Введение к работе
Актуальность проблемы
Гепатит В (ГВ) считают не меньшей проблемой 20-го века, чем ВИЧ-инфекцию. По расчетам специалистов ВОЗ более 1/3 населения мира уже имеет маркеры ГВ и сейчас 5% из них являются носителями вируса ГВ (в настоящее время в мире насчитывают около 350 млн. вирусоносите-лей, из них более 5 млн. проживает на территории РФ). Примерно у четверти хронических "носителей" НВ-вируса в будущем возможно развитие цирроза и/или первичной гепатоцеллюлярной карциномы. Ежегодно от заболеваний, связанных с этой инфекцией, в мире умирает около 2 млн. человек. В списках ВОЗ гепатит В занимает 9-ое место среди причин смерти.
В России в настоящее время сложилась крайне неблагополучная, чрезвычайная (как определено в постановлении Правительства РФ № 651 от 25.06.98г.) эпидемическая ситуация с гепатитом В. Уровень заболеваемости острым ГВ за период 1992-1998 гг. вырос с 18,2 на 100 тыс. населения до 35,7. В Уральском регионе ситуация особенно серьезная. В Свердловской области показатели заболеваемости ГВ за тот же период увеличились в 2,9 раза и в 1996 г. достигли уровня 62,7 на 100 тыс. населения (в 1998 г. - 57,80/0000). Сохраняется тенденция к росту удельного веса ГВ в структуре всех острых вирусных гепатитов (в РФ с 13,2% в 1992 г. до 42,9%в 1998 г., в Свердловской области с 14,8% до 37%). Впервые в 1998 г. число больных ГВ в РФ превысило число заболевших ГА (52525 и 49715 человек соответственно). Сохраняется значительная частота неблагоприятных исходов ГВ. Нет тенденции к снижению показателей летальности, частоты формирования хронических форм.
В настоящее время эпидемическая ситуация с ГВ в РФ претерпела значительные перемены. Во-первых, изменился возрастной состав заболевших, среди них в последние годы преобладают подростки 15-19 лет и лица молодого возраста 20-29 лет. Накопление среди молодежи лиц с хроническими формами инфекции ГВ ведет к росту инвалидизации самой трудоспособной части населения. Учитывая, что это наиболее активная детородная группа населения, увеличивается число детей, инфицированных вирусом ГВ с рождения. По данным специалистов Северо-Западного регионального научно-методического центра по эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами в этих возрастных группах на ряде территорий РФ показатели заболеваемости превышают 100 на 100 тыс. населения, достигая 300 и даже 506. В Свердловской области в последние 4 года до 80% заболевших острым гепатитом ГВ составляют лица 15-29 лет. Во-вторых, существенно изменилась структура путей передачи вируса ГВ. Почти в 4 раза в стране за последние годы уменьши-
лось число больных, заразившихся при переливаннях крови и/или ее препаратов, а также при проведении парентеральных манипуляций в лечебно-профилактических учреждениях. Вместе с тем значительно вырос удельный вес больных ГВ, заражение, которых связано с внутривенным применением наркотиков и активизацией полового пути передачи вируса. В Свердловской области удельных вес больных острым ГВ, инфицировавшихся при парентеральном введении наркотиков, увеличился с 4,6 % в 1994 г. до 49,9 % в 1997 г.
Все это диктует необходимость проведения углубленного анализа сложившейся в области эпидемической ситуации с ГВ с целью определения причин бурного роста показателей заболеваемости этой инфекцией, выявления тенденций развития эпидемического процесса, наиболее пораженных территорий, а также возрастных, профессиональных и социальных групп, наиболее активно вовлекаемых в эпидемический процесс. Совершенно очевидно, что проводимые сегодня рутинные профилактические и противоэпидемические мероприятия не в состоянии существенно повлиять на активность эпидемического процесса ГВ в области, обеспечить снижение показателей заболеваемости, уменьшить частоту неблагоприятных исходов этой инфекции, уровень носительства НВ-вируса в популяции. Достигнуть этого, как показывает мировой опыт, обобщенный ВОЗ в 1992 г., можно лишь реализуя широкомасштабные программы вакцинопрофилактики ГВ, прививая против ГВ не только лиц, составляющих "группы риска", но и всех новорожденных детей и подростков. Однако в России к началу наших исследований (1996 г.) опыта такого построения работы по специфической профилактике ГВ не было. Оставалось неясно насколько реально в условиях крайне неблагоприятной эпидемической ситуации с ГВ, осуществляя такую стратегию вакцинопрофилактики этой инфекции, можно оказать влияние на активность эпидемического процесса, в какие сроки возможно снизить высокий уровень заболеваемости, каковы приоритеты при проведении иммунизации против ГВ при определенных проявлениях эпидемического процесса. Решение этих актуальных вопросов имеет важное научное и большое практическое значение.
