Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Гнойно-септические инфекции: состояние проблемы и профилактика 11-41 стр.
1.1. Гнойно-септические инфекции в амбулаторно-поликлинических учреждениях 11-12 стр.
1.2. Классификация гнойно-септических инфекций 13-15 стр.
1.3. Особенности эпидемического процесса гнойно-септических инфекций 15-20 стр.
1.4. Этиология гнойно-септических инфекций 20-24 стр.
1.5. Эпидемиологический надзор и комплекс мер по борьбе с госпитальными инфекциями 24-32 стр.
1.6. Устойчивость возбудителей гнойно-септических инфекций к антибактериальным препаратам 32-41 стр.
Глава II. Организация исследования 42-53 стр.
Материалы исследования ; 43-45 стр.
Методы исследования 45-53 стр.
Глава III. Особенности лечебно-диагностического процесса в хирургическом отделении поликлиники 54-66 стр.
Глава IV. Ретроспективный анализ заболеваемости гнойно септическими инфекциями в хирургическом отделении поликлиники 67-87 стр.
Глава V. Результаты проспективного наблюдения 88-122 стр.
5.1. Характеристика пациентов с различными по условиям возникновения гнойно-септическими инфекциями 88-106 стр.
5.2. Характеристика внешней среды хирургического отделения поликлиники 107-110 стр
5.3. Выявление условий инфицирования пациентов в поликлинических условиях 111-114 стр
5.4. Комплекс мероприятий по контролю гнойно-септических инфекций 115-122 стр
Заключение 123 -13 9 стр
Выводы 140-141 стр
Практические рекомендации 142 стр.
Список литературы
- Классификация гнойно-септических инфекций
- Устойчивость возбудителей гнойно-септических инфекций к антибактериальным препаратам
- Особенности лечебно-диагностического процесса в хирургическом отделении поликлиники
- Выявление условий инфицирования пациентов в поликлинических условиях
Введение к работе
Актуальностьпроблемы
Проблема гнойно-септических инфекций (ГСИ) остается в современных условиях одной из наиболее острых, приобретая все большую эпидемиологическую, экономическую и социальную значимость (Barana L., 1992, Покровский В.И., 2001, Сёмина Н.А., 2002, Шкарин В.В., 2002, Брико Н.И., 2004). Актуальность определяется высоким уровнем заболеваемости и широтой распространения этих инфекций (Weinstein R.A., 1998, Arias С.А., 2002, Зуева Л.П., 2003). Больные с гнойно-септическими заболеваниями и травмами, осложнившимися инфекцией, составляют от 12% до 62% среди всех пациентов хирургических отделений поликлиник.
Инфекции, возникающие при оказании амбулаторно-поликлинической помощи пациентам, входят в структуру внутрибольничных инфекций (ВБИ). Согласно официальным данным, ВБИ регистрируются в 13,5% амбулаторно-поликлинических учреждений (Монисов А.А., 2000), частота гнойно-септических осложнений, возникших после операций, проводимых в амбулаторных условиях, колеблется от 0,14 до 4,24 на 100 операций (Михеев Н.М., 1997, Лисицын А.С., 1997, Слепых Н.И., 1999). Поликлиника является ведущим звеном в системе лечебно-профилактической помощи населению. Именно в амбулаторно-поликлинических учреждениях получают медицинскую помощь более 80% всех больных, а за хирургической помощью обращаются 11-25% всех амбулаторных пациентов.
Учитывая актуальность и сложность проблемы гнойно-септических инфекций у хирургических поликлинических больных, ограниченность данных о ВБИ у этих пациентов, недостаточную изученность эпидемиологических особенностей ГСИ в условиях поликлиники, неудовлетворительное состояние эпидемиологического надзора за этими инфекциями и необходимость совершенствования мер борьбы и профилактики, нами проведено исследование эпидемиологических особенностей ГСИ в условиях поликлиники.
