Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты дентальной имплантологии в разные возрастные периоды (обзор литературы) 11
1.1. Проблемы медико-социальной реабилитации лиц пожилого и старческого возраста 11
1.2. Возрастные изменения органов и тканей челюстно-лицевой области 23
1.3. Влияние адентии зубных рядов на состояние зубочелюстной системы 31
1.4. Современное состояние дентальной имплантологии в геронтостоматологии 36
1.5. Показания и особенности дентальной имплантации у лиц пожилого и старческого возраста 47
Глава 2. Материал и методы исследований 61
2.1 Общая характеристика клинического материала 61
2.2 Методы стоматологического обследования больных 62
2.3 Методы рентгенологического обследования больных 68
2.4 Изучение минеральной плотности костной ткани 69
2.5 Методика получения обогащенной тромбоцитами плазмы крови FRP (Fibrin Rich Platelet) 69
2.6 Методика получения нового лечебно-профилактического стоматологического средства Ремин 70
2.7 Экспериментальные исследования 71
2.8 Статистические методы исследования 71
Результаты собственных исследований 72
Глава 3. Соматический и стоматологический статус пациентов разных возрастных групп с адентией зубных рядов 72
3.1 Соматический статус пациентов разных возрастных групп с адентией зубных рядов 72
3.2 Стоматологические заболевания у пациентов разных возрастных групп 73
3.3 Влияние соматического статуса и гигиенического состояния полости рта на стоматологическую заболеваемость у пациентов разных возрастных групп 75
3.4 Клинико-рентгенологическая характеристика челюстных костей у пациентов разных возрастных групп 77
Глава 4. Экспериментальное обоснование применения новых остеоиндуктивных препаратов при дефектах нижней челюсти 87
4.1 Характеристика эксперимента 87
4.2 Результаты морфологических исследований 88
Глава 5. Возрастные особенности проведения дентальной имплантации у лиц с разными видами адентии зубных рядов 93
5.1 Показания к дентальной имплантации в разные возрастные периоды 93
5.2 Планирование дентальной имплантации 96
5.3 Немедленная имплантация и отсроченная дентальная имплантация. 103
5.4 Методы оптимизации остеоинтеграции и регенерации тканей при дентальной имплантации у лиц пожилого и старческого возраста 110
5.5 Индивидуальная гигиена полости рта у пациентов, пользующихся зубными протезами с опорой на дентальные имплантаты 118
5.6 Разработка и применение нового лечебно-профилактического стоматологического средства у пациентов пожилого и старческого возраста 127
Глава 6. Особенности зубного протезирования с опорой на дентальные имплантаты у лиц разных возрастных групп 135
6.1 Выбор конструкции, материалов и методов для зубного протезирования на дентальных имплантатах с учетом возраста пациентов 135
6.2 Особенности конструирования зубных протезов на дентальных имплантатах с учетом возраста пациентов 162
6.3 Ближайшие и отдаленные результаты зубного протезирования с опорой на дентальные имплантаты в разные возрастные периоды 169
Глава 7. Комплексная функциональная и эстетическая реабилитация пациентов пожилого и старческого возраста с различными видами адентии с применением дентальных имплантатов. (обсуждение результатов исследования) 172
Выводы 194
Практические рекомендации 196
Список литературы 198
Приложение 229
- Возрастные изменения органов и тканей челюстно-лицевой области
- Клинико-рентгенологическая характеристика челюстных костей у пациентов разных возрастных групп
- Разработка и применение нового лечебно-профилактического стоматологического средства у пациентов пожилого и старческого возраста
- Комплексная функциональная и эстетическая реабилитация пациентов пожилого и старческого возраста с различными видами адентии с применением дентальных имплантатов. (обсуждение результатов исследования)
Введение к работе
Актуальность работы. В связи с тем, что в последние годы удельный вес лиц пожилого и старческого возраста в развитых странах неуклонно растет, значительно возрос интерес специалистов к состоянию здоровья и качеству жизни пожилых людей [Белоконь О.В., 2006; Сидоренко А.В. и др., 2006; Аканов А.А., Каирбеков А.К., 2009; Байсултанова А.Ш., 2009; Туребеков Д.К. и др., 2009]. Тем самым вопросы геронтологии из медицинской сферы перешли в проблему общегосударственного значения.
В связи с этим наблюдается рост числа лиц старшей возрастной группы не только с соматической патологией, но и различными видами адентии зубных рядов [Заксон М.Л. и др., 1993; Алимский А.В., 2001; Краснянский Г.А., 2004; Мусин М.Н., Мусина Л.В., 2004].
В век высокого уровня развития науки, техники и технологии изготовления зубных протезов традиционные съемные зубные протезы уже не удовлетворяют пациентов пожилого и старческого возраста. Они полагают, что это заставляет их чувствовать свою неполноценность, оказывают отрицательное моральное воздействие, что существенно снижает уровень качества жизни [Трезубов В. и др., 1998; Борисова Е.Н., 2000; Адилова Ш.Т. и др., 2005; Скачкова О.В., 2009].
За последние годы значительно расширились показания к дентальной имплантации у лиц старших возрастных групп. Однако до сих пор не разработаны показания и особенности зубного протезирования с опорой на дентальные имплантаты, дифференцированный подход к ведению пациентов пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде [Линков Л., 1999; Седунов А.А., 1999; Тулеуов К.Т., 1999; Букаев М. и др., 2004; Параскевич В. Л., 2006].
Использование дентальных имплантатов является единственной возможностью качественного зубного протезирования, позволяющего восстановить утраченные функции жевательного аппарата с помощью несъемных конструкций протезов, либо улучшить фиксацию частичных и полных съемных зубных протезов. Следует полагать, что применение дентальных имплантатов у пациентов пожилого и старческого возраста окажется наиболее рациональным методом их эстетической и функциональной реабилитации. Однако вопросы дентальной имплантации в геронтостоматологии пока не нашли достойного отражения.
