Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 16
1.1. Эпидемиология и социальная значимость хронических заболеваний вен у людей пожилого и старческого возраста 16
1.2. Особенности лечения пациентов пожилого и старческого возраста 19
1.3. Морфологические аспекты варикозной трансформации подкожных вен нижних конечностей 23
1.4. Флебэктомия в лечении варикозной болезни 27
1.5. Теории механизма действия эндовенозной лазерной облитерации 34
1.6. Клинические исследования эндовенозной лазерной облитерации
1.6.1. Сравнительные клинические исследования эндовенозной лазерной облитерации с флебэктомией 42
1.6.2. Клинические исследования результатов ЭВЛО в различных режимах
ГЛАВА II Материалы и методы исследования 51
2.1. Общие условия проведения работы 51
2.1.1. Верификация диагноза 52
2.1.2. Методика комбинированной флебэктомии 58
2.1.3. Техника эхо-склеротерапии варикозных притоков 61
2.1.4. Методика эндовенозной лазерной облитерации 62
2.1.5. Наблюдение и клиническая оценка результатов лечения
2.2. Материалы и методы исследования патологической перестройки большой подкожной вены при варикозном расширении у пациентов разных возрастов 71
2.3. Материалы и методы ретроспективного клинического анализа применения различных энергетических режимов ЭВЛО у пациентов разных возрастных групп 73
2.4. Материалы и методы ретроспективного сравнительного анализа результатов ЭВЛО и традиционной флебэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста 75
2.5. Статистический анализ 77
ГЛАВА III. Структурные особенности варикозно расширенной большой подкожной вены у пациентов разных возрастных групп 80
ГЛАВА IV. Оптимальные режимы эндовенозной лазерной облитерации у пациентов разных возрастных групп 91
4.1. Результаты эндовенозной лазерной облитерации по комбинированной конечной точке исследования 91
4.2. Факторы, связанные с результатом лечения и их диапазоны, при которых реализуется лучший результат по комбинированной конечной точке 95
4.3. Модели прогнозирования результатов ЭВЛО с учетом возраста пациента 99
4.4. Обсуждение полученных результатов 104
ГЛАВА V Эндовенозная лазерная облитерация и традиционная флебэктомия у пациентов пожилого и старческого возраста
5.1. Результаты предоперационного обследования и выбор анестезии при лечении пациентов пожилого и старческого возраста 110
5.2. Сравнительный анализ результатов применения ЭВЛО и традиционной флебэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста 114
5.3. Обсуждение полученных результатов 131
Заключение 134
Выводы 141
Практические рекомендации 143
Приложения 145
Приложение 1. Форма учета результатов лечения 145
Приложение 2. Номограмма Альтмана 151
Список литературы
- Морфологические аспекты варикозной трансформации подкожных вен нижних конечностей
- Техника эхо-склеротерапии варикозных притоков
- Результаты эндовенозной лазерной облитерации по комбинированной конечной точке исследования
- Сравнительный анализ результатов применения ЭВЛО и традиционной флебэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста
Морфологические аспекты варикозной трансформации подкожных вен нижних конечностей
Если начало и развитие заболеваний, формирующих синдромы полиморбидности, приходится на средний возраст, то период их яркой демонстрации наблюдается именно в пожилом возрасте. Впрочем, динамика полиморбидности не имеет прямолинейный характер. По данным поперечного обсервационного исследования, проведенного на базе геронтологического стационара ГКБ № 60 Комитета здравоохранения г. Москвы в 2000г, включившего 564 респондента, отношение числа заболеваний к одному больному недостоверно возрастает от 60 к 85 годам, составляя соответственно 5,1 и 5,8, однако в группе пациентов, чей возраст 86-90 этот показатель составил 4,7, а 91-95 лет - 2,9 [Лазебник Л.Б., 2005].
Нередко, возраст и имеющийся полиморбидный фон являются причинами отказа специалистов от хирургического вмешательства при ХЗВ у пациентов старших возрастных групп. В литературе встречаются данные, свидетельствующие о низкой частоте операций - не более 20% у пациентов, чей возраст более 60 лет. Негласным порогом, после которого флебологи с осторожностью относятся к возможности проведения флебэктомии, является возраст более 70 лет [Золотухин И. А., 2006]. Логично, что у пациентов преклонного возраста, специалист перед операцией, каждый раз оценивает соотношение предполагаемого клинического улучшения и возможного анестезиологического и хирургического рисков, обусловленных сопутствующими заболеваниями.
