Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты эпизоотологии и эпидемиологии лептоспирозов (обзор литературы) 11
1.1. Краткая история открытия и изучения лептоспирозов 11
1.2. Современная классификация лептоспир и биологические свойства возбудителя 15
1.3. Природные очаги и роль диких грызунов в передаче инфекции при лептоспирозах 18
1.4. Роль синантропных грызунов и домашних животных в передаче инфекции при лептоспирозах 21
1.5. Экология лептоспир и их хозяев в своеобразных условиях крупного города 27
1.6. Эпидемиологические особенности лептоспирозов людей в современных условиях 32
1.7. Эпидемиологический надзор за лептоспирозами 38
ГЛАВА2. Материалы и метод исследования 43
ГЛАВА 3. Эпидемические проявления лептоспирознои инфекции на территории Санкт-Петербурга 50
3.1. Эпидемиологический анализ многолетней динамики заболеваемости людей лептоспирозами 50
3.2. Внутригодовая динамика заболеваемости людей лептоспирозами 61
3.3. Этиологическая структура лептоспирозов 67
3.4. Заболеваемость лептоспирозами в разных половых, возрастных и социально-профессиональных группах населения 77
3.5. Летальность при лептоспирозах 88
3.6. Климатогеографическая, социально-экологическая и демографическая оценка территории города 96
ГЛАВА 4. Характеристика эпизоотических процессов при лептоспирозах и их эпидемической проекции 107
4.1. Природные очаги и их эпидемическая проекция 107
4.2. Эпизоотологическая характеристика лептоспирозов среди серых крыс 111
4.3. Эпизоотологическая характеристика лептоспирозов среди домашних собак 123
ГЛАВА 5. Картографирование, эпидемиологическое и эпизоотологическое районирование территории города санкт-петербурга по лептоспирозам 135
5.1. Пространственная характеристика лептоспирозов людей по районам Санкт-Петербурга 135
5.2. Пространственная характеристика эпизоотической ситуации по лептоспирозам в разных районах города 147
5.3. Сопряженность и территориальная сочетанность очагов лептоспирозов животных и человека 161
ГЛАВА 6. Результаты исследования и обсуждение 168
Выводы 189
Практические рекомендации 192
Список использованной литературы 194
Приложения 229
- Современная классификация лептоспир и биологические свойства возбудителя
- Внутригодовая динамика заболеваемости людей лептоспирозами
- Эпизоотологическая характеристика лептоспирозов среди серых крыс
- Пространственная характеристика эпизоотической ситуации по лептоспирозам в разных районах города
Введение к работе
Актуальность проблемы
Лептоспирозы относятся к зоонозам с мировым распространением. В Российской Федерации (РФ) лептоспирозы входят в число широко распространенных инфекций общих для животных и человека с природной очаговостью [114,131].
В настоящее время лептоспирозная инфекция продолжает оставаться актуальной эколого-эпидемиологической, эпизоотологической, медико-социальной и экономической проблемой. Экономический ущерб от 1 случая лептоспироза, расчитанный И.Л.Шаханиной с соавт. (1996, 2001), составляет 12,9 тыс. руб. (в ценах на 01.12.1999 г.) [195, 196].
В России ежегодно регистрируется от 1500 до 2500 случаев лептоспирозов в более чем 50 субъектах РФ; отсутствует тенденция снижения заболеваемости. На фоне спорадической заболеваемости периодически возникают вспышки, в основном "купальные", охватывающие десятки и сотни людей, чаще детей подросткового возраста [9,103,199].
В последнее десятилетие в условиях радикальных социально-экономических преобразований и экологического неблагополучия в стране отмечается повышение эпидемической активности эпизоотических очагов, тенденция к их урбанизации и росту заболеваемости лептоспирозами на некоторых территориях, в том числе в крупных и средних городах России [35,39,111,118,124,131,186].
В Санкт-Петербурге эпидемическая ситуация по лептоспирозам ухудшилась в конце 80-х - начале 90-х годов. Тенденция к росту заболеваемости людей приобрела выраженный и устойчивый характер. Уровень заболеваемости в городе выше, чем в РФ в среднем в 1,4 раза.
