Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Эпидемиологические и микробиологические особенности гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии 11
1.1 Характеристика специализированной хирургической помощи больным с гнойно-септическими инфекциями в современных условиях 11
1.2 Микробиологические аспекты гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром 12
1.3 Проблема антибиотикорезистентности штаммов S.aureus -ведущего возбудителя гнойно-септических инфекций 14
1.4 Факторы вирулентности штаммов S.aureus, выделенных в амбулаторных условиях 18
1.5 Ведущие факторы риска возникновения внутрибольничных гнойно-септических инфекций в условиях центра амбулаторной хирургии с дневным стационаром 18
1.6 Факторы передачи возбудителей внутрибольничных гнойно-септических инфекций в условиях центра амбулаторной гнойной хирургии с дневным стационаром 23
1.7 Мероприятия по предупреждению внутрибольничных гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром 25
Глава 2. Материалы и методы 27
Глава 3. Общая характеристика эпидемического процесса гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром 34
3.1. Нозологическая структура гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром 35
3.1.1 Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости гнойно-септическими инфекциями в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром 35
3.1.2 Оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости гнойно-септическими инфекциями в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром 48
3.2. Этиология гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром 59
Глава 4. Характеристика факторов передачи возбудителей гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром 84
Глава 5. Обоснование профилактических и противоэпидемических мероприятий в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром.. 91
Заключение 95
Выводы 100
Список литературы 102
Приложение 127
- Микробиологические аспекты гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром
- Факторы вирулентности штаммов S.aureus, выделенных в амбулаторных условиях
- Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости гнойно-септическими инфекциями в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром
- Характеристика факторов передачи возбудителей гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром
Введение к работе
Актуальность темы. Гнойно-септические инфекции (ГСИ) играют существенную роль в структуре хирургической патологии, поэтому проблема их своевременной диагностики и рациональной терапии становится все более актуальной задачей для хирургов, эпидемиологов и микробиологов, несмотря на широкое внедрение в клиническую практику антибактериальных препаратов [И.А. Ерюхин и др., 2003г.].
В Санкт-Петербурге по данным первичной обращаемости заболеваемость ГСИ среди взрослого населения достигает 7-12 на 1000 населения, при этом доля пациентов с заболеваниями данного профиля, находящихся в трудоспособном возрасте, ровняется 75%. [А.С. Лисицын и др., 2001г.]. Пациентам с распространенными поверхностными и ограниченными глубокими формами ГСИ специализированная хирургическая медицинская помощь оказывается в центрах амбулаторной хирургии с дневным стационаром (ЦАХ), занимающих промежуточное положение между стационаром и поликлиникой. Это достаточно молодой вид оказания квалифицированной специализированной хирургической помощи населению мегаполиса (первый ЦАХ в Санкт-Петербурге сформирован в 1981 году).
В связи с современными тенденциями развития стационарозамещающих технологий и усложнением перечня медицинских манипуляций и оперативных вмешательств, производимых условиях ЦАХ, остро встает вопрос об обеспечении качественной медицинской помощи. Понятие качество медицинской помощи включает в себя, помимо лечебной работы, степень эпидемиологической безопасности лечебно-диагностического процесса.
Проблема внутрибольничных ГСИ (ВГСИ), возникающих в результате оказания медицинской помощи, стоит очень остро во всем мире. По данным официальной статистики в нашей стране ежегодно регистрируются 40-50 тысяч внутрибольничных инфекций (ВБИ) [Письмо главного государственного санитарного врача РФ Онищенко Г.Г. от 02.10.2007 № 0100/9938-07-32 «О заболеваемости внутрибольничными инфекциями»]. Выборочные исследования показывают, что ВБИ поражают до 7-8% пациентов или более 2 млн. человек ежегодно [В.И. Покровский и др., 2007 г.].
Для пациентов хирургического профиля из всех форм ВГСИ наибольшее значение имеют инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ). По данным материалов Коллегии Комитета по здравоохранению «Современные подходы решения проблемы профилактики внутрибольничных инфекций» (СПб, 2009г.), в 2008 году частота возникновения ИОХВ в ГУЗ стационарного типа составила 2,3 на 100 оперированных пациентов. Анализ современной литературы и данных официальной регистрации свидетельствует о том, что эпидемический процесс ВГСИ, в том числе ИОХВ, у пациентов ЦАХ практически не изучен.