Известно, что операционный риск определяется целым рядом факторов, таких как физическое состояние пациента, наличие и тяжесть сопутствующей патологии, характер и объем предполагаемой операции, ее длительность и анестезиологическое сопровождение. Операционный риск подразумевает возможность развития интра - и постоперационых осложнений вплоть до летального исхода, а причиной может стать каждый из перечисленных пунктов. На сегодняшний день предложено большое количество классификаций для определения операционного риска [Гурьянов В.А., 2003; Брискин Б.С. и соавт., 2007; Dripps R., 1963]. Однако отсутствие «золотого стандарта» и сложность прогнозирования результатов вмешательства все еще является краеугольным камнем медицины [Бакерия Л.А. и соавт., 2007]. У пациентов гериатрического профиля в практической работе при определении степени риска операции следует базироваться на максимальном анализе основного и сопутствующих заболеваний. Так же необходимо учитывать возможное сочетание симптомов, которое может как снижать привычную для врача диагностическую ценность так и, наоборот, потенцировать проявления заболеваний [Брискин Б.С. и соавт., 2007].
При фармакотерапии пациентов пожилого и старческого возраста следует учитывать ряд особенностей. Во первых, существует необходимость назначения более одного лекарственного препарата в связи с наличием нескольких заболеваний. Во вторых, многие препараты, уже длительно применяются больным в связи с хроническим течением многих заболеваний. В-третьих, возрастные изменения органов и систем, а также имеющаяся патология обуславливает нарушение фармакодинамики и фармакокинетики лекарств. В четвертых, часто имеет место низкая комплаентность больных, что проявляется недостаточным или неправильным выполнением предписанных правил терапии [Кантемирова Р. К. и соавт., 2005].
При назначении медикаментозной терапии, врач должен быть уверен в правильности показаний, дозы лекарственного средства с поправкой на индивидуальные особенности больного. Лучше убедиться, что указания врача правильно и полностью поняты, а все назначения выполняются пациентом надлежащим образом. Необходимо иметь четкое представление об изменении эффективности фармакотерапии, о принципах дозирования лекарственных препаратов в гериатрии, побочных эффектах лекарственных средств у пожилых больных, взаимодействии лекарств и о путях возможного уменьшения или профилактики побочных эффектов [Белоусов Ю.Б. и соавт., 2008]. На сегодняшний день, накопленная база знаний в области хирургического лечения гериатрических больных, существующие методы медикаментозной коррекции патологических отклонений органов и систем больного, современная профилактика гнойно-септических осложнений позволяет специалисту, который имеет в руках широкий арсенал оперативных вмешательств и методов обезболивания, значительно расширить рамки операбельности хронических заболеваний вен данной категории больных. Однако необходимость минимизации инвазивности вмешательств по поводу ХЗВ в доступной литературе недостаточно освещена.
В двадцатом веке предложено множество теорий, объясняющих этиологию и патогенез хронических заболеваний вен. Многие из этих теорий в свое время имели бурное развитие, но сегодня считаются опровергнутыми или не имеющими достаточных доказательств. Среди них наибольшего внимания заслуживают теории венозного застоя, артериовенозных фистул, диффузного блока, нервной дезрегуляции, ускоренного старения, апоптоза, пульсирующих дивертикулов. На сегодняшний день наиболее обсуждаемыми являются теории генетической слабости венозной стенки, дисфункции эндотелия, трансмиграции лейкоцитов, воспаления и фиброза. Вместе с тем, единой трактовки патологических изменений в венах нижних конечностей нет. Это касается как макрогемодинамики, так и микроциркуляции, а тем более вариантов и последовательности гистохимических изменений. Между тем, существуют ряд качественных и количественных патоморфологических изменений, отличающих стенку здоровой от варикозно трансформированной вены [Вахитов М.Ш. и соавт., 2005; Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, 2013; Handbook of venous disorders: guidelines of the American Venous Forum, 2009].