Медицинская значимость лептоспирозов определяется тяжестью клинического течения и высокой летальностью. В последние годы заболеваемость лептоспирозами в городе сопровождалась высокими показателями летальности с колебаниями от 3,4% (1995 г.) до 25,0% (1999 г.) и значительно превышала летальность в России. В среднем по стране этот показатель составляет 3,5%.
Несмотря на имеющиеся достижения в изучении этиологии, эпидемиологии, лабораторной диагностики и профилактики лептоспирозов, многие теоретические и практические аспекты их современных особенностей остаются недостаточно изучены. Ухудшение эпидемической обстановки по лептоспирозам, рост заболеваемости и высокая летальность среди городского населения требуют совершенствования системы эпидемиологического надзора за этой инфекцией в крупных городах и выработки обоснованных мер профилактики.
Вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы, что обусловило выбор цели и задач настоящего исследования. Цель исследования
Оценка современных эпидемиологических особенностей лептоспирозов в Санкт-Петербурге как основы для разработки эффективных профилактических мероприятий в отношении этой инфекции в крупных городах.
Задачи исследования
1.Изучить основные эпидемиологические закономерности лептоспирозной инфекции в Санкт-Петербурге в 1950 - 2001 гг. и выявить их особенности в современный период.
2.0пределить основные эпизоотические предпосылки подъема заболеваемости лептоспирозами среди жителей города.
3.Провести картографирование, эпидемиологическое и эпизоотологическое районирование города по лептоспирозам, выявить территории риска.
4.Разработать предложения по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за лептоспирозами в крупных городах и
7 конкретные рекомендации по профилактике этой инфекции в Санкт-Петербурге.
Научная новизна
Впервые на территории Санкт-Петербургского мегаполиса выявлены основные эпидемиологические закономерности лептоспирозов за более чем 50-летний период изучения и их особенности в современный период. Заболеваемость характеризовалась спорадическим уровнем, значительными колебаниями показателей по годам от 0,03 (1951 г.) до 3,3 %ооо (1992 г.), высокой летальностью до 25,0% в последнее десятилетие. В условиях городской среды впервые установлено наличие цикличности в многолетней динамике заболеваемости. Выявлен один полный цикл продолжительностью 34 года с 1954 по 1987 гг. Новый цикл начался с 1988 г.
Установлены неоднократные изменения этиологической структуры лептоспирозов у людей, сопровождающиеся сменой ведущих серогрупп возбудителя (Icterohaemorrhagiae, Pomona, Tarassovi, Sejroe, Canicola), и основных источников инфекции для человека (серых крыс, свиней, крупного рогатого скота, домашних собак).
Показана ведущая роль синантропных серых крыс и домашних собак как основных эпидемиологически значимых источников инфекции в современный период подъема заболеваемости лептоспирозами. В последние годы домашние собаки стали источниками лептоспир для человека не только серогруппы Canicola, но и Icterohaemorrhagiae, циркулирующие, в основном, у серых крыс.
Выявлено наличие сезонности при лептоспирозах в городских условиях: весенне-летне-осенней в 1948 - 1953 гг.; летне-осенней в 1954 - 1987 гг. и летне-осенне-зимней в 1988 - 2001 гг. Установлено, что в современный период временем риска заражения людей на территории города лептоспирами ведущих серогрупп: Icterohaemorrhagiae являются август - ноябрь и Canicola - август - январь с пиками в октябре месяце.
8 Получены новые данные о группах профессионального риска заражения в современных условиях, к которым, в первую очередь, относятся работники жилищно-коммунального хозяйства (слесари-сантехники, водопроводчики, дворники и т.п.) и, во вторую, - общественного питания, продовольственных магазинов, рынков, мясокомбинатов и свиноводческих хозяйств.
Впервые на основе обширного эпидемиологического и эпизоотологического материала проведено картографирование, эпидемиологическое и эпизоотологическое районирование города, выявлены территории риска заражения людей. Показаны наличие, структура, дислокация очагов лептоспирозов людей, домашних собак и серых крыс; территориальная плотность инфекции; сопряженность и сочетание на одной территории очагов лептоспирозов этих животных и больных людей.
Практическая значимость и внедрение результатов работы Разработан первый эколого-эпидемиологический атлас «Лептоспироз на территории Санкт-Петербургского мегаполиса» с использованием метода картографического моделирования и применением компьютерных геоинформационных систем (2003 г.).