Цельисследования:
Изучение эпидемиологических особенностей ГСИ у хирургических поликлинических пациентов, обоснование и разработка на их основе адаптированного эпидемиологического надзора и комплекса мероприятий по контролю ГСИ. Задачи исследования:
определить уровень, динамику заболеваемости и структуру ГСИ у хирургических пациентов поликлиники;
установить особенности лечебно-диагностического процесса и эколого-эпидемиологических условий хирургического отделения поликлиники;
дать эпидемиологическую и микробиологическую характеристику внутриполик-линическим ГСИ, установить условия их возникновения;
разработать параметры эпидемиологического надзора за ГСИ с учетом выявленных особенностей ГСИ и лечебно-диагностического процесса;
обосновать и разработать комплекс мероприятий по контролю ГСИ, адаптированных к поликлиническим условиям.
Научная новизна На основе комплексного эпидемиологического и микробиологического исследования выявлены зколого-зпидемиологаческгіС|і^ШІШиіли лнвург-ического отделе-
ния поликлиники, включая характеристику лечебно-диагностического процесса, контингента пациентов, микробного пейзажа больных и внешней среды.
Впервые выделены три группы ГСИ поликлинических хирургических пациентов, классифицирующиеся по условиям возникновения на первичные, занесенные из стационаров и внутриполиклинические ГСИ, характеризующиеся выраженными эпидемиологическими, клиническими и микробиологическими отличиями.
Впервые выявлены эпидемиологические особенности и структура внутриполикли-нических ГСИ хирургических пациентов поликлиники и условия их возникновения.
Практическая значимость исследования:
разработаны критерии по дифференцированию первичных, занесенных в поликлинику из стационаров и внутриполиклинических ГСИ, позволяющие улучшить их выявление и учет;
обоснованы и разработаны параметры эпидемиологического надзора за ГСИ в поликлинических условиях, включая микробиологический мониторинг и проспективное наблюдение, направленные на определенные контингента пациентов;
разработан комплекс мероприятий по контролю ГСИ с учетом условий их возникновения, адаптированный к выявленным эколого-эпидемиологическим особенностям хирургического отделения поликлиники;
обосновано применение фаготерапии стафилококковым бактериофагом поликлинических больных с ГСИ в качестве лечебного и противоэпидемического мероприятия.
Внедрение в практику
Разработано и внедрено в практику информационно-методическое письмо «№1622» (утверждено в Приволжском Федеральном Округе 25.11.2004 г.)
Адаптированный эпидемиологический надзор и комплекс мероприятий применяются в работе МЛПУ «Городская больница №33»
Полученные данные внедрены в учебном процессе кафедры эпидемиологии и кафедры профилактической медицины ЦПК и ППС ГОУ ВПО «НижГМА Минздрава России» при чтении лекций студентам, клиническим ординаторам, интернам, врачам, а также включены в программу работы постоянно действующей школы-семинара госпитального эпидемиолога ЛПУ Нижегородской области.
Положения, выносимые на защиту
ГСИ у хирургических поликлинических пациентов классифицируются по услови
ям возникновения на первичные, занесенные из стационаров и внутриполиклини
ческие ГСИ, различающиеся по эпидемиологическим и микробиологическим осо
бенностям.
Поликлинические условия обладают эколого-эпидемиологическими особенностя
ми, определяемыми лечебно-диагностическим процессом, контингентами пациен
тов, микробным пейзажем больных и внешней среды, организацией работы. Эти
особенности требуют адаптированных параметров эпидемиологического надзора и
адекватного комплекса мероприятий по контролю ГСИ.
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии по эпидемиологии, микробиологии и инфекционным болезням ГОУ ВПО «НижГМА Мивд|^?$йёюш 05^11.2004).
Материалы диссертации доложены на:
- 8-й Нижегородской сессии молодых ученых, 2002 г.
3-й Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутри-больничных инфекций», С.-Петербург, 18-19 сентября 2003 г.
научно-практической конференции «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения», Н.Новгород, 2 апреля 2004 г.
научной конференции, посвященной 75-летию Нижегородского Научно-Исследовательского Института Эпидемиологии и Микробиологии «Новые технологии в профилактике, диагностике, эпиднадзоре и лечении инфекционных заболеваний», Н.Новгород, 28-29 октября 2004 г.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 8 работ. Структура и объем диссертации
Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы содержит 326 источников, из них 191 отечественных и 135 иностранных. Диссертация изложена
на страницах, включает 21 рисунок и 20 таблиц.
Классификация гнойно-септических инфекций
Для решения вопроса о механизме и пути передачи инфекции необходимо определить характер инфицирования пациента, что во многом определяется видом патологии и особенностями лечебно-диагностического процесса ГСИ [27,28,34,63,101,114,142].
