Введение к работе
Актуальность проблемы
Существенное постарение населения мира и увеличение в его структуре доли пожилых, ставшее особенно заметным в начале XXI века, вызвали закономерное и значительное увеличение интереса к геронтологии и, прежде всего, к изучению первичных механизмов старения, а также к факторам, определяющим продолжительность жизни (J.W.Vaupel et al., 1998, A.Tinker, 2002, В.Н.Шабалин 2007, А. Г. Вишневский, 2011). В России доля лиц старше 60 лет также составляет более 18% (О.В.Белоконь, 2008, В.И.Харченко, 2008).
Демографические проблемы старения населения имеют тесную связь с медицинскими, потому что вместе с увеличением продолжительности жизни отмечается рост заболеваемости, в первую очередь, сосудистой патологией, распространенность и тяжесть которой сопровождается ограничением физических возможностей человека и сокращает длительность жизни (Л.Б. Лазебник, 2008).
Важную роль в развитии и прогрессировании сосудистых заболеваний играют факторы риска, из которых наиболее признанными являются возраст, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, гиперфибриногенемия и др.
Большинство исследований по особенностям течения сосудистой патологии проводилось и проводится в популяции трудоспособного возраста с целью профилактики осложнений и ранней инвалидизации. Однако многие работы показывают, что в старшей возрастной группе частота сосудистых поражений сердца и мозга выше, чем у лиц до 60 лет (Л.Б. Лазебник, 2010; Ю.В. Конев, 2012; M.A. Smith, 1995). Этому способствуют патогенетические механизмы развития ССЗ, важную роль в которых играют нарушения липидного обмена, гиперфибриногенемия, молекулярно-генетические факторы предрасположенности к неблагоприятному течению ССЗ и другие. Неоспоримо, что развитие ССЗ влияет на качество жизни человека и ее продолжительность. Однако остается во многом неясно, какие факторы или их сочетания имеют наибольший вклад в развитие и течение ССЗ, оказывая влияние на сокращение жизни. Клинические проявления ССЗ в старшем возрасте изучены достаточно широко, но у долгожителей комплексные обследования, анализ особенностей течения и осложнений ССЗ, степень утраты физической и социальной активности, а также молекулярно-генетические основы предрасположенности к ССЗ с влиянием на продолжительность жизни весьма малочисленны. Поэтому проведение подобного рода исследования может оказаться перспективным для решения проблем продления жизни и выявления основ долгожительства.
Цель исследования
Выявить у долгожителей особенности течения кардиальных и церебральных поражений, влияние их на неврологический и когнитивный статус, а также сравнить клинико-лабораторные, функциональные и молекулярно-генетические показатели долгожителей с больными более молодого возраста.
Задачи исследования:
1) Исследовать возрастные особенности течения и частоту выявления сосудистых поражений сердца и головного мозга у долгожителей в сравнении с больными до 90 лет.
2) Сравнить неврологический статус у больных до и после 90 лет и выявить особенности неврологической симптоматики долгожителей.
3) Выявить частоту встречаемости и особенности когнитивных нарушений долгожителей.
4) Оценить особенности липидного обмена и показателей системы гемостаза у долгожителей и провести сравнение его с больными до 90 лет.
5) Проанализировать степень нарушения физической и социальной активности долгожителей в сравнении с больными до 90 лет.
6) Исследовать полиморфные варианты генов-кандидатов цереброваскулярных и кардиоваскулярных событий MTHFR (метилентетрагидрофолатредуктазы), F2 (фактора протромбина), F5 (5 фактора свертывания крови - проакцелерина, так называемого фактора Лейдена), GP1BА (гликопротеина 1ВА) в исследуемой выборке и оценить их вклад в предрасположенность к сосудистым заболеваниям и в продолжительность жизни.
Научная новизна
1. Установлен факт снижения у долгожителей частоты встречаемости ССЗ и повышения частоты постоянной и пароксизмальной формы фибрилляции предсердий (ФП) в сравнении с больными до 90 лет.
3. Впервые были определены частоты полиморфных вариантов генов MTHFR, F2, F5, GP1BA у долгожителей Московской популяции. Показано, что аллель С гена MTHFR(C677T) является фактором повышенного риска развития ГБ, генотип GA и аллель А гена F2(G20210A) ассоциированы с повышенным риском развития мозгового инсульта у пациентов СВГ. Генотип GG гена F2(G20210A) ассоциирован с повышенной вероятностью достижения пациентами долгожительства.