В стенке нормальной большой подкожной вены четко выделяются интима, средняя и адвентициальная оболочки. Интима образована одним слоем эндотелиальных клеток, лежащих на базальной мембране под которой находится узкая прослойка рыхлой соединительной ткани с единичными фибробластоподобными клетками. Средний слой образован упорядоченными пучками внутреннего продольного и наружного циркулярного слоев гладкомышечных клеток (ГМК). Адвентиция содержит свободно организованный внешний продольный слой ГМК [Rose S.S. et al., 1986; Travers J.P. et al., 1996]. В этой оболочке находятся сосуды сосудов, которые по мнению авторов имеют симпатэргическую природу [Ноздрачев А.Д. и соавт., 1999]. Пространство между мышечными элементами выполнено регулярными пучками соединительнотканных волокон. В нормальных магистральных подкожных венах ГМК веретенообразной формы, расположены параллельно в непосредственной близости друг к другу. Данный вид клеток характеризует сократительный фенотип. В стенке здоровой вены превалирует коллаген III типа, который определяет эластичность здоровой вены и сохранение ее формы. Коллаген I типа находится в малом количестве, он обусловливает повышенную ригидность соединительной ткани с явлением постнагрузочной остаточной деформации [Банков В.Н., 1974; Ishikawa Y. et al., 2000].
Техника эхо-склеротерапии варикозных притоков
По данному признаку выявлена линейная обратная связь средней силы с возрастом пациента и длительностью заболевания (R=-0,51,-0,49, р. 0,05). В группе А медиана количества СФПТ составила 2,5 при ИР = 2-3, в группе В Медиана совпала с верхним и нижним квартилем и составила 2. Статистически значимых межгрупповых различий по данному показателю не получено (Р=0,22).
Таким образом, показаны факты варикозной трансформации всех изучаемых элементов венозной стенки. Наиболее показательные изменения происходят в гладкомышечном и соединительнотканном компонентах. Выявлена тенденция увеличения количества и диаметра v.v. в основном за счет расширенных венул, имеющих собственную мышечную оболочку, а так же большого количества венозных капилляров. Снижение количества СФПТ свидетельствует о дегенерация n.v..
Ухудшение эластических свойств венозной стенки из-за трансформации соединительного и гладкомышечного компонентов при сопутствующем венозном полнокровии, нарушении трофики и иннервации венозной стенки приводят к ее ригидности и снижению предела прочности. В хирургической практике у пациентов гериатрического профиля данные факты подтверждаются частыми отрывами подкожных магистральных вен от зонда во время стриппинга. Это требуют выполнения дополнительных травматичных доступов, а резидуальные фрагменты вен имеют высокую вероятность послеоперационного флебита. Кроме того, при механическом раздражении вена остается ригидной, не спазмируется, что увеличивает риск послеоперационных гематом даже на фоне адекватной компрессионной терапии.
С другой стороны, репаративная регенерация тканей в пожилом и старческом возрасте снижена, превалируют процессы апоптоза, фиброза и, вероятно, наступление облитерации вены после внешнего повреждения должно носить более стойкий характер, чем у молодых пациентов. На наш взгляд, для минимизации хирургической агрессии в лечении варикозной болезни у пациентов гериатрического профиля предпочтительны эндовазальные процедуры, которые в большинстве случаев позволяют избегать свойственных для классической хирургии осложнений.
Выводы по результатам главы III:
1. Варикозная трансформация венозной стенки является негативно прогрессирующим процессом, динамика морфологических проявлений которого находится в прямой связи с длительностью заболевания и возрастом.
2. У пациентов пожилого и старческого возраста при варикозной болезни в большой подкожной вене прогрессируют процессы гипертрофии внутреннего циркулярного слоя ГМП и гипотрофии наружного слоя ГМП средней оболочки; из трех характерных для данного типа вен мышечных слоев может оставаться лишь два или один; уменьшается количество эластических волокон на фоне увеличения общей доли соединительной ткани; увеличивается количество v.v. за счет венул адвентиции и венозных капилляров; уменьшается плотность нервных структур в адвентиции и медии. 3. В разработке алгоритмов лечения варикозной болезни следует учитывать высокую степень патологической трансформации венозной стенки у пациентов геронтологического профиля.
