker S.R., 2007).
Нуждается в дальнейшей разработке и дифференцированный подход к применению средств и методов профилактики кариеса зубов с определением более четкой тактики проведения лечебно-профилактических мероприятий, поиску перспективных путей снижения его интенсивности.
До настоящего времени не сформулированы рекомендации относительно того, как и в каких объемах необходимо осуществлять профилактические мероприятия в различных подгруппах населения с учетом социально-демографических и климатогеографических условий их проживания. В основном, упор делается на групповые профилактические программы, тогда как применению индивидуализированных комплексов, учитывающих особенности поражения зубов кариесом у конкретного пациента, не уделяется должного внимания.
Крайне недостаточно сведений о результатах внедрения профилактики кариеса зубов в отдаленные сроки наблюдения (от 5 лет и выше), адекватности методов ее применения в детском, подростковом и юношеском возрасте и влиянии этих мероприятий на развитие стоматологической заболеваемости у взрослых.
Разработка профилактических, диагностических и организационных мероприятий на основе изучения мониторинга стоматологической заболеваемости, направленных на снижение распространенности и интенсивности кариеса в разных возрастных группах населения, определяет актуальность избранной для исследования проблемы, решение которой имеет крайне важное значение для практического здравоохранения.
Цель исследования
Разработка комплекса организационных, диагностических, индивидуализированных профилактических мероприятий, направленных на снижение распространенности и интенсивности кариеса зубов у лиц разного возраста.
Задачи исследования
-
Изучить распространенность и интенсивность кариеса зубов на основе мониторинга результатов эпидемиологических обследований ключевых возрастных групп населения в федеральных округах России за десятилетний период.
-
Провести сравнительную оценку интенсивности кариеса зубов на популяционном уровне у лиц, проживающих в городских и сельских населенных пунктах.
-
Исследовать взаимосвязь между интенсивностью кариеса зубов у населения и содержанием фторида в питьевой воде района проживания.
-
Изучить отдаленные результаты внедрения индивидуализированных программ профилактики кариеса зубов у детей.
-
Оценить информативность признаков и особенности течения начальных форм кариеса у детей, определяющих прогноз развития кариозного процесса с возрастом.
-
Определить уровень мотивации к сохранению стоматологического здоровья в отдаленные сроки после внедрения программ профилактики у детей.
-
Создать, внедрить и оценить систему профилактических мероприятий для детей, подростков и взрослых.
-
Провести корреляционный анализ взаимосвязей между показателями стоматологического статуса в процессе выполнения профилактических программ.
-
Разработать алгоритм и тактику проведения профилактических мероприятий в зависимости от возраста и стоматологического статуса пациентов.
Научная новизна
Настоящее исследование является первым в отечественной литературе, посвященным мониторингу распространенности и интенсивности кариеса зубов в ключевых возрастных группах населения России за десятилетний период.
Впервые выявлены разнонаправленные изменения в виде снижения, стабилизации или повышения распространенности и интенсивности кариеса зубов, наиболее выраженные у детей 6, 12 и 15 лет в разных федеральных округах РФ.
Определены различия на популяционном уровне стоматологической заболеваемости среди городского и сельского населения. У детей и взрослых в сельских населенных пунктах выявлена тенденция более высокой интенсивности кариеса с преобладанием компонента удаленных зубов, чем у их городских сверстников.
Установлена взаимосвязь между интенсивностью кариеса зубов у детей и подростков и уровнем содержания фторида в питьевой воде района проживания. Распространенность и интенсивность кариеса зубов достоверно выше при низком уровне фторида в питьевой воде; при оптимальном и повышенном - эти показатели достоверно не различаются.
Впервые в отдаленные сроки (через 15 лет) доказана эффективность внедрения индивидуализированной профилактической программы, выполняемой у детей.
Определена структура кариозного поражения зубов у взрослых в отдаленные сроки после проведения индивидуализированной программы профилактики в детском возрасте.
Впервые выявлено достоверное снижение стоматологической заболеваемости сохраняющейся в течение длительного периода времени после проведения профилактики и раннего неинвазивного лечения начального кариеса в период прорезывания постоянных зубов у детей.
Создана клиническая модель диагностики кариеса зубов на основе системного подхода к комплексному стоматологическому обследованию пациентов.
