Введение к работе
Актуальность исследования
Несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи в профилактике и лечении ишемической болезни сердца (ИБС), оптимизация терапии этого заболевания и его осложнений остается одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии [ВНОК, 2010]. Распространенность ИБС высока и достигает 10% среди взрослого населения, а в пожилом и старческом возрасте возрастает до 20% и более [Makolkin V., Osadchiy K., 2004]. Медико-социальная значимость проблемы этой патологии связана с жизнеопасными осложнениями ИБС - инфарктом миокарда, внезапной коронарной смертью, сердечной недостаточностью (СН) и аритмиями. Частота их развития значительно превышает ожидаемую от внедрения современных схем медикаментозного и кардиохирургического лечения [Стаценко М.Е. и др., 2011]. В связи с этим не прекращается поиск способов улучшения продолжительности и качества жизни больных ИБС, в том числе направленных на оптимизацию метаболических процессов в миокарде [Лишневская В.Ю., 2008]. В последние годы применение фармакологических препаратов с метаболическим механизмом действия становится важной составляющей терапии острой и хронической форм ИБС. Проводятся попытки стандартизированного внедрения в медицинскую практику кардиопротекторов – средств, которые в условиях ишемии призваны устранять нарушения клеточного метаболизма, способствовать восстановлению ионного гемостаза и функции мембран кардиомиоцитов, предупреждать развитие необратимых процессов в клетках миокарда [Гуревич М.А., 2005, Depre C., Vatner S.F., 2007]. Эта группа препаратов активно изучается, но уже сейчас занимает определенное место в схемах лечения сердечно - сосудистых заболеваний. Одними из важных преимуществ использования метаболических препаратов является малая частота нежелательных гемодинамических реакций, хорошая переносимость пациентами всех возрастных групп, что делает их применение особо привлекательным у больных пожилого и старческого возраста. В связи с полиморбидностью при лечении пациентов старших возрастных групп проблема полипрогмазии является чрезвычайно актуальной. Развитие у них хронической сердечной недостаточности (ХСН) связано не только с ИБС, но и с наличием артериальной гипертензии (АГ), кардиомиопатий дисметаболического, дисгормонального генеза и многих факторов, часто сочетаясь с другими сосудистыми заболеваниями. Такие пациенты также более чувствительны к возникновению серьезных нежелательных явлений и негативных лекарственных взаимодействий [Заславская Р.М., Лилица Г.В., 2010]. Важной проблемой курации пожилых является часто встречаемая рефрактерность к лекарственной антиаритмической терапии, проаритмическое действие антиаритмических медикаментов, особенно на фоне наличия СН.
Метаболические препараты представляют группу средств, различных по действию, однако имеющих единую цель – улучшение и поддержание энергетического баланса клеток, а также способность целенаправленно влиять на обменные процессы в клетке при ее гипоксии. Они представлены группами антигипоксантов (актовегин, цитохром), антиоксидантов (убихинон, мексидол) и цитопротекторами (триметазидин) [Горчакова Н.А., Чекман И.С., 2003]. Однако особенности клинического действия препаратов каждого из классов метаболических средств, особенно при лечении пациентов пожилого возраста на полиморбидном фоне четко не обозначена. Нет данных по сравнительной оценке препаратов метаболического ряда при СН с нарушениями ритма, а также рекомендаций по их назначению с учетом коморбидности у пациентов старших возрастных групп.
Цель: Разработать обоснованные показания к применению препаратов различных метаболических групп у пациентов пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью и аритмиями на госпитальном этапе лечения и для снижения риска развития последующих сердечно - сосудистых событий.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
-
Провести рандомизацию пациентов пожилого и старческого возраста в группы сравнения метаболических препаратов – антиоксидантов и антигипоксантов, и в группу контроля (плацебо) по выбранным критериям отбора и оценить исходный статус пациентов по объективным клинико-диагностическим признакам, с учетом коморбидного фона, а также провести оценку качества их жизни.
-
Проследить динамику клинических и лабораторных параметров, а также показателей качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста для оценки эффективности проведенного лечения в группах терапии различными классами метаболических препаратов, а также выявлять возможные нежелательные события.
-
У пациентов пожилого и старческого возраста изучить характер нарушений ритма сердца, а также степень хронической сердечной недостаточности по состоянию гемодинамики и лабораторным показателям, таким как мозговой натрийуретический пептид до и после курсовой терапии исследуемыми препаратами на госпитальном этапе лечения.
-
Провести сравнительный анализ состояния пациентов пожилого и старческого возраста, получавших терапию различными группами метаболических препаратов при долгосрочном наблюдении по критериям первичной и вторичной оценки конечных точек (повторные госпитализации, острые сердечно - сосудистые события, летальные исходы).
-
Разработать критерии рационального применения препаратов различных метаболических групп по показаниям у пациентов пожилого и старческого возраста.
Научная новизна исследования
Впервые проведено сравнение эффективности применения препаратов класса антиоксидантов и класса антигипоксантов при лечении пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца в сочетании с гипертонической болезнью, осложненной развитием хронической сердечной недостаточностью и аритмиями.
Впервые в конкретной клинической ситуации изучены особенности метаболической терапии различными классами метаболических препаратов у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих сердечной недостаточностью и нарушениями ритма сердца и с учетом коморбидной патологии, на основании чего выделены показания для назначения наиболее эффективного лекарственного средства.