При разработке научных направлений дентальной имплантации пациенты старше 60 лет рассматриваются со стандартной точки зрения, как правило, без акцента на эту возрастную категорию. Вместе с тем, у лиц пожилого и старческого возраста имеются специфические возрастные особенности состояния тканей слизистой оболочки полости рта и пародонта и связанные с этим факторы риска, которые существенно осложняют применение метода дентальной имплантации, а в некоторых случаях
полностью исключают возможность его применения у этой категории больных.
Следовательно, необходимо уделить особое внимание адекватному построению алгоритма лечебной тактики и разработать комплексный методический подход к функциональной и эстетической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с различными формами адентии, которые могут реально сократить риски осложнений и неблагоприятных исходов и способствовать адекватному зубному протезированию и повышению качества жизни лиц старших возрастных групп.
Цель и задачи исследования
Целью диссертационного исследования является разработка и внедрение в практику комплексного подхода к функциональной и эстетической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с разными видами адентии с применением дентальной имплантации.
Для достижения указанной цели были поставлены и последовательно решены следующие задачи:
-
Изучить соматический и стоматологический статус пациентов пожилого и старческого возраста с адентией зубных рядов.
-
Определить особенности дентальной имплантации с применением различных имплантационных систем у лиц пожилого и старческого возраста.
-
Исследовать остеоиндуктивные свойства остеозамещающих материалов в экспериментальных моделях.
-
Провести анализ эффективности применения обогащенной тромбоцитами плазмы крови в сочетании с аутокостным материалом при дентальной имплантации у лиц разных возрастных групп.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику новое лечебно-профилактическое стоматологическое средство при заболеваниях твердых тканей зубов и патологии пародонта у лиц пожилого и старческого возраста.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты дентальной имплантации у лиц пожилого и старческого возраста, разработать меры профилактики и лечения возможных осложнений.
-
Разработать алгоритм ведения пациентов пожилого и старческого возраста после зубного протезирования на дентальных имплантатах.
Научная новизна работы
Установлено, что пациенты пожилого и старческого возраста с адентией зубных рядов, страдающие соматическими заболеваниями, с низким гигиеническим состоянием полости рта и высоким уровнем стоматологических заболеваний нуждаются в специальном подходе при подготовке к дентальной имплантации, тщательном предклиническом обследовании и оздоровлении.
Впервые разработано и апробировано в клинической практике новое лечебно-профилактическое стоматологическое средство «Ремин». Установлена высокая эффективность препарата, который снижает
повышенную чувствительность зубов, обладает антисептическим и противовоспалительным свойствами.
Показано, что пациентам пожилого и старческого возраста, нуждающимся в зубном протезировании с опорой на дентальные имплантаты, следует проводить курс психологической подготовки в предоперационном периоде, составлять индивидуальную гигиеническую программу и применять специальные средства гигиены полости рта. Выбор имплантационной системы и ортопедических конструкций осуществляется с учетом адаптационных возможностей организма больного, архитектоники челюстных костей, стоматологического статуса; хирургическое вмешательство проводится с минимальной травмой кости с обязательным применением методов стимуляции репаративной регенерации.
Установлено снижение минеральной плотности костной ткани у пациентов пожилого и старческого возраста, которое усугубляется в послеоперационном периоде. Доказана целесообразность применения стимуляторов репаративной регенерации костной раны при дентальной имплантации - обогащенной тромбоцитами плазмы крови в сочетании с аутокостным материалом ГАП-99.
Выявлено, что осложнения различного характера после зубного протезирования с опорой на дентальные имплантаты наблюдаются у 5,8% пациентов, преимущественно (47,6%) в первый год функционирования имплантата, а также у лиц пожилого и старческого возраста (38,1%), что требует особого внимания к остеинтеграционным процессам в первый год после дентальной имплантации.
Разработан алгоритм ведения пациентов пожилого и старческого возраста после зубного протезирования на дентальных имплантатах, включающий предоперационный курс психологической подготовки, составление индивидуальной гигиенической программы, использование методов стимуляции репаративной регенерации костной ткани, который позволяет снизить возможные осложнения, увеличить срок пользования ортопедическими конструкциями и улучшить качество жизни пациентов старших возрастных групп.
Практическая значимость работы
Применение в клинической практике разработанного лечебно-профилактического средства «Ремин» способствует повышению эффективности проводимого лечения за счет уменьшения чувствительности зубов и снижения интенсивности воспалительного процесса и позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений у лиц пожилого и старческого возраста.
Разработанный алгоритм ведения пациентов пожилого и старческого возраста после зубного протезирования на дентальных имплантатах, включающий использование стимуляторов репарации костной ткани, позволяет проводить лечение даже при значительном снижении минеральной плотности костной ткани.
Полученные в результате научного исследования данные позволяют сократить количество осложнений и неудач при планировании и проведении дентальной имплантации и в периоде долговременного функционирования системы протез - имплантат - костная ткань у лиц пожилого и старческого возраста, а также способствуют улучшению стоматологической помощи и социальной адаптации лиц пожилого и старческого возраста и повышению качества их жизни.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Пациенты пожилого и старческого возраста с адентией зубных рядов в 2
раза чаще болеют различными соматическими заболеваниями, чем пациенты
средних возрастных групп, что требует особого подхода при проведении у них
дентальной имплантации.
-
Пациенты пожилого и старческого возраста в процессе проведения дентальной имплантации нуждаются в специальной психологической подготовке, индивидуальной гигиенической программе. Выбор имплантационной системы и ортопедических конструкций осуществляется с учетом адаптационных возможностей организма больного, архитектоники челюстных костей, стоматологического статуса, хирургическое вмешательство проводится с минимальной травмой кости с обязательным применением методов стимуляции репаративной регенерации.