Установлен высокий уровень мотивации к сохранению здоровья у взрослых в отдаленные сроки после проведения индивидуализированных программ профилактики.
Впервые разработаны и внедрены в течение пяти лет индивидуализированные программы профилактики для лиц разного возраста, позволяющие снизить распространенность и интенсивность кариеса зубов.
Впервые выявлены корреляционные взаимосвязи состояния твердых тканей зубов, десны, гигиены полости рта и длительности интервала между проведением профилактических мероприятий.
Создана система профилактических мероприятий, включающая организационные, диагностические подходы, алгоритм и тактику проведения индивидуализированной профилактики в зависимости от факторов риска развития кариеса зубов, стоматологического статуса и мотивации детей, подростков, взрослых.
Практическая значимость
Анализ динамики распространенности и интенсивности кариеса зубов среди населения федеральных округов является основой для планирования и коррекции программ профилактики на индивидуальном, коммунальном и популяционном уровнях.
Результаты эпидемиологического стоматологического обследования населения позволили выявить высокую потребность в профилактике и лечении кариеса временных и постоянных зубов у детей, подростков и взрослых, особенно среди сельского населения.
Показана необходимость дифференцированного подхода к разработке профилактических программ с учетом стоматологической заболеваемости кариесом среди лиц разных возрастных групп населения и региона проживания.
Обоснованы критерии определения индивидуальных интервалов между проведением профилактических мероприятий в зависимости от состояния полости рта и мотивации пациента.
Индивидуальные профилактические мероприятия, проводимые в детском возрасте, оказывают выраженный эффект в течение длительного времени, существенно улучшая в дальнейшем стоматологический статус и сохраняя мотивацию к поддержанию стоматологического здоровья у взрослых.
Показано, что оценка эффективности программы профилактики должна основываться на признаках, характеризующих состояние твердых тканей зуба, гигиены полости рта, десны и стабилизацию очагов начального кариеса.
Применение диагностических критериев и тактики проведения индивидуализированной программы профилактики дает возможность уменьшить риск возникновения, развития кариеса зубов и его осложнений, а также снизить затраты на лечение пациентов.
Разработанный алгоритм обеспечит высокую эффективность профилактических мероприятий у лиц разного возраста.
Предложенные методики и рекомендации по проведению профилактических мероприятий реально доступны и осуществимы в любых лечебно-профилактических учреждениях.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Анализ динамики показателей распространенности и интенсивности кариеса зубов у детского и взрослого населения разных федеральных округов РФ выявил разнонаправленные тенденции заболеваемости, что требует дифференцированного подхода к разработке профилактических программ разного уровня.
-
Внедрение системы диагностических и прогностических критериев оценки состояния твердых тканей зубов значительно расширяет возможности выявления групп риска и выбора профилактических мероприятий в зависимости от стоматологического статуса пациента.
-
Комплексная индивидуализированная профилактика кариеса зубов в детском возрасте способствует длительной стабилизации начального кариеса и других показателей стоматологического статуса у взрослых.
-
Использование клинических алгоритмов в проведении индивидуализированной профилактики кариеса зубов у детей, подростков, взрослых позволяет оптимизировать тактику специалистов и повысить эффективность профилактических и лечебных мероприятий.
Апробация работы
Основные положения и результаты исследований, представленные в диссертации, доложены, обсуждены и одобрены на: IV и VI Всемирных Конгрессах по профилактике стоматологических заболеваний (Умеа, Швеция, 1993; Кейптаун, Южная Африка, 1997); 43 ежегодном Конгрессе Европейской Ассоциации по исследованиям в области кариеса зубов (ORCA) (Орхус, Дания, 1996); 11, 15, 16 и 17 ежегодных конференциях Европейской Ассоциации общественного здравоохранения (EADPH) (Прага, Чехия, 2006; Константа, Румыния, 2010; Рим, Италия, 2011; Лондон, Великобритания, 2012); симпозиуме Friedrich-Schiller Университета (Йена, Германия, 2008); 11 Международном конгрессе Общества фармако-экономических исследований (Москва, 2008); Конференции Баварского Стоматологического общества (Мюнхен, 2009); 14 международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2009); 87 и 88 ежегодных Конгрессах Международной ассоциации по научным исследованиям в стоматологии (IADR) (Майами, Флорида, США, 2009; Барселона, Испания, 2010); 8 Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2009); I и II Всероссийских конференциях с международным участием «Современные аспекты профилактики стоматологических заболеваний» (Москва, 2009, 2010); конференции «Социальные аспекты современной стоматологии: опыт, проблемы, пути решения» (Тверь, 2011); VII, VIII и X Всероссийских научно-практических конференциях «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2010,2011,2013). Материалы диссертации доложены и рекомендованы к защите на совместном совещании кафедр профилактики стоматологических заболеваний, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии, факультетской терапевтической стоматологии, факультетской ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний и лаборатории профилактики стоматологических заболеваний отдела фундаментальных основ стоматологии Научно-исследовательского медико-стоматологического института МГМСУ им.А.И.Евдокимова 15.02.2013г.