В условиях постоянного увеличения объема диагностической и лечебной работы обеспечение эпидемиологической безопасности в ЦАХ Санкт-Петербурга является серьезной задачей, достижение которой возможно с помощью внедрения системы инфекционного контроля (ИК), позволяющей проводить целенаправленные мероприятия, повышающие качество медицинской помощи. Вместе с тем, внедрение системы ИК требует углубленного изучения особенностей эпидемического процесса ГСИ в ЦАХ.
Цель исследования - выявление эпидемиологических и микробиологических особенностей гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром с последующим обоснованием комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Задачи исследования:
-
Изучить эпидемиологические характеристики основных нозологических форм гнойно-септических инфекций пациентов, поступающих в центр амбулаторной хирургии с дневным стационаром.
-
Установить частоту инфекций в области хирургического вмешательства у оперированных пациентов в условиях центра амбулаторной хирургии с дневным стационаром.
-
Изучить биологические свойства ведущих возбудителей гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром.
-
Выявить категории источников инфекции, основные факторы передачи возбудителей гнойно-септических инфекций в условиях центра амбулаторной хирургии с дневным стационаром и оценить их эпидемиологическую значимость.
-
Обосновать необходимость внедрения комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий по предупреждению возникновения внутрибольничных гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром.
Научная новизна.
Впервые с помощью набора эпидемиологических и микробиологических приемов было изучено развитие эпидемического процесса гнойно-септических инфекций в условиях центра амбулаторной хирургии с дневным стационаром, что позволило установить этиологические и микробиологические особенности проявления гнойно-септических инфекций и сформулировать представление о необходимости внедрения комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Практическая значимость работы.
В ходе исследования было установлено, что в условиях центра амбулаторной хирургии у оперированных пациентов возникали инфекции в области хирургического вмешательства как эндогенного, так и экзогенного характера, определено их долевое значение.
Определена роль Staphylococcus aureus как ведущего возбудителя гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии, изучены его биологические свойства.
Установлены ведущие факторы передачи возбудителей гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром, подтверждена роль пациентов как источников инфекции, обозначены потенциальные места заражения.
Проведенная оценка лечебно-диагностического процесса центра амбулаторной хирургии с дневным стационаром позволила обосновать комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение развития внутрибольничных гнойно-септических инфекций с учетом специфики его работы.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Инфекции в области хирургического вмешательства у пациентов, оперированных в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром, возникают с высокой частотой. Ведущая роль принадлежит эндогенным формам инфекций, на долю которых приходится 87,5% от всех внутрибольничных гнойно-септических инфекций.
-
Популяция штаммов Staphylococcus aureus, выделенных от пациентов с гнойно-септическими инфекциями в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром, представляет собой гетерогенную группу по чувствительности к антимикробным препаратам и международному набору бактериофагов, а также наличию генов, кодирующих выработку факторов вирулентности.
Внедрение.
Результаты диссертационного исследования использованы при подготовке следующих документов:
-
методических рекомендаций «Организация эпидемиологического наблюдение за исходами хирургических вмешательств», СПб, 2008 г.
-
проекта административно-территориального стандарта «Протокол ведения больных. Периоперационная антимикробная профилактика инфекций в области хирургического вмешательства», СПб, 2009 г.
Результаты работы используются в процессе обучения студентов и врачей – слушателей факультета повышения квалификации кафедры эпидемиологии с курсом эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ФПК ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова».
Апробация работы.
Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии «Эпидемиология и профилактика инфекционных и неинфекционных болезней» совместно с кафедрой эпидемиологии с курсами эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ФПК ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» 30 сентября 2009 года.
Основные результаты исследований и положений диссертации доложены и обсуждены на II съезде амбулаторный хирургов (СПб, ФГОУВПО ВМедА им. С.М. Кирова МО РФ, 2007г.); на конференции молодых ученых ГОУВПО СПбГМА им. И.И.Мечникова (2008г.); на заседаниях общества амбулаторных хирургов Санкт-Петербурга (СПб, 2009), на Балтийском Форуме (СПб, 2009г.), на III съезде амбулаторный хирургов (СПб, ФГОУВПО ВМедА им. С.М. Кирова МО РФ, 2009г.)