-
С учетом снижения минеральной плотности костной ткани у пациентов пожилого и старческого возраста при дентальной имплантации целесообразно применение в послеоперационном периоде стимуляторов репаративной регенерации костной раны - обогащенной тромбоцитами плазмы крови в сочетании с аутокостным материалом ГАП-99.
-
У пациентов пожилого и старческого возраста с разными видами адентии после зубного протезирования с использованием дентальных имплантатов разработанное лечебно-профилактическое стоматологическое средство «Ремин» снижает гиперестезию зубов, а также обладает антисептическим и противовоспалительным свойствами.
-
Комплексный подход к реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с разными видами адентии, включающий применение остеоиндуктивных материалов, в случаях дезинтеграции дентальных имплантатов у лиц пожилого и старческого возраста позволяет произвести реимплантацию с последующим изготовлением зубопротезных конструкций.
6. Разработанный алгоритм ведения пациентов пожилого и
старческого возраста после зубного протезирования на дентальных
имплантатах с применением предоперационного курса психологической
подготовки, составлением индивидуальной гигиенической программы,
использованием методов стимуляции репаративной регенерации костной
ткани улучшает качество жизни пациентов, снижая уровень осложнений и
увеличивая срок пользования ортопедическими конструкциями.
Апробация и внедрение результатов работы: основные результаты исследований и положения диссертационной работы, выносимые на защиту, были доложены на III съезде стоматологов Казахстана «Актуальные вопросы хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и новые организационные формы детской стоматологической службы в Республике Казахстан» (Алматы, 2003 г.); Международном научном конгрессе «Стоматология Казахстана - 2004» (Алматы, 19-22 мая 2004 г.); I Международном конгрессе дентальных имплантологов, челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Кыргызстана «Проблемы и перспективы развития дентальной имплантологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии в Кыргызской Республике» (Бишкек, 18-19 июня 2004 г.); III Международном конгрессе «Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии» (Санкт-Петербург, 16-19 ноября 2004 г.); V Международном научном конгрессе «Стоматология Казахстана - 2006» (Алматы, 25-28 мая 2006 г.); I Съезде (конгрессе) стоматологов Таджикистана «Актуальные вопросы стоматологии и организационные формы развития первичного звена стоматологов» (Душанбе, 2-3 июня 2006 г.); Международной научно-практической конференции «Проблемы челюстно-лицевой хирургии и пути их решения. Инновационные технологии в дентальной имплантологии» (Караганда, 3-4 ноября 2006 г.); Всероссийской конференции «Перспективы фундаментальной геронтологии» (Санкт-Петербург, 25-26 ноября 2006 г.); II научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященная памяти Э.С. Пушковой (Санкт-Петербург, 30 ноября - 1 декабря 2006 г.); XII международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва, 30-31 января 2007 г.); Международном конгрессе «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе» (Санкт-Петербург, 21-24 марта 2007 г.); VII Международном конгрессе «Наука и практика стоматологии Казахстана - 2007» (Алматы, 14-16 ноября 2007 г.); IV съезде врачей-стоматологов Республики Казахстан «Актуальные вопросы организации стоматологической помощи населению. Инновационные технологии в стоматологии» (Алматы, 22-23 мая 2008 г.); конференции «Имплантация в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Минск, 5-7 июня 2009 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 44 работы, в том числе 38 статей в журналах и сборниках научных трудов (из них 7 статей в журналах, включенных в перечень ВАК Минобрнауки РФ), 1 монография, 6 тезисов
докладов.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, главы обсуждения результатов, заключения, выводов,
практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 225 страницах, содержит 15 таблиц и иллюстрирован 52 рисунками. Указатель литературы содержит 450 источников, из которых отечественных 330, зарубежных 120.
Возрастные изменения органов и тканей челюстно-лицевой области
Вследствие роста числа пожилых людей среди населения, соответственно, возрастает и доля пожилых пациентов стоматологических лечебных учреждений. Профессиональная деятельность стоматолога значительно наполняется гериатрическим содержанием. Причем это касается не только ортопедического лечения, как следствия потери зубов в пожилом возрасте, но и превентивно-стоматологической терапии растущего числа пожилых пациентов с еще сохранившимися собственными зубами.
Закономерно, что органы и ткани полости рта при старении претерпевают значительные морфологические и физиологические инволюционные изменения [Бегельман И.А., 1963; Аттия М. А., 1972; Кузник Б.И., Скипетров В.П., 1977; Бачу И.С. и соавт., 1984; Дедян С.А., 1985; Параскевич В.Л., 2002; Бобров А.П. и соавт., 2006]. Нуждаемость в стоматологической помощи зависит от возрастных периодов таким образом, что геронтогенез и стоматологический статус лиц пожилого и старческого возраста характеризуется инволюционными изменениями костной структуры челюстей, атрофией альвеолярных отростков, морфофункциональными изменениями зубов, атипичной локализацией кариозного процесса, изменением окклюзионных взаимоотношений и заболеваниями пародонта [Заксон М.Л. и соавт., 1993; Алимский А.В., 2001; Лысенок Л.Н., 2001; Kiinzel W., 1984; Neely A.L. et al., 2001]. Выявлена прямо пропорциональная зависимость между возрастом пациентов и распространенностью заболеваний слизистой ротовой полости и красной каймы губ [Даревский В.И., Омельянович О.В., 2006]. Многие эти изменения сами по себе все же являются не первичными возрастными изменениями, а вторичными -вследствие функциональных нарушений, болезней и вредных привычек. К наиболее важным изменениям челюстно-лицевой системы, связанным с возрастом, относятся: инволюционные изменения слизистой оболочки полости рта и слюнных желез; заболевания твердых тканей зубов и пародонта; потеря зубов; проявления системных заболеваний и побочных воздействий медикаментов в полости рта; боли в челюстно-лицевой области.