Публикации
По теме диссертации в отечественных и международных изданиях опубликованы 55 печатных работ, в том числе, 28 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Личное участие автора в разработке проблемы
Автором самостоятельно проведен статистический анализ результатов двух эпидемиологических стоматологических обследований населения России (1998 и 2008 гг.). Автор лично осуществляла набор пациентов в программы профилактики стоматологических заболеваний, выполняла их клиническое обследование, проведение профилактических мероприятий, а также анкетирование, используя для этого специально разработанные карты для регистрации данных и анкеты. Для клинического обследования пациентов осуществлена модификация двух индексов. Автор участвовала в проведении микроскопических и гистологических исследований удаленных зубов, а также в определении концентрации фторида в питьевой воде. Ею самостоятельно разработан алгоритм диагностических исследований и схемы выполнения профилактических мероприятий в зависимости от состояния полости рта пациентов разного возраста. Автором лично проведена статистическая обработка материала, сделаны научные выводы и сформулированы практические рекомендации.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности Клинико-диагностического центра ГОУ ВПО МГМСУ, ГБУЗ ДПС № 26, стоматологической клиники «Премьер стоматология», в учебно-методической работе со студентами и курсантами факультета последипломного образования на кафедре профилактики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО МГМСУ им.А.И.Евдокимова Минздрава России.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», 7 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Диссертация изложена на 319 страницах машинописи, иллюстрирована таблицами и рисунками. Список литературы включает 531 библиографическое название: 187 - отечественных и 344 - иностранных.
Динамика распространенности и интенсивности кариеса зубов у населения в Северо-Западном федеральном округе
В сменном прикусе наиболее часто (до 85% и более) повреждаются фиссуры и ямки жевательных поверхностей первых постоянных моляров, причем частота возникновения кариеса находится в прямой зависимости от анатомической формы зуба и типов фиссур [254,278,317,351,480,481].
В случае постоянной окклюзии кариес у детей в 90% случаев возникает на гладких, а в 60% - на жевательных поверхностях зубов [240,246,248,341]. Кроме того, уязвимы и проксимальные поверхности моляров и премоляров верхней челюсти, в значительной степени - за счет недостаточности удаления зубного налета [209,210].
Поражение жевательных поверхностей чаще всего диагностируют между 7 и 9 годами, проксимальных - в период от 11 до 13 лет [494], а распространенность кариеса вестибулярных поверхностей: у детей 6 лет - 31.5%, 7-48.3%, 9-51.4% [154].
При обследовании детей в г. Минске выявлено, что лишь 9% детей 7-10 лет не имели кариеса, у 72% преобладали активные поражения эмали, причем более всего (44%) - на жевательных поверхностях, 20, 19 и 18% - соответственно на щечных, язычных и проксимальных, при этом превалировали очаги деминерализации эмали [167].
По данным Настоящего В.И. [129], распространенность кариеса у детей 7, 12, 15 лет составляет соответственно 76.6, 96, 98.3%, интенсивность - 2.0, 4.4, 7.4. Обследование 798 школьников в г.Азов показало, что величина индекса КПУ в этих возрастных группах составляет 0.25, 2.62 и 4.3, при этом наибольший прирост (в 4.8 раза) кариеса постоянных зубов происходил в период с 6 и 9, в 1.6 раза - 12 и 15 годами [59]. Русакова И.В. [149] кариес постоянных зубов наблюдала у детей 6 лет - 14%, 12 - 57-84%, 15 - 77-90%, у лиц 35-44 лет - в 96-100%, в старшей возрастной группе-98-100%.
