Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболеваемость парентеральными вирусными гепатитами (ТШГ) имеет чрезвычайный характер. Считается, что почти треть населения земли (2 млрд.человек) инфицирована вирусом гепатита В (ГВ). Ежегодно около 50 млн. человек в мире заболевают ГВ. Такую же проблему представляет заболеваемость инфекционным гепатитом С (ГС). В мире насчитывается от 100 до 200 млн. человек, хронических носителей этой инфекции. Причем острая форма гепатита в подавляющем большинстве протекает в безжелтушной форме. Всемирное распространение анти-HCV составляет 1-3% [Онищенко Г.Г., 2001; Асратян А.А. и др., 2004; Banatvala J et al., 2000; Leung N. W., 2002; Hanson A. K. etal., 2005].
Все возрастающую эпидемиологическую и социально-экономическую значимость ГВ и ГС обусловливают их чрезвычайно высокая распространенность, поражение молодого трудоспособного населения, тяжелые и в некоторых случаях летальные исходы, высокий уровень хронизации с дальнейшим переходом в цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК) [Михайлов М. И. и др., 1999; Онищенко Г. Г. , 2000; Шаханина И. Л., 2001]. По прогнозам ВОЗ в последующие 10-20 лет хронический гепатит С (ХГС) станет основной проблемой здравоохранения, так как ожидается, что в результате повсеместного распространения этой формы гепатитов на 60% может увеличиться количество больных ЦП, на 68% - больных с генатокарциномой, на 280% - больных с печеночной декомпенсацией и в 2 раза - смертность от заболеваний печени [Онищенко Г. Г., 2002; I. Kyrlagkitsis et al., 2003].
В Российской Федерации уровень заболеваемости ПВГ свидетельствует о том, что эти инфекции приобрели катастрофические масштабы и представляют реальную угрозу для здоровья нации. Начиная с 1994 г., темп прироста показателей заболеваемости существенно увеличился, составляя около 20% в год (из решения коллегии МЗ РФ от 27.03.2001). Постановлением Правительства РФ в 1998 г. ситуация по ГВ определена как «чрезвычайная», «неблагополучная» (№ 651 от 25.06.98), в связи с чем был принят ряд государственных мер по предупреждению распространения этой инфекции на территории страны [Онищенко Г. Г., 2002; Шахгильдян И. В.и др., 2005].
Поскольку г. Москва является мегаполисом, то причины, обусловливающие развитие эпидемического процесса здесь действуют значительно активнее, чем на других территориапыто-экономических образованиях. Эпидемиологическая ситуация по ГВ и ГС в г. Москве оценивается как крайне неблагополучная. Заболеваемость ГВ в г. Москве с 2000 г. выросла в 3 раза, а ГС - в 7 раз [Филатов Ы. Н.и др., 1999; Каира А. Н., 2002].
Установленная общность механизмов и путей передачи вирусов ГВ и ГС обусловливает необходимость сравнить эпидемиологические особенности этих болезней, ко-
\
3 | V
торые должны учитываться в процессе разработки и дальнейшего совершенствования эпидемиологического надзора за ними. При гепатитах В и С источниками инфекции являются больные острыми и хроническими формами, а также носители вируса. Однако, при оценке эпидемиологической ситуации все 3 формы гепатитов, как правило, рассматриваются раздельно, что значительно уменьшает его эпидемиологическую значимость [Шахгильдян И. В.и др. 2005].
В настоящее время установлено, что единственной эффективной мерой профилактики ГВ является иммунизация населения. Развитие иммунопрофилактики на современном этапе требует не только тщательного научного обоснования системы эпидемиологического надзора, но и детального экономического затратно-выигрышного анализа для определения оптимизированных программ и тактики вакцинации [Покровский В. И., 2003].
Таким образом, совершенствование эпидемиологического надзора и профилактических мероприятий при ГВ и ГС является актуальной научной задачей.
Цель работы: на основе изучения особенностей эпидемического процесса при ГВ и ГС, оценки риска инфицирования при оказании лечебно-профилактической помощи оптимизировать систему эпидемиологического надзора и профилактических мероприятий при парентеральных гепатитах в условиях поликлиники, осуществляющей амбулаторную и стационарную лечебно - профилактическую помощь
Задачи исследования:
Провести ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости при парентеральных гепатитах В и С среди взрослого населения в условиях многопрофильной поликлиники, экстерриториально проживающего в г. Москве и предварительно проходящего обследование при приеме на работу на маркеры ГВ и ГС.