В повседневной стоматологической практике пациенты, обратившиеся за помощью с заболеваниями слизистой оболочки полости рта, представляют одну из наиболее сложных проблем в стоматологии из-за трудностей в диагностике и лечении. Известно, что с возрастом наблюдается истончение эпителиального слоя слизистой оболочки полости рта: толщина эпителия губы уменьшается с 500 до 300 мкм, щеки - с 700 до 400 мкм и спинки языка с 800 до 500 мкм [Оскольский Г.И., Ладнюк П.Б., 1991; Быков В.Л., 1996]. Подслизистый слой у пожилых пациентов представлен в основном жировой тканью, в нем находится скопление лимфоцитов и регистрируются атрофированные секреторные отделы малых слюнных желез [Михайлов В.В., Русанова А.Г., 1993; Niedermeier W. et al., 1990]. В связи со снижением количества микрососудов в слизистой оболочке полости рта регистрируются бессосудистые участки [Оскольский Г.И., Ладнюк П.Б., 1991].
С возрастом увеличивается распространенность многих форм заболеваний слизистой оболочки полости рта и, как правило, из-за имеющейся сопутствующей патологии у пациентов пожилого возраста затрудняется использование общепринятой схемы лечения и традиционных методов протезирования, это диктует необходимость поиска инновационных технологий для решения этой проблемы [Ткаченко Т.Б. и соавт., 2007].
Реакцией слюнных желез на процессы, происходящие в организме человека, является изменение количества секрета и качественное изменение его состава [Нетахата Ж. Н. Лякун С. Н., 1972; Попов С. С, Леонтьев В. К., 1983]. Необходимо заметить, что сухость ротовой полости, прежде всего, является следствием системных - общих заболеваний, или экзогенных факторов — медикаментозная химио- или радиотерапия. С возрастом химический состав слюны существенно меняется: так, увеличивается количество муцина при одновременном приеме птиалина, из-за чего слюна становится более тягучей и густой. Общая концентрация протеина, активность альфа-амилазы, а также содержание кальция и фосфата остаются в пожилом возрасте неизменными, а кислотность снижается. В литературе сообщается о повышении содержания лизозима и амилазы. Возрастные изменения слюнных желез характеризуются уменьшением слюнных протоков и увеличением жировой и соединительной тканей. Экспериментально на животных было доказано, что в пожилом возрасте на 60% снижается синтез протеина слюнными железами. Общее повышение секреторной концентрации IgA и уменьшение концентрации IgG в слюне никем не оспаривается, в то время как указываются то более высокие, то более низкие концентрации IgM. Это касается и специфических антител. Как показали исследования Percival, содержание антител IgA повышается для S. mutans, A. Viscosus и Е. Coli - как в общей слюне, так и в области околоушной слюнной железы, в то время как содержание антител IgG для S. mutans значительно снижено. Уровень антител IgM для A. viscosus был высоким в самой старой группе испытуемых. Все эти факторы говорят о снижении местного иммунитета органов ротовой полости у пожилых пациентов [Виллерсхаузен-Ценхен Б., Гляйснер С, 2000].
Для пациентов пожилого и старческого возраста со сниженной функцией слюнных желез и плохой гигиеной полости рта, пользующихся съемными протезами, высок риск заболевания кандидозом и другими заболеваниями слизистой оболочки полости рта. Так, при анализе микрофлоры полости рта у пациентов старших возрастных групп наблюдается нарушение микробиоценоза полости за счет прогрессирования адентии, а также увеличение содержания грибов рода кандида [Рабинович И.М. и соавт., 2000].
В связи с появлением у данной группы людей проблем с речью, плохой фиксацией протезов, неприятного запаха изо рта развивается социальная дезадаптация [Самойлов Ю. А., Триль С. А., 1988; Navaresh М., Ship I. I., 1983; Petersen J. К., 1986].
Также необходимо отметить, что жевательный аппарат в целом при старении претерпевает значительные изменения. Первые признаки инволюции челюстей — остеопороз губчатого вещества и атрофия альвеолярного отростка (вертикальная и горизонтальная) - появляются в 31 -40 лет, в 50 — 60 лет истончается компактный слой, после 60 лет вследствие потери зубов указанные структуры атрофируются еще больше [Neely A.L. et al., 2001]. При старческой атрофии альвеолярного отростка первично происходит преобразование белков, вторично — декальцинация. Несмотря на то, что атрофия и остеопороз имеют целый ряд общих этиологических факторов, далеко не во всех случаях атрофию сопровождет остеопороз, а атрофия кости является остеопорозом. Объясняется это, в первую очередь, особенностью архитектоники (архитектоника - характеристика организации и количественного соотношения структурных элементов губчатого и компактного слоев кости) различных отделов челюстей [Параскевич В.Л., 2006] и возраст, по мнению автора, оказывает не столь уж существенное влияние на тип архитектоники челюстных костей. Вместе с тем, заметна тенденция к снижению плотности кости с возрастом, что соответствует исследованиям, свидетельствующим об уменьшении с возрастом костной массы скелета человека [Франке Ю., Рунге Г., 1995; Lane J. et al., 1996].
Следует отметить, что остеопороз — это уменьшение количества костной ткани в единице объема кости на 30-40% по отношению к нормальным показателям [Ревелл П.А., 1993; Франке Ю., Рунге Г., 1995; Lane J. et al., 1996]. Остеопороз в большей мере является ответом костной системы на различные экзо- и эндогенные факторы, чем самостоятельным заболеванием [Франке Ю., Рунге Г., 1995; Bianchi A., Sanfilippo F., 1999]. Существуют две основные формы остеопороза - системный и местный (регионарный). При системном остеопорозе изменения обычно наблюдаются в позвоночнике, лучевых и бедренных костях. В костной ткани челюстей они не столь выражены и чаще имеют место при старческом остеопорозе и в период менопаузы [Параскевич В.Л., 2000; Henrikson P. Wallenius К., 1974; Kribbs P.J., Chesnut С, 1984; Kribbs P.J. et al., 1989; Bianchi A., Sanfilippo F., 1999]. Так, по данным ВОЗ, остеопоротические изменения выявляются у 15 - 50% людей старше 55 лет, при этом у 30% обследуемых они настолько выражены, что могут быть причиной переломов. У долгожителей остеопороз выявляется в 100% случаев.
