Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Целесообразность разработки и внедрения программ профилактики кариеса зубов с эндогенным применением соединений фтора 8
1.2. Возможности фторирования питьевой воды в зависимости от параметров систем водоподготовки 14
1.3. Альтернативные методы эндогенной профилактики кариеса зубов препаратами фтора
1.4. Профилактика кариеса зубов препаратами фтора местного действия 23
1.5. Коммунальные программы профилактики 28
Глава 2. Материал и методы исследования .36
2.1. Объекты и объем исследования 36
2.2. Методика стоматологического обследования детей 37
2.3. Методика определения концентрации фторида в воде и моче 39
2.3.1. Методика определения фторида в питьевой воде 40
2.3.2. Методика мониторинга экскреции фторида с мочой 40
2.4. Картографирование регионов 43
2.5. Изучение параметров систем водоподготовки питьевой воды 44
2.6. Методы статистической обработки результатов 44
Глава 3. Результаты собственных исследований 45
3.1. Результаты ситуационного анализа и определения обеспеченности фторидом для г.Дзержинска 45
3.2. Результаты стоматологического обследования детей 3 регионов России и оценка возможности внедрения фторирования воды для профилактики кариеса зубов 48
3.2.1. Нижегородская область. Ситуационный анализ и определение обеспеченности фторидом 49
3.2.2. Тульская область. Ситуационный анализ и определение обеспеченности фторидом
3.2.3. Псковская область. Ситуационный анализ и определение обеспеченности фторидом 3.3. Уровни заболеваемости кариесом и флюорозом зубов в различных по обеспеченности фторидом зонах и оценка параметров систем водоподготовки питьевой воды в 3 регионах России 68
3.4. Типовая схема планирования коммунальной программы профилактики кариеса с фторированием питьевой воды 75
Обсуждение полученных результатов и заключение 80
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список литературы 94
Приложения
- Целесообразность разработки и внедрения программ профилактики кариеса зубов с эндогенным применением соединений фтора
- Возможности фторирования питьевой воды в зависимости от параметров систем водоподготовки
- Объекты и объем исследования
- Результаты ситуационного анализа и определения обеспеченности фторидом для г.Дзержинска
Введение к работе
Актуальность темы. Кариес зубов относится к числу наиболее распространенных стоматологических заболеваний, отрицательно влияющих на общее здоровье населения в мире (Petersen, 2003, 2004; WHO, 2003). В большинстве регионов страны распространенность кариеса зубов достигает почти 90% (Кузьмина Э.М., 1999, 2009; Леус П.А., 2000).
Целями ВОЗ в 21 веке является улучшение стоматологического здоровья особенно бедной части населения и стимулирование стоматологических исследований в развитых и развивающихся странах мира, направленных на снижение факторов риска возникновения и последствий течения стоматологических болезней, а также улучшению систем оказания стоматологической помощи и повышения эффективности коммунальных стоматологических программ (Petersen, 2003).
В ВОЗовской Программе стоматологического здоровья отданы приоритеты исследованиям, направленным на изменение так называемой пропасти 10/90 (только 10% фондов на глобальные исследования по здравоохранению отдаются проблемам здравоохранения, влияющим на 90% здоровья всей планеты) (Petersen, 2005).
По результатам деятельности стоматологических служб ряда стран мира, экспертами ВОЗ (WHO/ORH/GODB, 1996; ВОЗ, 1997) показано, что снижение распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний может быть достигнуто лишь с внедрением коммунальных программ профилактики основных стоматологических заболеваний (Леус П.А., 2000; Кулаков А.А. и др., 2006). Одним из таких методов является фторирование питьевой воды на коммунальном уровне, признанным Всемирной организацией здравоохранения наиболее эффективным, безопасным и экономически выгодным. Фторид в составе питьевой воды для предупреждения кариеса зубов используется более 60 лет. При этом более чем 400 млн человек в 60 странах мира получают пользу от фторирования воды. В США в 2006 г. 69,2% населения получают питьевую воду с оптимальным уровнем фторида, а к 2010 г. более 75% людей будут употреблять фторированную воду (Community water fluoridation statistics in USA, 2009). В Канаде 42,6% населения имеют доступ к фторированным водоисточникам (Municipal water fluoridation in Canada, 2009). Исследования во многих странах показали, что фторирование питьевой воды привело к существенному снижению заболеваемости кариесом зубов у детей от 20 до 40% и у взрослых - на 27% (Community water fluoridation fast facts, 2009).
