Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Возрастная макулярная дегенерация сетчатки 14
1.2. Современные методы лечения возрастной макулярнойдегенерации
1.3. Применение пептидных биорегуляторов в лечениивозрастной макулярной дегенерации 26
1.3.1. Применение пептидного биорегулятора ретиналамина в офтальмологии
1.3.2. Применение ретиналамина для лечения возрастной макулярнойдегенерации
1.3.3. Применение нормофтала для лечения возрастной макулярнойдегенерации
1.4. Мелатонин как маркер возрастной патологии
1.4.1. Роль возрастных изменений зрительного анализатора вснижении мелатонинобразующей функции эпифиза при старении 38
1.4.2. Перспективы применения мелатонина в качестве маркера возрастной патологии
1.4.3. 6-сульфатоксимелатонин как возможный маркер возрастной патологии сетчатки
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Клиническая характеристика пациентов, участвующих висследовании 45
2.2. Особенности течения возрастной макулярной дегенерации сетчатки у обследуемых пациентов 48
2.3. Схема введения пептидных биорегуляторов 49
2.4. Методы оценки зрительных функций 50
2.5. Метод определения уровня экскреции 6-сульфатоксимелатонина імоче
2.6. Статистическая обработка результатов исследования 55
ГЛАВА 3. Результаты исследования и их обсуждение 57
3.1. Влияние пептидных биорегуляторов на остроту зрения упациентов старших возрастных групп с возрастной макулярнойдегенерацией старших возрастных групп 57
3.2. Влияние пептидных биорегуляторов на результаты статическойкомпьютерной периметрии у пациентов старших возрастныхгрупп с возрастной макулярной дегенерацией 60
3.3. Влияние пептидных биорегуляторов на электроретинограмму упациентов старших возрастных групп с возрастной макулярнойдегенерацией
3.3.1. Влияние пептидных биорегуляторов на макулярнуюэлектроретинограмму у пациентов старших возрастных групп свозрастной макулярной дегенерацией 69
3.3.2. Влияние пептидных биорегуляторов на общуюэлектроретинограмму у пациентов старших возрастных групп свозрастной макулярной дегенерацией 75
3.4. Влияние ретинопротекторных пептидов на уровень экскреции 6-сульфатоксимелатонина в моче пациентов старших возрастныхгрупп с возрастной макулярной дегенерацией
Заключение 85
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Современные методы лечения возрастной макулярнойдегенерации
- Применение нормофтала для лечения возрастной макулярнойдегенерации
- Метод определения уровня экскреции 6-сульфатоксимелатонина імоче
- Влияние пептидных биорегуляторов на общуюэлектроретинограмму у пациентов старших возрастных групп свозрастной макулярной дегенерацией
Введение к работе
Актуальность темы
В последние годы во всем мире наблюдается увеличение доли лиц пожилого и старческого возраста в общей численности населения. Ожидается, что эти тенденции сохранятся и в XXI веке [Сафарова Г.Л., 2009]. Мировая тенденция постарения населения свидетельствует о необходимости поиска новых подходов к повышению качества и длительности жизни [Шабалин В.Н., 2005]. Ведущую роль в снижении качества жизни лиц старше 60 лет играют заболевания глаз, приводящие к развитию слабовидения и слепоты. Наиболее распространенным из группы данной патологии является возрастная макулярная дегенерация (ВМД) [Трофимова С.В. и соавт., 2004; Астахов Ю.С. и соавт., 2008].
