Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты эпидемиологии гнойно-септических инфекций, вызванных метициллинрезистентными штаммами золотистого стафилококка (обзор литературы) 12
1.1 Эпидемиологическое значение и распространенность MRSA 12
1.2 Экономический ущерб 15
1.3 Летальность
1.3 Характеристика метициллинрезистентного S.aureus 17
1.4 Нозологические формы 21
1.5 Источники и пути передачи MRSA 21
1.6 Факторы риска 23
1.7 Профилактика и противоэпидемические мероприятия 24
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 27
2.1 Организация исследования 27
2.1.1 Организация исследования на региональном уровне 27
2.1.2 Организация исследования на уровне медицинской организации
2.2 Общая характеристика лечебно-диагностического процесса в медицинской организации 29
2.3 Материалы исследования 32
2.4 Методы исследования
2.4.1 Стандартное определение случая внутрибольничной инфекции 35
2.4.2 Алгоритм диагностики ИСМП, вызванных MRSA, в области хирургического вмешательства 35
2.4.3 Проспективное эпидемиологическое наблюдение 37
2.4.4 Оперативный эпидемиологический анализ 37
2.4.5 Ретроспективный эпидемиологический анализ ИСМП 39
2.4.6 Микробиологические методы исследования 39
2.3.5 Молекулярно-генетические методы исследования 40
2.4.5 Статистические методы 41
ГЛАВА 3. Эволюция и закономерности развития эпидемического процесса инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, вызванных метициллинрезистентными стафилококками 43
3.1 Распространенность MRSA в медицинских организациях Кемеровской области 43
3.2 Изучение частоты ИСМП, вызванных MRSA, в хирургических отделениях многопрофильного стационара 48
3.3 Внутригодовая динамика заболеваемости ИСМП, вызванными MRSA 54
3.4 Молекулярно - генетическая характеристика штаммов MRSA 55
3.5 Динамика антибиотикорезистентности штаммов MRSA, выделенных от пациентов хирургических отделений медицинской организации 56
ГЛАВА 4. Эпидемиология инфекций, вызванных метициллинрезистентными золотистыми стафилококками
4.1 Источники инфекции и пути передачи ИСМП, вызванные S.aureus, в отделении сосудистой хирургии 58
4.2 Источники инфекций и пути передачи ИСМП, вызванные S.aureus, в отделении абдоминальной хирургии 65
4.3 Факторы риска
4.3.1 Риск присоединения ИСМП, ИСМП, вызванных S. aureus, MRSA, у пациентов отделения сосудистой хирургии, в зависимости от пола 69
4.3.2 Риск присоединения ИСМП, ИСМП, вызванных S. aureus, MRSA, у пациентов отделения сосудистой хирургии, в зависимости от возраста 71 4.3.3 Риск присоединения ИСМП, ИСМП, вызванных S. aureus, MRSA, у пациентов отделения сосудистой хирургии, в зависимости от вида оперативного вмешательства 72
4.3.4 Риск присоединения ИСМП, ИСМП, вызванных S. aureus, MRSA, у пациентов отделения сосудистой хирургии, в зависимости от наличия ишемии 74
4.3.5 Риск присоединения ИСМП, ИСМП, вызванных S. aureus, MRSA, у пациентов отделения сосудистой хирургии, в зависимости от наличия сахарного диабета 76
4.3.6 Риск присоединения ИСМП, ИСМП, вызванных S. aureus, MRSA, у пациентов отделения сосудистой хирургии, в зависимости от пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) 77
4.3.7 Риск присоединения ИСМП, ИСМП, вызванных S. aureus, MRSA, у пациентов отделения абдоминальной хирургии, в зависимости от пола 80
4.3.8 Риск присоединения ИСМП, ИСМП, вызванных S. aureus, MRSA, у пациентов отделения абдоминальной хирургии, в зависимости от возраста 81
4.3.9 Риск присоединения ИСМП, ИСМП, вызванных S. aureus, MRSA, у пациентов отделения абдоминальной хирургии, в зависимости от пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии 82
ГЛАВА 5. Эпидемиологический надзор и противоэпидемические мероприятия при инфекциях, вызванных метициллинрезистентными золотистыми стафилококками 85
5.1. Эпидемиологический надзор 85
5.2.Определение распространенности метициллинрезистентных золотистых стафилококков на популяционном уровне 92
5.3. Противоэпидемические мероприятия 93
Заключение 96
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список сокращений 109
Литература 111
- Характеристика метициллинрезистентного S.aureus
- Стандартное определение случая внутрибольничной инфекции
- Молекулярно - генетическая характеристика штаммов MRSA
- Риск присоединения ИСМП, ИСМП, вызванных S. aureus, MRSA, у пациентов отделения сосудистой хирургии, в зависимости от пола
Характеристика метициллинрезистентного S.aureus
Из двух миллионов ежегодных случаев ИСМП в США более 50% вызвано резистентными штаммами микроорганизмов. Лекарственная устойчивость микроорганизмов оказывает значительное воздействие на заболеваемость и смертность пациентов, а также является основным экономическим бременем для общества с ежегодным расходом от 4 до 30 млрд. долларов США [180] и от 0,9 до 7 млрд. евро в странах Евросоюза, а также в Норвегии и Исландии [23].