С целью определения оптимальных энергетических режимов и границ применения эндовазальной лазерной облитерации у пациентов разных возрастных групп проведен ретроспективный анализ лечения 257 пациентов по поводу варикозной болезни. ЭВЛО выполнялось на базе сосудистых отделений трех специализированных клиник Санкт-Петербурга в период с января 20 Юг по май 2011г.
В работе применялись лазеры с длиной волны 970 нм, 1470 нм и 1560 нм. Существующие данные литературы о различиях механизмов действия "Н" и "W" лазеров предполагают получение различных результатов ЭВЛО. При этом диапазоны ЛПЭ составили 40-220 Дж/см для "Н" лазеров (Me = 92,5 Дж/см, 1 квартиль = 70 Дж/см, 3 квартиль = 120 Дж/см) и 30-120 Дж/см для "W" лазеров (Me = 87,5 Дж/см, 1-й квартиль = 60, 3 Дж/см, 3-й квартиль = 100 Дж/см). Межгрупповые различия статистически значимы (р 0,05). Другим фактором, влияющим на успех ЭВЛО, признается диаметр целевой вены. По данному признаку группы сопоставимы (р=0,7). Медианы 8 мм, 1-й квартиль = 6 мм, 3-й квартиль 10мм.
С увеличением диаметра вены требуется больше энергии для надежной облитерации. Можно предположить, что увеличение ЛПЭ соответственно будет приводить к увеличению частоты перфораций сосуда и термическому повреждению околовенозных тканей. Побочные эффекты в таком случае могут нивелировать достоинства эндовазальной лазерной облитерации.
Сложившиеся представление о возможных режимах ЭВЛО, основаны на исследованиях, в которых применялись однокомпонентные конечные точки. В качестве первичной конечной точки они позволяют оценивать отдельно клинический или анатомический результат вмешательства. Анализ вторичных конечных точек оказывается менее достоверным, хотя представляет большое клиническое значение. Гипотеза, заложенная в исследование предполагает наличие оптимальных диапазонов влияющих на результат процедуры факторов, при которых реализуется воспроизводимый лучший результат. Комбинированная конечная точка доля оценки ЭВЛО позволяет оценить одновременно три компоненты результата лечения:
1. Уровень боли в проекции БПВ на бедре в 1 сутки после операции по ЦРШ (ранговая шкала). Предполагается, что интенсивность ноцицептивного ответа за 1 сутки на проведенное вмешательство обусловлена повреждением не только венозной стенки, но и паравазальных тканей.
2. Площадь экхимозов в проекции БПВ на бедре, измеренная в см на 1 сутки после процедуры с применением размеченной прозрачной полиэтиленовой пленки (шкала отношений). Предполагается, что выраженность экхимоза соответствует количеству крови, вышедшему из сосуда и зависит от наличия перфорации венозной стенки и полнокровности сосуда.
3. Анатомический (технический) результат вмешательства, соответствующий наличию или отсутствию реканализации БПВ. Предполагается, что для наступления облитерации необходимо термическое повреждение венозного сосуда. А реканализация может привести в клиническому рецидиву и утяжелению симптомов ХЗВ. Отсутствие реканализации обозначено переменной N, наличие таковой - R (номинальная шкала).
Результаты эндовенозной лазерной облитерации по комбинированной конечной точке исследования
По данным эпидемиологических исследований во всем мире с возрастом увеличивается частота выявления хронических заболеваний вен. Лечение пациентов гериатрического профиля с ХЗВ заключаются не только в улучшении качества жизни, но и в профилактике фатальных тромботических осложнений, что закономерно связано с задачами увеличения ее продолжительности.
Ряд особенностей психологии позднего генеза, соматического статуса этой группы больных, а так же наличие у них, как правило, полиморбидного фона предъявляет повышенные требования к безопасности операции наряду с высокой эффективностью. Выбираемый метод коррекции нарушений флебогемодинамики должен минимизировать травматичность, побочные эффекты и осложнения. При этом крайне важно, чтобы каждый пациент как можно раньше возвращался к своей повседневной активности.