Публикации.
Основные положения и выводы диссертационного исследования опубликованы в 10 работах, в том числе в 6 статьях в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы и приложений. Список литературы содержит 244 источника, из них 121 отечественных и 123 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 22 рисунками.
Микробиологические аспекты гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром
Развитию поверхностных и ограниченных глубоких форм ГСИ предшествует нарушение целостности кожных покровов под действием внешних и внутренних факторов. К внешним факторам относится механическое повреждение кожи, в том числе и хирургические операции, термическое воздействие и воздействие химических агентов [39, 40, 58, 101, 102]. К внутренним факторам, приводящим к изменению защитных свойств кожи можно отнести наличие эндокринных заболеваний (сахарный диабет), а также заболевания, приводящие к нарушению микроциркуляции крови [16, 18].
Выделяют эндогенные и экзогенные ГСИ. Возбудителями эндогенных ГСИ выступают микроорганизмы, контаминирующие и колонизирующие поверхность кожи и ее придатки, а также слизистые оболочки, прилегающие к травмированному участку [20, 22, 92]. Возбудителями экзогенных ГСИ могут быть любые микроорганизмы, контаминирующие предмет, нарушающий целостность кожных покровов [10,12] Ведущую роль в этиологии поверхностных и ограниченных глубоких форм гнойно-воспалительной патологии играют грамположительные кокки, а і именно S.aureus и S.pyogenes [9, 25, 23-25, 99]. Причем S.aureus является наиболее частым возбудителем, несколько реже встречаются инфекции, вызванные S.pyogenes, а также смешанная инфекция [10- 12, 155, 168, 169]. Согласно результатам зарубежных многоцентровых исследований, основными возбудителями распространенных поверхностных ГСИ (пиодермии) и ограниченных глубоких ГСИ являются S.aureus, S.pyogenes, P.aeruginosa и Е coli. [122, 123, 145]. Обнаружение бактерий в отделяемом очагов ГСИ не является диагностическим критерием, устанавливающим этиологию инфекции [7, 18, 19]. Вследствие чего возникает проблема интерпретации клинической значимости каждого вида микроорганизма, выделенного из очага ГСИ [24].
В определении этиологической роли предполагаемого возбудителя значение имеют тип инфекции, глубина поражения и локализация, а также длительность заболевания. Наряду с инфекциями, возбудитель которых заведомо известен, например S.aureus при фурункуле, карбункуле, гидрадените, вульгарном сикозе и S.pyogenes - при рожестом воспалении; существуют такие поражения, как импетиго и вторично инфицированные травматические повреждения, этиологическим агентом которых могут быть и другие микроорганизмы. Так, этиологическая значимость семейства Enterobacteriaceae увеличивается при локализации инфекции в области промежности, ягодиц, нижней половины живота [53]. Таким образом, спектр возбудителей гнойно-воспалительных инфекций многообразен, что необходимо учитывать при проведении эмпирической антибактериальной терапии [10, 12, 16,22,27].
В современный период существует две точки зрения на этиологию развития ГСИ. Одни авторы настаивают, что в патогенезе ГСИ основное значение имеют высоковирулентные микроорганизмы, вызывающие дополнительное повреждение тканей и существенно замедляющие репарацию ран и к таким микроорганизмам относят: S.aureus, P.aeruginosa, S.pyogenes и Enterobacter spp [38, 41, 58]. Другие авторы на основании углубленных исследований утверждают, что микрофлора очагов инфекции в подавляющем большинстве случаев представляет собой сложную микробную ассоциацию, и выделить в ней ведущий микроорганизм не представляется возможным [72].
По данным литературных источников такие представители резидентной микрофлоры кожи, как S.epidermidis, другие коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды, нередко высеваемые из очагов поверхностных и ограниченных глубоких ГСИ, являются контаминирующими микроорганизмами и не принимают участия в патологическом процессе [44, 84].