На основании полученных результатов исследования автором научно обоснованы предложения по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за лептоспирозами и профилактические мероприятия в крупном городе.
Результаты исследований и эколого-эпидемиологический атлас используются в деятельности отдела особо-опасных инфекций ЦГСЭН в Санкт-Петербурге при проведении оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа за лептоспирозной инфекцией и разработке комплексных программ, направленных на снижение инфекционной заболеваемости, развитие системы социально-гигиенического мониторинга и эпидемиологического надзора.
Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре эпидемиологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Издан раздел «Природно-очаговые и зооантропонозные инфекции» в аналитическом обзоре «Инфекционная заболеваемость в Северо-Западном федеральном округе» (2001 г.)
Издана памятка для населения по вопросам гигиенического воспитания в целях профилактики лептоспирозной инфекции (2003 г.).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
В Санкт-Петербургском мегаполисе в результате антропогенных воздействий в период 1950 - 2001 гг. произошли изменения эпидемических проявлений лептоспирозной инфекции: тенденция роста заболеваемости, значительные колебания уровня заболеваемости от 0,03 до 3,3 %оо(ь летальности от 3,4 до 25,0%, многолетняя цикличность; сдвиг сезонных подъемов с весенне-летне-осеннего на летне-осенне-зимний период; изменения этиологической структуры с преобладанием лептоспир серогрупп Icterohaemorrhagiae в 1948 - 1953 гг., Pomona и Tarassovi в 1954 - 1966 гг., Sejroe в 70 - 80-е годы и Icrerohaemorrhagiae, Canicola в 1988 - 2001 гг.; и изменения социально-профессиональной структуры заболевших в сторону снижения групп профессионального риска с 81,0 ± 2,3% (1954 - 1966 гг.) до 46,0 ± 2,8% (1967 - 1987 гг.) - 20,5 ± 1,2% (1988 - 2001 гг.).
Подъем заболеваемости лептоспирозами в Санкт-Петербурге в 1988 -2001 гг. обусловлен наличием активных очагов инфекции, сформировавшихся среди серых крыс и домашних собак; в этиологической структуре лептоспирозов у людей доминируют лептоспиры серогрупп Icterohaemorrhagiae и Canicola, циркулирующие среди этих животных.
На основе результатов эпидемиологического, эпизоотологического районирования и картографического анализа установлены территории
10 высокого среднего и низкого риска возникновения заболеваний у людей лептоспирозами и смертельных исходов; районы города дифференцированы по уровню потенциальной эпизоотической опасности заражения людей лептоспирами от серых крыс, домашних собак и занятости их территории сопряженными очагами инфекции людей и животных. Апробация работы
Материалы работы доложены на международных курсах «Epidemiology of Infectious Diseases» (г. Юрмала, Латвия, 09. 2000 г.); постерные сообщения представлены на VIII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (М., 03. 2002 г.) и 5th Nordic-Baltic Congress of Infectious Diseases «Towards optimal diagnostics and management» (СПб, 05. 2002 г.); устные доклады представлены на заседании отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов им. И. И. Мечникова - 2 доклада (СПб, 12. 2002 г.); совещании по проблемам краевой эпидемиологии природно-очаговых, зооантропонозных и особо-опасных инфекций в Северо-Западном регионе России (СПб, 04. 2003 г.) и международном конгрессе «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней - прогресс и проблемы» (СПб, 09. 2003 г.). Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 работ. Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 262 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, трех глав собственных исследований, результатов и обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 32 рисунками и 11 картами и картограммами.
Список использованной литературы включает 299 источников литературы, в том числе 202 отечественных и 97 зарубежных публикаций. Приложение включает 21 таблицу.
Современная классификация лептоспир и биологические свойства возбудителя
Согласно современной классификации лептоспиры (leptos - мелкая, spira - спираль) относятся к семейству Leptospiraceae в порядке Spirochaetales. В семейство включен род Leptospira, объединяющий два номенклатурных вида: L.mterrogans sensu lato - патогенные лептоспиры, паразитирующие у разных видов млекопитающих и вызывающие заболевания у животных и человека, и L.biflexa sensu lato - сапрофитные лептоспиры, свободноживущие преимущественно в водной среде, не способные вызывать заболевания людей и животных [10, 239, 243,281].
