Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Микробиологическая и эпидемиологическая характеристика инфекций, обусловленных коагулазоотрицательными стафилококками: современное состояние проблемы (обзор литературы)
1.1 Общая характеристика и современные особен ности инфекций, вызванных коагулазоотрицательными стафилококками
1.2 Этиологическая роль стафилококков в возникновении инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи
1.3 Проблема эпидемиологического надзора за инфекциями, обусловленными коагулазоотрицательными стафилококками
Глава 2. Организация исследования .
Собственные исследования
Глава 3. Разработка направленного микробиологического мониторинга, для улучшения диагностики инфекций, вызванных коагулазоотрицательными стафилококками
Глава 4. Эпидемиологические характеристики инфекций, вызываемых коагулазоотрицательными стафилококками, в медицинских организациях различного профиля .
4.1 Распространенность CoNS, структура заболеваемости
4.2 Микробиологические свойства клинических штаммов Staphylococcus ssp
4.3 Микробиологический мониторинг объектов внешней среды .
Глава 5. Носительства Staphylococcus ssp. среди разных контингентов лиц без признаков инфекции и сравнительная характеристика свойств CoNS, выделенных от больных и носителей
5.1 Оценка носительства Staphylococcus spp. среди различных контингентов лиц
5.2 Исследование носительства Staphylococcus spp. среди студентов медицинского ВУЗа
5.3 Сравнение свойств CoNS, выделенных из клинического материала больных инфекциями и из различных локусов носителей
5.3.1 Сравнение распространенности и видовой структуры CoNS
5.3.2 Оценка вирулентности CoNS
Глава 6. Разработка эпидемиологического и микробиологического мониторингов, направленных на инфекции, вызываемые CoNS, в системе эпидемиологического надзора за стафилококковыми инфекциями .
Заключение
Обсуждение результатов
Выводы
Практические рекомендации
Перспективы дальнейшее разработки темы исследования
Список сокращений
Список литературы
- Этиологическая роль стафилококков в возникновении инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи
- Микробиологические свойства клинических штаммов Staphylococcus ssp
- Сравнение свойств CoNS, выделенных из клинического материала больных инфекциями и из различных локусов носителей
- Сравнение распространенности и видовой структуры CoNS
Этиологическая роль стафилококков в возникновении инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи
С момента открытия стафилококков в 19 веке до настоящего времени эти микроорганизмы активно изучаются, что позволило существенно расширить представления о них и привело к значительным изменениям в систематике стафилококков; кроме того, в последние годы установлены принципиально новые факты о молекулярных механизмах патогенности данных микроорганизмов, что привело к изменению существовавших ранее представлений о рассматриваемой группе микроорганизмов, требующих всестороннего освещения и тщательного осмысления.
Известно, что стафилококки были открыты независимо друг от друга Л.Пастером и А.Огстоном, который впоследствии дал название целой группе микроорганизмов. Более подробное описание представителей стафилококков составил П.Я.Розенбах в 1884 году. Согласно седьмому изданию «Определителя Берджи» (1957 год) род стафилококков подразделялся только на два вида: S.aureus и S.epidermidis, дифференциация между которыми проводилась по двум тестам: плазмокоагуляции и ферментации маннита в анаэробных условиях. Наибольшие внимание при этом отводилось результатам коагулазной реакции, что являлось отражением господствующих тогда представлений о потенциальной патогенности только коагулазоположительных стафилококков вида S.aureus. В качестве синонимов для S.aureus часто применялся термин «коагулазоположительные стафилококки» (КПС), а для S.epidermidis 18 «коагулазоотрицательные стафилококки» (КОС, CoNS). Данные обозначения продолжают использоваться и в современной литературе уже в новом качестве.
С течением времени стало понятно, что коагулазоотрицательные стафилококки (CoNS) представляют собой целую группу микроорганизмов, которая оказалась чрезвычайно гетерогенной. В связи с этим А.С. Baird Parker в 1965 году предложил разделить все CoNS на пять подгрупп по совокупности ряда биохимических тестов [14]. Постепенно стали появляться и накапливаться сведения о клинической значимости различных микроорганизмов, относящихся к CoNS. Так, в 1958 году Смит и его коллеги отметили значение CoNS при сепсисе [172], а спустя несколько лет последовали многочисленные сообщения о CoNS, как этиологических агентах различных видах патологических процессов [84, 99, 126, 149, 155, 177, 180, 183, 198]. Массив накопленных данных свидетельствовал о том, что описанные виды не охватывают всего разнообразия CoNS. Работы W.E. Kloos, K.H. Schleifer, опубликованные в 80-х годах и начале 90-х XX века, позволили значительно расширить номенклатуру CoNS за счет следующих видов: S.cochnii, S.haemolyticus, S.xylosus, S.auricularis, S.warneri, S.capitis, S.hominis и S.simulans [120, 143, 146, 147, 189, 190].