Цель и задачи работы
Целью работы явилась оценка влияния на эпидемический процесс гепатита В вакцинопрофилактики, проводимой среди новорожденных детей и подростков 13-17 лет, а также среди лиц, составляющих "группы риска", на отдельной территории Свердловской области (г. Верхняя Пышма). 4
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи.
1. Провести ретроспективный анализ многолетней заболеваемости гепатитом В в Свердловской области и на отдельных ее территориях (в т.ч. в городе Верхняя Пышма) с высокой активностью эпидемического процесса, определить динамику в возрастном составе больных острым ГВ и структуре путей передачи НВ-внруса.
%. Установить широту распространения маркеров ГВ в отдельных "группах риска" и среди подростков.
3- Оценить иммунологическую и эпидемиологическую эффективность иммунизации против гепатита В, степень влияния на эпидемический процесс ГВ вакцинации новорожденных детей, подростков, а также лиц из групп риска.
/$. С помощью компьютерного моделирования составить прогноз развития эпидемического процесса ГВ в зависимости от выбранной стратегии применения вакцин против этой инфеки::::.
Няучная новизна
-
Проведенные исследования позволили получить новые данные о причинах неблагополучия эпидемической ситуации с ГВ в Свердловской области, резкого роста там в последние годы показателей заболеваемости этой инфекцией. Установлено, что значительная активизация эпидемического процесса ГВ в области в 1995-1998 гг. обусловлена резким увеличением числа больных, заражение которых НВ -вирусом было связано с внутривенным введением наркотических препаратов, а также в результате активизации полового пути передачи этого вируса.
-
Впервые в России доказана высокая эффективность и возможность быстро и значительно повлиять на активность эпидемического процесса ГВ проведением вакцинации подростков 13-17 лет в сочетании с иммунизацией новорожденных детей и лиц из "групп риска". Выявлено, что уже через 2 года после начала реализации в одном из городов области такого построения работы по вакцинопрофилактике ГВ, показатели заболеваемости этой инфекцией уменьшились в 2,9 раза, а в возрастной группе привитых 13-17 лет - в 9 раз. Доказана полная безопасность, слабая реактогенность, высокая иммупогенность использованной вакцины Engerix В. Анти-HBs в протективных титрах обнаруживали у 96 % привитых подростков через 3 мес. после завершения курса иммунизации и у 94,5 % — через 1,5 года.
3. Впервые по данным компьютерного моделирования был состав
лен прогноз развития эпидемического процесса НВ-вирусной инфекции
в области на период до 2030 года при условии вакцинации против гепатита В подростков, новорожденных детей и лиц, составляющих "группы риска".
Практическая значимость
Проведенные исследования позволили усовершенствовать систему эпидемиологического надзора за ГВ как за инфекцией, управляемой средствами специфической профилактики
Выявленные особенности и тенденции в развитии эпидемического процесса гепатита В позволили обосновать ведущую роль вакцинации в борьбе с ГВ, разработать и осуществить эффективную стратегию ее проведения.
Установлено, что при тех особенностях эпидемической ситуации с ГВ, которая сложилась в области, повлиять на уровень заболеваемости ГВ возможно лишь при проведении первоочередной вакцинации против этой инфекции подростков, по возможности сочетая ее с иммунизацией новорожденных детей и продолжая прививать лиц из "групп риска".
Основные положения выносимые па зашиту
-
Свердловская область - регион с высокой активностью эпидемического процесса гепатита В. Уровень заболеваемости ГВ в 1995-1998 гг. (56,7-62,7 на 100 тыс. населения) в 2.3 раза превышал тот, что имел место в 1991-1993 гг. (20,7-21,3) и был почти вдвое больше общероссийского.
-
Рост заболеваемости ГВ, значительное изменение возрастного состава заболевших (в последние 4 года до 80 % из них - лица в возрасте 15-19 и 20-29 лет), активное вовлечение в эпидемический процесс школьников старших классов, учащихся ПТУ и студентов связан с существенным изменением структуры путей передачи НВ-вируса. Имеет место значительное уменьшение удельного веса больных ГВ, у которых заражение НВ-вирусом связано с переливанием крови и/или ее препаратов (до 0,3 % в 1998 г. от общего числа заболевших), а также проведением парентеральных вмешательств в лечебных учреждениях (81,2% — в 1994 г. и 16,4% — 1998 г.). Вместе с тем, в последние годы резко выросло число больных острым ГВ, инфицированных при внутривенном введении наркотиков (почти половина больных'острым ГВ 1997-1998 гг. были заражены НВ-вирусом таким путем, в то время как в 1994 г. - только 4,6%). Эти данные объясняют значительное увеличение активности эпидемического процесса ГВ в области.
-
Острота и современные особенности эпидемической ситуации с ГВ в Свердловской области дают основание главную роль в борьбе с НВ-вирусной инфекцией в этом регионе в настоящее время отдать вакциноп-рофилактике. Применение вакцин против ГВ может быть успешным лишь при условии их использования не только среди лиц, составляющих "группы риска", но и среди подростков (желательно нескольких возрастных групп) и всех новорожденных детей.