В Российской Федерации по самым скромным подсчетам ущерб от ИСМП может достигать 5 - 15 млрд. рублей [41, 50, 100]. Данных об экономическом ущербе от внутрибольничных инфекций, вызванных MRSA, в отечественной литературе нет, что связано со спецификой сбора и обработки данных.
В 2005 году в США зарегистрировано 94 360 случаев инвазивных инфекций, вызванных MRSA, в том числе 18 900 внутрибольничных случаев бактериемии. Летальный исход зарегистрирован в 18 650 случаях [115]. Развитие внутрибольничной бактериемии, вызванной MRSA, приводит к значительному увеличению стоимости госпитализации [118]. В современных условиях лечение таких пациентов требует внутривенного введения ванкомицина, тейкопланина, линезолида, однако клиническая эффективность этих препаратов нередко оказывается значительно ниже, чем у антибиотиков, используемых для лечения пациентов с осложнениями, вызванными метициллинчувствительными S. aureus [5, 41, 100]. Расходы на пребывание в больнице пациентов, инфицированных MRSA, составили $ 14000, по сравнению с $ 7600 для не инфицированных MRSA пациентов. Кроме того, при присоединении MRSA удваивается длительность госпитализации с 4,6 дней до 10 дней [205]. По данным Центров по контролю за заболеваниями (CDC, США) средняя продолжительность пребывания пациента в стационаре в случае хирургического вмешательства составляла 6,1 дня, тогда как при возникновении осложнений, вызванных MRSA, продолжительность пребывания увеличивалась до 29,1 дней, при этом средние расходы возрастали с 29 455 $ до 92 363 $ в пересчете на каждый случай [98, 179].
Риск летального исхода среди пациентов, у которых бактериемия обусловлена MRSA, возрастает в 3 раза по сравнению с пациентами, инфицированными метициллинчувствительными штаммами S. aureus (MSSA) [179, 220]. Вероятность летального исхода значительно увеличивается при присоединении бактериемии. Первичные и вторичные бактериемии наблюдаются примерно у 20% инфицированных больных [41]. Особенно высокая летальность наблюдается среди пациентов с ожогами и критическими состояниями, у которых бактериемия встречается в 50% случаев [118]. Cosgrove S. E. и соавт. [179] провели анализ неблагоприятных исходов среди пациентов с бактериемиями, вызванными MRSA и MSSA. Было выявлено 3963 пациентов, из них 65,7% случаев бактериемий были вызваны MSSA, 34,3% -MRSA. Обобщенный анализ показал статистически значимое увеличение летальности среди пациентов с MRSA - бактериемией - 36,4% против 23,4% соответственно, ОШ = 1,93, [95%ДИ = 1,54 - 2,42], р 0,001.
Наиболее распространенными вторичными проявлениями инфекции, обусловленной MRSA, приводящей к летальному исходу, являются сепсис, эндокардит, гематогенный остеомиелит. Одно из наиболее тяжелых осложнений -синдром токсического шока (СТШ) [41].