По типу инфицирования различают экзогенные и эндогенные инфекции [27,178]. В том случае, если инфекции развиваются при участии факторов передачи, т.е. если возбудитель был занесен в организм извне, они являются экзогенными. Если инфекция развивается без участия факторов передачи и возбудитель первично локализуется в организме пациента, она является эндогенной. Возможно развитие истинного госпитализма. Периодическое наличие в ЛПУ источников инфекции, постоянное селективное давление антимикробных средств, приводят к тому, что один из потенциальных возбудителей ГСИ приобретает признак, обеспечивающий ему преимущество в борьбе за источники питания и места обитания. Этот микроорганизм интенсивно колонизирует все биотопы (носоглотку, дыхательные пути, кожу, кишечник пациентов и персонала; предметы внешней среды ЛПУ), вытесняя другую микрофлору, т.е. происходит процесс становления и распространения госпитального штамма. В результате массивной колонизации организма пациента этим возбудителем и операционного стресса или недостаточной иммунобиологической защиты организма (по разным причинам) происходит миграция возбудителя из кишечника, дыхательных путей в кровеносное русло и развитие ГСИ, что проявляется клинически, например, нагноением послеоперационной раны [28,120,178]. При экзогенном характере инфицирования выделяют аэрозольный, контактный механизмы передачи инфекции.
Аэрозольный механизм передачи инфекции наиболее характерен для грамположительных кокков: стафилококков, стрептококков и др. [138,205]. При ГСИ, обусловленных грамотрицательными бактериями, также возможен аэрозольный механизм передачи инфекции [34,63,101].
Многие исследователи отмечают ведущее значение контактного механизма передачи инфекции в современной хирургии [63,85,100,114,261]. Факторами передачи инфекции могут быть: контаминированные руки персонала (руки персонала гнойных перевязочных хирургических отделений инфицированы грамотрицательной условно-патогенной микрофлорой в 39-64% случаев, а в травматологических отделениях — в 49-86% случаев); контаминиро-ванная аппаратура; предметы ухода (до 18,5%); ряд дезинфицирующих растворов; различные предметы и объекты окружающей среды (перевязочный материал, медицинский инструментарий, столы для инструментов, белье и др.) [63,68,85,100,122,128,132,139,142,178]. В последние годы широко обсуждается риск в развитии ГСИ, связанный с использованием контаминирован-ных микробами лекарственных растворов, антисептиков и дезинфектантов [120,128,191,204]. Особое значение приобретает вторичная контаминация растворов, источниками которой являются воздух помещений, руки и выделения медицинского персонала, участвующего в их применении. Объекты окружающей больного среды могут быть обсеменены микроорганизмами в результате применения контаминированных дезинфицирующих растворов и антисептиков [120,122,128].
Артифициальный путь передачи ГСИ включает следующие разновидности: инъекционный, трансфузионный, трансплантационный, ассоциированный с операцией, катетеризацией, интубацией, гемодиализом и искусственной вентиляцией легких (аппаратный), пункциями, ингаляциями и др. [27, 63, 68,85,114,178]. Значение артифициального пути растет [28,120,137,178] и по мнению некоторых исследователей, его доля в ГИ доходит до 60% [100]. К основным факторам передачи инфекции относятся аппараты искусственной вентиляции легких, сосудистые катетеры, аппараты для анестезии и пр.[27, 60,68,178].
Эндогенное инфицирование возможно путем транслокации микроорганизмов из кишечника в кровеносное русло при повреждении слизистой кишечника под воздействием хирургического стресса, белкового дефицита, ме-зентериалыюй гипоперфузии [246].
Кроме экзогенного и эндогенного инфицирования, некоторые исследователи выделяют также экзоэндогенный характер инфицирования [51]. Необходимо отметить, что возможность экзогенного и эндогенного инфицирования ГСИ не вызывает сомнения, хотя данные о соотношении удельных весов этих двух способов инфицирования противоречивы.
Мнения исследователей об основном месте инфицирования пациентов расходятся. По данным ряда исследователей, инфицирование происходит чаще всего в операционных [27,138]. Имеются сведения о преимущественном инфицировании в отделении (перевязочные, палаты) [34,63,85,101]. Ряд исследователей полагают, что территорией риска инфицирования ГСИ следует считать реанимацию и ОИТ [132,172].