Для внедрения государственных программ профилактики кариеса зубов необходима соответствующая законодательная база и средства, выделенные государством. В России пока это не представляется возможным. Однако применение этих методов в регионах России с использованием льготного финансирования и региональных законодательных возможностей является одним из самых перспективных путей внедрения высокоэффективных коммунальных программ профилактики с эндогенным использованием фторида, но для этого должен быть разработан научно обоснованный алгоритм такого планирования, что позволит принципиально определить возможности внедрения таких программ в любом регионе России. В литературе отсутствует достаточно сведений, посвященных планированию коммунальных программ профилактики с фторированием питьевой воды. Поэтому изучение этой проблемы является актуальным.
Цель исследования - оптимизация планирования регионально ориентированных программ профилактики основных стоматологических заболеваний, основанных на эндогенном применении фторида.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
1. Провести эпидемиологическое обследование распространенности и интенсивности кариеса зубов у 12-летних детей в регионах России.
Изучить обмен фторида в исследуемых территориях на основании мониторинга суточной экскреции фторида с мочой у этих же детей.
Создать карту концентрации фторида в питьевой воде в местах ее потребления изученных регионов.
Изучить особенности систем питьевой водоподготовки в населенных пунктах с численностью населения более 50 тыс. человек и их пригодность для фторирования питьевой воды.
На основании результатов исследования разработать типовую схему планирования коммунальных программ профилактики стоматологических заболеваний.
Научная новизна
Впервые проведено эпидемиологическое обследование 12-летних детей в муниципальных образованиях с населением более 50 тыс. человек в Нижегородской (гг.Дзержинск, Кетово, Бор, Павлово), Тульской (гг.Ефремов, Щекино) и Псковской областях (г.Великие Луки) и установлен средний и высокий уровень заболеваемости кариесом.
Впервые для оценки обеспеченности организма человека фторидом проведен мониторинг экскреции фторида с суточной с мочой у 12-летних детей в ряде обследованных муниципальных образований. Установлена прямая корреляционная зависимость между тремя параметрами суточной экскреции и концентрацией фторида в питьевой воде (коэффициенты корреляции равны 0,998). Величины суточной экскреции фторида, скорости и суточной экскрецией в пересчете на кг массы тела изменяются прямо пропорционально с увеличением концентрации фторида в питьевой воде.
Впервые проведено картографирование изучаемых регионов по содержанию фторида в питьевых водоисточниках, что позволит объективно оценить обеспеченность фторидом данной территории.
Впервые проведено изучение обмена фторида у детей различных регионов посредством мониторинга экскреции фторида из организма с суточной мочой и установлен порог концентрации фторида в питьевой воде (0,35 мг/л), ниже которого рационально внедрять программу фторирования питьевой воды.
Впервые в России разработаны параметры систем питьевой водоподготовки, подходящие для внедрения такой коммунальной программы профилактики кариеса зубов как фторирование питьевой воды.
Впервые разработана типовая схема планирования коммунальной программы профилактики с фторированием питьевой воды, отличающаяся тем, что проводится изучение параметров систем водоподготовки и мониторинг экскреции фторида из организма.
Научные положения, выносимые на защиту:
Эпидемиологическое обследование 12-летних детей в регионах выявило средний и высокий уровень заболеваемости кариесом в местностях с дефицитным содержанием фторида в воде, что свидетельствует о необходимости внедрения программ профилактики с эндогенным применением фторида.