Морфологически патогенные лептоспиры представляют собой длинные и нежные клетки, винтообразно закрученные в виде тонкой спирали. Средняя длина их 7 - 14 мкм, диаметр клетки 0,15 - 0,20 мкм. Лептоспиры обладают характерной прямолинейной и ротационной подвижностью. Относятся к медленнорастущим аэробным микроорганизмам. [43, 82, 114, 172, 243, 257, 281]. Оптимальная температура для их роста и размножения 28 - 30 С и рН среды - 7,0 - 7,4 [114, 161, 165, 166, 243]. Лептоспиры - типичные гидрофилы. Существование их возможно в объектах среды, содержащих воду. Единой точки зрения об устойчивости лептоспир во внешней среде нет. По данным некоторых авторов [43, 79, 114] в водопроводной воде лептоспиры сохраняются 7-30 дней, в воде рек и открытых водоемов - от 2 до 200 дней, сточных водах - до 10 дней, влажной почве - от 14 до 270 дней, на пищевых продуктах - от нескольких часов до нескольких дней. Они быстро погибают при высушивании и под воздействием прямого солнечного света. В сухой почве лептоспиры погибают в течение 30 минут - 12 часов. Вода с повышенным содержанием гуминовых кислот, минеральных солей (торфяные болота, речная вода, морская, озерная вода) является неблагоприятной средой для существования лептоспир и не имеет эпидемиологического значения как фактор передачи возбудителей лептоспирозов [43,114].
К низким температурам лептоспиры устойчивы и даже после длительного замораживания остаются жизнеспособными и сохраняют свои патогенные и вирулентные свойства [166]. В замороженной сперме животных лептоспиры сохранялись в течение 1-3 лет (срок наблюдения) [43,114].
Лептоспиры обладают широким спектром патогенности; способны поражать животных различных видов и человека [38, 88, 157, 174, 175]. Ведущими патогенными свойствами лептоспир, как было показано в опытах на разных животных, являются адгезия к гепатоцитам, нефротелию и способность к колонизации их поверхности; токсическое действие, что обуславливает тяжесть клинического течения инфекции [158,159,160,161, 213].
Одним из наиболее важных свойств лептоспир является вирулентность [3]. Исследователями Г.Л.Соболевой, Ю.А.Малаховым, Т.В.Шмариковой, И.К.Буниным, Ю.Г.Чернухой и др. в экспериментах на золотистых хомячках установлено, что исходная вирулентность большинства изученных ими штаммов лептоспир исчислялась единичными клетками, у трех штаммов -десятками и сотнями микробных клеток и у двух слабовирулентных штаммов -в тысячах микробных клеток [166, 167, 189, 225]. Аналогичные результаты получены в экспериментах на морских свинках В.Н.Семенович [159, 161]. По мнению Ю.Г.Чернухи, среди животных в природе могут циркулировать или высоко- или слабовирулентные популяции лептоспир [189]. Сроки сохранения вирулентности возбудителя зависят от многих причин, которые еще изучаются в современных условиях [114, 167,243].
Популяция патогенных лептоспир неоднородна и характеризуется выраженным внутривидовым разнообразием по антигенным свойствам. Первые принципы дифференциации лептоспир, основанные на антигенном различии штаммов, были предложены Вольфом (Wolff) и Брумом (Broom) в 1954 г. [67, 114, 250]. Основным таксоном у лептоспир является серовар. Серологически родственные серовары объеденены в серогруппы [67, 114, 243, 276,281].
Классификация лептоспир пересматривалась несколько раз Международным комитетом по таксономии и номенклатуре Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В настоящее время в мире идентифицировано более 230 сероваров патогенных лептоспир, объединенных в 23 серогруппы [243, 250, 264, 265, 281].