У 12- и 15-летних детей Москвы в 1999г. средняя интенсивность кариеса зубов по индексу КПУ составляла 2.64 и 3.25, КПУп - 3.05 и 3.95 соответственно [35], тогда как в 2011г.отмечены более высокие значения индекса КПУ - 3.02±0.76 и4.60±0.89 [67].
При дифференцированной оценке кариозного поражения было выявлено, что у 15-летних мальчиков интенсивность кариеса составила 2.41±0.33, распространенность - 69.1% [9], однако другие исследователи [65] приводят более высокие цифры: у девочек - 3.75±0.12 и 88.2%, у мальчиков - 3.91±0.14 и 90.1% соответственно.
Схожие цифры распространенности и интенсивности кариеса зубов были выявлены у детей 6, 12 и 15 лет, проживавших в Украине, Румынии, Словении и ряде регионов России [6,97,117,157,420,498].
У детей Киргизии интенсивность кариеса постоянных зубов к 12 и 15 годам повышается до 1.75 и 2.66 соответственно, причем преобладает компонент «К» [182].
Проведенное в 2004г. национальное обследование 5342 детей в Италии выявило, что среди 12-летних распространенность кариеса равна 43.1%, средняя интенсивность - 1.09 [250]. Более высокие значения индекса КПУ у детей этого возраста были зарегистрированы во Франции [249] и Пуэрто-Рико [284] - 4.2 и 3.8 соответственно.
Исследования в США выявили возрастание распространенности кариеса постоянных зубов от 26% (среди 5-11-летних) до 67% (у 12-17-летних) и 94% (у взрослых) [517].
В Армении распространенность кариеса зубов среди 7-, 12- и 15-летних составила 85.9, 58.1 и 59.6%, интенсивность - 0.42, 1.01 и 1.53 оответственно, а в структуре индекса КПУ во всех возрастных группах преобладали кариозные зубы [126].
В Тунисе каждый второй из 15-летних подростков нуждается в лечении кариеса, а в 7% случаев уже зарегистрированы удаленные зубы 18 8] .Наличие этих факторов увеличивает риск возникновения зубочелюстных аномалий и повышает потребность населения в ортодонтическом лечении [150,156,470].
Результаты многих обследований не дают однозначного ответа на вопрос о возможных различиях заболеваемости кариесом среди городского и сельского населения.
Так, в Румынии отмечена более высокая интенсивность кариеса у сельских детей 3, 6, 12 и 15 лет,чем у городских, причем половина из них имеют, в среднем, свыше 10 пораженных поверхностей зубов и нуждаются в комплексном стоматологическом лечении [365]. У 12-летних сельских детей в Тверской области также показана более высокая интенсивность кариеса зубов, чем у их городских сверстников [20].
Ряд авторов [11,426,471] выявили, что интенсивность кариеса у дошкольников, проживающих в сельской местности, выше, чем у городских детей. Напротив, исследования [214,287] показали более высокую интенсивность поражения у городских детей.
Не исключено, что различия в стоматологическом здоровье городских и сельских жителей объясняется большей доступностью в городах медицинской помощи, более высокими доходами населения и возможностью получения разносторонней информации [160,510].
Распространенность и интенсивность кариеса зубов с возрастом увеличивается во всех странах. Так, в большинстве регионов России кариес выявляли у всех обследованных лиц 35-44 лет, при этом среднее значение индекса КПУ было равно 11.1, а доля удаленных зубов в структуре индекса достигала 80% [79,81].
Динамика распространенности и интенсивности кариеса зубов у населения в Приволжском федеральном округе
Абсолютные значения компонента «П» (пломбированные зубы) в среднем по округу достоверно не изменились, но его процентная доля в структуре индекса КПУ возросла (с 49.1 до 73.6%).
Что касается удаленных зубов, то за десятилетний период произошло снижение абсолютной величины этого компонента как в среднем у детей округа (с 0.08±0.02 до 0.02±0.01, /КО.05), так и во всех типах населенных пунктов, а, кроме того, уменьшилась его доля в структуре индекса КПУ.
