Введение к работе
Актуальность проблемы
Стратегической задачей здравоохранения во всем мире является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной больничной среды (Стародубов В.И, Щепин О П, Щепин В О., 2007) Внутрибольничные инфекции (ВБИ) являются важнейшей составляющей этой проблемы в силу глобального характера распространения, негативных последствий для здоровья пациентов и экономики государства (Покровский В И., 2007). О международном масштабе проблемы свидетельствует создание Всемирного альянса за безопасность пациентов под эгидой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2004 году для координации усилий специалистов разных стран.
По различным оценкам внутрибольничные инфекции поражают 5-10% пациентов стационаров и занимают десятое место в ряду причин смертности населения (White М С , 1993; Weinstein R А, 2004) В России ежегодно от внутрибольничных инфекций страдают 2-2,5 млн человек (Семина Н А, Ковалева ЕП., Акимкин В.Г, 2007) Удельный вес хирургических больных в общей структуре внутрибольничных инфекций достигает 85% На их долю приходится половина всех встречающихся осложнений хирургических вмешательств (Зуева Л П., Яфаев Р.Х., 2005). Пациенты с внутрибольничными инфекциями находятся в больнице в 2,5 раза дольше, чем аналогичные пациенты без признаков инфекции. В среднем на 10 дней задерживается их выписка их стационара Риск летального исхода у этих пациентов в 7 раз выше по сравнению с подобными по возрасту, полу, основной и сопутствующей патологии и тяжести больными
Несмотря на то, что стоимость лечения варьирует в разных лечебных учреждениях и существенно отличается в многолетней динамике, в среднем она в 3 раза выше, чем у неинфицированных пациентов. Несомненно, ВБИ существенно снижают качество жизни пациента и вызывают развитие стрессорных реакций Помимо этого, эти инфекции приводят к потере репутации лечебного учреждения, что трудно оценить в финансовом выражении
Подобная многоаспектность проблемы, актуальность ее для лечебных учреждений любого типа и уровня требует разработки и внедрения стандартных, унифицированных мер антиинфекционной защиты медицинских технологий.
Интенсивное развитие высокотехнологичных, инвазивных методов диагностики и лечения в сочетании с широким распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью определяет необходимость непрерывного совершенствования систем мониторинга и надзора за этой группой инфекций
Эффективность систем управления инфекционной заболеваемостью определяется глубиной познания закономерностей эпидемического процесса и его эволюции. В последнее десятилетие интенсивно развивалось изучение хирургического стационара как специфической экологической системы Возможности молекулярно-генетических методов исследования позволили значительно ^х расширить представления о механизмах формирования эпидемического про- \3 )
цесса Качественно новый уровень знаний требует пересмотра концептуальных подходов к управлению
Реформирование и инновационные процессы в здравоохранении, направленные на улучшение общественного здоровья населения на основе рационального распределения ресурсов отрасли, диктуют необходимость интеграции системы эпидемиологического надзора и контроля за внутрибольничными инфекциями в общую систему управления обеспечением качества медицинской помощи
Цель исследования - разработка теоретической концепции управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций для обеспечения качества и безопасности лечебно-диагностической помощи в хирургических стационарах
Задачи исследования
Выявить закономерности эволюции эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах и определяющие ее факторы.
Изучить на молекулярно-генетическом уровне закономерности формирования госпитальных штаммов
Дифференцировать риск внутрибольничного инфицирования в различных категориях лечебно-профилактических учреждений, пациентов и медицинского персонала
Обосновать критические параметры и интегральные характеристики эпидемического процесса для разработки принципов управления
Разработать систему оценки качества антиинфекционной защиты пациентов и медицинского персонала
Сформулировать теоретическую концепцию управления эпидемическим процессом и на ее основе разработать систему профилактических мер, обеспечивающих оптимальное соотношение затрат и качества Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые на молекулярно-генетическом уровне изучены закономерности формирования госпитальных штаммов на примере Pseudomonas aeruginosa и Enterococcus spp, дифференцирован риск внутрибольничного инфицирования пациентов в различных категориях лечебно-профилактических учреждений Дана оценка риска, скорости формирования, закономерностей циркуляции, степени эпидемической опасности госпитальных штаммов различных возбудителей внутрибольничных инфекций Обоснованы критические параметры, интегрально характеризующие эпидемический процесс, мониторинг которых позволяет обеспечить высокую эффективность системы управления Выявлены закономерности эволюции путей и факторов передачи, риска присоединения внутрибольничных инфекций Разработаны алгоритмы эпидемиологической диагностики внутрибольничных инфекций, система оценки качества антиинфекционной защиты пациентов и медицинского персонала хирургических стационаров Научно обоснованы принципы эпидемиологического мониторинга за формированием госпитальных штаммов На основе новых полученных данных
разработана теоретическая концепция управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах и механизм обеспечения качества и инфекционной безопасности лечебно-диагностической помощи.