У пациентов с сахарным диабетом, осложненным поражением конечностей MRSA-инфекцией, летальность составляет 43% по сравнению с 9%, не связанных с MRSA- инфекцией [88, 179].
Стандартизированный коэффициент смертности составляет 6,3 на 100 тыс. пациентов [200].
Летальность при осложнениях, вызванных MRSA, значительно колеблется и зависит как от возраста пациента, сопутствующего заболеваниям (артериальная гипертензия, диабет и др.), так и от присоединения дополнительной микрофлоры [41, 88]. 1.3. Характеристика метициллинрезистентного S. aureus
Все стафилококки относятся к группе грамположительных факультативно-анаэробных кокков. Клеточная стенка стафилококков содержит два компонента -пептидогликан и связанные с ним тейхоевые кислоты. Содержание гуанидина и цитозина в структуре ДНК стафилококков свидетельствует о филогенетической близости к родам Enterococcus, Bacillus, Listeria, Planococcus. Род Staphylococcus насчитывает 29 видов, наиболее патогенным среди них для человека и для многих млекопитающих животных является Staphylococcus aureus. Это объясняется способностью представителей данного вида продуцировать большое количество экстрацеллюлярных продуктов, к числу которых относятся многочисленные токсины и ферменты, участвующие в колонизации и развитии инфекционного процесса [30, 39, 96],
Стандартное определение случая внутрибольничной инфекции
Микробиологический мониторинг предусматривал бактериологическую оценку объектов больничной среды, используемых технологий и манипуляций и предполагал исследование материалов для перевязки, инструментов, рук медицинского персонала на разных этапах с целью установления возможных факторов передачи возбудителей инфекции [43]. Клинический материал от пациентов для исследования включал отделяемое ран, кровь, мокроту, мочу. Выделение и идентификация стафилококков проводилась стандартными микробиологическими методами в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22.04.85 г. [53]. Взятие материала проводил лечащий врач при соблюдении правил асептики. Материал засевали на чашку с 5% кровяным агаром и на «среду контроля стерильности». Засеянные питательные среды термостатировали при 35-37оС в течение 24-48 часов. Определяли принадлежность выросших колоний к семейству Micrococcaceae (тест на каталазу), изучали морфологию (бактериоскопия, пигментообразование, наличие гемолиза), проводили видовую идентификацию и определение чувствительности изолятов к антибактериальным препаратам. Для идентификации применяли как классические методы, так и использовали анализаторы «Multiscan-Ascent» (Финляндия) и Vitek 2 Сompact (bioMrieux, Франция), с микротест-системами СТАФИтест16 (фирма «ПЛИВА-Лахема, Чехия) и колориметрические карты для идентификации грамположительных бактерий (GP) (bioMrieux, Франция).
Чувствительность всех изолятов S. aureus к антимикробным средствам изучали согласно Методическим указаниям МУК 4.2.1890-04 [56] диско-диффузионным методом, основанным на регистрации диаметра зоны ингибирования роста исследуемого микроорганизма, вокруг круглого носителя антибиотика - бумажного диска. В работе использовали наборы дисков производства НИЦФ (г. Санкт-Петербург).
Бактериальную культуру засевали газоном на агар Мюллера - Хинтона, после чего на его поверхность пинцетом помещали на равномерном расстоянии друг от друга бумажные диски, содержащие определенные дозы разных антибиотиков. Посевы инкубировали при 35 - 37С в течение 24 часов. По диаметру зон задержки роста культуры судили о чувствительности S. aureus к соответствующим антибактериальным препаратам. Кроме того, использовали колориметрические карты AST - P614 для определения чувствительности к антибиотикам Staphylococcus spp., Enterococcus spp., S. agalactiae.
Внутренний контроль качества проводили параллельным тестированием контрольных штаммов Staphylococcus haemolyticus ССM 2737, Staphylococcus gallinarum ССM 3572. При характеристике чувствительности к антибиотикам использовали общепринятые показатели «чувствительные - S», «умеренно-резистентные - I», и «резистентные - R». Интерпретацию результатов осуществляли в соответствии с рекомендациями МУК 4.2.1890-04.