Распространенность и интенсивность кариеса зубов у 15-летних детей Распространенность кариеса зубов среди 15-летних детей за 10 лет уменьшилась с 91.4 до 73.5%. Интенсивность кариеса зубов у 15-летних снизилась (/? 0.05) в округе (с 4.48±0.17 до 2.97±0.14), областных центрах (с 4.17±0.17 до 2.79±0.12), городах (с 4.13±0.18 до 2.82±0.13) и сельской местности (с 5.14±0.26 до 3.31±0.15) (табл.3, рис.3).
Изменения произошли и в структуре индекса КПУ. Величина компонента «К» достоверно (р 0.05) снизилась в среднем по округу - с 2.05±0.11 до 1.32±0.07, в областных центрах - с 1.50±0.08 до 0.74±0.05, городах - с 2.04±0.09 до 1.38±0.07, селах - с 2.60±0.12 до 1.85±0.10. Однако процентная доля этого компонента уменьшилась лишь у детей областных центров, тогда как в селах она несколько возросла, а в районных городах и в среднем по округу практически не изменилась.
Достоверно (р 0.05) снизилось количество пломбированных зубов («П») в населенных пунктах округа, при этом их доля в структуре индекса несколько возросла в округе, областных и районных центрах и незначительно уменьшилась в селах. Таблица З
Распространенность и интенсивность кариеса зубов у 35-44-летних жителей Стоматологическое обследование 35—44-летних продемонстрировало, что распространенность кариеса зубов в большинстве населенных пунктов остается высокой (100%). При этом наблюдается тенденция к увеличению интенсивности кариеса зубов у лиц этого возраста (с 12.56±0.66 до 13.35±0.70) (табл.4, рис.3).
Что касается удаленных зубов, то отмечена тенденция уменьшения их количества как в среднем по округу, так и в центральных и районных городах, тогда как в сельских населенных пунктах снижение оказалось достоверным (р 0.05). Таблица 4
Распространенность и интенсивность кариеса зубов у лиц 65 лет и старше Распространенность кариеса зубов в данной возрастной группе составила 100%. За 10 лет средние показатели индекса КПУ у пожилых при общей тенденции к увеличению достоверно (р 0.05) возросли в сельской местности (с 20.61±1.01 до 24.2±1.67) (табл.5, рис.3). Таблица 5
Наибольший процент в структуре индекса КПУ по-прежнему составлял компонент «У», доля которого колебалась в пределах 77.3-85.7%. кариозные пломбированные "Z удаленные Рис.3. Интенсивность кариеса зубов в разных населенных пунктах Центрального федерального округа Таким образом, эпидемиологические стоматологические исследования населения ЦФО показали, что за десятилетний период (1998-2008г.г.) уменьшилась распространенность кариеса как временных (на 11.3%), так и постоянных зубов - на 5.9, 17.7 и 17.9% соответственно среди детей 6, 12 и 15 лет. В то же время, у взрослых этот показатель, равный 100%, остался неизменным.
У 6-летних детей произошло снижение интенсивности кариеса временных (по индексу кп) и постоянных (по индексу КПУ) зубов (на 17.5 и 48.2% соответственно) (рис.4). Аналогичная тенденция выявлена в группах детей 12 и 15 лет, где уменьшение составило 34.4 и 33.7%) соответственно. У взрослых 35-44 лет и 65 лет и старше средняя величина индекса КПУ несколько увеличилась (на 5.3 и 7.9% соответственно).
Полученные данные свидетельствуют о положительных тенденциях в состоянии стоматологического здоровья детей, одной из причин которых, вероятно, является активность как самого населения, так и стоматологических служб, что, однако, не отражается на здоровье взрослых. 3.2. Динамика распространенности и интенсивности кариеса зубов у населения в Северо-Западном федеральном округе
Распространенность кариеса среди шестилетних детей за десятилетний период (1998-2008г.г.) имеет тенденцию к увеличению в группах как временных (с 83.1 до 86.4%), так и постоянных (с 15.1 до 16.6%) зубов.
Интенсивность кариеса временных зубов увеличилась достоверно (р 0.05) в округе (с 3.78±0.20 до 4.88±0.22), в областных и районных городах, а также в селах (с 3.98±0.21 до 4.71±0.23, с 3.39±0.17 до 5.06±0.22, с 3.98±0.21 до 4.87±0.23 соответственно) (табл.6, рис.5}.