Клинико-рентгенологическая характеристика челюстных костей у пациентов разных возрастных групп
Возможности клинической диагностики заболеваний и повреждений зубо-челюстной системы во многих случаях весьма ограничены ввиду неспецифичности симптомов и могут быть изучены только рентгенологически.
Основные данные о строении и структуре костной ткани челюстей, состоянии тканей пародонта имеющихся зубов у пациентов с различными формами адентии, обратившихся в клинику за протезированием зубов, получали при изучении результатов рентгенологического исследования -ортопантомографии, прицельной радиовизиографии. Кроме того, на этих снимках проводили анализ качества ранее проведенного эндодонтического лечения отдельных зубов, реставрации зубов и состояния костных тканей после хирургических вмешательств (если они проводились). В особенно сложных клинических ситуациях, в основном наблюдавшихся у пациентов пожилого и старческого возраста и у пациентов второй группы сравнения, для получения большей информативности применяли объемную (3D) компьютерную томографию.
Рентгенологическая картина челюстных костей в разных возрастных группах имеет свои особенности. К примеру, с увеличением возраста нарастает остеопороз костей и количество тяжелых форм пародонтита. У всех пациентов 1 и 2 групп сравнения с длительной адентией наблюдались явления очагового остеопороза костной ткани челюстей, пародонтит средней степени тяжести и снижение уровня (высоты и объема) альвеолярной кости в участках адентии. У пациентов пожилого и старческого возраста наблюдался генерализованный остеопороз, у некоторых больных диагностировался пародонтит тяжелой степени тяжести. С увеличением возраста пациента при проведении санации полости рта необходим более радикальный и беспристрастный подход к диагностике и планированию лечения. У пациентов пожилого и старческого возраста не стоит вопрос сохранения сомнительного опорного зуба любой ценой, остро стоит вопрос долговременного, надежного функционирования протезной конструкции на зубах или имплантатах. Поэтому у пациентов пожилого и старческого возраста, как правило, по показаниям удаляются большее количество зубов. Независимо от возраста пациента, на этапе оценки клинической ситуации и рентгенологической картины челюстей всех пациентов, мотивированных на протетическое ортопедическое стоматологическое лечение с применением дентальных имплантатов, проводили первичное плановое прогнозирование зубного протезирования с опорой на дентальные имплантаты.
Приводим клинические примеры.
1. Пациентка А-ва К.А., 83 лет, № и.б 237 (основная группа), обратилась в клинику с жалобами на отсутствие зубов, затруднение при приеме пищи, подвижность имеющихся ортопедических конструкций. Больная страдает инсулинозависимым сахарным диабетом в течение 25 лет.
Результаты рентгенологических исследований показали следующее.
Ортопантомография челюстей у пациентки проведена с наличием в полости рта нижнечелюстного хирургического шаблона (рис. 3), несущего в своей конструкции титановые направляющие и ограничивающие глубину препарирования.
Нижняя челюсть — определяется полная адентия, равномерная вертикальная атрофия альвеолярного гребня нижней челюсти, выраженная горизонтальная атрофия альвеолярного гребня в области 4.2,4.1,3.1,3.2 зубов, имеются свежие (7 дней) следы экстракции семи зубов (лунки 4.5,4.4,4.3,3.2,3.3,3.4,3.7), наблюдаются выраженные явления генерализованного остеопороза, верхняя и нижняя стенки канала нижнечелюстного нерва визуализируются только в области проекции ретромолярного пространства справа и слева, далее границы нижнечелюстного канала, ментальные отверстия и постментальные ветви ни справа, ни слева не прослеживаются. В области лунок 3.3, 3.4 и частично3.2 зубов обширный и глубокий костный дефект с нарушением целостности вестибулярной компактной пластинки после перенесенного гнойно-воспалительного пародонтального абсцесса от 3.2 и 3.3 зубов. Общая характеристика архитектоники костной ткани нижней челюсти соответствует 4 типу архитектоники по Лекхольм-Зарб.