Концепция лечения варикозной болезни заключается в устранении патологических венозных рефлюксов нижних конечностей. Эта задача достигается путем разобщения патологически расширенных поверхностных вен с глубокими, а так же удаления поверхностных несостоятельных магистральных вен и их притоков. Традиционная флебэктомия связана с высоким уровнем послеоперационных гематом, парестезии, лимфореи, тромбозов глубоких вен и постоперационной боли. Местной анестезии часто не достаточно, что требует регионарного обезболивания или общей анестезии.
В свое время с целью уменьшения травматичности операции на поверхностных венах были разработаны методы эндовазальной термооблитерации. Одним из таких явилась эндовенозная лазерная облитерация. Методика появилась в конце 90-х годов прошлого века и широкое распространение в клинической практике получила в начале этого века. По данным последнего крупного систематического обзора от 2012г ЭВЛО не уступает флебэктомии эффективности устранения патологического венозного рефлюкса при по более низкой частоте раневой инфекции и послеоперационных гематом.
В большинстве исследований клинических результатов ЭВЛО и традиционной флебэктомии, участвуют пациенты трудоспособного возраста. В литературе встречаются данные, свидетельствующие о низкой частоте операций у пациентов, чей возраст превышает 60 лет - не более 20%. Во многом это обусловлено накопленной информацией и существующими показаниями к классическому хирургическому лечению пациентов гериатрического профиля. Негласным порогом, после которого флебологи с осторожностью относятся к возможности проведения флебэктомии, является возраст более 70 лет. Достаточно часто хирургические вмешательства производятся по ургентным показаниям или в стадии трофических венозных язв. В то время как проведение малотравматичных эндоваскулярных операции в "холодном периоде болезни" кажется перспективным направлением.
Однако, несмотря на достигнутые успехи в области лазерной хирургии вен сохраняется ряд нерешенных проблем. Интенсивное совершенствование технологий одновременно является препятствием на пути к стандартизации процедуры. Сегодня для ЭВЛО применяются лазерные аппараты, работающие с различными длинами волн с возможностью выбора мощности энергии от 0 до 30 Ватт. Для доставки излучения внутрь сосуда применяются различные типы световодов с торцевым или радиальным типом эмиссии излучения. На смену ручной экстракции волокна предложены автоматизированные устройства. При этом диапазон энергетических режимов достигает довольно широких значений от 16 до 300 Дж/см вены. Так же не определены четкие границы применения ЭВЛО в отношении диаметров вен. Данная, относительно недавно вошедшая в клиническую практику методика, может быть легко скомпрометирована получением неудовлетворительных результатов лечения вследствие эмпирически настроенного оборудования без учета технических тонкостей проведения процедуры.
С целью определения роли, места и оптимальных режимов эндовенозной лазерной облитерации в лечении варикозной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста проведены взаимосвязанные морфологическое и два клинических исследования. Всего в работу включено 513 больных, прошедших обследование и оперативное лечение по поводу варикозной болезни в бассейне БПВ за период с января 20 Юг по февраль 2012г.
Для изучения особенностей варикозной трансформации венозной стенки у пациентов разных возрастных групп исследованы 32 приустьевых фрагмента большой подкожной вены от 32 пациентов. Группу А составили 18 больных в возрасте 60 лет и меньше, среди которых 7 мужчин и 11 женщин. Группу В - 14 пациентов старше 60 лет, среди которых 6 мужчин и 7 женщин. Материал взят во время проведения кроссэктомии и стриппинга по поводу варикозной болезни. При помощи световой микроскопии изучено 243 микропрепарата. В работе использованы иммуногистохимические методы исследования. На основании описательных и полуколичественных данных по 10 бальной рейтинговой шкале проведена оценка гладкомышечных элементов при окраске на альфа-актин, эластических элементов при окраске орсеином, v.v. при окраске на CD31H n.v. при окраске на синаптофизин.
Полученные морфологические данные свидетельствуют о широкой вариабельности патогистологических изменений во всех оболочках варикозно расширенной вены. Доказано, что варикозная трансформация венозной стенки является негативно прогрессирующим процессом, динамика морфологических проявлений которого находится в прямой связи с длительностью заболевания и возрастом.