Аналогичная тенденция (р 0.05) в росте величины компонента «к» наблюдалась во всех населенных пунктах округа. Средний показатель компонента «п» у детей округа достоверно не изменился, но возрос в областных центрах (с 1.43±0.10 до 1.80±0.11, р 0.05) и снизился в районных городах (с 1.18±0.07 до 0.95±0.04,/? 0.05).
Величина индекса КПУ повысилась (/? 0.05) в округе (с 0.18±0.03 до 0.30±0.04), областных центрах и селах. В городах, напротив, отмечено достоверное (р 0.05) снижение этого показателя (с 0.22±0.03 до 0.10±0.02).
Среднее значение компонента «К» в областных центрах увеличилось с 0.14±0.03 до 0.33±0.55 (р 0.05), тенденция (р 0.5) к возрастанию этого показателя наблюдалась в среднем по округу и в сельской местности; к снижению - в городах. Таблица 6
Достоверное (р 0.05) увеличение числа пломбированных зубов выявлено в областных и сельских населенных пунктах, снижение - в городах (р 0.05). Аналогичным было и изменение процентной доли компонента «П».
Количество удаленных зубов у детей в СЗФО за 10 лет снизилось (р 0.05) по округу (с 0.06±0.01 до 0.03±0.01) и в сельской местности (с 0.15±0.03 до 0.01±0.01), тогда как в городах (областных и районных) - несколько повысилось.
Оценка отдаленных результатов программы профилактики кариеса зубов у детей с 11-летнего возраста
На вопрос «Следуете ли Вы советам, полученным в ходе выполнения профилактической программы» утвердительно ответили 80.0% участников группы IIВ и 39.53% - II А О 0.01, СЫ Square-тест: р=0.002, Value =9.419, df=l).
При анализе данных, полученных в результате анкетирования, не выявлено достоверной разницы в уровне образования и частоте посещения стоматолога между группами молодых людей, которые в возрасте 6-8 или 11-13 лет участвовали в программах профилактики, поэтому можно считать, что все они имели одинаковые условия получения стоматологической помощи.
Однако участникам профилактической группы І В достоверно чаще (р 0.0\) проводили профессиональную гигиену, в отличие от группы сравнения I А, тогда как различие между этими показателями в группах II (А и В) было недостоверным (р 0.05). Возможно, дети, ранее вовлеченные в программу профилактики, основанную на проведении профессиональной чистки зубов, в дальнейшем были мотивированы к поиску стоматологических клиник, где подобная манипуляция проводится.
Достоверной разницы в частоте чистки зубов и использования флоссов между всеми группами не было выявлено (р 0.05). Участники профилактической группы І В чаще применяли ополаскиватели для полости рта (р 0.01), чем в соответствующей группе сравнения (I А), однако между группами II А и II В подобной взаимосвязи не выявлено (р 0.05), что отчасти может свидетельствовать о большей мотивации к уходу за полостью рта детей из профилактических групп.
Достоверно (р 0.01) больше участников профилактической группы II В (по сравнению с группой II А) отметили, что их обучение правилам гигиенического ухода за полостью рта проводил стоматолог. В профилактической группе І В наблюдалась такая же тенденция, однако с пограничной достоверностью (р=0.015).
Частота употребления сладостей оказалась одинаковой в группах как профилактических, так и сравнения I и II (р 0.05).
Не было статистически значимой разницы в виде получаемой стоматологической помощи среди участников группы II (р 0.05), в то время как в первой группе различие отмечалось, но с пограничной достоверностью (р=0.01).
На вопрос «Из какого источника Вы получаете информацию о профилактике кариеса», участники первой группы ответили одинаково (р 0.05), во второй группе различия в ответах были недостоверными, хотя и лежали в пограничной области достоверности (р=0.06).