Мониторинг экскреции фторида из организма с суточной мочой выявил прямую зависимость между параметрами суточной экскреции и концентрацией фторида в питьевой воде, что дает возможность осуществлять контроль поступления фторида в организм человека при реализации программ профилактики основных стоматологических заболеваний.
Разработана типовая схема планирования коммунальной программы профилактики кариеса зубов путем фторирования питьевой воды, учитывающая уровень заболеваемости кариесом 12-летних детей, обмен фторида у детей, проживающих на данной территории, и состояние систем водоподготовки основных источников питьевой воды, что ускорит внедрение программ профилактики в регионах России.
Практическая значимость
Созданы карты содержания фторида в питьевой воде Нижегородской, Псковской и Тульской областей, которые восполнят недостаток информации о концентрации фторида в водоисточниках, используемых человеком в постоянном режиме.
Разработана типовая схема планирования программы профилактики основных стоматологических заболеваний с эндогенным применением соединений фтора - фторированием питьевой воды в регионах России, что позволит планировать программы коммунальной профилактики кариеса зубов и в других регионах Российской Федерации.
Целесообразность разработки и внедрения программ профилактики кариеса зубов с эндогенным применением соединений фтора
Кариес зубов относится к числу наиболее распространенных заболеваний, которые отрицательно влияют на общее здоровье населения [7, 13, 15, 27, 69, 122, 123, 126]. В частности осложнения кариеса приводят к воспалительным процессам челюстно-лицевой области, поражению сердечно-сосудистой системы, болезням ЛОР-органов и пищеварительного тракта [57, 93].
Анализ стоматологической заболеваемости у детей в различных регионах России, по данным эпидемиологического обследования населения, проведенного в 1996-1998 гг. в соответствии с приказом Министерства Здравоохранения России №181 от 06.05.1996 г. [79] показал, что 78% детей в возрасте 12 лет имеют пораженные кариесом постоянные зубы при этом интенсивность кариеса по индексу КПУ равна 2,97 [88]. Интенсивность этой патологии имеет тенденцию к значительному увеличению с возрастом [10, 33, 34, 102, 107, ПО, 115,130, 154,].
К сожалению, в настоящее время государство не в состоянии в полном объеме обеспечить бесплатное лечение зубов, а большая часть населения нашей страны не имеет достаточных средств для этих целей. В этих условиях единственно правильным решением проблемы является внедрение доступных для всего населения массовых методов профилактики кариеса зубов.
Исторический опыт формирования программ профилактики в России очень невелик. В приказе МЗ СССР № 370 от 14.04.1975 г. «О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению» этому было уделено мало внимания и подчеркивалось большое значение фторирования питьевой воды для профилактики кариеса [77]. Отмечено, что воду фторируют в 46 городах страны и ведется строительство фтораторных установок еще в 18 городах, что приведет к снижению заболеваемости кариесом зубов на 15-20% [5]. По ряду причин сложилось так, что отечественная стоматология находилась в длительной изоляции от достижений мировой стоматологии, что привело к недооценке роли соединений фтора и гигиены полости рта в профилактике стоматологических заболеваний. Появление в 1979 г. первого официального издания «Комплексной системы профилактики стоматологических заболеваний» явилось историческим поворотным пунктом отечественной стоматологической профилактики [43]. Впервые показана роль санпросветработы, гигиены полости рта, препаратов фтора в профилактике стоматологических заболеваний [5].
В 1983 г. был издан документ «Методические рекомендации по внедрению комплексной системы профилактики стоматологических заболеваний в организованных коллективах детского населения» министерства здравоохранения СССР [64]. Коллектив авторов (Пахомов Г.Н., Сахарова Э.Б., Колесник А.Г., Акодис З.М., Спивак Г.А.), основываясь на результатах собственных наблюдений, обобщил накопленный опыт и рекомендовал эффективные профилактические мероприятия, исходя из конкретной ситуации [64].
