Введение к работе
Актуальность исследования
По данным ВОЗ, современная демографическая ситуация характеризуется стремительным ростом популяции пожилых людей во многих странах мира, в том числе и в России [Батагов С.Я., 2006; Сафарова Г.Л., 2009]. В связи с этим все более актуальными становятся медико-биологические задачи, связанные
с углубленным изучением процессов старения и механизмов развития заболеваний, ассоциированных с возрастом.
Наиболее значимой социальной проблемой, связанной с возрастом, являются хронические заболевания, причем по мере старения увеличивается сочетание нескольких заболеваний, приходящихся на одного индивида: количество заболеваний достигает 6,7 для женщин и 8,6 для мужчин старше
65 лет [Feudjo-Tepie M.A., 2009]. Сердечно-сосудистая патология занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости лиц пожилого и старческого возраста [ВНОК, 2011; Чазов Е.И., 2011; Lye М., 2000]. Наряду с «лидерами» заболеваемости, такими как застойная сердечная недостаточность (СН), сахарный диабет (СД) 2-го типа, метаболический синдром (МС), фибрилляция предсердий (ФП) является одной из самых распространенных аритмий и по праву считается эпидемией XXI века [ESC/EASD, 2010]. Частота ФП в общей популяции составляет 1-2% [ВНОК, 2011], а возраст и сопутствующие заболевания значительно ускоряют прогрессирование этого нарушения ритма и способствуют развитию ее осложнений [ЕОК, 2010]. Распространенность ФП в популяции увеличивается с каждым десятилетием жизни от 0,5% в возрасте 40-59 лет до 15% у людей 80-89 лет [Stewart S., 2001; Miyasaka Y., 2006; Naccarelli G.V., 2009]. На ее долю приходится до 66% всех госпитализаций в связи с нарушениями ритма сердца [ЕОК, 2009; Сычев О.С., 2009]. Кроме того, ФП является независимым предиктором внезапной сердечной смерти [Kalra L. et al., 2000] и увеличивает показатели общей сердечно-сосудистой смертности практически в два раза в сравнении с пациентами без ФП [Мамаева О.П., Подлесов А.М., 2008; Carlsson J., 2000; Falk R.H., 2001; Stewart S., 2001]. ФП
у пожилых людей в подавляющем большинстве случаев является вторичной, т.е. связанной с наличием морфологического субстрата [Лишневская В.Ю., 2009; Мамаева О.П., 2009]. В 80% случаев этиологическими факторами ФП являются кардиальные причины, в основе которых лежит органическая патология сердца, в том числе патология клапанного аппарата ревматической и неревматической этиологии, ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ), тромбоэмболии в систему легочных артерий, кардиомиопатии (КМП), поражения проводящей системы сердца, послеоперационный период кардиохирургических вмешательств [Fuster J., 2001]. Часто причиной ФП являются также экстракардиальные факторы: патология легких, щитовидной железы, дисбаланс симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС), электролитные нарушения, в первую очередь гипокалиемия, вирусные инфекции, прием алкоголя, и др. Примерно в 25% случаев установить причину ФП не удается, это - идиопатическая ФП [Мрочек А.Г., 2010; J.Am.Coll.Cardiol., 2001]. Также причиной развития данной аритмии в последнее время считают и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) [ESC/EASD, 2010], однако его роль как изолированного фактора развития ФП, особенно в возрастном аспекте, до сих пор изучена мало, а в практическом отношении и вовсе редко учитывается.
Пациенты в пожилом и старческом возрасте с различными формами ФП могут представлять собой разнородную популяцию с наличием многих этиологических и морфофункциональных факторов, которые определяют особенности течения данной патологии. Изучение этой проблемы способно улучшить дифференцированный подход к тактике ведения этих пациентов.
В связи с высокой распространенностью ФП у пожилых людей значительный интерес представляет изучение общности механизмов физиологического старения и развития полиметаболических нарушений и ассоциированных с ними клинических состояний у таких пациентов. В последнем руководстве ESC по фибрилляции предсердий 2010 г. впервые указывается на то, что старение повышает риск развития ФП, возможно, вследствие возраст-зависимых нарушений: изоляции миокарда предсердий и связанных с ними нарушений проводимости, однако вопросы возрастных отличий данного патологического состояния еще мало изучены. В настоящее время выбор оптимальной стратегии диагностики, предупреждения и лечения ФП, особенно у пожилых пациентов, остается сложной проблемой [Chung M.K., 2005; Falk R.H., 2005]. Быстрый рост заболеваемости и высокий риск осложнений ФП на фоне увеличения популяции лиц пожилого и старческого возраста обуславливает необходимость поиска новых маркеров и алгоритмов диагностики и прогнозирования характера течения заболевания уже на ранних этапах его развития.