Проводилось молекулярно - генетическое исследование 63 штаммов MRSA, выделенных от пациентов хирургических отделений. Исследование включало: 1) Выявление ДНК метициллинрезистентного Staphylococcus aureus в клиническом материале. Исследование проводилось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией «АмплиСенс - MRSA (производитель ООО «ИнтерЛабСервис» ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, г. Москва) на приборе Rotor Gene 6000 [42], выполнено совместно со Т.А. Скачковой (ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, г. Москва). 2) Определение структурного гена mecA, детерминирующего пенициллинсвязывающий белок (ПСБ-2 ) проводилось методом секвенирования на автоматическом секвенаторе AbiPrism 3100 (Applied Biosystems, USA), выполнено совместно со Скачковой Т. А. (ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, г. Москва). 3) Идентификацию генов энтеротоксинов A, B, C (sea, seb, sec), белка токсического шока (tst), комплекса генов (lukS-PV, lukF-PV), кодирующих лейкоцидин Пантона – Валентайна методом полимеразной цепной реакции [159] с использованием праймеров, предложенных S.Holfreter et al. [117]. Исследование выполнено совместно с А.Е Гончаровым (Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург). 4) Определение клональной принадлежности культур выполнили на основе секвенирования вариабельных фрагментов гена spa [215, 170], SCCmec типирование - согласно протоколу Kondo Y. et al. [121]. Биоинформационный анализ провели с использованием данных сайта http://www.spaserver.ridom.de. Исследование выполнено совместно с Гончаровым А. Е. (Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург).
Для создания баз данных, статистического анализа и графического представления материалов использовались пакеты прикладных программ Microsoft Office Excel 2003 (лицензионное соглашение 74017-640-0000106-57177 и WinPepi (PEPI-for-Windows), версия 11.16. Анализ динамического ряда проводился методом наименьших квадратов [62]. При сравнении двух независимых групп по бинарному признаку производился анализ таблиц сопряжённости с использованием критерия Пирсона 2, в том числе с учетом поправки Йейтса. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости (р) статистического критерия этой величины, принималась нулевая гипотеза. Качественные бинарные признаки представлены в работе в виде относительной частоты и ее 95% доверительного интервала. Для сравнения вероятности заболевания ВБИ, вызванных MRSA при воздействии факторов риска рассчитывали отношение шансов [15, 59, 62, 67, 78] .
Молекулярно - генетическая характеристика штаммов MRSA
Всемирная организация здравоохранения уделяет большое внимание созданию системы эпидемиологического мониторинга за резистентностью микроорганизмов к антимикробным препаратам и оценивает эпидемиологический мониторинг как одно из основных направлений глобальной стратегии ВОЗ по сдерживанию антибиотикорезистентности [23]. В Европе этой проблемой активно занимается Исследовательская группа по надзору за антимикробной резистентностью ESCMID (ESCMID StudyGroup for Antimicrobial Resistance Surveillance – ESGARS), которой в 2004 г. изданы рекомендации по проведению эпидемиологического надзора за антибиотикорезистентностью.
В нашей стране методологические подходы и принципы эпидемиологического надзора за ИСМП изложены в «Национальной концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи», которая определяет приоритетные направления совершенствования надзора за данной группой инфекций [50].
Нами разработана система эпидемиологического надзора и противоэпидемических мероприятий за MRSA на региональном уровне, в соответствии с которой задачами эпидемиологического надзора за инфекциями, вызванными MRSA, являлись: 1. Динамическая оценка распространенности инфекций, вызванных метициллинрезистентными штаммами, в каждой МО на уровне района, города, области. 2. Выявление тенденций и оценка темпов динамики эпидемического процесса инфекций, вызванных MRSA. 3. Выявление особенностей эпидемического процесса и факторов риска инфицирования. 4. Выявление МО, отделений и групп риска. 5. Оценка динамики резистентности возбудителя к другим антимикробным препаратам. 6. Прогнозирование эпидемической ситуации. Программа эпидемиологического надзора за инфекциями, вызванными MRSA, включает информационно – аналитическую, диагностическую и управленческую подсистемы. В рамках информационно-аналитической подсистемы программы эпидемиологического надзора за MRSA необходима организация: выявления, учета и регистрации всех случаев инфекций, вызванных MRSА, включая бессимптомные; сбора, передачи информации о выявленных случаях инфекций; оценки эпидемиологической информации.