У пациентов пожилого и старческого возраста при варикозной болезни в средней оболочке большой подкожной вене прогрессируют процессы гипертрофии внутреннего циркулярного слоя ГМП и гипотрофии наружного слоя ГМП. Наблюдается уменьшение количества эластических волокон, деградация внутренней эластической мембраны, увеличение количества v.v. за счет венул и венозных капилляров, уменьшение плотности нервных элементов в адвентиции и медии. Ухудшение эластических свойств венозной стенки из-за трансформации соединительного и гладкомышечного компонентов при сопутствующем венозном полнокровии и нарушенной трофики тканей венозной стенки приводят к ее ригидности и снижению предела прочности. В хирургической практике у пациентов гериатрического профиля данные факты подтверждаются частыми отрывами подкожных магистральных вен от зонда во время стриппинга. Это приводит к возникновению гематом и требует выполнения дополнительных травматичных доступов, а резидуальные фрагменты вен имеют высокую вероятность послеоперационного флебита. С другой стороны, известные процессы старения организма, такие как снижение репаративной регенерации, превалирование процессов апоптоза и фиброза подтверждают необходимость минимизации хирургической агрессии в лечении варикозной болезни у пациентов гериатрического профиля. В этой ситуации предпочтительны малотравматичные эндовазальные процедуры, которые позволяют избежать этап травматичного удаления магистральной подкожной вены и свойственных для классической флебэктомии осложнений.
Сравнительный анализ результатов применения ЭВЛО и традиционной флебэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста
Хотя в группе "W" применялись меньшие значения ЛПЭ, частота наступления лучшего результата (MNN), оказалась выше, чем в группе "Н". Данное явление соответствует данным, полученным в клинических исследованиях [Соколов А.Л. и соавт., 2009; Doganci S.et al, 2010], в экспериментальных работах [Жилин КМ. и соавт., 2009] и при математическом моделировании ЭВЛО [Mordon S.R. et al, 2007]. Создаваемое впечатление, что применение полуторамикронных лазеров позволяет использовать малые значения линейной плотности энергии, достаточно поверхностно. Несмотря на то что, увеличение частот результата MNN происходит в обратно пропорциональной связи с уменьшением частот результатов с выраженными компонентами боли и экхимозов, при ЛПЭ менее 45 Дж/см в обеих группах наблюдаются случаи реканализации. Данное явление способно вызвать клинический рецидив варикозного расширения вен и нивелировать достоинства ЭВЛО.
Для облитерации вен большого диаметра использовались большие значения ЛПЭ, что подтверждается наличием прямой линейной связи средней силы (г=0,603). Негативной стороной увеличения ЛПЭ является увеличение количества малых осложнений в виде выраженной боли и обширных подкожных кровоизлияний. Лазерный световод, почти всегда находящийся пристеночно, по-видимому, вызывает трансмуральное повреждение венозной стенки и паравазацию крови. Специалист, практикующий ЭВЛО и отслеживающий результаты лечения своих пациентов, может неосознанно отдавать предпочтение лазерной облитерации вен «умеренного» диаметра. Вместе с тем, полученные нами данные не совпадают с результатами аналогичного по дизайну ретроспективного исследования [Chaar C.I. et al., 2011]. В этой работе частота успешного анатомического исхода и уровень боли после ЭВЛО вен более 1,0 см в диаметре и менее 1,0 см не имели различий, хотя на венах большего диаметра применялись существенно большие значения энергии.
По результатам проверки теории независимости данных отмечается нелинейная связь возраста пациента и результата процедуры на уровне р=0,03. Несмотря на слабость данной связи, ее целесообразно учитывать при применении компьютерных систем интеллектуальной обработки данных [Chaar C.I.etal.,2011].