Согласно современной номенклатуре стафилококки отнесены к группе грамположительных факультативно анаэробных кокков вместе с родами Aerococcus, Enterococcus, Gemella, Lactococcus, Leuconostoc, Melissococcus, Pediococcus, Saccharococcus, Stomatococcus, Streptococcus, Trichococcus и Vagococcus. Таксономическое положение: семейство - Staphylococcaceae, род -Staphylococcocus [38]. Число видов известных на сегодняшний день стафилококков превысило 30, из них самыми распространенными у человека являются S.aureus и S.epidermidis, далее, по одним данным, следует S.saprophyticus [38], по другим – S.hominis [14]. Таблицы 1 и 2 наглядно демонстрируют существующее многообразие видов и подвидов стафилококков, а также их распространенность среди людей и животных [14, 148, 149].
Таким образом, различные представители рода Staphylococcus широко распространены в природе, колонизируют поверхности слизистых оболочек и кожные покровы различных животных и человека, достаточно часто выделяются из таких объектов внешней среды как вода, почва, воздух, а также из пищевых продуктов [14, 149].
Практически для половины известных на сегодняшний день видов стафилококков естественным основным хозяином является человек: S.aureus, S.epidermidis, S.haemolyticus, S. saprophyticus, S.cochnii, S.xylosus, S.capitis, S.hominis, S.warneri, S.simulans, S.auricularis и др. Естественными хозяевами таких видов стафилококков как S.haemolyticus, S.warneri, S.auricularis и S.cochnii наряду с человеком являются некоторые приматы. Вид S.gallinarum обнаруживается преимущественно у птиц, а S.hycus, S.sciuri, S.vitulus - у некоторых парнокопытных [14, 149].
Стафилококки как представители резидентной микрофлоры человека обнаруживаются в виде микроколоний, разделенных пространством в несколько микрон, на поверхности кожных покровов (в количестве от 10 до 103 КОЕ/см2) и слизистых оболочек (в количестве от 102 до 105 КОЕ/см2) [144, 145]. Для отдельных видов стафилококков типичны собственные экологические ниши в организме человека. Например, S.aureus чаще всего заселяет участки расположения апокриновых желез - слизистые оболочки передних отделов носа, реже - подмышечные ямки и паховые складки [145]. Среди всех стафилококков S.epidermidis является наиболее распространенным видом, который колонизирует поверхностные и глубокие слои кожи человека, в особенности места, изобилующие железистыми тканями (носовые ходы, подмышечные ямки), кожу лба, рук, ног и пр. [14, 20, 144, 145]. Такой вид как S.capitis subsp. capitis чаще всего обнаруживается на волосистой части головы, а также на коже наружного слухового прохода, лба, бровей и других частей лица [20, 145]. Вариант S.capitis subsp. ureolyticus в небольших количествах может обнаруживаться на коже головы и реже на других участках тела [78]. S.auricularis является одним из основных видов, обитающих на коже наружного слухового прохода у взрослых, что и дало видовое название данному микроорганизму [144, 147]. С открытых участков кожи рук, ног, головы, а также из носовых ходов может выделяться S.hominis [14, 144]. Для S.haemolyticus характерно образование многочисленных микроколоний на участках кожи, богатых апокриновыми железами, таких как подмышечные впадины, паховые складки и область промежности [144, 145]. Такие виды стафилококков как S.warneri и S.lugdunensis довольно широко представлены в организме человека, однако их численность, как правило, невелика [144, 145, 146, 190]. S.caprae, первоначально изолированный от коз, впоследствии был в очень небольших количествах обнаружен и на коже здоровых людей, а также клинических образцах [133]. В связи с высокой тропностью к уроэпителию, S.saprophyticus довольно часто обнаруживается в мочевых путях человека [103].