Не было выявлено достоверной разницы и в ответах на вопрос «Что, по Вашему мнению, играет ведущую роль в возникновении кариеса?» среди участников первой и второй групп (р 0.05). Большинство участников группы I (как профилактической, так и сравнения) предпочитает фторидсодержащую зубную пасту (р 0.05). Среди участников второй группы в предпочтениях в выборе зубной пасты наблюдается пограничная достоверность (р=0.01)
При анализе "выживаемости знаний" полученных во время внедрения профилактической программы 15 лет назад выявлено, что гораздо лучше запомнили советы профессионалов дети, которым на момент ее выполения было 11-13 лет в отличие от 6-8 летних детей (р 0.01, СЫ Square-тест: р=0.000, Value =18.922, df=l) и подавляющее большинство в обеих группах следовали рекомендованным советам.
Участие в программе повлияло на степень просвещенности детей, их отношение к здоровью, выбор средств гигиены, невзирая на тот факт, что уровень образования был одинаков в группах профилактических и сравнения. Несмотря на то, что частота посещения стоматолога в этих группах оказалась аналогичной, больше участников профилактической группы стремились получать профилактические услуги.
С целью выявления различий восприятия информации детьми, которым на момент начала программы было 6 или 11 лет, проведен анализ результатов анкетирования между двумя опытными группами IВ и II В.
По уровню образования группы были идентичны: 90.70 и 84.77% участников групп I В и II В соответственно имели высшее образование (р 0.05, Chi Square-тест: р=0.375, Value =0.786, df=l). Одинаково посещают стоматолога участники группы I В (1 раз в год - 38%) и группы II В, где это значение составило 32% (р 0.05, СЫ Square-тест: р=0.045, Value=4.026, df=l). Между этими группами не выявлено разницы в регулярности профессиональной чистки (р 0.01, Chi Square-тест: р=0.03, Value=7.032, df=2) частоте самостоятельной чистки зубов (р 0.05, СЫ Square-тест: р=0.247, Value=1.341, dfM), использовании зубочисток (р 0.05, СЫ Square-тест: р=0.140, Value=2.189, df=l) и частоте употребления сладостей (р 0.05, СЫ Square-тест: р=0.550, Value=1.196, df=l).
Чаще, хотя и нерегулярно, нити использует группа II В (р 0.05, Chi Square-тест: р=0.019, Value=5.503, df=l), она же регулярнее применяет ополаскиватели для полости рта (р 0.01, Chi Square-тест: р=0.000, Value=20.113, df=2). Судя по ответам участников, их обучали чистить зубы стоматологи в 36% случаев в группе II В и 26% - I В (р 0.05, СЫ Square-тест: р=0.045, Value=4.031, df=l). Больше участников группы I В наблюдаются в частной клинике, в то время как примерно равное количество участников в группе II В получают обслуживание в частных и государственных лечебных стоматологических заведениях (р 0.01, СЫ Square-тест: р=0.000, Value=15.441, df=2).
Разным было и распределение источников получения информации по уходу за зубами (р 0.01, СЫ Square-тест: р=0.0003, Value=l 6.276, df=2), в то время как на вопросы о том, что повлияло на состояние зубов, участники ответили практически одинаково (р 0.05, СЫ Square-тест: р=0.34, Value=5.653, df=5). Кроме того, идентичным оказался и выбор зубной пасты — с подавляющей частотой фторидсодержащей. Больше участников второй группы, по сравнению с 206 первой, помнят программу профилактики, проводившуюся в детстве, и следуют ее советам (р 0.01, Chi Square-тест: р=0.000, Value=18.922, df=l).
Динамика стоматологического статуса у детей в возрасте от 7 до 15 лет в результате проведения профилактических мероприятий
Важную роль в развитии кариеса зубов играют особенности окружающей среды наряду с привычками поведения самого человека, которые, в свою очередь, тесно связаны с экономическими и социальными условиями жизни, а также уровнем его образования [2,13,34,55,73,87,117,409,445].
При возникновении стоматологических заболеваний нарушается баланс факторов, влияющих на здоровье полости рта [234,282], и крайне полезным является поиск индикаторов, которые можно было бы использовать в качестве маркеров для оценки и мониторинга поражений [92,135,138,227,229,406].
Важную роль в поддержании здоровья полости рта играет слюна, состав и свойства которой определяются функциональным состоянием слюнных желез.
Установлена прямая зависимость между кислотно-щелочным балансом, вязкостью ротовой жидкости, секрецией слюны и кариесом зубов [52]. Высокая вязкость ведет к снижению диффузии ионов в эмаль, способствует прилипанию пищевых остатков к зубам, затрудняет самоочищение, в результате чего создаются условия для поражения зубов кариесом [276].