В 1984 г. последовал приказ МЗ СССР № 670 «О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению», в котором профилактике стоматологических заболеваний впервые была отведена уже более значимая роль [78]. Перед всеми республиками СССР была поставлена задача по внедрению комплексной системы профилактики стоматологических заболеваний с акцентом на санитарно-гигиеническое воспитание населения, и более широкое использование фторидсодержащего лака, таблеток фторида натрия, реминерализующих растворов. Также давались указания по привлечению широкого круга учреждений и специалистов по решению проблем профилактики, улучшению подготовки специалистов, в том числе со средним образованием.
В 1986 г. МЗ СССР выпустило методические указания «Организация профилактики основных стоматологических заболеваний» [66]. В них была затронута проблема профилактики стоматологических заболеваний в плане организации, составления и реализации программ профилактики, показаны методы и пути их разработки, этапы, цели и задачи, широко использованы документы ВОЗ и рекомендуемые ею подходы и методы.
Последним серьезным документом доперестроечной эпохи был приказ МЗ СССР № 830 от 18.11.1998 г. «О комплексной программе развития стоматологической помощи в СССР до 2000 г.» [80]. В нем было сказано, что ощутимый эффект от первичной стоматологической профилактики может появиться лишь через 10-15 лет и, что именно профилактика станет в перспективе главным направлением развития стоматологии. В документе отражена необходимость подготовки специалистов среднего медицинского персонала для реализации профилактических программ, а также привлечения всех слоев населения к решению этих задач.
В течение многих лет стратегической линией ВОЗ, FDI (Международная Федерация стоматологов) и IARD (Международная Ассоциация стоматологических исследований) является использование соединений фтора в профилактике кариеса как одной из самых эффективных мер. В докладах экспертов ВОЗ (1991, 1995, 1999; new FDI statements, 2001,) освещается вопрос об источниках фторида в окружающей среде и его метаболизме и экскреции из организма человека [16, 18, 145, 164]. Рядом ученых установлено, что фториды замедляют развитие кариеса, усиливая реминерализацию и изменяя структуру эмали [22, 18]. Многочисленными исследованиями доказано, что одним из факторов, влияющих на стоматологическую заболеваемость, является концентрация фторида в питьевой воде [23, 25, 83, 98, 119, 147]. Поступление в организм человека эссенциального микронутриента фторида в профилактических дозах возможно при внедрении в государственных масштабах методов коммунальной профилактики кариеса зубов. К ним относится фторирование воды, фторирование соли, фторирование молока, употребление фторидсодержащих таблеток и капель. В результате внедрения методов коммунальной профилактики в таких развитых странах мира как США, Швеция и других заболеваемость кариесом зубов у 12-летних детей сократилась на 50% [19, 60, 112, 124, 136].
В связи с изменениями, произошедшими в политической и социально-экономической жизни нашей страны в 90-е годы прошлого века, что привело к резкому снижению уровня жизни большинства населения России, изменилась тактика и стратегия деятельности стоматологических учреждений и специалистов стоматологического профиля [56,70]. Важным остается факт отставания общей, медицинской и стоматологической культуры основной массы населения страны. Как результат этого, лишь незначительная часть населения России имеет сформированную «потребность» в стоматологической помощи. Большая часть населения страны ориентировано лишь на получение стоматологической помощи на уровне «нуждаемости» при появлении жалоб, боли или осложнений [20]. А стоматологи не ориентированы на проведение профилактических мероприятий, так как у них отсутствует материальная заинтересованность и моральное удовлетворение, потому что результат этой работы заметен не сразу [57].