Такая широкая представленность различных представителей рода Staphylococcus в организме человека создает трудности в оценке этиологического значения данных микроорганизмов в инфекционном процессе. Большинство коагулазонегативных стафилококков, являясь представителями нормальной или транзиторной микрофлоры человека, при определенных условиях могут становиться возбудителями гнойно-септических и других инфекций [77, 118, 149, 180]. Возможность реализации инфекционного процесса при участии CoNS в значительной степени определяется их патогенностью [77, 98, 108, 195].
Существует целый ряд определений термина «патогенность». По мнению одного из авторов - это способность возбудителя проникать в макроорганизм, размножаться и вызывать в нем комплекс патологических изменений [60]. А у других определяется патогенность как - это генотипический признак, свойственный виду и практически не зависящий от воздействия факторов окружающей среды. Степень фенотипической экспрессии патогенности определяется вирулентностью [47, 53].
Микробиологические свойства клинических штаммов Staphylococcus ssp
При анализе данных, полученных после внедрения системы эпидеамиологического надзора, в нозологической структуре ГСИ установлено преобладание гнойных заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки, по МКБ, класс L 61,2%. Второе место занимали травмы (19,4%) (класс S), Болезни системы кровообращения (трофические язвы, класс МКБ – I) составили 12,8%. На аппендициты и доброкачественные новообразования (нагноившиеся липомы) приходится 1,9% (класс К) и 1% (класс D) соответственно.
Наибольший процент в этиологической структуре инфекций с 2009 по 2012 год в ЛПО приходитля на долю Staphylococcus spp. (73,48%), из них на S. aureus – 45,57%, CoNS – 27,91%. Второе место в развитии ИСМП заняли микроорганищмы семейства Enterobacteriaceae (10,47%). Среди них доминирует Escherihia spp. (5,74%) и Pantoea spp. (2,98%). Доля бактерий семейства Streptococcaceae составила 9,74%. Наименьший удельный вес в данной структуре приходился на грибы рода Candida (0,87%). Данные по структуре выделенных микроорганизмов в ЛПО представлены в таблице 14.
Среди представителей семейства Streptococcaceae наибольшим удельным весом (9,3%) обладали Enterococcus spp. Доля рода Streptococcus spp. составила только 0,44%. Из НГОБ чаще выделялись Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.. Их удельный вес был равен 2,83% и 2,54% соответственно. Отметим, что на ассоциации микроорганизмов приходилось 4,88%. Ассоциации, выделенные из клинического материала, были двухкомпонентными. Варианты ассоциаций представлены в таблице 15.
На долю ассоциаций с S. aureus пришлось 18,75%. S. aureus также часто изолировался с Enterococcus spp. (9,38%) и энтеробактериями E.coli; Pantoea agglomerans (6,25%). Одинаковый удельный вес (по 1,56%) составили ассоциации S. aureus с CoNS и грибами рода Candida.
Доля ассоциаций, не включавшая в себя Staphylococcus spp., составила 39,06%. Здесь также доминировали ассоциации с Enterococcus spp.: с семейством Enterobacteriaceae 14,06%; с семейством НГОБ – 17,19%.
Наибольшее количество вариантов ассоциаций (всего 10) выделялось в детском стационаре, причем 50% приходилось на изоляты с CoNS. Отметим, что из них 35,72% приходилось на ассоциации с Enterococcus spp. Чуть меньше, по 25%, пришлось на группу ассоциаций с S. aureus и группу, куда Staphylococcus spp. не входил.
В геронтологическом центре выделялось всего два варианта ассоциаций, а именно: с Enterococcus spp. и представителями семейства Enterobacteriaceae. Обращало внимание, что обе группы включали в себя CoNS.
В кардиологическом центре и поликлинике количество ассоциаций было сопоставимо и составило 6 и 5 соответственно. Необходимо отметить, что в поликлинике 80% ассоциаций включали в себя Staphylococcus spp., тогда как в КЦ 66,7% пришлось на группу, не включающую в себя стафилококк. Обнаружено преобладание ассоциации Acinetobacter calcoaceticus var.baumannii Enterococcus faecalis, их доля была равна 41,67%. Удельный вес CoNS в ассоциациях составил 29,17% и в этой группе также преобладали варианты с Enterococcus spp. (16,67%). Оставшиеся 12,5% приходились на ассоциации с НГОБ, причем данный вариант выделялся только в кардиологическом центре.