Цель исследования
Оптимизировать алгоритмы диагностики и тактики ведения пациентов с фибрилляцией предсердий в разных возрастных группах, изучив причины
ее возникновения, особенности течения и значение ассоциированных с ней заболеваний и клинических состояний в аспекте возраста.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
1. Оценить удельный вес различных кардиальных и экстракардиальных факторов, связанных с возникновением фибрилляции предсердий в разных возрастных группах.
2. Изучить особенности течения различных форм фибрилляции предсердий в зависимости от наличия ассоциированных патологических состояний, в том числе синдрома обструктивного апноэ сна, а также возраста и пола.
3. Изучить изменения структурно-функционального состояния сердца и сосудов у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий и провести анализ связи этих изменений с особенностями течения заболевания.
4. Оценить различия в структуре этиологических факторов развития пароксизмальной и постоянной форм фибрилляции предсердий в зависимости от возраста пациента.
5. Уточнить возможную диагностическую и прогностическую роль синдрома обструктивного сонного апноэ у пациентов разных возрастных групп и разработать алгоритмы выявления и оценки нарушений дыхания во сне
у больных с фибрилляцией предсердий.
6. Методами многомерного анализа определить комбинации факторов благоприятно и неблагоприятно влияющих на развитие и течение фибрилляции предсердий в зависимости от возраста.
Научная новизна работы
Впервые проведена оценка взаимосвязи и взаимных влияний в аспекте возраста различных форм фибрилляции предсердий и ассоциированных патологических состояний, в том числе заболеваний сердечно-сосудистой системы и синдрома сонного апноэ. При этом выявлено, что достоверно чаще
у лиц пожилого возраста данный вид аритмии отмечен во взаимосвязи
с артериальной гипертензией, недостаточностью кровообращения, синдромом обструктивного апноэ сна и желудочковой экстрасистолией высоких градаций по Ryan, а у пациентов старческого возраста прослеживается высоко достоверная связь с ишемической болезнью сердца. При этом ассоциация
с гипертензией у пациентов старше 75 лет ослабевает, проявляясь максимально только в группе пациентов пожилого возраста. Группу пациентов среднего возраста характеризует достаточно малая взаимосвязь возникновения мерцательной аритмии с ишемической болезнью сердца и значимая ассоциация с гипертензией и патологией щитовидной железы.
Впервые уточнены корреляционные связи между длительностью основных заболеваний сердечно-сосудистой системы (артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца), а также степенью компенсации гипертензии,
и развитием различных форм фибрилляции предсердий у пациентов различных поло-возрастных групп. Показано, что чем дольше анамнез гипертензии и ишемической болезни сердца, тем чаще встречается ассоциация их
с фибрилляцией предсердий. При этом длительный анамнез гипертензии более значим, по сравнению с длительным течением ишемической болезни сердца, и в 6 раз чаще приводит к возникновению фибрилляции предсердий. Достоверно значимой оказалась и степень компенсации артериальной гипертензии, так некомпенсированная гипертензия чаще сочеталась с фибрилляцией предсердий, и, в частности, с постоянной ее формой.
Впервые продемонстрировано, что коморбидность фибрилляции предсердий и ишемической болезни сердца далеко не всегда является обязательной у пациентов в старших возрастных группах, и в сомнительных случаях требуется дополнительное обследование для получения достоверных подтверждений ишемии миокарда.
Впервые оценена частота ассоциации синдрома обструктивного апноэ сна и фибрилляции предсердий у пациентов с метаболическими нарушениями в различных поло-возрастных группах. При этом продемонстрированы особенности течения фибрилляции предсердий, характерные именно для пациентов в пожилом и старческом возрасте - более высокая встречаемость постоянной формы фибрилляции предсердий, достоверная корреляция ее с артериальной гипертензией и синдромом апноэ сна.
Впервые проведен многофакторный анализ с целью определения комбинации факторов, благоприятно и неблагоприятно влияющих на развитие и течение фибрилляции предсердий в зависимости от пола и возраста. Анализ показал, что у лиц старше 60 лет с гипертензией и апноэ во время сна фибрилляция предсердий (в целом) встречается достоверно чаще. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий более характерна для следующих групп пациентов: - женщины среднего возраста с патологией щитовидной железы, избыточной массой тела, гипертензией, хронической сердечной недостаточностью 2ф.кл.(NYHA); - пациенты пожилого и старческого возраста (как мужчины, так и женщины) без признаков ишемии миокарда, но с некомпенсированной гипертензией длительностью более 10 лет и обструктивным апноэ сна. Постоянная форма этой аритмии чаще встречается при следующем сочетании признаков: ишемическая болезнь сердца, увеличение размеров левого предсердия, сердечная недостаточность выше 2ф.кл.(NYHA), нарушения дыхания во сне.