Спектр возбудителей ГСИ характеризуется значительным разнообразием. Этнологическими агентами этих инфекций являются условно-патогенные микроорганизмы, многие из которых - представители нормальной микрофлоры человека [10,24,111,123,127,130,151,156,178,207,288].
В основе эпидемического процесса в стационарах лежит формирование госпитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов [26,28,47,181]. Ведущими признаками госпитального штамма являются высокая вирулентность, приобретаемая в результате циркуляции в стационаре; приспособление, адаптация к антимикробным агентам в виде приобретенной резистентности к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам; повышенная адгезив-ность к поверхностям; способность к образованию биопленок; способность к длительному выживанию на объектах внешней среды;высокая колонизабель-ность и конкурентная активность; принадлежность к определенному фаготи-пу, серотипу, пиоцинотипу и др.
Ряд условно патогенных микроорганизмов (УПМ), находясь на слизистых и коже потенциальных пациентов, в случае попадания в стационары, могут служить материалом для формирования госпитальных штаммов. В организме амбулаторных пациентов, особенно страдающих хроническими заболеваниями и получающих длительную антибиотикотерапию, создается благоприятная среда для селекции и персистирования будущих госпитальных штаммов. Некоторые авторы отмечают возможную потенциальную роль условных патогенов, изолируемых от амбулаторных пациентов, в развитии ВБИ [23,130]. На современном этапе преимущественное значение как возбудители пюйно-воспалительиых заболеваний имеют представители следующих родов: Staphylococcus, Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas, Haemophilus, Acenetobacter, Streptococcus и др. [48, 93, 178,207,216,278,279].
Устойчивость возбудителей гнойно-септических инфекций к антибактериальным препаратам
Изучение эколого-эпидемиологических особенностей проводилось на базе х/о поликлиники БПО-2 и включало ретроспективный анализ (за 4 года) на основе изучения медицинской документации, а также проспективное наблюдение в комплексе с микробиологическим мониторингом (в течение 24 месяцев). Отделение обеспечивает амбулаторной хирургической помощью население Ленинского р-на г. Н. Новгорода, проживающее в зоне обслуживания БПО, что составляет, в среднем, 33500 человек. Ежегодно за медицинской помощью к хирургу поликлиники обращаются, в среднем, 3118 человек (9,3% населения, проживающего на обслуживаемой территории), из которых 10% подвергаются хирургическому оперативному лечению в амбулаторных условиях.
Работа х/о поликлиники организована в режиме двух смен по 5-дневной схеме. Согласно штатного расписания, в хирургическом кабинете выделены ставки 2 врачей-хирургов 1 врача-травматолога, 4 медицинских сестер и 2 санитарок. Обеспеченность кадрами составляет 87,5% (в штате постоянно отсутствует 1 санитарка).
Санитарно-противоэпидемический режим организован в соответствии с нормативными документами. Текущая дезинфекция проводится с применением 0,02% раствора Жавель-Солид; генеральные уборки — с применением 0,5% раствора сульфохлорантина. Оценка организации санитарно-противоэпидемического режима в х/о поликлиники позволила выявить ряд нарушений: нарушения разделения потоков больных и процессов на чистые и грязные; совмещение функциональных обязанностей среднего и младшего медицинского персонала; нарушения бельевого режима; нарушения принципов асептики и антисептики, включая нарушения правил работы со стерильным столом.
В БПО есть ряд помещений и отделений, где происходит пересечение потоков пациентов с ГСИ и без признаков инфекции: вестибюль для ожидания приема, смотровая для первичного осмотра, клинико-диагностическая лаборатория, физиотерапевтическое и рентгенологическое отделение (общие для амбулаторных пациентов и больных, находящихся на стационарном лечении).
Лечебно-диагностический процесс в хирургическом отделении поликлиники характеризуется следующими особенностями, осложняющими соблюдение санитарно-противоэпидемического режима и создающими предпосылки для инфицирования пациентов и персонала: высокая интенсивность (в среднем 9,1 обращений в час при норме 6,5); значительный объем оказываемой медицинской помощи (в среднем 28333 посещения в год); необходимость в экстренном вмешательстве во время приема больных; пересечение маршрутов чистых и грязных объектов, потоков больных и процедур; тесный контакт персонала с пациентами, в том числе необследованными больными ГСИ.