В целом, среднемноголетняя частота выделения Staphylococcus spp. в разных ЛПО составила 51,87 на 100 исследований [95% ДИ 49,61-54,13], (p=0,000001). Соответствующие данные отражены в таблице 16. Стафилококки лидировали в этиологической структуре инфекций – 73,48%, причем достоверно преобладал S.aureus. Частота выделения этого микроорганизма составила 32,17 на 100 исследований [95% ДИ 30,05-34,29], частота выделения CoNS была в 1,6 раз ниже, т.е. 19,7 на 100 исследований [95% ДИ 17,9-21,5] (p=0,000001).
При сохранении значимости Staphylococcus spp. в этиологии гнойно-септических инфекций, по ЛПО отмечены отличия в общих показателях, а также при сравнении S.aureus и CoNS.
Достоверно наиболее высокая частота выделения Staphylococcus spp. по сравнению с другими ЛПО наблюдалась в детском стационаре и в поликлинике: 58,19 на 100 исследований [95% ДИ 55,34-61,04] в ДС и 64,18% [95% ДИ 58,47-69,89] в ПК, достоверно отличаясь между собой (p=0,000001). Достоверно более низкие показатели были в геронтологическом центре и кардиологическом центре: 38,46 на 100 исследований [95% ДИ 28,92-48,0] в ГЦ (p=0,000002) и 25,61 на 100 исследований [95% ДИ 21,05-30,17] в КЦ (р=0,000001 с другими показателями).
Важно отметить, что аналогичная ситуация отмечается только в отношении S.aureus: в детском стационаре его доля среди всех стафилококков составила 39,63% (95% ДИ 36,8-42,46), в поликлинике – 40,43% [95% ДИ 34,58-46,27], в геронтологическом центре – 18,27 % [95% ДИ 10,69-25,85] (p0,05). Минимальный показатель был получен в кардиологическом центре – 5,45% [95%ДИ 3,08-7,82] (р=0,000001).
Сравнение свойств CoNS, выделенных из клинического материала больных инфекциями и из различных локусов носителей
Отмечен широкий спектр CoNS, включавший 13 видов. По 8 видов CoNS было выделено от студентов I и III, и 10 видов от студентов V курса.
Был проведен более углубленный анализ распространенности носительства MRSA и MRSCN среди студентов медицинского вуза в целом и по разным курсам, результаты представлены в таблице 33.
Установлено, что частота выделения MRSA была 1,68 на 100 обследованных [95% ДИ 0,88 – 2,48]. У студентов, от которых был выделен MRSA, клинических признаков инфекции дыхательных путей выявлено не было, соответственно, указанный показатель отражает моментную распространенность носительства MRSA. Удельный вес носителей MRSA составил 6,8% от всех выявленных носителей S.aureus.
Носительство MRSA было только назальным. Количественная оценка степени носительства MRSA продемонстрировала преобладание носительства 4-й степени – 44,4%, 1-й и 2-й степени составляли по 22,2%, 3-я степень – 11,1%. Носителями были MRSA были преимущественно женщины – 55,6%, однако распространенность носительства среди женщин была ниже по сравнению с мужчинами без достоверных отличий – 1,3 [95% ДИ 0,2 – 2,4] vs 2,8 [95% ДИ 0,1 – 5,5] на 100 обследованных соответственно, p 0,05. Среди проживающих в общежитии распространенность носительства MRSA была 0,8 [95% ДИ 0,0 – 2,4] на 100 обследованных, что в 2,4 раза ниже по сравнению с показателем среди проживающих в других условиях – 1,9 [95% ДИ 0,0,6 – 3,2] на 100 обследованных, однако различия статистически не достоверны.
При сравнении распространенности носительства среди студентов различных курсов установлено, что носительство MRSA встречалось среди студентов III и V курса в 4,5 раза и 4,1 раза чаще по сравнению со студентами I курса: 2,44 [95% ДИ 0,1,34 – 3,54] и 2,2 [95% ДИ 1,18– 3,22] vs 0,54 ± 0,5 на 100 обследованных, p 0,05. Достоверных различий распространенности носительства MRSA среди студентов III и V курса не выявлено.
Доля носителей MRSA среди всех носителей S.aureus также была значительно выше среди студентов III и V курсов по сравнению с I курсом – в 4,8-4,6 раза: 9,1% и 8,6% vs 2,4%.