В последние годы предложена альтернативная система идентификации лептоспир на основе генетических критериев изучения структуры генома возбудителя. Первые работы, выполненные зарубежными и отечественными исследователями (R.S.Johnson, V.G.Narris, 1968; D.K.Naapala et al., 1969; Г.И.Ежов, 1975, 1979; А.М.Лысенко с соавт., 1981 и др.) по определению нуклеотидного состава и гомологии ДНК лептоспир показали перспективность этого научного направления [10, 66, 209, 239, 281]. На основе новой концепции дифференциации лептоспир к одному виду относят штаммы с ДНК-ДНК гомологией 70,0%. В результате проведенных опытов по гибридизации ДНК более 200 штаммов патогенных лептоспир выделено семь геномных видов: L.borgpetersenii, L.inadai, L.interrogans, L.kirschneri, L.meyeri, L.noguchii, L.santarosai [10, 243, 268, 276, 282]. Современные данные литературы говорят о том, что генотипические различия лептоспир обуславливают особенности их экологии, эпидемическую и эпизоотическую реализацию [10, 243].
Внутригодовая динамика заболеваемости людей лептоспирозами
Лептоспирозная инфекция характеризуется выраженной неравномерностью распределения заболеваний в течение года - сезонной периодичностью. Выраженность сезонности при лептоспирозах, как и при других зоонозных инфекциях, обусловлена особенностями экологических связей возбудителей с биотическими и абиотическими комнонентами среды обитания животных-хозяев. Механизмы сезонности лептоспирозов урбанистического типа сложны и во многом еще не изучены, особенно, при участии в эпизоотических процессах синантропных грызунов, прежде всего серых крыс, и домашних собак. Несомненно, что эпизоотические факторы находят отражение в сезонности лептоспирозов у жителей крупных городов.
Анализ внутригодовой динамики заболеваемости лептоспирозами в Санкт-Петербурге проведен раздельно по периодам низкого и высокого уровня заболеваемости (приложения 7, 8).
В первый период низкой заболеваемости (1950 - 1953 гг.) количество зарегистрированных случаев лептоспирозов (21 чел.) оказалось недостаточным для проведения анализа традиционными приемами эпидемиологической диагностики и поэтому взято еще два предыдущих года - 1948 - 1949 гг. с количеством больных 22 чел.
При анализе внутригодовой динамики заболеваемости лептоспирозами в периоды низкого уровня установлено, что в первый период с 1948 по 1953 гг., как это видно из рис. 5, наблюдалась весенне-летне-осенняя сезонность с началом сезонного подъема в мае и окончанием в ноябре. В месяцы сезонного подъема число заболеваний было в 6,6 раза больше по сравнению с остальными месяцами (Ис - индекс сезонности). Доля заболеваний в месяцы подъема составила 92,0% от всей среднегодовой суммы заболеваний (Кс -коэффициент сезонности). Действие сезонных факторов имело место в 80,9% от общего числа случаев лептоспирозов (S - показатель сезонного подъема).
Второй период низкой заболеваемости с 1967 по 1987 гг. характеризуется летне-осенней сезонностью. Случаев лептоспирозов в месяцы сезонного подъема с июля по ноябрь регистрировалось в 2,4 раза больше, чем в течение декабря - июня (Ис). На месяцы сезонного подъема приходилось 70,6% случаев от среднегодовой суммы заболеваний (Кс). Максимальные индексы сезонных колебаний наблюдались в августе (228,3%), сентябре (172,4%о) и октябре (116,5%) месяцах. Доля заболеваний, связанных с действием сезонных факторов, составила около половины всех случаев лептоспирозов (S = 49,7%о) (рис. 6).
Анализ внутригодовой динамики заболеваемости лептоспирозами в периоды относительно высокого уровня показал, что в 1954 - 1966 гг. (рис. 7) месяцами подъема заболеваемости являлись июль - ноябрь с индексом сезонности - Ис = 1,7 по сравнению с остальными месяцами и максимальными индексами сезонных колебаний в июле (146,9%), сентябре (155,7%) и октябре (243,7%). В то время как в последний - современный период с 1988 по 2001 гг. подъем отмечался в августе - декабре (рис. 8). В эти месяцы случаев заболеваний было в 1,4 раза больше по сравнению с остальными месяцами (январь - июль) (Ис). Наибольшие индексы сезонных колебаний наблюдались в августе - октябре с колебаниями от 150,0 до 179,0%. Доля заболеваний в месяцы сезонного подъема в первый период составила 62,9%, в последний -59,0% (Кс), а показатели сезонного подъема (S), связанные с действием сезонных факторов, составили 36,5% и 30,0% соответственно.