Обменные процессы между слюной и эмалью осуществляются через пелликулу [289]. Основную минерализующую функцию несут ионы кальция и фосфата, определяя окончательное созревание эмали после прорезывания зуба, при этом процессы де- и реминерализации происходят постоянно [455], однако защитные механизмы эмали до конца не раскрыты [306].
Отсутствие визуальных изменений на поверхности эмали не исключает нарушений ее структуры и химического состава [47,277,278]. При исследовании in vitro эмали удаленных у детей 13-17 лет первых премоляров верхней челюсти выявлено, что при очень низком уровне устойчивости к кариесу на поверхности эмали есть участки, где располагается значительное количество пор и элементы неупорядоченной структуры [47].
В период незавершенной минерализации выявляется наибольшая восприимчивость зубов к кариесу, особенно первых постоянных моляров. Наиболее уязвимы для возникновения поражения проксимальные поверхности моляров и премоляров верхней челюсти, что в значительной степени определяется как высокой распространенностью микрофлоры, так и недостаточно тщательной гигиеной полости рта [209,210].
Полость рта человека представляет собой экологическую систему, где происходит взаимодействие разнообразных микроорганизмов, которые при определенных условиях могут стать патогенными [56,66,69,133,360].
Микрофлора полости рта формирует бактериальный зубной налет, признанный основным фактором риска возникновения кариеса зубов и заболеваний пародонта [101,105,177,350,355,393,395,441,525]. Зубной налет приводит к нарушению процессов де- и реминерализации эмали, а присутствие в нем значительных количеств Str.mutans повышает риск возникновения кариеса в дальнейшем [170,205,320,455,478]. При сравнении зубного налета, взятого у лиц с наличием или отсутствием кариеса, с помощью полимеразно-цепной реакции выявлены значительные различия в его микробном составе [518].
Формирование зубного камня в еще большей степени приводит к изолированию тканей зуба от ротовой жидкости, теряющей способность оказывать на эмаль минерализующее действие [170].
Существует зависимость между наличием поддесневого зубного камня, воспалением краевого пародонта и низким уровнем гигиены [346,393,490], результатом чего является преждевременная потеря эпителиального прикрепления [393]. Особенно важно это учитывать у пациентов с психическими заболеваниями и нарушениями опорно-двигательного аппарата, которые не в состоянии адекватно ухаживать за полостью рта [63,472]. Интенсивность кариеса зубов в определенной степени зависит от формирования навыков гигиены полости рта у детей, начиная с раннего возраста, что в свою очередь зависит от понимания этих вопросов родителями, воспитателями, педагогами [219,376].
Вредные привычки у детей в возрасте до 3 лет (частое потребление сладостей, большое количество налета, плохая чистка), а также недостаточное образование и плохая гигиена у их родителей впоследствии сказываются на состоянии полости рта при достижении детьми 10-летнего возраста [378].
У детей 3 лет с явными признаками кариеса имеется более высокий риск его будущего развития на проксимальных поверхностях жевательных зубов в 15 лет, чем если возникновение кариеса происходит позже - между 3 и 6 годами [197].
В то же время, у подростков и молодых людей с правильными гигиеническими навыками, заложенными и усвоенными в раннем детстве, наблюдается и более низкая интенсивность кариеса [198,327]. Состояние полости рта у взрослых также во многом определяется их стоматологическим статусом в детском возрасте [479].
В значительной степени на состояние полости рта ребенка оказывают влияние факторы питания, при этом определяющими являются привычки питания, принятые в семье [147,244,433,452,453,512]. В связи с этим, рекомендации по питанию и следование им крайне важны и способствуют формированию резистентных к кариесу зубов [153].
Большую опасность для эмали представляет прием больших количеств сладостей, сахаросодержащих продуктов, чипсов, фруктовых соков, газированных сладких напитков [31,164,204,212,335,353].
Бактерии используют для своего метаболизма преимущественно легко усваиваемые углеводы пищи [16,231], однако их влияние на скорость образования зубного налета, в основном, проявляется лишь при неудовлетворительной гигиене полости рта [221,231,301].