Оценить риск инфицирования парентеральными гепатитами пациентов при оказании лечебно-профилактической помощи в подразделениях поликлиники.
Оптимизировать профилактические мероприятия и эпидемиологический надзор и при гепатитах В и С в условиях многопрофильной поликлиники.
Научная новизна работы
1. Впервые выявлены особенности эпидемического процесса при гепатитах В и С среди профессионально организованной группы взрослого населения: более позднее, чем в г. Москве и России, начало снижения заболеваемости ОГВ и ОГС; более выраженные тенденции к росту заболеваемости ХГВ и ХГС; выраженная тенденция роста носительства вирусов ГС (при стабилизации в г. Москве и РФ); различия в условиях и путях инфицирования и в спектре генотипов ГВ и ГС.
Впервые разработаны критерии отбора для вакцинации против ГВ больных ХГС и носителей вируса ГС, основанные на оценке клиннко-биохнмических, серологических исследований и согласии пациентов.
Впервые при вакцинации против ГВ носителей вируса ГС и больных с ХСГ выявлен различный иммунный ответ у населения до и старше 40 лет при применении вакцин «Комбиотекс» и «Энжерикс-В».
Практическая значимость работы
Внедрение современных методов диагностики парентеральных вирусных гепатитов в условиях поликлиники повышает выявляемость носителей вирусных гепатитов в 3,8 раза.
Использование метода генотипирования ГВ и ГС позволяет определить эпидемиологическую значимость различных категорий источников инфекций и оптимизировать противоэпидемические и профилактические мероприятия.
Обоснована тактика вакцинопрофилактики ГВ у больных ХГС и носителей
вгс.
4. Включение в перечень контингентов, подлежащих обязательному обследо
ванию на маркеры ГВ и ГС пациентов, направляемых на инвазивные методы диаг
ностики и лечение, позволяет увеличить выявляемость источников инфекции и рас
ширить круг лиц, в отношении которых необходимо проведение противоэпидемиче
ских мероприятий, снижает риск заражения медицинского персонала.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы использованы: при разработке Методического пособия по организации и проведению мембранного лечебного плазмафереза в военно-медицинских учреждениях (подразделениях) (утверждено начальником поликлиники (№ 162 от 06.02.2009 г.) и согласовано начальником ЦГСЭН ведомства (24/цс-133, 2009) - внедрены в работу поликлиники и рекомендованы для поликлиник и госпиталей ведомства; внедрены в учебный процесс на кафедре военной гигиены и эпидемиологии Нижегородского военно-медицинского института (справка о внедрении от 11.12.2007 г.). Внесены предложения в ведомственный приказ «О совершенствовании организации иммунопрофилактики инфекционных заболеваний в Военно-медицинской службе ФСБ РФ» (справка о внедрении № 24/ЦП-638 от 16.02.2009). Разработанный алгоритм проведения вакцинопрофилактики ГВ у пациентов с ХГС, скрининг-обследование на маркеры ГВ и ВС перед вакцинацией против ГВ пациентов до 55 лет внедрены в работу поликлиники (справка о внедрении № 24/ЦП-1244 от 17.07.2008). Критерии отбора пациентов с ХГС и носителей ВГС внедрены в работу поликлиники (справка о внедрении № 24/Ц11-1020 от 16.04.2008)
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО «НижГМА» Росздрава (15.09.2009 г.).
Результаты доложены на научно-практических конференциях: Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний (СПб, 2008), Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения (Рязань, 2008, Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий (М., 2008), Научное обеспечение противоэпидемической защиты населения (Н. Новгород, 2009), Здоровье нации - основа процветания России: V Всеросс. Форум (М., 2009), Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций (СПб., 2009).
Положения, выносимые на защиту:
Эпидемический процесс при ГВ и ГС в поликлинике, осуществляющей амбулаторную и стационарную, включая квалифицированную, лечебно - профилактическую помощь, имеет особенности, связанные с условиями профессиональной деятельности пациентов и экстерриториальным их обслуживанием.
Внедрение вирусологического и иммунологического мониторинга, обоснованная система иммунопрофилактики ГВ, совершенствование инфекционного контроля и организационно-методической работы оптимизируют эпидемиологический надзор и профилактические мероприятия при вирусных гепатитах В и С в условиях многопрофильной поликлиники.
Объем и структура работы.