Следовательно, эпидемическим проявлениям лептоспирозов на территории Санкт-Петербурга в периоды относительно высокого уровня заболеваемости свойственна летне-осенняя сезонность с переходом на зимнюю сезонность в современный период.
Полученные результаты изучения внутригодовой динамики заболеваемости лептоспирозами у людей в крупном городе по периодам в 1948 - 2001 гг. показали, что, начиная, с первого периода подъема заболеваемости (1954 - 1966 гг.) и во все последующие периоды соотношение количества заболеваний в месяцы сезонного подъема к остальным месяцам года (Ис) значительно уменьшилось с 6,6 до 1,4. Также уменьшилась доля заболеваний, приходящихся на месяцы сезонного подъема от всей среднегодовой заболеваемости (Кс) с 92,0% до 59,0% и доля заболеваний, связанных с действием сезонных факторов (S) с 80,9% до 30,0%) (табл. 3). Таким образом, анализ внутригодовой динамики заболеваемости лептоспирозами на территории Санкт-Петербургского мегаполиса в 1948 -2001 гг. подтвердил наличие сезонности лептоспирозов в условиях городской среды. В период 1948 - 1953 гг. наблюдалась весенне-летне-осенняя сезонность с мая по ноябрь; 1954 - 1966 гг. и 1967 - 1988 гг. - летне-осенняя с июля по ноябрь; и 1988 - 2001 гг. - летне-осенне-зимняя с августа по декабрь. Максимальные индексы сезонных колебаний отмечались в летние месяцы в первый и во второй периоды - в июне - июле; и в третий и четвертый периоды - в августе. Из осенних месяцев во все анализируемые периоды максимальные индексы сезонных колебаний заболеваемости отмечались в сентябре и октябре. В периоды снижения заболеваемости показатели, характеризующие интенсивность сезонного подъема (Ис, Кс) и обусловленные действием сезонных причин (S), выше, чем в периоды подъема заболеваемости.
В современный период лептоспирозная инфекция характеризуется сдвигом сезонной периодичности на август-декабрь месяцы, снижением интенсивности сезонного подъема заболеваемости и увеличением доли заболеваний до 70% от всей годовой заболеваемости, формирующейся под влиянием круглогодично действующих причин, не связанных с действием сезонных факторов. Это обосновывает необходимость изучения сезонности эпизоотических процессов, протекающих в популяциях серых крыс и домашних собак.
Эпизоотологическая характеристика лептоспирозов среди серых крыс
При изучении эпидемиологических данных достоверно источник инфекции установлен у 71 человека. Из них, наибольшую часть - 40,8 ± 5,8% (29 чел.) составляли лица, относящиеся к группе профессионального риска, имевшие контакты с серыми крысами или собаками в результате своей профессиональной деятельности; 22,5 ± 4,9% (16 чел.) имели контакты в быту с домашними собаками, которые, в основном, болели, часть из которых погибла от лептоспирозов или усыплена и 19,7 ± 4,7% (14 чел.) больных отмечали наличие серых крыс в быту, по месту работы, но не связанные с их профессиональной деятельностью. Напротив, число заболеваний, возникших после посещения естественных биоценозов (купание в водоемах, сенокосные работы, работы на дачных участках), составляло наименьшую долю - 12,7 ±3,9% (9 чел.). Два человека связывали свое заболевание с уходом за домашними свиньями и один - с укусом белой мыши.
Как видно из вышеприведенных данных, у погибших больных от лептоспирозов преобладает контактный путь передачи инфекции.
При изучении клинических данных у 100 больных со смертельными исходами установлено, что заболевание у всех протекало в тяжелой форме, острое начало отмечено у 87,0% пациентов. В начале заболевания отмечались лихорадка, общая слабость, головная и мышечная боль. Во вторую фазу -поражение печени, почек, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. Желтушная форма болезни отмечалась у 66,0% больных.
В последние годы лептоспирозы протекают преимущественно в тяжелой форме. Это подтверждается данными городской инфекционной больницы № 30. Так, в 1999 - 2001 гг. было госпитализировано 85,6 ± 2,7% (149 чел.) больных лептоспирозами от общего числа зарегистрированных (174 чел.). При этом, две трети госпитализированных больных нуждались в реанимационных мероприятиях и проведении интенсивной терапии [12].