-
Осуществление впервые в России в 1996-1998 гг. такого построения работы по специфической профилактике ГВ в одном из городов Свердловской области с высокими показателями заболеваемости (119,9 на 100 тыс. населения) привело к их снижению через 2 года после вакцинации 13-17 летних подростков в 2,9 раз, а в возрастной группе привитых в 9 раз. В соседних городах, где иммунизацию против ГВ не проводили, снижения заболеваемости отмечено не было. Через 3 месяца после завершения курса вакцинации анти-HBs в протективных титрах выявлены у 96.1% привитых, через 1,5 года - у 94,5%. Манифестных форм ГВ среди вакцинированных зарегистрировано не было.
-
Результаты компьютерного моделирования эпидемического процесса ГВ в Свердловской области на период до 2030 года подтверждают большую эффективность выбранной стратегии вакцинопрофилактики ГВ, свидетельствуют, что ее реализация приведет к существенному снижению показателей заболеваемости как острым ГВ, так и уровня носи-тельства НВ-вируса в популяции.
Внедрение результатов диссертационной работы п практику
Проведенные исследования позволили получить результаты, которые нашли отражение в следующих документах:
— Свердловской областной программе "Вакцинопрофилактика ге
патита В" и методических рекомендациях по вакцинопрофилактике ГВ,
утвержденных приказами ОблЦГСЭН и Департамента здравоохранения
от 07.12.95 г. № 01/1-312 и 302-п;
Законе "О вакцинопрофилактике населения Свердловской области", принятым областной Думой 19 сентября 1995 г.;
целевой областной программе "Вакцинопрофилактика", принятой в январе 1998 г. на заседании правительства Свердловской области;
— постановлении главного государственного санитарного врача
Свердловской области "О мерах по предупреждению заболеваемости ге
патитом В среди медицинских работников" от 26.11.97 г. №01/2-17п.
— методическом письме "О недостатках в организации и проведении
эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами В и С"
г. №5/05-76;
приказе Департамента здравоохранения Свердловской области "О введении регистрации острых вирусных гепатитов сочетанной этиологии и хронических гепатитов на территории Свердловской области" №01/1-18 от 20.01.98 г.;
приказе ОблЦГСЭН и Департамента здравоохранения Свердловской области от 01.04.98 г. №01/1-89-100п "О календаре профилактических прививок Свердловской области".
Согласно этим документам на 5 территориях Свердловской области в 1997-1998 гг. внедрена в практику вакцинация против ГВ новорожденных, подростков и лиц, составляющих "групп риска". На остальных территориях области продолжается осуществление вакцинации лиц из групп высокого риска инфицирования НВ-вирусом. Всего на 01.01.99г. привито 66681 человек, что составляет 1,6% населения области.
Апробация работы
Материалы работы были доложены на Всероссийском съезде эпидемиологов микробиологов, паразитологов (январь 1997 г.), Международном Фальк симпозиуме (21-22 июня 1996 г., стендовый доклад), Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы вак-цинопрофилактики" (15-16 мая 1996 г. Екатеринбург), П-ой Российской научно-практической конференции "Гепатиты В, С, D и G - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики" (Москва, 1997 г.), Второй региональной конференции с международным участием "Практика вакцииопрофилактики вирусных гепатитов" (Екатеринбург, 1998 г.), областных совещаниях эпидемиологов, инфекционистов, педиатров (1996, 1997, 1998 гг.), научно-практической конференции, посвященной вирусным гепатитам (сентябрь 1996г., г. Челябинск), заседании областного общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов (сентябрь 1996 г, Екатеринбург), VI национальном конгрессе "Человек и лекарство" (апрель 1999 г., Москва), научной конференции с международным участием "Вирусные инфекции - эпидемиология и профилактика на рубеже XXI века" (апрель 1999 г., С-Петербург) Ш-ей Российской научно-практической конференции с международным участием "Гепатиты В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики" (Москва, июнь 1999 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 21 печатная работа, из них - 16 в центральной печати.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и указателя литературы, состоящего из 1\Q работ отечественных иэд?зарубежных авторов. Диссертация изложена на /$Є страницах машинописного текста, включает 2$ таблиц и 2$, рисунок.
![Характеристика современных проявлений эпидемических процессов острых и хронических гепатитов В и С, оценка реализации широкомасштабной программы вакцинопрофилактики НВ-вирусной инфекции в мегаполисе [Электронный ресурс]](/i/i/4503/188627.png "Характеристика современных проявлений эпидемических процессов острых и хронических гепатитов В и С, оценка реализации широкомасштабной программы вакцинопрофилактики НВ-вирусной инфекции в мегаполисе [Электронный ресурс] Шулакова Надежда Ивановна")