Для максимально полной регистрации требуется исчерпывающий сбор информации о выявленных случаях инфекций. Основой своевременного выявления MRSA-инфекций в медицинской организации является непрерывно проводимый микробиологический мониторинг за полирезистентными штаммами возбудителей. При определении категорий пациентов, подлежащих обследованию, необходимо учитывать профиль МО и эпидемиологическую обстановку.
Каждый выявленный случай инфекции, вызванной MRSA, в медицинской организации требовал пристального внимания и оперативного взаимодействия службы госпитальных эпидемиологов, бактериологов, клиницистов и клинических фармакологов с целью своевременной организации и проведения противоэпидемических мероприятий. Все случаи выделения MRSA у пациентов подлежали учету (приложение А, таблица 1, 2). При выявлении инфекций, вызванных MRSA, одним из важных моментов является дифференциальная диагностика случаев заноса возбудителя в стационар и инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.
Критериями ИСМП, вызванных MRSA, являлись: 1. Отсутствие инфекции на момент поступления, обращения за медицинской помощью (данные анамнеза, записи в медицинской документации). 2. Соответствие стандартному определению случая ИОХВ, ИМП, ИДП, ИК; при отсутствии клинических признаков пациенты учитываются как носители, инфицированные в МО. 3. Выделение возбудителя не ранее, чем через 48 часов после поступления пациента в МО или обращения в амбулаторно-поликлиническую организацию.
В отделении сосудистой хирургии присоединение ИСМП, вызванных MRSA и MSSА, происходило, в среднем, на 15 - 17 сутки, в отделении абдоминальной хирургии - на 12 - 13 сутки от момента госпитализации. Присоединение ИСМП, вызванных MRSA и MSSA после операции в наблюдаемых отделениях происходило на 8 - 9 сутки.
Так как руки медицинского персонала являются одним из основных факторов передачи ИСМП, было проведено изучение носительства S. aureus на руках медицинского персонала в наблюдаемых отделениях. Доля носителей S. aureus в СХО составила 7,92%, доля носителей MRSA - 0,38%.
В АХО доля носителей S. aureus была в 1,7 раза меньше (4,76%), чем в СХО. Не удалось выделить MRSA с рук медицинского персонала.
Низкая вовлеченность медицинского персонала в эпидемический процесс, низкий удельный вес рук медицинского персонала как фактора передачи не типичен для традиционного представления об эпидемическом процессе MRSA -инфекции. По нашему мнению, это обусловлено разным уровнем распространенности MRSA. При более высокой частоте MRSA вероятность вовлечения в эпидемический процесс медицинского персонала резко возрастает, и в механизме передачи ведущую роль как факторы передачи начинают приобретать руки медицинского персонала. Вероятно, необходимо проведение исследований, направленных на разработку классификации эпидемического процесса MRSA в зависимости от его проявлений.
При проведении микробиологического мониторинга объектов больничной среды установлено, что в СХО, в отличие, например, от P. aeruginosa (10,53%), которая вегетировала на санитарно-техническом оборудовании, К. pneumoniae (5,26%), Е. сoli (31,58%), которые были связаны с местами раздачи пищи, S. aureus (52,63%), выделен с объектов, связанных с медицинскими технологиями, одеждой медицинского персонала и предметами, непосредственно окружающими самого пациента.
Объекты больничной среды в АХО были в 2 раза реже (0,98%) контаминированы условно-патогенной микрофлорой, чем объекты больничной среды в СХО (2,23%). Места контаминации аналогичны закономерностям, установленным в СХО, однако доля S. aureus в АХО в 2 раза меньше, чем в СХО, MRSA с объектов больничной среды в этом отделении не выделены.
Были выявлены ведущие факторы риска присоединения ИСМП в отделении сосудистой хирургии: мужской пол, возраст старше 55 лет, наличие ишемии, использование эксплантатов.