В изучаемый период летальные исходы наблюдались уже на 3-й день болезни и самое позднее на 37-й день. В конце первой недели заболевания погибло 35,0 ± 4,8% больных, на второй неделе - почти половина пациентов -48,0 + 5,0%, третьей - 8,0 ± 2,7% и четвертой - 4,0 ± 1,9%. В 5,0 ± 2,1% заболевшие погибали на 30 - 37-й дни болезни (приложение 13).
Изучение сроков госпитализации умерших больных показало, что 20,0 + 4,0% были госпитализированы впервые три дня от начала заболевания; 41,0 ± 4,9% - на 4 - 5-й дни и к концу первой недели (6 - 7-й дни) - 26,0 ± 4,4% погибших больных. На второй неделе заболевания с 8-го по 13-й дни госпитализировано 13,0 ± 3,4% (табл. 8).
Больные, умершие от лептоспирозов, направлялись в стационары с различными первичными диагнозами. Только 30,0 ± 4,6% больным поставлен первичный диагноз «лептоспироз » и 18,0 ± 3,8% - диагноз «гепатит + лептоспироз ». Но больше половины погибших направлялись в стационары с другими первоначальными диагнозами: 29,0 ± 4,5% - «гепатит» и 23,0 ± 4,2% -разные диагнозы, такие как токсический грипп, ОРВИ, псевдотуберкулез, ГЛПС, геморрагический синдром, пневмония, менингит, инфаркт миокарда, острая недостаточность мозгового кровообращения, пиелонефрит, хронический холецистит, колит и энтероколит.
Ранняя лабораторная диагностика лептоспирозов в период лептоспиремии (1-я неделя болезни) методом полимеразной цепной реакции в практическом здравоохранении не применяется. Лабораторная диагностика с использованием бактериологических (посев крови) и серологических методов (РМА) обнаружения специфических антител в сыворотках крови дает подтверждение диагноза на поздних сроках болезни. Так, только у пяти умерших больных из 100 человек бактериологическое подтверждение лептоспирозов с обнаружением культуры лептоспир в крови получено на 10 -11-й и 15-й дни болезни. Серологическое подтверждение диагноза - у 61 больного, в основном, через 2-3 недели от начала заболевания и даже позже. Поэтому важную роль в постановке диагноза играет ранняя клиническая диагностика на догоспитальном этапе, учитывающая данные эпидемиологического анамнеза.
Таким образом, проведенный эпидемиологический анализ летальности от лептоспирозов показал, что в Санкт-Петербурге современный период подъема заболеваемости сопровождается высокой летальностью. Одними из причин которой являются: - возрастание этиологической роли лептоспир серогрупп Icterohaemorrhagiae и Canicola (64,0 ± 4,8% от всех умерших больных). Как известно по литературным данным лептоспирозы, вызванные лептоспирами этих серогрупп, протекает наиболее тяжело, характеризуются полиморфизмом клинической картины, затрудняющим раннюю клиническую диагностику, и чаще приводят к летальным исходам [12, 112, 118, 214, 224, 232, 238, 262]; - поздней клинической диагностикой; - поздней лабораторной диагностикой. Количество мужчин, умерших от лептоспирозов, было в 2,3 раза больше чем женщин. Почти половину погибших больных составляли лица трудоспособного возраста от 40 до 59 лет (48,0 ± 5,0%) и более одной четверти (27,0 ± 4,4%) - находились в возрасте 60 лет и старше, имеющие в анамнезе сопутствующие заболевания. На долю лиц - неработающих и без определенного места жительства, ведущих асоциальный образ жизни, злоупотребляющих алкоголем с отягощенным преморбитным фоном приходилось 19,0 ± 3,9%.
Пространственная характеристика эпизоотической ситуации по лептоспирозам в разных районах города
Таким образом, с 1991 года в Санкт-Петербурге наблюдалось значительное увеличение инфицированности собак не только свойственным этой популяции животных лептоспирами серогруппы Canicola, но и лептоспирами серогруппы Icterohaemorrhagiae.