Верхняя челюсть — выявлена множественная частичная адентия, двухсторонний концевой дефект зубного ряда, 1 класс по Кеннеди, генерализованный остеопороз, неравномерная вертикальная и горизонтальная атрофия костной ткани альвеолярного гребня верхней челюсти, наиболее выраженная слева. В наличии девитализированные 1.2,2.2,2.3 зубы с качественным эндодонтическим лечением, соединены в единый блок цельнолитой балочной (балка Долдер) мезоструктурой, Отметим, что у пациентки полный съемный покрывной армированный зубной протез с балочной аттачменной фиксацией изготовлен нами ранее. Гайморовы пазухи имеют воздушность слева средней степени, справа выраженная воздушность. Общая характеристика архитектоники костной ткани верхней челюсти 4 тип по Лекхольм-Зарб. Предварительный плановый прогноз зубного протезирования на нижней челюсти с опорой на дентальные имплантаты. В данной клинической ситуации, учитывая возраст пациентки, тип жевания, боковую левостороннюю окклюзию и длительную полную адентию в жевательном отделе нижней челюсти, наилучшим вариантом реабилитации пациентки с полной адентией мы считаем несъемный металло-акрилловый, мостовидный протез с дистальным вытяжением с условно-съемной фиксацией на дентальных имплантатах. Учитывая сложность клинической ситуации (отягощенный анамнез), специфику архитектоники и анатомо-топографических особенностей (качество) костной ткани нижней челюсти (остеопороз), в целях профилактики риска травмы нижнечелюстного нерва предпочтительно использование для дентальной имплантации переднего отдела нижней челюсти - симфиза (область проекции 4.5 — 3.5 зубов). Бикортикальная и межкортикальная установка 8 имплантатов, предпочтительно 6 имплантатов с широкой ортопедической платформой (диаметр 5,0-6,0 мм) 4.3,4.4,4.5,3.3,3.4,3.5 зубов, 2 имплантата с малой ортопедической платформой (диаметр 2.8-3.0 мм). Для достижения адекватной первичной стабилизации имплантатов целесообразно провести немедленную инсталляцию 6 имплантатов в лунки удаленных ранее (7-10 суток назад) зубов с предоперационной антибактериальной терапией («Далацин», «Аугментин» 600 мг - 2 раза в день, в течение 7 дней, «Флуконозол» - 150 мг однократно) и 1 имплантат установить по стандартной технике отсроченной имлантации. Оперативное вмешательство должно проводиться с откидыванием слизисто-надкостничного лоскута и радикальным открытым кюретажем лунок. Учитывая возраст пациентки и наличие в анамнезе серьезного сопутствующего заболевания с целью ускорения процессов регенерации и остеоинтеграции для закрытия имеющихся значительных щелевидных, костных дефектов рациональным является применение метода и материалов направленной тканевой регенерации - комбинации аутокостного материала с остеопластическим материалом (ГАП-99, Полистом) и обогащенной тромбоцитами и фибрином плазмы крови (FRP). Следует применять технику двойной барьерной мембраны: ayTO-FRP-мембрана и искуственной (Пародонтокол, Полистом) пропитанной FRP (жидкой частью «бедного» слоя). Предпочтительна немедленная или ранняя нагрузка (послеоперационное провизорное протезирование). Планирование, предоперационный и послеоперационный протоколы пациентки вести совместно с врачом-эндокринологом.
Разработка и применение нового лечебно-профилактического стоматологического средства у пациентов пожилого и старческого возраста
Результаты проведенных нами стоматологических исследований показали высокую степень интенсивности кариеса у пациентов всех возрастных групп. Выявлено статистически достоверное увеличение индекса КПУ в связи с возрастом, с наибольшим показателем у пациентов пожилого и старческого возраста.
Обращает на себя внимание нарастание тяжести поражения тканей пародонта по мере увеличения возраста. Отметим, что клиническая картина при воспалении тканей пародонта и периимплантите по основным методам диагностики во многом сходна и обусловлена патологическим воздействием микроорганизмов зубного налета.
Возрастные изменения пародонта приводят к постепенному обнажению пришеечной эмали, а затем и цемента зуба. Эти участки являются излюбленным местом локализации кариеса у пожилых людей - кариес корня. При кариесе корня возникает потеря зубо-десневого прикрепления с гингивальной рецессией или без нее. Дентин и цемент в этих зубах менее минерализованы, чем эмаль, и растворяются быстрее в кислотах, кариес может возникнуть прямо в дентине. Предполагается, что кариес корня становится одной из главных проблем геронтостоматологии. Большая потребность в ношении съемных протезов у лиц пожилого и старческого возраста увеличивает риск возникновения кариеса в зубах, контактирующих с ортопедическими конструкциями. Все это диктует необходимость в специальном подходе к диагностике, лечению и профилактике кариозных поражений у лиц старших возрастных групп.
В обычных условиях чувствительные ткани зубов (дентин и цемент) изолированы от внешней среды. Когда же эти ткани обнажаются, дентин обнаруживает болевую чувствительность (гиперестезия) при действии физических и химических факторов, что часто встречается в пожилом возрасте.
Следует отметить, что при наличии гиперестезии профилактические мероприятия с использованием традиционных средств гигиены затруднены. Пациенты, стараясь избежать дискомфортных ощущений во время чистки зубов, уделяют гигиене гораздо меньше требуемого времени, снижая ее качество.
Учитывая возрастные изменения тканей и органов полости рта у пациентов пожилого и старческого возраста, высокую потребность в ортопедической стоматологической помощи, в том числе с применением метода дентальной имлантации, для проведения эффективных лечебно-профилактических мероприятий требуется разработка специальных средств по уходу за полостью рта для данной категории больных.
Проблема состава и свойств реминерализующих смесей является очень важной. При создании компонентов реминерализующих смесей возникает ряд сложных технологических моментов, связанных с химической несовместимостью солей кальция, фосфатов и фторидов в одной форме. По вопросу состава и свойств, средств, методов реминерализации и повышения эффективности их применения в литературе мало встречается научно разработанных рекомендаций, и этот важный практический раздел нового направления изучен недостаточно. В руках клиницистов на сегодняшний день имеются единичные кариеспрофилактические препараты, использующиеся у детей и взрослых.
Среди препаратов, используемых для реминерализующей терапии, в настоящее время эффективными считаются «Белагель Са/Р», гель R.O.C.S Medical Minerals, GC Tooth Mousse.
Известен состав реминерализирующего геля «Белагель Са/Р» - ионы, входящие в состав здоровой зубной эмали, которые активно проникают в эмаль и дентин пораженных зубов и способствуют их минерализации. 1 г содержит: 11 мг ионов кальция, 5 мг фосфора, 32мг ионов хлора, 1,8 мг ионов калия, 0,9 мг ионов магния, 8мг фтора и 25 мг ионов натрия. Препарат образует пленку на зубах, обеспечивая пролонгированное насыщение эмали недостающими ионами. Однако следует учитывать, что использование фторированных средств для ухода за зубами и полосканий для рта приводит к ежедневному потреблению приблизительно 0,25 мг фторидов, хотя индивидуальное их поступление может быть выше. Также следует учитывать, что имеются регионы с повышенным содержанием фтора в питьевой воде, где использование фторидсодержащих средств гигиены полости рта не рекомендуется.