Факторы риска присоединения стафилококковой инфекции в этом отделении - сахарный диабет (ОШ = 12,14) и возраст до 55 лет (ОШ = 1,91).
Факторы риска присоединения MRSA - ИСМП - сахарный диабет (ОШ = 8,22), наличие ишемии (ОШ = 2,59), возраст старше 55 лет (ОШ = 2,88).
В отделении абдоминальной хирургии ведущим фактором риска присоединения ИСМП (ОШ = 5,23) и MRSA - ИСМП (ОШ = 2,57) являлось лечение в ОРИТ. Фактором риска присоединения стафилококковой инфекции -возраст до 55 лет (ОШ = 2,57).
Все изоляты MRSA относились к штаммам клонального комплекса CC8/239, несли SCCmec III и обладали существенным патогенным потенциалом: 49,25% изолятов несли ген sea, кодирующий выработку энтеротоксина А, 85,07% - ген sec, определяющий выработку энтеротоксина C, 13,43% - ген tst, кодирующий выработку белка токсического шока. Не обнаружены изоляты, несущие комплекс генов lukS-PV и lukF-PV, детеминирующий синтез лейкоцидина Пантона-Валентайна и ген seb, кодирующий выработку энтеротоксина В.
Выявлен рост удельного веса MRSA, резистентных к рифампицину с 10% до 40%, к ципрофлоксацину с 25% до 80%, к гентамицину с 80% до 100%.
Разработанная система эпидемиологического надзора за MRSA на региональном уровне включала: - динамическую оценку распространенности инфекций, вызванных метициллинрезистентными штаммами в каждой МО на уровне района, города, области; - выявление тенденций и оценку темпов динамики эпидемического процесса инфекций, вызванных MRSA; - выявление особенностей эпидемического процесса и факторов риска инфицирования; - выявление МО, отделений и групп риска; - оценку динамики резистентности возбудителя к другим антимикробным препаратам; - прогнозирование эпидемической ситуации. Организация информационных потоков на уровне города и области регламентировалась соответствующим распорядительным документом Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области (ДОЗН КО). Этот документ предусматривал ежеквартальную передачу медицинской организацией в референс – лабораторию информации о количестве обследованных лиц, количестве выделенных S. aureus, в т. ч. о числе штаммов MRSA, выделенных из различных локусов. Данные, полученные из медицинских организаций, вносились в таблицы, формировалась региональная электронная база данных. Изоляты MRSA, выделенные в лабораториях МО, 1 раз в месяц направлялись в лабораторию в количестве:
Вся информация передавалась главному эпидемиологу ДОЗН КО. На региональном уровне проводилась оценка количества проведенных микробиологических исследований, осуществлялся расчет показателей частоты выделения MRSA, заболеваемости, определялась доля метициллинрезистентных штаммов золотистого стафилококка. По данным скрининговых исследований выявлялись группы и территории риска инфицирования MRSA.
В результате внедрения системы эпидемиологического надзора и противоэпидемических мероприятий за MRSA на региональном уровне удалось двукратно снизить долю MRSA и стабилизировать эпидемический процесс. учету и государственной регистрации в установленном порядке.
Первичной регистрационной формой ИСМП, вызванной MRSA, в МО являлась карта эпидемиологического обследования очага, (приложение В). В ней подробно отражались факторы риска присоединения ИСМП, проведенные оперативные вмешательства, инвазивные манипуляции, характеристика санитарно-эпидемиологического фона в отделении: результаты исследования стерильности применяемых материалов, лабораторного исследования объектов больничной среды в медицинской организации, проведенного в рамках производственного контроля за соблюдением санитарных правил.
По данным микробиологического мониторинга устанавливались факторы передачи инфекции, оценивались резистенс-типы (генотипы) MRSА, коэффициент разнообразия возбудителей, чувствительность штаммов к дезинфицирующим препаратам.
Проведение комплексного анализа результатов эпидемиологического и микробиологического мониторинга за циркуляцией MRSA с учетом информационных параметров, интегрально отражающих состояние эпидемического процесса инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи на уровне каждой медицинской организации позволяло корректировать и внедрять более эффективные подходы к сдерживанию распространения MRSA.