Характеристика носителей MRSA по полу и условиям проживания не выявила каких-либо особенностей. Среди первокурсников 1 носитель MRSA был мужского пола и проживал не в общежитии. Среди третьекурсников – носителей MRSA преобладали мужчины, распространенность носительства среди мужчин была почти в 6 раз выше, но достоверных отличий отмечено не было. На пятом курсе наоборот – преобладали среди носителей MRSA женщины, по распространенность носительства при разделении студентов по гендерному принципу была одинаковой. В общежитии проживал только 1 студент-третьекурсник, являвшийся носителем MRSA, на первом и пятом курсах все выявленные носители проживали не в общежитии. Но достоверных отличий по распространенности с учетом условий проживания не выявлено.
Установлено, что частота выделения MRSE была 0,37 [95% ДИ 0,0 – 0,89] на 100 обследованных (2/536).У студентов, от которых был выделен MRSЕ, клинических признаков инфекции дыхательных путей выявлено не было, соответственно, указанный показатель отражает моментную распространенность носительства MRSЕ. Этот показатель достоверно в 4,5 раз ниже моментной распростраеннности носительства MRSA - 0,37 [95% ДИ 0,0 – 0,89] vs 1,68 [95% ДИ 0,88 – 2,48] (p=0,02) на 100 обследованных соответственно. Удельный вес носителей MRSЕ составил 0,75% от всех выявленных носителей S.epidermidis.
Носительство MRSЕ было только назальным. Количественная оценка степени носительства MRSЕ показала, что оба штамма выделялиь в 4-й степени. Носителями были MRSЕ в равной доле были мужчины и женщины, распространенность носительства среди женщин была ниже по сравнению с мужчинами без достоверных отличий – 0,25 [95% ДИ 0,05 – 0,45] vs 0,69 [95% ДИ 0,01 – 1,37] на 100 обследованных соответственно, p 0,05. Среди проживающих в общежитии распространенность носительства MRSE была 0,82 [95% ДИ 0,16 – 1,48] на 100 обследованных, что в 3,4 раза выше по сравнению с показателем среди проживающих в других условиях – 0,24 [95% ДИ 0,04 – 0,44] на 100 обследованных, однако различия статистически не достоверны.
При сравнении распространенности носительства среди студентов различных курсов установлено, что носительство MRSЕ среди студентов первого курса не встречалось совсем, было только среди студентов III и IV курсов - 0,8 [95% ДИ 0,15 – 1,45] на 100 обследованных и 0,43 [95% ДИ 0,01 – 0,97] на 100 обследованных, без достоверных различий. Доля носителей MRSЕ среди всех носителей S.epidermidis на 3 курсе была равной 1,6%, на 5 курсе– 0,83%.
По результатам аналитического ретроспективного когортного исследования установлена зависимость распространенности MRSA от действия фактора «пребывание в медицинском учреждении», связанного с особенностями учебного процесса на различных курсах обучения (таблицы 34, 35).
Сравнение распространенности и видовой структуры CoNS
На первом этапе исследования на основании данных ретроспективного анализа заболеваемости и результатов микробиологического мониторинга установлено, что видовое разнообразие стафилококков в этиологической структуре инфекций в МО в рутинной практике представлено только как S.aureus, S.epidermidis и «другие CoNS». Поэтому первоочередной задачей исследования была разработка направленного микробиологического мониторинга и выбор методов для корректной диагностики инфекций, вызываемых CoNS, с этиологической расшифровкой до вида микроорганизма, что определяло достоверность всех данных дальнейшего исследования. В результате оценки диагностической точности 4 методик видовой идентификации Staphylococcus ssp. с использованием различных биохимических тест-систем установлено следующее.
Были изучены 50 клинических изолятов Staphylococcus spp., выделенных от пациентов МО, и идентифицированных согласно требований действующего приказа №535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений», а также с помощью тест-систем отечественных и зарубежных производителей: «ПБДС» (г. Нижний Новгород), «СТАФИтест 16» (Чехия), панели для идентификации микроорганизмов «BBL Crystal» (США).
Установлено, что доля совпадений составила 34,0% (доля культур, одинаково идентифицированных всеми способами, среди всех протестированных культур) (17/50), а несовпадений – 66,0% (33/50). Наибольший удельный вес совпадений по всем видам стафилококков (79%) был получен у тест-систем «СТАФИтест 16» (Чехия) и панели для идентификации микроорганизмов «BBL Crystal» (США).