Известна формула геля R.O.C.S. Medical Minerals. При нанесении геля на зубы на их поверхности образуется прозрачная пленка, которая содержит биодоступные минералы, необходимые для формирования кристаллов гидроксиапатита эмали зубов. Кроме того, в состав геля включен ксилит, который обладает противокариозным эффектом и способствует нормализации микрофлоры полости рта. Гель не содержит фтора, безопасен при проглатывании. Предназначен для профилактики кариеса, эффективен при кариесе в стадии белого пятна, резко замедляет убыль тканей при некариозных поражениях (эрозиях, повышенной стираемости зубов), позволяет существенно улучшить внешний вид зубов, пораженных флюорозом, снимает повышенную чувствительность зубов, положительно влияет на состав микрофлоры зубного налета, нормализуя видовой состав микробиоценоза, эффективен при дисбактериозах полости рта. Гель R.O.C.S. Medical Minerals не обладает антисептическим и противовоспалительным действием.
GC Tooth Mousse - это водорастворимый крем, содержащий Recaldent СРР-АСР, который вырабатывается из казеина коровьего молока (казеин фосфопептид - аморфный кальций фосфат). В среде полости рта СРР-АСР прочно связывается с биопленкой, зубным налетом, бактериями, гидроксиапатитом и мягкими тканями, доставляя био-доступный кальций и фосфор.
Известен также препарат, синтезированный из природных материалов -«Ремодент» для профилактики и лечения начального кариеса. Содержит комплекс макро- и микроэлементов, необходимых для реминерализации эмали: кальция 4,35%, фосфора 1,36%, магния 0,15%, калия 0,20%, натрия 16%, хлора 30%, органических веществ, марганца, железа, цинка, меди и других микроэлементов — до 100%. «Ремодент» ускоряет созревание эмали в период развития зубов и, таким образом, повышает их резистентность к кариесу. Для изготовления реминерализующего средства «Ремодент» используются кости животных, что снижает его ценность из-за возможности заражения инфекционными заболеваниями.
В качестве средств профилактики и лечения начального кариеса Омской школой стоматологов впервые были использованы сконструированные минерализующие кальций-фосфатосодержащие гели. В качестве высокоэффективного и простого в применении предложен реминерализующий раствор, получаемый путем диализа раствора солей через полупроницаемые мембраны.
В МГМСУ разработан двухкомпонентный гель «Ремогель» для реминерализующей терапии очагов деминерализации твердых тканей зубов, состоящий из двух гелеобразных составов, один из которых содержит нитрат кальция, а другой — фосфат аммония двузамещенный.
Одним из препаратов нового поколения, который используется с этой целью, является средство «БВ», которое содержит два компонента, последовательное применение которых приводит к образованию кристаллов типа брушита (СаНРО4+2Н20). Эти кристаллы, сокристаллизуясь с минеральным компонентом эмали и дентина зубов, повышают резистентность к агрессивной среде полости рта, в первую очередь к кислотам, продуцируемым кариесогенными микроорганизмами.
К сожалению, многие из перечисленных средств отсутствуют на стоматологическом рынке нашей республики, так как не завозятся, не имеют регистрации, сняты с производства или остались на стадии научных разработок, а имеющиеся в продаже реминерализующие средства имеют высокую стоимость, нет четких научно-разработанных рекомендаций к их использованию, трудоемкий способ и непродолжительный эффект от их применения. Восполняя этот пробел, мы пришли к идее о необходимости разработки новой формулы и технологии получения эффективного синтетического реминерализующего средства,
Техническим результатом изобретения нового лечебно-профилактического средства является разработка нового эффективного, доступного, удобного в применении реминерализующего средства, обладающего разноплановым действием - противокариозным, противовоспалительным, снижающим гиперчувствительность зубов.
При создании нового реминерализующего средства для достижения эффекта реминерализации нами учитывался ряд факторов: реминерализующие. средства должны содержать минеральные вещества, находящиеся в виде ионов, либо становиться источником ионов кальция и фосфата в полости рта, вступать в контакт с эмалью зубов, химическое сродство компонентов со структурным строением эмали зубов.
Применение компонентов, входящих в состав предлагаемого лечебно-профилактического средства известно, но применение их новой формулы, оптимальное соотношение, способ изготовления позволяют сохранить минерализующие компоненты в активной форме, повышая их эффективность.
По данным клинических исследований использование реминерализующего средства «Ремин» способствует снижению скорости образования зубного налета, уменьшению степени воспаления десен, снижению чувствительности зубов при гиперестезии у пациентов пожилого и старческого возраста.
Комплексная функциональная и эстетическая реабилитация пациентов пожилого и старческого возраста с различными видами адентии с применением дентальных имплантатов. (обсуждение результатов исследования)
Данные литературы и наш собственный клинический опыт позволяют отметить, что в современных условиях произошли определенные демографические сдвиги с повышением удельного веса лиц пожилого и старческого возраста, особенно в развитых странах. Увеличение доли лиц пожилого и старческого возраста в структуре населения является закономерной демографической особенностью, однако никогда раньше увеличение доли пожилых людей не происходило столь быстро и масштабно, как в настоящее время. Так, в России удельный вес возрастных групп старше 60 лет за период 1970-2000 гг. возрос до 20,5%. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, к 2050 году количество пожилых людей в возрасте 60 лет и старше достигнет 2 миллиардов человек, 80% из которых будет проживать в развивающихся странах. Сегодня в развитых странах растет потребность в долгой, качественной жизни, увеличивается количество людей, открыто выражающих потребность в ее продлении.
В связи с этим, значительно возрос интерес специалистов к состоянию здоровья и качеству жизни пожилых людей. Поэтому наблюдается рост числа лиц старшей возрастной группы не только с соматической патологией, но и различными видами адентии зубных рядов, обращающихся на квалифицированной стоматологической помощью.