Факторы вирулентности штаммов S.aureus, выделенных в амбулаторных условиях
Штаммы S.aureus способны продуцировать значительное количество разнообразных факторов вирулентности, в том числе внеклеточные белки -токсины [44, 64, 102, 124, 200, 202, 206]. Обладающие суперантигенной активностью энтеротоксины А, В, С, М и токсин синдрома токсического шока способны разрушать эндотелиальные клетки и элиминировать нейтрофилы из очагов воспаления, что в свою очередь является причиной осложнения острых и хронических заболеваний, таких, как септический шок, сепсис, септические артриты и некоторых других [65, 133, 150, 163, 165]. Продукция цитотоксина - лейкоцидин Пантон-Валентайна может привести к развитию тяжелой некротизирующей пневмонии и осложнению инфекций кожии мягких тканей [100, 113, 182, 191, 192]. Ген, кодирующий выработку лейкоцидина Пантон-Валентина, обнаруживается преимущественно у внебольничных штаммов, тогда как гены, кодирующие выработку пирогенных энтеротоксинов А, В, С чаще встречаются среди нозокомиальных штаммов S.aureus [192, 219, 224].
Важнейшей задачей медицинской науки и практики, в первую очередь специалистов в области госпитальной эпидемиологии, является разработка и создание безопасных условий оказания медицинской помощи и защита медицинского персонала от профессионального инфицирования [91, 98, 82]. По данным, приведенным в Письме главного государственного санитарного врача РФ Онищенко Г.Г. от 14.10.2005 № 0100/8556-05-32 «О заболеваемости внутрибольничными инфекциями», 9,4% всех внутрибольничных инфекций (ВБИ) регистрируется в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
Проблема инфекционных заболеваний, возникающих в результате оказания медицинской помощи, стоит очень остро во всем мире. По данным официальной статистики в нашей стране ежегодно регистрируются 40-50 тысяч ВБИ. По экспертной оценке специалистов, основанной на выборочных исследованиях, эти инфекции поражают до 7-8 % пациентов или более 2 млн. человек ежегодно [77, 125].
Причины возникновения и распространения ВБИ, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, среди пациентов лечебно-профилактических учреждений связаны с особенностями лечебно диагностического процесса [36, 45 - 47,74]. Для пациентов хирургического профиля наибольшее значение имеют внутрибольничные гнойно-септические инфекции (ВГСИ), развивающиеся в послеперационном периоде, или, как принято их называть в современных условиях, инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) [90, 103, 106]. Возникновение ИОХВ у хирургических больных существенно снижает результаты оперативного лечения, отягощает течение основного заболевания, увеличивает стоимость лечения за счет дополнительных экономических затрат на диагностику и повторные операции, нередко служит причиной летальных исходов, негативно сказывается на сроках восстановления трудоспособности прооперированных больных [115, 162, 164, 174]. Анализ современной литературы убеждает в том, что эпидемиология ИОХВ у прооперированных больных в условиях ЦАХ не изучена. По данным официальной статистики частота ИОХВ в ЦАХ Санкт-Петербурга в 2002 году составила менее 0,1 на 100 оперированных больных. В« последующие годы (2003 - 2009 гг.) - ИОХВ не регистрировалась у пациентов ЦАХ. Возможность заноса инфекционного агента и его дальнейшего распространения среди пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений была доказана в ходе ряда исследований, проведенных сотрудниками кафедры эпидемиологии СПбГМА им. И.И. Мечникова. В этих исследованиях изучались причины и условия возникновения и распространения гнойно-септических инфекций различной этиологии при выполнении лечебно-диагностических манипуляций в условиях урологического кабинета, ЛОР-кабинета поликлиник г.Санкт-Петербурга [79, 96]. ИОХВ занимают ведущее место среди ВБИ у прооперированных больных. На сегодняшний день существует представление о наличии множества факторов риска, связанных с возможностью развития ИОХВ [75]. Эти факторы ассоциированы с состоянием пациента, длительностью предоперационного периода, характером подготовки к операции, особенностями проведения операции, состоянием окружающей среды, характером течения послеоперационного периода. Установление факторов риска необходимо для организации мероприятий, направленных на снижение . частоты ИОХВ, а также для корректного сравнения показателей ИОХВ с учетом факторов риска [63, 74]. К сожалению, в условиях ЦАХ систематических исследований, направленных на изучение факторов риска возможного развития ИОХВ не проводилось. Можно предположить, что наибольшее значение в возникновении ИОХВ в условиях ЦАХ могут иметь такие факторы, как степень контаминации операционной раны, характер подготовки пациента к операции (бритье операционного поля, местное введение . АМП одновременно с препаратом для местной анестезии), нарушение противоэпидемического режима, носительство патогенной микрофлоры медицинским персоналом (например, носительство S.aureus) [132, 151, 181].