Графическое представление данных позволяет наглядно определить оптимальные значения ЛПЭ и диаметра целевой вены, при которых стабильно реализуется успешный исход лечения, соответствующий слабой боли, малой площади или отсутствию экхимоза и отсутствию реканализации. Совокупность результатов MNN на рисунке 23 определяет границы применения ЭВЛО для "Н" лазера. В соответствии с ними можно рекомендовать использование "Н" лазеров для облитерации вен диаметром до 8 мм на значениях ЛПЭ 60-80 Дж/см. Аналогично, воспроизводимый лучший результат по предложенной нами комбинированной конечной точке при использовании "W" лазеров (рис. 24) можно ожидать при облитерации вен диаметром до 10 мм на значениях ЛПЭ 60 - 90 Дж/см. На наш взгляд, данные ограничения по диаметру вен и энергетические режимы можно считать оптимальными с применением их в качестве стандартных в последующих исследованиях. Этот вывод согласуется с общепринятыми "де-факто" современными подходами при проведении ЭВЛО -использование ЛПЭ в интервале 60 - 100 Дж/см, ограничение диаметра вен величиной 9 - 12 мм [Handbook of venous disorders: guidelines of the American Venous., 2009].
При проведении ЭВЛО вен диаметром более 10 мм, результаты в обеих группах менее стабильны. Частота исходов с выраженной болью, обширными экхимозами и реканализацией существенно возрастает. При облитерации вен более 13 мм сочетание трех негативных компонентов комбинированной точки является основным исходом. Представляется нецелесообразным проведение ЭВЛО на венах диаметром более 13 мм вне зависимости от используемой длины волны лазерного излучения.
В настоящем наблюдении обнаружены частные ситуации, в которых возраст может играть существенную роль. Примененные методы деревьев решений и логистической регрессии не только подтверждают, но и дополняют друг друга. Так при построении модели дерева решений, редкие результаты (MNR, SNN, MSN, MSR) ввиду невозможности их достоверного прогнозирования, практически выпадают из анализа. Однако объедение всех исходов, отличных от лучшего, решает эту задачу, что наглядно продемонстрировано путем построения пороговых плоскостей на основании логистической регрессии в трехмерном пространстве, где в качестве осей выступают влияющие на результат факторы.
Важен тот факт, что у пациентов с относительно крупными венами (от 10 до 13 мм), при ЛПЭ 100 Дж/см после 45 лет основной результат лечения представлен как SSN (выраженная боль при значимых экхимозах, отсутствие реканализации), тогда как у более молодых пациентов - MSN (минимальная боль при выраженных экхимозах, отсутствие реканализации). То есть у пациентов среднего и пожилого возраста значимые болевые ощущения (по ЦРШ 3) возникают и без экхимоза, что однозначно исключает монопричинность возникновения боли. Стоит, однако, отметить малую долю таких случаев в выборке.
Результаты прогнозирования подтверждают данные графического анализа по определению оптимальных режимов. Для Н лазера диапазон диаметров вен, при которых реализуется лучший результат лечения - до 8 мм включительно. Для "W" лазера данное правило распространяется до диаметров вен в 10 мм. Влияние на результат процедуры возраста пациента возможно при облитерации вен от 10 до 13 мм. Выше границы в 13 мм результаты Н и "W" лазеров схожи по частоте наступления худшего результата не зависимо от возраста.
При анализе результатов логистической регрессии для всех возрастных групп плоскости пороговых значений для "W" лазера лежат выше плоскостей для Н лазера, то есть вероятность получения лучшего результата для "Н" лазера выше, чем для "W" лазера. Учитывая, что надежность облитерации (анатомический эффект) одинакова в обеих группах, то данное смещение плоскостей обусловлено увеличением побочных эффектов в виде боли и экхимозов. Данные различия локализованы в дереве решений в диапазоне диаметров вен от 8 до 10 мм, именно в этих условиях "W" лазер имеет преимущество перед Н лазером.
Следует отметить, что плоскости пороговых значений ЛПЭ и диаметра вены для "W" лазера подобно ступенькам смещаются вверх от молодого возраста к среднему с последующим снижением в пожилом возрасте. Иными словами вероятность получения лучшего результата ЭВЛО выше в старших возрастных группах, вместе с тем для "Н" лазера плоскости сливаются в одну. Возможно, это явление связано с различием механизмов действия изучаемых лазеров.
Результаты настоящей работы не корректно экстраполировать на: - Процедуру в которой применяется мануальная тракция световода. На сегодняшний день имеются данные, что устройства для автоматического извлечения световода способствуют стандартизации ЛПЭ и улучшают ее результаты за счет уменьшения подкожных кровоизлияний и уровня боли после вмешательства