Необходимо помнить, что глобальные целевые задачи стоматологии, которые были поставлены ВОЗ на 2000 год [14, 166], предполагали: - сохранение полного зубного ряда у 95% лиц 18-летнего возраста; - отсутствие кариеса зубов у 50% детей в возрасте 5-6 лет; - снижение индекса КПУ зубов у детей в возрасте 12 лет до величины не более 3,0; - отсутствие зубного камня у населения в возрастных группах 15-19 лет; - сохранение интактными не менее 3 секстантов у лиц в возрасте 15-19 лет и 35-44 года.
Возможности фторирования питьевой воды в зависимости от параметров систем водоподготовки
Фторирование питьевой воды путем добавления фторида в коммунальные источники водоснабжения было начато в США в нескольких штатах в 1945 г. под руководством д-ра H.T.Dean [119]. В 50-е и 60-е годы двадцатого столетия F.J.Maier и E.Bellak определили, что фторирование безопасно и эффективно, и разработали инженерно-технологические аспекты широкого внедрения фторирования воды на коммунальном уровне [108, 152].
История вопроса фторирования питьевой воды в СССР мало чем отличается от того, что происходило в других странах (США, Швейцария, Австралия, Ирландия, Канада и Новая Зеландия), наша страна подошла к решению этой проблемы с опозданием на 15-20 лет. В Советском Союзе фторирование воды начало внедряться лишь в 1960 г. в г. Норильске после принятия решения Президиумом АМН СССР (1959 г.) и при поддержке Минздрава СССР. 22 сентября 1964 г. было принято постановления Совета Министров РСФСР №1207 «О строительстве установок для фторирования воды в городах РСФСР», позволившее построить фтораторные установки в нескольких городах республики (Мончегорск, Мурманск, одном из районов Москвы) [75].
И только 21 июля 1972 г. было принято постановление Совета Министров СССР «О строительстве на водопроводных станциях установок по фторированию воды во всех крупных городах страны» [76]. Фтораторные установки были установлены в 140 городах. Однако технические параметры фтораторных установок не отвечали техническим требованиям при длительном их использовании, качество сырья не всегда соответствовало техническим нормам. Большое сопротивление оказывали коммунальные службы, проводившие фторирование воды. Они рассматривали эту важную профилактическую работу лишь как дополнительную нагрузку для себя и изыскивали различные причины (якобы соединения фтора вызывают коррозию труб), чтобы от нее отказаться [40, 57].
В настоящее время фторирование воды позволяет предупредить развитие кариеса зубов более, чем у 400 млн человек во всем мире, проживающих в 60 странах. [120]. Только в США им охвачено к 2006 г: 69,2% всего населения и по программе «Здоровый народ к 2010 году» получать воду с оптимальным уровнем фторида для предупреждения кариеса зубов более, чем 75% людей [117]. В Канаде 42,6% населения имеют доступ к фторированным коммунальным водоисточникам. При этом люди получают оптимально фторированную воду независимо от их доходов и социально-экономического положения [143]. Такая коммунальная мера экономит больше денег, чем она стоит. Расходы на фторирование воды покрываются в среднем населенном пункте в США оплатой всего 1 $ в год на человека [40, 152, 153].
Целью искусственного фторирования питьевой воды является увеличение концентрации фторида в ней до 1,0 мг/л, что гарантированно обеспечивает снижение распространенности кариеса зубов [81, 128, 142, 151, 159]. Так как фторирование воды затрагивает все население, проживающее в данной местности, оно должно осуществляться под контролем национальных и местных органов здравоохранения. Решение о внедрении проекта фторирования питьевой воды принимается на основе ситуационного анализа (данных о распространенности и интенсивности кариеса у 12-летних детей к моменту прорезывания всех постоянных зубов, проживающих в предполагаемом месте его внедрения), выявлению факторов риска стоматологических болезней, реализации любой программы профилактики и концентрации фторида в питьевой воде [60].