Практическая значимость и внедрение результатов в практику здравоохранения
Комплексное исследование закономерностей эпидемического процесса внутрибольничных инфекций позволило научно обосновать критические параметры, интегрально отражающие степень антиинфекционной защиты медицинских технологий, риск распространения госпитальных штаммов возбудителей, агрессию и инвазию лечебно-диагностического процесса, позволяющие обеспечить высокую чувствительность и специфичность системы мониторинга и управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах. Разработанная концептуальная модель управления эпидемическим процессом позволила интегрировать эпидемиологический надзор и контроль за этой группой инфекций в единую систему управления обеспечением качества медицинской помощи
Утверждены и введены в действие следующие нормативно-распорядительные и методические документы, подготовленные в рамках настоящего исследования-
федеральные методические рекомендации «Организация и экономическое обоснование многоэтапной дифференцированной стационарной медицинской помощи населению в рамках программы госгарантий», утверждены МЗ РФ (№14-02/1066) и ФОМС (№623/40-1) 12 02.2003г.;
федеральные «Правила функционирования системы добровольной сертификации в сфере общественного здоровья, здравоохранения, фармации и социального развития» (2005г ) - зарегистрированы в едином реестре зарегистрированных систем добровольной сертификации Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии, per. № РОСС RU. И192 О43ФО0;
региональные Положения и методические рекомендации «Положение о системе управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи населению Кемеровской области» (2006г.); «Эпидемиология, этиология, диагностика, клиника и лечение сепсиса» (2005г ), «Реализация технологий профилактики заболеваний в амбулаторно-поликлинических учреждениях» (2007г.); «Эпидемиологический мониторинг внутрибольничных инфекций у медицинского персонала» (2007г.) -акт внедрения от 28 06.07г.;
региональные технологические протоколы «Антиинфекционная защита медицинских технологий» - удостоены золотой медали Международной выставки-ярмарки «Мединтекс» (2006г.)" «Технологический протокол работы в процедурном кабинете», «Технологический протокол обеспечения антиинфекционной защиты эндоскопических технологий»; «Подготовка капиллярного диализатора к гемодиализу»; «Технологический про-
токол работы в перевязочном кабинете», «Технологический протокол работы в операционном блоке» (акт внедрения от 28 06 07г),
совместный приказ Департамента охраны здоровья населения Кемеров
ской области и ГОУ ВПО КемГМА Росздрава № 964/149 от 02.12 2005г
«О создании учебно-методического центра по профилактике внутриболь-
ничных инфекций».
Результаты исследования использованы при подготовке
региональных докладов «О состоянии здравоохранения Кемеровской области» в 2001-2007 г г,
региональных информационных бюллетеней «Показатели здравоохранения Кемеровской области» в 2001-2007 г г
Результаты диссертационного исследования внедрены и используются при организации эпидемиологического надзора и контроля за внутрибольничными инфекциями в государственном учреждении «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН (акт внедрения от 01 02 2007г), Новокузнецкой городской клинической больнице №1 (акт внедрения от 22 11 2006г), Алтайской краевой клинической больнице (акт внедрения от 16.05.07г), Кемеровской (акт внедрения от 28 06 07г), Иркутской (акт внедрения №416 от 20 06 07г ), Новосибирской (акт внедрения в практику №2068 от 13.07 2007г), Томской (акт внедрения в практику от 27 06.07г.), Омской (акт внедрения от 28 июня 2007г), Читинской (акт внедрения от 27.06 07г), Орловской (акт внедрения №913 от 27 06 07г ), Воронежской (акт внедрения от 28.06 07г), Костромской (акт внедрения №285 от 15.03.07г.) областных клинических больницах
Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр эпидемиологии, общественного здоровья и организации здравоохранения Кемеровской, Омской государственных медицинских академий (акт внедрения от 14 04 07г) Положения, выносимые на защиту:
-
Эволюция эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах характеризуется устойчивой тенденцией к снижению интенсивности проявлений, преимущественным влиянием высокотехнологичных специализированных стационаров, определяющей ролью агрессии и степени антиинфекционной защиты медицинских технологий, свойствами циркулирующих возбудителей
-
Эпидемический процесс внутрибольничных инфекций в высоко специализированных стационарах определяется гетерогенностью возбудителей по эпидемическому потенциалу и скорости формирования госпитальных штаммов с первичной инициацией процесса в реанимационном отделении
-
Критическими параметрами управления эпидемическим процессом являются коэффициент разнообразия возбудителей с высоким эпидемическим потенциалом по резистенс-типу и генотипу, степень антиинфекционной защиты медицинских технологий, величина предотвращенного риска развития инфекции, удельный вес агрессивных вмешательств
4 Разработанная концептуальная модель управления эпидемическим
процессом является эффективной составляющей системы обеспечения качества оказания медицинской помощи и безопасности больничной среды Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр эпидемиологии, общественного здоровья и здравоохранения Кемеровской государственной медицинской академии Результаты работы доложены и обсуждены на заседании ученого совета государственного учреждения «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН (Иркутск, 2005г), международном конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины» (Москва, 2006г.), втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2006г), международной научно-практической конференции «Инновационные технологии управления здравоохранением» (Кемерово, 2003г.), межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы здоровья населения Сибири, гигиенические и эпидемиологические аспекты» (Омск, 2004г), «Проблемы и перспективы оказания медицинской помощи работающему населению» (Кемерово, 2006г ), «Сепсис вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии» (Кемерово, 2006г.), «Актуальные проблемы медицины» (Абакан, 2007г.).
Фрагменты данного исследования опубликованы в 68 печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени доктора наук - 7, монографий - 2, моноавторских статей - 3.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 289 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 63 рисунками