В последнее десятилетие домашние собаки стали эпидемиологически значимыми источниками патогенных лептоспир для человека в условиях городской среды в результате сформировавшихся эпизоотических очагов лептоспирозов урбанистического типа, расположенных в непосредственном бытовом окружении горожан.
Эпидемическая проекция эпизоотических процессов в популяциях домашних собак характеризовалась ростом заболеваемости лептоспирозами среди жителей города, вызываемыми возбудителями не только серогруппы Canicola, но и серогруппы Icterohaemorrhagiae.
Внутригодовая динамика эпизоотических процессов среди домашних собак с циркуляцией лептоспир серогруппы Canicola характеризовалась осенне-зимней и серогруппы Icterohaemorrhagiae - весенне-осенне-зимней сезонностью. При пораженности собак возбудителями этими двумя серогруппами имела место осенне-зимняя сезонность. Эти проявления отражаются, но не в полной мере, на сезонности заболеваемости у людей. Так, летне-осенне-зимняя сезонность имела место при лептоспирозах у людей, вызываемых возбудителями одной серогруппы Canicola и двумя серогруппами Canicola и Icterohaemorrhagiae и, частично, совпадала с внутригодовой динамикой эпизоотических процессов в популяциях домашних собак, в которых циркулировали возбудители этих серогрупп, характеризующихся осенне-зимней сезонностью.
Анализ пространственного распределения очагов лептоспирозов людей, заболеваемости и летальности при этой инфекции проведен за период с 1990 по 2001 гг. картографическим методом с использованием геоинформационных систем (ГИС).
По адресной таблице города, содержащей 70 тыс. адресов, были введены сведения о 690 случаях заболеваний людей, обусловленных ведущими серогруппами лептоспир Icterohaemorrhagiae (382 случая) и Canicola (308 случаев), с точностью до центра здания по адресу заболевшего. Впоследствии введенные данные были нанесены на карту города посредством геокодирования в Manifold System 4,5. В результате составлена карта на основе регулярной (геодезической) сетки с размерами квадратных ячеек 1x1 км, показывающая территориальную плотность лептоспирозной инфекции у людей серогрупп Icterohaemorrhagiae и Canicola (карта 2).
В границах города выделены 1661 такая ячейка, из них 20,0 ± 1,0% (332 ячейки) характеризуются наличием зарегистрированных больных. Наибольшее количество ячеек со случаями заболеваний лептоспирозами приурочены к четырем районам исторического центра (Адмиралтейский, Василеостровский, Петроградский и Центральный) и прилегающим к историческому центру девяти районам. На севере территории - это Приморский, Выборгский, Калининский; северо-востоке - Красногвардейский; юго-востоке - Невский и Фрунзенский; юге - Московский, Кировский и Красносельский районы. Ячейки отличаются внутренней структурированностью с наличием квадратов различной плотности инфекции, отличающихся интенсивностью однотонного серого тона в зависимости от суммарного числа больных, приходящихся на одну ячейку регулярной сетки. Наибольшую часть - 18,4 ± 0,9% (306 ячеек) от общего числа составляют ячейки с плотностью инфекции ранга «до 5 больных»; 1,4 ± 0,3% (24 ячейки) - «до 10 больных» и 0,12 ± 0,08% (2 ячейки) - «более 10 больных». На наш взгляд, ячейки ранга «до 10 больных» следует рассматривать как переходное состояние эпидемических проявлений инфекции в пространственном выражении от «фонового» уровня плотности инфекции («до 5 больных») к концентрической структуре устойчивых очагов, имеющих внутренний слой большей плотности, а в некоторых случаях ядро с плотностью инфекции ранга «более 10 больных». Такое дискретно-очаговое состояние эпидемических проявлений лептоспирозов отображено на карте 3, для построения которой использовалась система изолиний по центроидам квадратов. В результате получена пространственная образно-знаковая модель размещения и структуры очагов лептоспирозов людей на территории города (карта 3).
Для изучения интенсивности распространения лептоспирозной инфекции по административным районам города было проведено эпидемиологическое районирование и картограммирование территории на основании среднемноголетних интенсивных показателей заболеваемости с учетом средней численности жителей по районам в 1990 - 2001 гг. (табл. 22) (картограмма 1).