Данные об интенсивности кариеса постоянных зубов у школьников 12 лет представляют особый интерес, так как позволяют определить параметры заболеваемости кариесом в популяции, которые зависят от района проживания [18, 46, 52, 125]. Показаниями к фторированию воды являются: высокая распространенность кариеса (75% и более детей страдают кариесом зубов); интенсивность кариеса зубов у 12-летних детей (КПУ более 3); естественное содержание фторида в питьевой воде менее 0,35 мг/л; население не охвачено другими профилактическими программами с эндогенным применением фторида (фторирование молока, соли, таблетки или капли фторида натрия);
Техническое обеспечение фторирования воды является функциональной обязанностью работников службы водоснабжения. Уровень содержания фторида в воде должен определяться местными работниками службы санитарно-эпидемиологического надзора [57, 65].
Службы водоснабжения должны обеспечивать работу фтораторных установок и принимать меры для выполнения следующих требований [21, 82, 152, 153]: среднемесячное отклонение содержания фторида не должно выходить за пределы ±0,1 мг/л; концентрация фторида должна поддерживаться в заданном значении в течение 90% рабочего времени фтораторной установки; концентрация фторида не должна превышать 1,0 мг/л.
Огромную роль в разработке проекта фторирования питьевой воды играет численность населения в данном населенном пункте, так как денежные средства на компенсацию затрат, пошедших на установку и запуск системы фторирования, а также средства на последующее долговременное фторирование воды могут быть получены за счет незначительного повышения цены на водопроводную воду городской сети. После приобретения и установки фтораторного оборудования денежные средства будут расходоваться только на приобретения фторреагента и техническое осуществление процесса фторирования.
Поэтому чем больше численность населения, потребляющего водопроводную воду, тем дешевле обходится каждому жителю фторирование питьевой воды.
После того как начнется подача фтора в водопроводную воду, очень важным компонентом мониторинга проекта является регулярное определение содержания в ней фторида. Учитывая возможность поступления избытка фторида в организм человека из окружающей среды, очень актуальным является достоверное определение уровня его поступления. Поступление фторида в организм из напитков и продуктов питания определяют по уровням его экскреции в суточной моче [38, 39, 67]. Для этого обследуют группу 12-летних детей из 25-30 человек, выбранных методом рандомизации. Этот метод позволяет применять препараты фтора в строгом соответствии с потребностями организма и исключает возможность передозировки фторида со всеми вытекающими последствиями его отрицательного воздействия на организм человека. Уровень поступления фторида в организм контролируется однократно в течение первого месяца внедрения проекта, а в дальнейшем через каждые 12 мес.
Объекты и объем исследования
Для решения стоящих перед нами задач проведено эпидемиологическое обследование 12-летних детей по методике ВОЗ [19], отобранных методом рандомизации в 3 регионах России, имеющих типовые финансовые, хозяйственные и экологические проблемы, и схожие по обеспеченности территории фторидом, в муниципальных образованиях с численностью населения не меньше 50 000 человек. В одном из регионов (Нижегородской области) не внедрялись никакие программы профилактики, а в двух других в отдельных городах проводились контролируемые чистки зубов. Обследование проводилось 2 специалистами в 2007 г. (автором работы врачом И.А.Степановой и ее руководителем д.м.н. О.Г.Авраамовой), калиброванными экспертом ВОЗ проф. П.А.Леусом, на базе средних школ и гимназий. У обследованных детей не было выявлено тяжелых соматических заболеваний.
Для проведения эпидемиологического обследования детей мы получили информированное согласие их родителей (см. приложение №1). Кроме того мы провели анкетирование родителей и с этой целью заполняли специальную медицинскую анкету (см. приложение №2). Перед проведением обследования родителям были розданы листовки с информацией о проводимом обследовании (см. приложение №3).
Было обследовано 3 области - Нижегородская (гг.Нижний Новгород, Кетово, Дзержинск, Бор, Павлово), Тульская (гг.Ефремов, Новомосковск, Узловая, Щекино) и Псковская (гг.Псков, Великие Луки).