ВМД занимает 3 место по частоте встречаемости в структуре глазной патологии у людей старшей возрастной группы, как причина необратимого снижения центрального зрения, приводящая к слепоте. Высокая частота данного заболевания, рост распространенности указанной патологии среди лиц старше 60 лет, тяжесть клинического течения обусловливают актуальность поиска новых, более эффективных методов лечения ВМД. Кроме того, в последние годы все чаще наблюдается развитие ВМД у лиц более молодого - трудоспособного возраста. Ранняя стадия заболевания ВМД зачастую протекает с минимальными субъективными жалобами на снижение остроты зрения, затуманивание, снижение контрастности, четкости, яркости изображения, незначительные трудности при чтении. Боль, как диагностический признак заболевания, отсутствует. На ранней стадии заболевания пациент вообще может не предъявлять жалоб в связи с компенсацией зрения более здоровым глазом. Кроме того, в случае появления незначительных субъективных жалоб на зрение, люди трудоспособного возраста склонны списывать данную симптоматику на нарушение режима отдыха, погоду, повышенную нагрузку и утомляемость, избегая посещения врача-офтальмолога. Ранняя стадия ВМД опасна также тем, что не всегда может диагностироваться при стандартном осмотре врачом-офтальмологом в поликлинике, так как при офтальмоскопии на узкий зрачок крайне редко можно выявить минимальные изменения на глазном дне, которые характерны для ранней стадии ВМД. Для оценки изменений глазного дна в этой стадии заболевания необходимо более тщательное, углубленное офтальмологическое обследование (офтальмоскопия с широким зрачком, компьютерная периметрия, электрофизиологические и компьютерные исследования) [Астахов Ю.С., 2008]. Поэтому ранняя диагностика ВМД является залогом сохранения зрения, а, следовательно, и качества жизни пациентов.
Пептидные геропротекторы являются новым классом лекарственных препаратов [Хавинсон В.Х., Трофимова С.В., 2000; Anisimov V.N., Khavinson V. Kh., 2010], эффективно применяемых для лечения патологии сетчатки. Офтальмология является той областью медицины, в которой биорегулирующая терапия позволяет не только проводить симптоматическое лечение патологии сетчатки, но и обладает патогенетическим действием. Таким образом, пептидные геропротекторы могут являться препаратами выбора при лечении ретинальной патологии [Трофимова С.В., 2004; Астахов Ю.С., 2008]. Пептидные биорегуляторы успешно применяются при лечении дистрофических заболеваний сетчатки (в том числе ВМД) в течение 30 лет [Максимов И.Б., Анисимова Г.В., 2003] .
В настоящее время разработано 2 основных класса пептидных геропротекторов: природные, комплексные пептиды (ретиналамин) и их аналоги, - синтетические пептиды (нормофтал). Синтетические пептиды применяются в офтальмологии около 10 лет и за этот период они зарекомендовали себя в качестве эффективных ретинопротекторных средств. И одним из таких синтетических пептидов является дипептид нормофтал, обладающий мощным ретинопротекторным действием. Экспериментально был доказан нейроретинопротекторный эффект данного препарата на сетчатке глаза у экспериментальных животных. В настоящее время нормофтал используется при лечении ряда офтальмологических заболеваний [Трофимова С.В., 2004; Трофимова С.В., 2011], в частности глаукомы, посттравматических поражений роговицы, ретинальной патологии.
Кроме того, важной задачей современной геронтологии и офтальмологии является поиск новых подходов для ранней диагностики ВМД до появления клинических симптомов заболевания. Известно, что для определения темпов старения организма используется оценка уровня секреции мелатонина (МТ) и уровня экскреции его метаболита 6-сульфатоксимелатонина (6-СОМТ) в биологических жидкостях. Поскольку МТ секретируется пинеальной железой, имеющей тесную морфофункциональную связь со зрительным анализатором, представляется вероятным, что снижение уровня секреции МТ и его метаболитов может коррелировать с развитием ретинальной патологии [Анисимов В.Н., 2007; Мендель В.Э., 2010].
Таким образом, изучение комплексного применения пептидных геропротекторов ретиналамина и нормофтала у лиц пожилого и старческого возраста с ВМД в сочетании с оценкой уровня экскреции 6-СОМТ является актуальной проблемой геронтологии и офтальмологии и этим определяется цель данного исследования.
Цель и задачи исследования
Целью диссертационного исследования явилось изучение эффективности применения комплекса пептидных биорегуляторов ретиналамина и нормофтала при лечении возрастной макулярной дегенерации у пациентов разных возрастных групп.