Дана оценка структуры оперативных вмешательств, проводимых в хирургическом кабинете поликлиники. Ежегодно в хирургическом кабинете поликлиники проводится, в среднем, 312 операций. Здесь осуществляются чистые, условно-чистые, контаминированные и загрязненные оперативные вмешательства: 1) Чистые операции: - удаление доброкачественных опухолей кожи, подкожно-жировой клетчатки - 5,6%; - пункции, блокады суставов - 12,1%; - удаление образований кожи, пластические операции при омозолелости пальцев стоп - 9,2%; 2) Условно-чистые операции: - иссечение эпителиальных копчиковых ходов без явлений воспаления 1,2%; - удаление/резекция ногтевой пластинки - 7,3%; 3) Контаминированные операции: - удаление поверхностно расположенных инородных тел - 2,6%; - наложение вторичных швов на чистую гранулирующую рану — 0,6%; - наложение швов, ПХО раны — 1,2%; 4) Загрязненные операции: - вскрытие гнойника при ряде гнойных заболеваний (поверхностные формы панариция, нагноившаяся мозоль, инфицированная потертость, абсцеди-рующий гидраденит, поверхностные абсцессы, флегмоны, нагноившаяся копчиковая киста, эпителиальный копчиковый ход, нагноившиеся доброкачественные опухоли кожи, подкожной жировой клетчатки, нагноившиеся гематомы; парапроктит и пр.) - 40,2%; - удаление ногтевой пластинки при нагноившемся вросшем ногте - 9,8%; - разведение краев нагноившейся раны - 4,2%; - некротомия - 3,9%; - пункция сустава, вовлеченного в гнойно-воспалительный процесс - 2,1%. Удельный вес загрязненных операций составляет 60,2% в структуре всех хирургических вмешательств, проводимых в амбулаторных условиях; на долю чистых, условно-чистых и контамннированных операций приходится 26,9%, 8,5% и 4,4% соответственно.
Особенности лечебно-диагностического процесса в хирургическом отделении поликлиники
Изучение эколого-эпидемиологических особенностей проводилось на базе х/о поликлиники БПО-2 и включало ретроспективный анализ (за 4 года) на основе изучения медицинской документации, а также проспективное наблюдение в комплексе с микробиологическим мониторингом (в течение 24 месяцев). Отделение обеспечивает амбулаторной хирургической помощью население Ленинского р-на г. Н. Новгорода, проживающее в зоне обслуживания БПО, что составляет, в среднем, 33500 человек. Ежегодно за медицинской помощью к хирургу поликлиники обращаются, в среднем, 3118 человек (9,3% населения, проживающего на обслуживаемой территории), из которых 10% подвергаются хирургическому оперативному лечению в амбулаторных условиях.
Работа х/о поликлиники организована в режиме двух смен по 5-дневной схеме. Согласно штатного расписания, в хирургическом кабинете выделены ставки 2 врачей-хирургов 1 врача-травматолога, 4 медицинских сестер и 2 санитарок. Обеспеченность кадрами составляет 87,5% (в штате постоянно отсутствует 1 санитарка).
Санитарно-противоэпидемический режим организован в соответствии с нормативными документами. Текущая дезинфекция проводится с применением 0,02% раствора Жавель-Солид; генеральные уборки — с применением 0,5% раствора сульфохлорантина. Оценка организации санитарно-противоэпидемического режима в х/о поликлиники позволила выявить ряд нарушений: нарушения разделения потоков больных и процессов на чистые и грязные; совмещение функциональных обязанностей среднего и младшего медицинского персонала; нарушения бельевого режима; нарушения принципов асептики и антисептики, включая нарушения правил работы со стерильным столом.
В БПО есть ряд помещений и отделений, где происходит пересечение потоков пациентов с ГСИ и без признаков инфекции: вестибюль для ожидания приема, смотровая для первичного осмотра, клинико-диагностическая лаборатория, физиотерапевтическое и рентгенологическое отделение (общие для амбулаторных пациентов и больных, находящихся на стационарном лечении).