У обследованных детей определяли индекс гигиены полости рта, распространенность и интенсивность кариеса зубов, флюороза зубов. Затем проводили определение уровня экскреции с мочой фторида. В этом обследовании приняли участие все те же школьники, у каждого из которых собирали по 3 образца суточной мочи и анализировали их по методике, сертифицированной Федеральной Службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (№ ФС-2006/018-У) [67]. В результате обследования было выявлено отсутствие статистически значимой разницы изучаемых показателей у мальчиков и девочек, поэтому данные по мальчикам и девочкам были объединены в один показатель. Всего в исследовании осмотрены 864 12-летних детей в 11 городах 3 областей и проанализированы 55 образцов питьевой воды на содержание в них фторида по 5 образцов из каждой точки обследования. Для определения состояния твердых тканей постоянных зубов проводилось эпидемиологическое обследование 12-летних детей при искусственном освещении с помощью стоматологического зеркала в стоматологических кабинетах школ. Зонд использовался лишь для удаления остатков пищи и зубного налета. Результаты осмотра заносили в карту, предложенную ВОЗ для оценки состояния зубов [19].
В паспортную часть карты записывали идентификационный номер, имя ребенка, год рождения, номер школы, район, дату заполнения.
Обследование зубов выполнялось в определенной последовательности: на верхней челюсти — справа налево, далее с переходом на нижнюю челюсть слева направо.
Для оценки гигиены полости рта использовался упрощенный индекс гигиены полости рта Грина-Вермиллиона (ОЬЇЇ-S) [127]. Для определения индекса визуально без окрашивания исследуют 6 ключевых зубов с помощью зубоврачебного зонда: щечную поверхность 1.6 и 2.6; губную поверхность 1.1 и 3.1; язычную поверхность 3.6 и 4.6. Определяют зубной налет и зубной камень по схеме от 0 до 3. Интенсивность кариеса постоянных зубов оценивали по индексу КПУ. Распространенность кариеса определяли как соотношение количества детей с теми или иными проявлениями кариеса зубов к общему количеству осмотренных детей, выраженное в процентах.
Содержание фторида в питьевой воде и моче измеряли потенциометрическим методом с помощью сертифицированных отечественных фторидселективных электродов и иономера. Иономером служил анализатор жидкости «Эксперт-001» производства ООО «Эконикс-Эксперт» г. Москва [1]; в качестве основного электрода - электрод фторидселективный «Элит-221-F» производства ООО «НИКО-АНАЛИТ», г.Москва [105] (рис. 1).
Результаты ситуационного анализа и определения обеспеченности фторидом для г.Дзержинска
Численность населения г.Дзержинска составляет 261 400 человек. В городе имеется детская стоматологическая поликлиника, которая обслуживает детское население города. Нами было обследовано 62 ребенка в двух общеобразовательных учреждениях - в муниципальном образовательном учреждении средней общеобразовательной школе №21 и в государственном общеобразовательном учреждении санатории детском доме №3 КПУ у 12-летних детей составляет 4,89±0,42, что соответствует высокому уровню заболеваемости по критериям ВОЗ [14, 166]. Нами было также взято по 5 проб питьевой воды для определения концентрации фторида в школе №21, в детском доме №3, в городской детской стоматологической поликлинике, в муниципальных образовательных учреждениях средних общеобразовательных школах №6 и 38. Результаты определения содержания фторида в питьевой воде представлены в табл. 4. Во всех пробах концентрация фторида колебалась от 0,06 до 0,08 мг/л, то есть была значительно ниже нормы.