Степень интраоперационной контаминации раны является важным фактором риска ИОХВ [42, 51, 54]. В международной практике широко используется классификация, в соответствие с которой операционные раны : подразделяются на четыре класса: чистые, условно-чистые, контаминированные, гнойные [63]. В амбулаторных условиях классификация ран по степени контаминации практические не используется. Для оценки качества оказания медицинской помощи в ЦАХ необходимо иметь точную информацию о степени контаминации операционной раны. Поэтому необходимы организационные усилия по внедрению в практику амбулаторного хирурга обязательной фиксации в медицинской документации класса хирургической раны в соответствии с требованиями нормативных документов (СП 3.1.2485-09 «Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля лечебных организаций»). В последующем это позволит корректно сравнивать показатели частоты ИОХВ среди пациентов ЦДХ в зависимости от уровня контаминации ран.
В большинстве развитых стран для оценки риска развития ИОХВ у пациентов хирургического профиля применяется индекс риска NNIS в основе которого лежит анализ базы данных Американского национального эпидемиологического наблюдения за исходами оперативных вмешательств (National Nosocomial Infection Suvellance System, CDC, США) [137 - 139].
Риск развития ИОХВ связан со способом подготовки операционного поля. Так бритье операционного поля приводит к повреждению верхних слоев кожи и высвобождению ее собственной микрофлоры, что ведет к возможной колонизации и инфицированию эндогенными микроорганизмами. Механическое повреждение кожи лезвием бритвы снижает ее защитные свойства. Еще в 1971 году Seropian и Reynolds показали, что после бритья операционного поля ИОХВ возникают в 10 раз чаще (5,6 %), чем после применения депиляторов (0,6%, р = 0,02). Показатель инфицирования чистых ран после использования лезвия составил 2,5%, электробритвы - 1,4%, без депиляции - 0,9 %. Показатели инфицированности достоверно более низкие, если удаление волос производят стрижкой ножницами непосредственно перед операцией [74, 159].
Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости гнойно-септическими инфекциями в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром
Изучение характера течения эпидемического процесса ГСИ в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром (ЦАХ) проводилось на базе отделения гнойной хирургии клиники амбулаторной хирургии ГОУВПО «Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова» (ВМедА). Работа данного отделения организована в соответствии с Положением о Центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром, утвержденным Приказом Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга № 446 от 21.10.1996 г. «О совершенствовании хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях Санкт-Петербурга» и ориентирована на оказание специализированной хирургической помощи пациентам с гнойно-воспалительной патологией. В данном отделении проводятся оперативные вмешательства второй категории сложности при распространенных поверхностных и ограниченных глубоких формах ГСИ (ограниченные маститы, поверхностные абсцессы и флегмоны мягких тканей, панариции, гнойный бурсит и т.д.).
Клиника амбулаторной хирургии ВМедА входит в перечень учреждений, оказывающих медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), в связи с этим отделение гнойной хирургии является одним из центров амбулаторной хирургии (ЦАХ) Санкт-Петербурга.
В ЦАХ выделяют две категории пациентов: военнослужащие и лица к ним приравненные, поступающие из ведомственных учреждений (рядовые, курсанты высших военных учреждений, офицеры, военнослужащие в отставке) и гражданские лица, поступающие по направлению из городских поликлиник. При первичном осмотре пациентов с ГСИ хирурги ЦАХ определяют тактику ведения пациентов, и, прежде всего, определяют место лечения (круглосуточный или дневной стационар), зависящее от распространенности и тяжести патологического процесса, наличия некомпенсированных сопутствующих заболеваний, условий проживания и способности пациента к самообслуживанию, тем самым снижая риск развития осложнений в послеоперационном периоде.