4. На основании лабораторных исследований у долгожителей установлено снижение атерогенной и тромбогенной активности сыворотки крови.
5. На основании анализа клинической картины у долгожителей выявлена сочетанная неврологическая симптоматика с нарастанием в статусе смешанной деменции, псевдобульбарного синдрома, стато-локомоторных и нейрогенных тазовых расстройств. Выделены качественные и количественные нейропсихологические отличия у долгожителей.
6. Медико-социальное исследование позволило выявить, что большинство долгожителей, страдающих сосудистой патологией, имеет высокую степень потери способности к самообслуживанию и независимости в повседневной жизни, что снижает ее качество и вызывает потребность в постоянном постороннем уходе.
Полученные данные о структуре и частоте сосудистых нозологий у долгожителей позволяют определить характер и объем требуемой терапевтической (кардиологической) и неврологической помощи долгожителям и населению старшего возраста. Выявленные при анализе сведения вносят вклад в общее представление о факторах, способствующих увеличению продолжительности жизни. Результаты молекулярно-генетического анализа полиморфных участков генов-кандидатов сосудистых заболеваний могут использоваться в медико-генетическом консультировании для раннего выявления пациентов старших возрастных групп, предрасположенных к инсульту, и проведения донозологической профилактики. Высокая частота тяжелых когнитивных нарушений с потерей самообслуживания у долгожителей диктует необходимость развития медико-социальной помощи долгожителям, что может использоваться при планировании демографической политики.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У долгожителей реже встречались сосудистые постинсультные поражения головного мозга и значительно чаще грубый когнитивный дефицит в сочетании с псевдобульбарными, стато-локомоторными и нейрогенными тазовыми расстройствами с отрицательным влиянием на продолжительность жизни.
2. У долгожителей имелось увеличение частоты постоянной и пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, а влияние на сокращение продолжительности жизни оказывала только постоянная форма фибрилляции предсердий.
3. У долгожителей имело место снижение тромбогенного и атерогенного потенциала крови, снижались риски тромбогенных осложнений.
4. Выявлены ассоциации полиморфных вариантов генов MTHFR(C677T) и F2(G20210A) с сосудистой патологией и продолжительностью жизни.
Личный вклад автора в результаты исследования
Многолетний (1994-2013 гг.) накопленный теоретический и практический опыт работы в плане диагностики и проведения консультативной и стационарной гериатрической медицинской помощи с использованием современных медицинских технологий в многопрофильном стационаре для больных старших возрастных групп и личное поведение длительного исследования (2010-2013 гг.) 250 больных, явились результатом настоящих принципиальных положений по выделению основных факторов сокращающих продолжительность жизни в старшем возрасте и предложений по профилактическим мероприятиям. Все разделы работы выполнены лично автором: проведено динамическое трехлетнее наблюдение за 250 больными старше 60 лет, выполнено неврологическое обследование и нейропсихологическое тестирование, прослежен катамнез. Автором самостоятельно осуществлена оценка первичных данных и результатов инструментальных методов исследования. Совместно с медицинскими генетиками института молекулярной генетики интерпретированы ассоциации генов кандидатов. Ряд принципиальных по диагностике факторов, сокращающих жизнь старшему населению вошли составной частью в публикации.
Апробация работы и внедрение результатов исследования
Результаты работы доложены на:
XII-XV Ежегодной Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни», г. Москва, 2007-2012 гг.,
конференции «Междисциплинарный подход к лечению когнитивных и нейросенсорных нарушений», г. Москва, 29 марта 2011 г.,
Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека», Санкт-Петербург, 27-29 октября 2010 г.,
совместном заседании сотрудников кафедры терапии, гериатрии и апитерапии и кафедры нервных болезней ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, 17 июня 2013 г.,
Научном совете Филиала ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России "НКЦ геронтологии", 24 сентября 2013 г.,
конференции «Здоровое долголетие», ДЗ г. Москва, 09.10.2013 г.
По материалам диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертации на соискание учёной степени кандидата наук.
Полученные результаты проведенных исследований применяются в работе отделений ГКБ № 60. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре терапии, гериатрии и апитерапии ФПДО и нервных болезней лечебного факультета в ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Ев-докимова.
Объем и структура диссертации