Средние значения изученных показателей экскреции мочи для детей г.Дзержинска составили: 1049±32,3 мл/сут, 43,7±1,51 мл/ч и суточные объем мочи, отнесенный на 1 кг массы тела, 26,2±0,85 мл/сут/кг, что соответствует физиологической норме для детей возрастной группы 12 лет. Показатели экскреции фторида были равны: 301±12,5 мкг/сут для суточной экскреции фторида, 12,5±0,52 мкг/ч для скорости экскреции фторида и 7,5±0,28 мкг/сут/кг для суточной экскреции фторида, отнесенной на 1 кг массы тела (табл. 5). Если брать за точки отсчета данные, приведенные в табл. 1, то показатели экскреции фторида (301 мкг, 12,5 мкг/ч и 7,5 мкг/сут/кг) могут быть соотнесены только с высоко дефицитной по фториду зоной, дополнительным подтверждением чего являются результаты определения его концентрации в питьевой воде (0,06-0,08 мг/л).
В процентном отношении Городской водозабор поставляет 23% питьевой воды городу, его средняя производительность — 45 000 м3/сут и максимальная производительность - 69 000 м3/сут. Водозабор из реки Ока поставляет 25% питьевой воды его средняя производительность -54 000 м3/сут и максимальная - 70 000 м3/сут. Тепловский водозабор поставляет 52% питьевой воды городу. На Тепловском водозаборе расположено оборудование для хлорирования воды и есть место для установки оборудования для фторирования питьевой воды, средняя производительность - 100 000 м3/сут и максимальная производительность соответственно 136 000 м3/сут. Количество жителей употребляющих воду из этого водозабора составит около 130 700 человек. Следовательно, фторирование питьевой воды (как один из методов коммунальной профилактики кариеса) может быть внедрен в данной части города, питаемой Тепловским водозабором.
В связи с высоким уровнем распространенности и интенсивности кариеса зубов у детского населения и дефицитом финансовых средств, выделяемых для развития школьной стоматологии, на первое место в борьбе с кариесом зубов выходят программы профилактики кариеса с эндогенным применением фторида. Одним из таких методов является фторирование питьевой воды на коммунальном уровне. Этот метод экономически более выгоден по сравнению с другими методами первичной профилактики, о чем свидетельствует многолетний опыт других стран (Австралия, Ирландия, Канада, Новая Зеландия и США [58, 146, 147].
При изучении уровня стоматологической заболеваемости было обследовано 864 ребенка из 11 городов 3 областей России. Численность населения Нижнего Новгорода составляет 1 148 937 человек. Детское население — 228 601 человек, что составляет 19,9%. Город разбит на 8 районов. Все население города обслуживается в 8 стоматологических поликлиниках и 24 кабинетах.
Обслуживание населения в стоматологических поликлиниках осуществляется в большинстве случаев по обращаемости, так как средств выделяемых фондом обязательного медицинского страхования для проведения плановой санации и удовлетворения потребности населения в стоматологической помощи, как правило, бывает недостаточно.
В связи с требованиями по лицензированию школьных стоматологических кабинетов, но при этом отсутствия финансирования в большинстве школ Нижнего Новгорода так же как и в большинстве других регионов России, они были просто закрыты [3]. Так из 1500 школ только в 120 остались стоматологические кабинеты. Детская городская стоматологическая служба Нижнего Новгорода испытывает недостаток финансовых средств для проведения лицензирования остальных кабинетов, а дирекция школ использует помещения школьных стоматологических кабинетов в своих целях. Из-за недостаточного финансирования и низкой заработной платы очень большую проблему составляет кадровое обеспечение детских стоматологических поликлиник и школьных стоматологических кабинетов. Осуществлять санитарно-просветительскую работу и проводить профилактические мероприятия в организованных детских коллективах фактически некому. Все подготовленные в регионе гигиенисты стоматологические после нескольких месяцев работы уходят в частные клиники и кабинеты.
Для определения содержания фторида в питьевой воде нами были взяты по 5 проб питьевой воды в каждой обследованной школе всех 8 районов города. Концентрация фторида в пробах воды составила от 0,08±0,03 до 0,16±0,03 мг/л.