Лечебно-диагностический процесс в хирургическом отделении поликлиники характеризуется следующими особенностями, осложняющими соблюдение санитарно-противоэпидемического режима и создающими предпосылки для инфицирования пациентов и персонала: высокая интенсивность (в среднем 9,1 обращений в час при норме 6,5); значительный объем оказываемой медицинской помощи (в среднем 28333 посещения в год); необходимость в экстренном вмешательстве во время приема больных; пересечение маршрутов чистых и грязных объектов, потоков больных и процедур; тесный контакт персонала с пациентами, в том числе необследованными больными ГСИ. Дана оценка структуры оперативных вмешательств, проводимых в хирургическом кабинете поликлиники. Ежегодно в хирургическом кабинете поликлиники проводится, в среднем, 312 операций. Здесь осуществляются чистые, условно-чистые, контаминированные и загрязненные оперативные вмешательства: 1) Чистые операции: - удаление доброкачественных опухолей кожи, подкожно-жировой клетчатки - 5,6%; - пункции, блокады суставов - 12,1%; - удаление образований кожи, пластические операции при омозолелости пальцев стоп - 9,2%; - вскрытие гнойника при ряде гнойных заболеваний (поверхностные формы панариция, нагноившаяся мозоль, инфицированная потертость, абсцеди-рующий гидраденит, поверхностные абсцессы, флегмоны, нагноившаяся копчиковая киста, эпителиальный копчиковый ход, нагноившиеся доброкачественные опухоли кожи, подкожной жировой клетчатки, нагноившиеся гематомы; парапроктит и пр.) - 40,2%; - удаление ногтевой пластинки при нагноившемся вросшем ногте - 9,8%; - разведение краев нагноившейся раны - 4,2%; - некротомия - 3,9%; - пункция сустава, вовлеченного в гнойно-воспалительный процесс - 2,1%. Удельный вес загрязненных операций составляет 60,2% в структуре всех хирургических вмешательств, проводимых в амбулаторных условиях; на долю чистых, условно-чистых и контамннированных операций приходится 26,9%, 8,5% и 4,4% соответственно.
Кроме перечисленных оперативных пособий в хирургическом кабинете поликлиники проводят многочисленные манипуляции, такие как: перевязка, туалет «чистой» и гнойной раны; дренирование гнойников различной локализации; расширение гнойного свища; удаление отслоившегося эпидермиса при ожогах и отморожениях; промывание свищевых ходов растворами антисептиков и пр.
Таким образом, имеет место широкий спектр вмешательств, осуществляемых в х/о поликлиники с преобладанием операций и манипуляций, проводимых по поводу гнойных процессов различной локализации. Вместе с тем, значительная доля приходится на чистые и условно-чистые операции (35,4%).
Выявление условий инфицирования пациентов в поликлинических условиях
При проведении ретроспективного анализа заболеваемости ГСИ по имеющимся отчетным формам установлено, что первичные ГСИ составляют, в среднем, 98%, заболеваемость 176,6±8,7 на 1000 обратившихся за медицинской помощью в х/о поликлиники; а ГСИ, занесенные из стационаров — 2%, заболеваемость 1,1±0,7 на 1000 обратившихся. Случаев внутриполиклиниче-ского заражения (поликлинических ГСИ) зарегистрировано не было (рисунок 15). В ходе проспективного наблюдения установлена иная структура ГСИ по условиям возникновения: удельный вес первичных ГСИ составил 82,9%, заболеваемость 149,3±9,7 на 1000 обращений (р 0,05 по сравнению с офици 90 альными данными). Доля заносов ГСИ из стационаров значительно выше официальных данных и составляет 12,3%, заболеваемость 22,1 ±4,3 на 1000 на обращений, что в 22 раза превышает официально зарегистрированную (р 0,05). Выявлены случаи внутриполиклинического инфицирования больных возбудителями ГСИ. Поликлинические ГСИ составили 4,8% всех ГСИ, заболеваемость 9,2±2,8 на 1000 обращений (р 0,05). Это были пациенты, подвергавшиеся операциям и хирургическим манипуляциям в условиях поликлиники. Заболеваемость внутриполиклиническими ГСИ составила 2,7 на 100 операций.
Отсутствие случаев внутриполиклинического заражения ГСИ по официальным данным, а также низкий уровень регистрации ГСИ, занесенных из стационаров, свидетельствует о недостаточном выявлении этих инфекций при существующем подходе к учету и регистрации.