Установлено, что применение антигипоксантов по сравнению с антиоксидантами в пожилом и старческом возрасте более значимо снижает функциональный класс стенокардии и степень сердечной недостаточности, а также улучшает физический и психологический компонент здоровья, не оказывая отрицательного влияния на электрофизиологические и гемодинамические параметры организма.
Впервые показано, что терапия пациентов пожилого и старческого возраста препаратом из группы антигипоксантов приводит к уменьшению числа желудочковых экстрасистол, а применение антиоксиданта уменьшает количество суправентрикулярных нарушений ритма.
Выявлено, что применение метаболических препаратов обеих групп уменьшает число сердечно - сосудистых событий у пациентов пожилого и старческого возраста, особенно в первые полгода после курсового госпитального лечения, что может явиться показанием к проведению повторных курсов лечения с оптимальной кратностью 2 раза в год.
Впервые сформулированы рекомендации по назначению препаратов из групп антиоксидантов и антигипоксантов на госпитальном этапе лечения ишемической болезни сердца, осложненной сердечной недостаточностью и аритмиями, с учетом полиморбидного фона у пациентов пожилого и старческого возраста.
Практическая значимость работы
Препараты метаболического ряда целесообразно включать в схемы комплексной терапии пациентов пожилого и старческого возраста на госпитальном этапе лечения ишемической болезни сердца, осложненной сердечной недостаточностью и нарушениями ритма сердца. Назначение их пациентам пожилого возраста улучшает не только статус их основного заболевания, но и течение коморбидной патологии, в частности, цереброваскулярной болезни с когнитивными нарушениями.
Дальнейшего уточнения требует применение препаратов из группы антигипоксантов при сопутствующей хронической болезни почек, в виду имевшего места наблюдения о возрастании уровня креатинина у пациентов с исходно сниженным показателем «скорость клубочковой фильтрации».
Выбор метаболической терапии может быть сделан на основе анализа исходных клинических показателей – характера нарушений ритма, качества жизни, ряда лабораторных параметров, тех или иных сопутствующих заболеваний. Так, антигипоксанты более показано назначать пациентам, у которых имелась дисциркуляторная энцефалопатия 2-3 степени, 3 стадия артериальной гипертензии, нормальный уровень калия и гемоглобина в крови. Назначение антиоксидантов рациональнее рекомендовать пациентам с суправентрикулярными нарушениями ритма, страдающими дисциркуляторной энцефалопатией, когнитивными расстройствами атеросклеротического генеза, наличием тревожных и неврозоподобных состояний.
Повторное включение препаратов обеих метаболических групп в схемы терапии пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих аритмиями и хронической сердечной недостаточностью, может быть рекомендовано с кратностью два раза в год.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Использование метаболической терапии эффективно при комплексном лечении пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью и аритмиями, так как применение препаратов метаболического ряда приводит к достоверному, по сравнению с группой «плацебо» улучшению показателей клинического течения заболевания и уменьшению выраженности симптомов, связанных с коморбидной сосудистой патологией.
2. Препараты из групп антигипоксантов и антиоксидантов могут успешно применяться в лечении пациентов старшего возраста с нарушениями ритма сердца на фоне хронической сердечной недостаточности, однако эффективность их несколько различна. Так, терапия препаратом из группы антигипоксантов, преимущественно приводит к уменьшению желудочковых нарушений ритма, а применение антиоксидантов способствует уменьшению количества суправентрикулярных аритмий, в том числе пароксизмов фибрилляции предсердий.
3. Применение метаболических препаратов обеих групп уменьшает число сердечно - сосудистых событий у пациентов пожилого и старческого возраста в постгоспитальном периоде. Длительное наблюдение за пациентами, прошедшими курсовое лечение помогает сформулировать рекомендации по кратности проведения повторных курсов метаболической терапии.
4. На основании многофакторного анализа исходных клинических данных возможно сделать рациональный выбор метаболической терапии для каждого конкретного пациента.
Личный вклад автора
Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы: автором определена цель работы, сформулированы задачи исследования, изучены данные литературы, определен объем методов исследования. Автором лично выполнен набор пациентов в исследование, осуществлен сбор анамнеза, физикальное и клиническое обследование с оценкой результата теста с шестиминутной ходьбой, осуществлено динамическое наблюдение за пациентами в течение 6 и 12 месяцев после получаемой терапии.
Апробация и реализация результатов диссертации
Материалы исследования доложены на научно-практической конференции, посвященной 50-летию основания Санкт-Петербургской клинической больницы РАН «От фундаментальной науки к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2012), VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье – основа человеческого потенциала: Проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2012).
Результаты исследования используются в
практической деятельности поликлинического, кардиологического, терапевтического отделений ФГБУЗ «Санкт-Петербургская клиническая больница РАН».
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 2 статьи в других изданиях, 9 тезисов докладов. Все результаты и положения диссертационного исследования полностью отражены в публикациях.
Связь с научно-исследовательской работой Института
Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, главы обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 140 страницах, содержит 12 таблиц и иллюстрирована 15 рисунками. Указатель литературы содержит 220 источников, из которых 120 отечественных и 100 иностранных авторов.