В век высокого уровня развития науки, техники и технологии изготовления зубных протезов, традиционные съемные зубные протезы уже не удовлетворяют пациентов пожилого и старческого возраста. Они полагают, что это заставляет их чувствовать свою неполноценность, оказывают отрицательное моральное воздействие, что существенно снижает уровень качества жизни и социальной адаптации.
За последние годы значительно расширились показания к дентальной имплантации у лиц старших возрастных групп. Однако до сих пор не разработаны показания и особенности зубного протезирования с опорой на дентальные имплантаты, принципы ведения пациентов пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде.
Использование дентальных имплантатов является единственной возможностью качественного зубного протезирования, позволяющего восстановить утраченные функции жевательного аппарата с помощью несъемных конструкций протезов, либо улучшить фиксацию частичных и полных съемных зубных протезов.
При разработке научных направлений дентальной имплантации пациенты старше 60 лет рассматриваются со стандартной точки зрения, как правило, без акцента на эту возрастную категорию. Вместе с тем, у лиц пожилого и старческого возраста имеются специфические возрастные особенности и связанные с этим факторы риска, которые существенно осложняют применение метода дентальной имплантации, а в некоторых случаях полностью исключают возможность его применения у этой категории больных. Поэтому вопросы изучения возрастных изменений, происходящих по мере старения организма человека, разработка комплекса мероприятий, способствующих повышению качества жизни и увеличению периода активного долголетия граждан, выработки стратегии оказания медицинской помощи пожилой части населения, не теряют своей актуальности и требуют строгого научного подхода, что являются приоритетным направлением науки — геронтологии. Однако отсутствие в Республике Казахстан геронтологической службы негативно отражается и на решении вопросов геронтостоматологии.
На современном этапе развития геронтостоматологии важным является выявление показателей преждевременного старения челюстно-лицевой области и недопущения органических изменений преждевременного старения, который изменяет биологический фон организма и приводит к ухудшению качества жизни и сокращению продолжительности жизни человека. Многочисленные эпидемиологические исследования, проводимые в зарубежных странах с высоким уровнем стоматологической помощи, выявили неудовлетворительное состояние полости рта у лиц старших возрастных групп. Среди стоматологических изменений на первое место выступает утрата зубов с последующими функциональными нарушениями. Данные исследований показали, что от 21,4 до 64,2% обследованных были с полной потерей зубов
Жевательный аппарат в целом при старении претерпевает значительные изменения. Первые признаки инволюции челюстей - остеопороз губчатого вещества и атрофия альвеолярного отростка - появляются в 31-40 лет, в 50— 60 лет истончается компактный слой, после 60 лет вследствие потери зубов указанные структуры атрофируются еще больше. В возрастном аспекте наиболее частые функциональные нарушения зубочелюстной системы возникают вследствие стираемости зубов. Повышение стираемости твердых тканей приводит к деформированию зубов, что часто осложняется гиперестезией их тканей - до 80,6% обследованных. В мире насчитывается до 91% людей, кто потерял несколько или все собственные зубы. Причем, от 21,4 до 64,2% обследованных старшей возрастной группы могут быть с полной потерей зубов. Эффективность жевательной функции снижается пропорционально уменьшению числа функционирующих пар собственных зубов-антогонистов.
Таким образом, утрата зубов в пожилом возрасте не представляет собой законченного явления физиологического порядка, а является следствием патологического процесса, поражающего зубочелюстную систему.
Основными стоматологическими причинами утраты зубов у лиц пожилого возраста являются заболевания пародонта, а также кариес и его осложнения, или их сочетание. Пациенты с адентией — это «стоматологические инвалиды» с психическими и соматическими проблемами. Возникает ощущение неполноценности, в большей степени выраженное у женщин.
Дентальная имплантология — это неотъемлемая часть стоматологии. Стоматологическое лечение с использованием имплантатов привлекает большое количество пациентов. Парадоксален тот факт, отмечает [Winkler S., 1994], что столь жизнеспособная и быстро развивающая медицинская услуга в здравоохранении, как имплантационная стоматология применительно к гериатрическому пациенту не обрела такого же темпа развития.
Применение внутрикостных зубных имплантатов позволяет решить многие вопросы при частичной и полной утрате зубов, восстановить жевательную функцию и улучшить эстетику лица. В настоящее время особую актуальность приобретают вопросы профилактики возможных осложнений дентальной имплантации. Среди ряда факторов «неуспеха» в имплантологии, т.е. в возникновении осложнений, неадекватная гигиена рта в послеоперационном периоде занимает первое место.
Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что вопросы хирургического и ортопедического этапов зубного протезирования на дентальных имплантатах достаточно полно освещены. Однако они касаются в основном лиц молодого и среднего возраста, без акцента на пожилой и старческий возраст. Следовательно, углубленное изучение вопросов дентальной имплантации у лиц пожилого и старческого возраста крайне необходимо, что указывает на актуальность ведения дальнейшего поиска по совершенствованию материалов и методов зубного протезирования с применением современных достижений дентальной имплантологии и геронтологии. В связи с этим нами поставлена цель: разработать и внедрить в практику комплексный подход к функциональной и эстетической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с разными видами адентии с применением дентальной имплантации.
Под нашим наблюдением находились 720 пациентов с различными видами адентии зубных рядов, из них 197 больных были пожилого и старческого возраста. Изучение соматического статуса этих пациентов выявило те или иные соматические заболевания. Причем большинство из них указывали в анамнезе от 2 до 5 соматических заболеваний, что в 2 раза выше, чем у пациентов других возрастных групп. Для пациентов пожилого и старческого возраста было характерно преобладание (у 52,8%) заболеваний сердечнососудистой системы (гипертоническая и ишемическая болезни сердца, атеросклероз, последствия перенесенных инфарктов, инсультов и др.). Причем, у 23% больных данной группы сочетание артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца были выявлены у одного и того же пациента, а сочетание артериальной гипертонии, ИБС и сахарного диабета 2 типа - у 6,7% пациентов пожилого и старческого возраста.