Также при идентификации по «Приказу №535» видовой состав CoNS был представлен двумя видами стафилококков: S.epidermidis (66,7%), S.saprophyticus (33,3%). Видовое разнообразие, полученное при идентификации тест-системами 137 «ПБДС», «СТАФИтест 16», «BBL Crystal», было значительно шире и представлено 8 видами CoNS.
В видовом составе CoNS традиционно лидировал штамм S.epidermidis, удельный вес которого значительно колебался и по тест-системам «ПБДС», «СТАФИтест 16», «BBL Crystal» составил 68,9%; 33,3%; 37,5% соответственно. Второе и третье место занимали в системе «ПБДС» S.cochnii – 11,1% и S.lentus – 8,9%. Тогда как в системах «СТАФИтест 16» и «BBL Crystal» – S.haemolyticus (31,1% и 25,0% соответственно) и S.lugdunensis (20,0% и 20,0% соответственно).
Результаты были подтверждены молекулярно-генетическими методами исследования. Генотипирование на основе амплификации и секвенирования последовательностей фрагментов генов tuf и gap 19 штаммов S.epidermidis, идентифицированных тест-системой «ПБДС», продемонстрировало совпадение результатов в 16%.
Для оценки диагностической точности сравниваемых тест-систем и выбора метода видовой идентификации для микробиологического мониторинга в качестве золотого стандарта выбрана MALDIOF масс-спектрометрия. При сравнении тест-систем на 30 штаммах стафилококка с «золотым стандартом» у диагностических систем «СТАФИтест 16» и «BBL Crystal» были получены одинаковые данные: удельный вес совпадений составил 86,7% (26/30).
Совпадение «ПБДС» с «золотым стандартом» составило 29,6% (8/27 (исключая S. lugdunensis, т.к. тест-система «ПБДС» не предусматривает его идентификации), идентификация по «приказу № 535» – только 10% (2/20).
Для детальной характеристики тест-систем была определены такие показатели как специфичность, чувствительность, положительное прогностическое значение (ППЗ), отрицательное прогностическое значения (ОПЗ) и точность теста (ТТ) по отдельным видам CoNS. При сравнении с «золотым стандартом» у диагностических систем «СТАФИтест 16» и «BBL Crystal» были получены наиболее высокие результаты по указанным показателям - от 90 до 100%. У тест-системы «ПБДС» в зависимости от вида CoNS колебания чувствительности теста составили от 0% до 75%, ТТ – от 50% до 96,67%.
Сравниваемые тесты обладали высокой чувствительностью к виду S.epidermidis, но существенно различались по специфичности.
Точность теста согласно биохимической идентификации по «приказу №535» была небольшой и составила 40%, у «ПБДС» – 63,3%, тогда как ТТ «СТАФИтест 16» была 96,7% и «BBL Crystal» – 100%
Вид S.haemolyticus точно идентифицировался тест-системами «СТАФИтест 16» (ТТ - 96,7%), «BBL Crystal» (ТТ - 90,0%). Чувствительность этих тестов также высокая и составила 93,75%. «ПБДС» не позволил хорошо выявлять S.haemolyticus, о чем говорят низкие значения чувствительности и ТТ - 12,5% и 50% соответственно.
Другие виды CoNS, а именно S.lugdunensis, S.simulans, S.hominis, S.cochnii, S.lentus и S.saprophyticus, более точно идентифицировались тест-системами «СТАФИтест 16» и «BBL Crystal». Точность теста по идентификации данных видов была значительно выше, чем у других исследуемых тест-систем (от 96,7% до 100%).
Важно отметить, что наблюдаемое несовпадение видовой идентификации рассмотренными выше тест-системами приводит к необъективной оценке результатов микробиологического мониторинга, искажению этиологической структуры стафилококковых инфекций и роли различных видов микроорганизмов. Так, возможно завышение этиологической роли S.epidermidis и недоучет значимости других CoNS (S.haemolyticus, S.lugdunensis), и в целом, недооценка видового разнообразия этиологически значимых стафилококков. Общий удельный вес несовпадений, равный 66,0%, при тестировании в соответствии с Приказом № 535 и тест-системам, а также возможность дифференцировать только несколько видов стафилококка свидетельствует о неприемлемости данного действующего нормативного документа для этиологической расшифровки инфекций, вызываемых CoNS. Требуется разработка стандартных методических подходов к диагностике инфекций, вызываемых CoNS, и их нормативное закрепление.