Ретроспективный анализ заболеваемости ГСИ в ЦАХ, позволяющий выявить устойчивые и ведущие тенденции развития эпидемического процесса, проводился путем изучения медицинских карт стационарных больных (ф. 003/у) и медицинских карт амбулаторных больных (ф. 025/у) всех пациентов, получивших медицинскую помощь в течение 16 месяцев (сентябрь 2004 - декабрь 2005 гг.)
При анализе базы данных, было установлено, что в ЦАХ в период: сентябрь 2004 - декабрь 2005 гг. было пролечено 654 пациента с различными формами ГСИ. Доля военнослужащих и лиц, к ним приравненных, составила 54,74% от общего числа пациентов, что свидетельствует о широком распространении ГСИ среди населения независимо от социального статуса.
В возрастной группе «до 20 лет» и в группе «20 - 29 лет» наибольшее число пациентов приходилось на курсантов различных высших военных заведений, что составило 59,6 % и 52,0% соответственно. В возрастных группах «30 - 39 лет», «40 - 49 лет», «50 - 59 лет» преобладали гражданские лица (60,9%, 62,0% и 63,5%, соответственно), а в группе «старше 60 лет» -военные пенсионеры - 60,6% (рис.3.1.1.2). до 20 лет 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет старше 60 всего лет.
Перечень нозологических форм ГСИ в данный период характеризовался большим разнообразием. Для удобства анализа все заболевания были сгруппированы в зависимости от локализации очага гнойно-воспалительного процесса или причины, приведшей к развитию ГСИ. Так, абсцедирующие фурункулы и карбункулы были объединены в группу инфекций кожи и мягких тканей (ИКМТ), поражающие сально-волосяные фолликулы; острые гнойные подмышечные гидрадениты были объединены в группу ИКМТ, поражающие потовые железы; панариции, паронихии и вросшие ногти были объединены в группу гнойных заболеваний пальцев, поверхностные абсцессы и флегмоны - ИКМТ, поражающие подкожно-жировую клетчатку; гнойные раны, развившиеся после нарушения целостности кожных покровов (нагноившаяся гематома, инфицированная рана и т.д.), были объединены в группу посттравматических ИКМТ.
Характеристика факторов передачи возбудителей гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром
Для изучения факторов передачи возбудителей ГСИ в ЦАХ необходимо было определиться с перечнем объектов внешней среды, с которыми прямо или опосредованно контактировали пациенты с ГСИ. В условиях ЦАХ такими объектами внешней среды могли выступать руки медицинского персонала и предметы, с которыми непосредственного контактировали пациенты с различными нозологическими формами гнойно-воспалительного процесса. Среди таких предметов можно выделить:многоразовые хлопчатобумажные халаты, которые использовались несколькими пациентами в течение смены для входа в перевязочный ; кабинет; многоразовые хлопчатобумажные простыни, предназначенные для : ограничения очага инфекции от здоровых участков кожи при проведении операций или перевязок в горизонтальном положении нескольких пациентов в течение смены; 1 многоразовые хлопчатобумажные полотенца для рук хирургов, использовавшиеся медицинским персоналом перед и после манипуляций с пациентами; поверхность операционных светильников, контаминировавшаяся возбудителями ГСИ при соприкосновении рук хирургов в перчатках во время операции и без перчаток при проведении перевязок; операционный стол и т.д.
Из смывов с объектов внешней среды перевязочного кабинета и рук медицинского персонала были выделены разнообразные микроорганизмы. Чаще всего предметы были контаминированы споровой палочкой и коагулазонегативными стафилококками (S.epidermidis и S.saprophyticus), доля этих микроорганизмов составила 29,39% и 42,85% соответственно. Грамотрицательные палочки, относящихся к родам Acinetorbacter spp., Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Serratia spp., высевались с объектов в 21,43% случаев. Доля штаммов S.aureus, выделенных с объектов внешней среды ЦАХ составила 26,3% от числа микроорганизмов - возбудителей ГСИ у пациентов ЦАХ. aureus, как ведущий возбудитель ГСИ у пациентов в ЦАХ в период проведения проспективного эпидемиологического наблюдения, выделялся со всех обследуемых объектов с разной частотой. Наиболее контаминированными данным возбудителем были предметы перевязочного кабинета, с которыми контактировали пациенты (многоразовые хлопчатобумажные халаты для пациентов) и руки медицинского персонала (многоразовые хлопчатобумажные полотенца для рук хирургов). Частота высева штаммов S.aureus с данных объектов внешней среды ЦАХ составила 35,48 на 100 исследованных проб.