В структуре оперативных вмешательств, после которых развивались ГСИ, занесенные в поликлинику из стационаров, преобладали «чистые» операции - 50% (флебэктомия - 10,5%; удаление/иссечение папиллом, гигром, фибром, липом и пр. - 15,9%; грыжесечение - 13,2%; иссечение ладонного апоневроза - 2,6%; эндопротезирование суставов - 2,6%; струмэктомия 91 5,3%). «Условно-чистые» операции составили 26% (ампутация пальцев, экстирпация матки, холецистэктомия и пр.), «контаминированные» операции -13% (резекция прямой KiiiHKiij мочевого пузыря и пр.), «инфицированные» операции- 11%.
Таким образом, большинство ГСИ, занесенных из стационаров, возникают после «чистых» и «условно-чистых» операций (76%), что позволяет, наряду с результатами изучения историй болезни, предположить экзогенный характер этих инфекций. .
В ходе проспективного наблюдения установлено, что у пациентов с первичными ГСИ преобладают следующие нозологические формы: гнойные заболевания кожи и подкожной жировой клетчатки (40,1%, р 0,05), инфицированные травмы (36,2%, р 0,05), гнойные заболевания кисти (14,3%). Удельный вес женщин при этих инфекциях составляет 56%, мужчин - 44% (р 0,05). Преобладающие возрастные группы: 51-60 лет,
80,5% пациентов II группы ГСИ обращались в х/о поликлиники по поводу нагноений п/о ран (р 0,05). Среди этих больных преобладали женщины 61-70 лет (32,2% всех ГСИ II приходится на данную возрастную группу). Удельный вес женщин, поступавших под наблюдение хирурга поликлиники с занесенными из стационаров ГСИ составил 63%, и был в 1,7 раз выше, чем мужчин (р 0,05).
Ведущими нозологическими формами ГСИ III группы являются гнойные заболевания кожи и подкожной жировой клетчатки (41,4%) и инфицированные травмы (53,2%, р 0,05). Эти заболевания развивались преимущественно у женщин 51-60 лет (р 0,05). Удельный вес мужчин в этой группе составил 47%, женщин - 53% (р 0,05).
Таким образом, вій III группе ГСИ преобладали гнойные заболевания кожи, подкожной жировой клетчатки и инфицированные травмы. Во II группе ГСИ ведущей нозологической формой являются нагноения послеоперационных ран, которые развивались преимущественно у женщин 61-70 лет (р 0,05). Микробиологическая характеристика групп ГСП, различающихся по условиям возникновения
В хирургическом кабинете поликлиники в ходе проведения проспективного наблюдения был организован микробиологический мониторинг, включающий бактериологические исследования клинического материала из патологических очагов в динамике, а также исследования смывов с объектов внешней среды х/о поликлиники.
Проспективным наблюдением охвачено 334 пациента х/о поликлиники, у которых проведено 757 исследований клинического материала. Процент положительных проб - 61,7%.
Изучалась этиологическая структура микроорганизмов, выделенных от пациентов с ГСИ, относящихся к различным группам по условиям возникновения (таблица 13). Выявлен широкий спектр возбудителей ГСИ, включающий грамположительные, грамотрицательные микроорганизмы и грибы. Всего выделено 14 различных родов и 29 видов микроорганизмов. Наибольшее разнообразие микробного пейзажа отмечено в I группе ГСИ:широкая представленность рода Staphylococcus (10 родов) и семейства Enterobacteriaceae (7 родов, 13 видов). Ведущим возбудителем во всех 3-х группах ГСИ являются стафилококки (от 66,7% до 80,8%): в I и III группах - S.aureus (удельный вес достоверно выше, чем других микроорганизмов, р 0,05), во II группе -S.epidermidis (достоверно выше, чем в других группах ГСИ, р 0,05) и S.aureus. Установлены различия не только в разнообразии микробного пейзажа трех групп, но и в удельном весе микроорганизмов. Во II группе ГСИ (заносы из стационаров) достоверно выше, чем в других группах удельный вес S.epidermidis, Enterococcus faecalis и Ps.aeruginosa. При внутриполикли-нических инфекциях (III группа ГСИ) достоверно выше удельный вес рода Enterobacter и Streptococcus viridans.