Практическая значимость работы
Выявлены группы основных заболеваний и клинических состояний, оказывающих наибольшее влияние на развитие и динамику фибрилляции предсердий у пациентов разных возрастных групп. К таким заболеваниям, в первую очередь относятся артериальная гипертензия и нарушения дыхания во сне, для лиц старше 60 лет - ишемическая болезнь сердца, для пациентов среднего возраста - метаболические нарушения и патология щитовидной железы. Обнаружены коррелятивные связи между этими заболеваниями, длительностью течения, степенью выраженности клинических проявлений и развитием фибрилляции предсердий, ее формой. Выявление комплекса таких заболеваний в клинической практике способствует наиболее быстрой и четкой диагностике фибрилляции предсердий в определенной поло-возрастной группе, а также своевременному выбору тактики ведения и лечения пациентов, начиная
с молодого и среднего возраста.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о существенном влиянии нарушений дыхания во сне на риск развития фибрилляции предсердий, особенно в пожилом и старческом возрасте. В связи с этим целесообразно повышать информированность практикующих врачей, в первую очередь кардиологов и терапевтов, об этой проблеме, а также о возможности включать в алгоритмы обследования пациентов с нарушениями ритма программы диагностики этого распространенного клинического синдрома.
Особенно актуальным является диагностический поиск важнейших возраст-ассоциированных нозологий у пациентов с фибрилляцией предсердий, особенно пожилого и старческого возраста. Такие пациенты имеют широкий спектр сопутствующей патологии и высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, и это может определить наиболее важные мишени проводимой профилактики и выбор методов ведения и лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У пациентов с выявленной фибрилляцией предсердий, как пароксизмальной, так и постоянной ее формами, данная аритмия не всегда является следствием ишемической болезни сердца, и независимо от возраста требуют уточнения достоверные признаки таковой, такие как перенесенный инфаркт миокарда, объективный положительный ишемический тест (стресс-эхокардиография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография сердца с нагрузкой) и/или признаки стенозирующего атеросклероза по данным коронароангиографии.
2. В отдельных поло-возрастных группах на возникновение и течение фибрилляции предсердий влияют различные факторы; кроме того имеются особенности в условиях возникновения постоянной и рецидивирующих форм данного нарушения ритма. Одним из наиболее значимых факторов развития как постоянной, так и пароксизмальной форм фибрилляции предсердий является артериальная гипертензия, а также степень ее компенсации и длительность течения, особенно в старших возрастных группах.
3. Нарушения дыхания во сне оказывают достоверное влияние на риск развития фибрилляции предсердий, больше в пожилом и старческом возрасте, чем у пациентов среднего возраста.
4. Проведение многомерного анализа с целью определения комбинации факторов, благоприятно и неблагоприятно влияющих на развитие и течение фибрилляции предсердий в зависимости от пола и возраста, способно улучшить прогнозирование возникновения и течения фибрилляции предсердий и, следовательно, оптимизировать меры первичной и вторичной профилактики этой аритмии.
Апробация и реализация результатов исследования. Материалы исследования доложены на VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье – основа человеческого потенциала: Проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2011), XXVI и XXVII сессиях Международной школы социологии науки и техники (Санкт-Петербург, 2010–2011); XVIII Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011), ежегодной Научно-практической конференции
с международным участием Национального научного общества «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (Барнаул, 2012).
Результаты исследования используются в научной, педагогической
и практической деятельности Санкт-Петербургского института биорегуляции
и геронтологии СЗО РАМН, кафедры факультетской терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, поликлинического, кардиологического отделений и отделения функциональной диагностики Санкт-Петебургской клинической больницы РАН.
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 8 тезисов докладов. Все результаты и положения диссертационного исследования полностью отражены в публикациях.
Связь с научно-исследовательской работой Института. Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.
Личный вклад автора. Основные результаты (планирование исследования, выбор и обоснование методик исследования, сбор, обработка интерпретация данных, подготовка выводов и рекомендаций) получены лично автором, как и их анализ с применением современных методов статистической обработки.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, двух глав обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 198 страницах, содержит 32 таблицы и иллюстрирован 15 рисунками. Указатель литературы содержит 296 источников, из которых отечественных - 177 и 119 зарубежных.