Анализ профилей резистентности штаммов S.aureus, выделенных из клинического материала пациентов с ГСИ и с объектов внешней среды, выявил их идентичность (совпадение размеров зоны задержки роста и профилей резистентности к АМП), что свидетельствует, что именно пациенты являются источниками инфекции и контаминируют объекты внешней среды ЦАХ. Как следствие, эти объекты могли выступать факторами передачи возбудителей ГСИ, в том числе и MRSA в условиях дневного хирургического стационара. Таким образом, использование в течение рабочей смены несколькими пациентами многоразовых хлопчатобумажных халатов и простыней для ограничения места воспаления, а также полотенец многократного использования медицинским персоналом может стать причиной перекрестного инфицирования в условиях дневного хирургического стационара. Несмотря на то, что мы сконцентрировали свое внимание на изучении Slaureus, в нашей практике был зарегистрирован случай передачи I I возбудителя гнойной патологии Acinetobacter boumanii от одного пациента другому через объект внешней среды, а именно через халат для пациентов.
Пациент А. поступил на лечение в ЦАХ с диагнозом «Инфицированная рана передней поверхности правой голени» 3 апреля 2007 года (ИБ № 12353). Из раневого отделяемого в день обращения был выделен Acinetobacter baumanii, расцененный как возбудитель гнойно-воспалительного процесса. Данный микроорганизм неоднократно выделялся в ходе перевязок и характеризовался полирезистентностью ко всем антибиотикам, кроме имипенема.
Одновременно с этим пациентом проходила лечение больная Б. с диагнозом «Острый гнойный, левосторонний подмышечный гидраденит» (ИБ № 12112). Из очага инфекции были выделены штаммы S.aureus, а в смывах со здоровых участков кожи, прилегающих к асептической повязке, был выделен штамм A.baumanii, который также характеризовался полирезистентностью ко всем антибиотикам, кроме имипенема. Кроме того, A.baumanii, чувствительный только к имипенему, выделялся в тот же период времени с халата, который одевали пациенты, чтобы зайти в перевязочный кабинет. Такое совпадение позволило нам сделать предположение, что использование одного и того же халата и простыни для ограничения здоровых участков кожи двумя пациентами привело к обнаружению на коже одного пациента возбудителя ГСИ другого пациента.
Таким образом, несмотря на то, что попадание возбудителя ГСИ одного пациента на кожу другого пациента не привело к развитию очага инфекции, данный факт может быть рассмотрен как случай внутрибольничного заражения. Как уже указывалось выше, назальная колонизация штаммами S.aureus является фактором риска развития ИОХВ эндогенного генеза, но носительство S.aureus среди медицинского персонала также является фактором риска развития ИОХВ у пациентов, но уже экзогенного генеза.
В соответствии с основными принципами лечения инфекционных болезней колонизация не нуждается в лечении: лечение должны получать только пациенты с признаками инфекции. Однако наличие штаммов S.aureus на слизистой оболочке передних отделов носа у медицинского персонала способствует распространению этих микроорганизмов в окружающей среде учреждения, что может быть причиной развития экзогенных ВБИ [34]. В современный период рассматривается вопрос обязательной санации медицинского персонала, который является носителем штаммов золотистого стафилококка, принадлежащих к MRSA. [32]
Сопоставление профилей резистентности штаммов S.aureus, выделенных из очагов инфекции пациентов при поступлении и в ходе перевязок, с объектов внешней среды и назального штамма врача-хирурга, не было выявлено никаких совпадений, что, однако, не исключает данного лечащего врача из списка потенциальных источников возбудителей ГСИ. С другой стороны, санировав хирурга, который имеет тесный контакт с больными стафилококковыми инфекциями, нельзя прогнозировать, что более агрессивный, полирезистентный штамм S.aureus не займет место предыдущего, поличувствительного штамма. И в этом случае, хирург будет представлять еще большую угрозу для пациентов.