Для достижения указанной цели были поставлены и последовательно решены следующие задачи:
-
Оценить возрастные особенности зрительных функций у пациентов разных возрастных групп с ранней стадией возрастной макулярной дегенерации;
-
Разработать схему применения комплекса пептидных биорегуляторов в зависимости от возраста пациента, страдающего возрастной макулярной дегенерацией в ранней стадии;
-
Сравнить эффективность применения ретиналамина и сочетанного действия ретиналамина и нормофтала у больных старших возрастных групп с возрастной макулярной дегенерацией;
-
Выявить наличие корреляции между уровнем экскреции метаболита мелатонина 6-сульфатоксимелатонина в моче и наличием возрастной макулярной дегенерации у людей пожилого и старческого возраста.
Научная новизна работы
Впервые установлено, что у больных с возрастной макулярной дегенерацией применение ретиналамина в сочетании с нормофталом более эффективно по сравнению с монотерапией ретиналамином. Комбинированное применение пептидных биорегуляторов способствует более выраженному повышению основных зрительных функций (острота зрения, поля зрения, функциональная активность сетчатки).
Впервые выявлен пролонгирующий эффект сочетанного применения ретиналамина и нормофтала за счет интеграции ретинопротекторного действия пептидов, что способствует улучшению зрительных функций в течение 3 месяцев при лечении пациентов зрелого и пожилого возраста с возрастной макулярной дегенерацией. Показано, что применение ретиналамина в сочетании с нормофталом оказывало более выраженное терапевтическое действие у больных зрелого возраста с возрастной макулярной дегенерацией по сравнению с пожилыми людьми и лицами старческого возраста. Этот терапевтический эффект выражался в повышении остроты зрения, уменьшении числа относительных и абсолютных скотом при проведении компьютерной периметрии, нормализации показателей общей и макулярной электроретинограмм.
Впервые установлено, что у пациентов зрелого и пожилого возраста с возрастной макулярной дегенерацией уровень экскреции метаболита мелатонина 6-сульфатоксимелатонина в моче ниже возрастной нормы.
Впервые показано, что применение ретиналамина и нормофтала способствует нормализации уровня экскреции 6-сульфатоксимелатонина у лиц зрелого и пожилого возраста.
Практическая значимость работы
Разработан новый подход к комплексному лечению возрастной макулярной дегенерации с сочетанным применением пептидных биорегуляторов ретиналамина и нормофтала у лиц пожилого и старческого возраста. Применение ретиналамина и нормофтала для лечения возрастной макулярной дегенерации по сравнению с терапией только ретиналамином оказывает пролонгированное ретинопротекторное действие, что позволяет расширить временные рамки проведения повторной терапии данного заболевания.
Применение нормофтала у пациентов пожилого возраста обязательно в качестве поддерживающей терапии и желательно у пациентов зрелого возраста в качестве профилактики развития патологических изменений сетчатки.
Оценка уровня экскреции 6-сульфатоксимелатонина может стать одним из критериев экспресс – диагностики в терапевтическом обследовании пациентов зрелого и пожилого возраста для ранней диагностики возрастной макулярной дегенерации. Наличие патологии уровня экскреции 6-сульфатоксимелатонина в моче пациентов старших возрастных групп можно расценивать, как основание для углубленного офтальмологического осмотра, даже при сохранении высоких зрительных функций.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Применение ретиналамина в сочетании с нормофталом является более эффективным способом лечения возрастной макулярной дегенерации по сравнению c применением ретиналамина по результатам оценки зрительных функций (острота зрения, поля зрения, функциональная активность сетчатки).
-
Ретиналамин в сочетании с нормофталом оказывает наиболее выраженный ретинопротекторный эффект у лиц зрелого и пожилого возраста, тогда как в старческом возрасте действие нормофтала не оказывает достоверно значимого клинического эффекта. На основании полученных данных пациентам старческого возраста достаточно применения монотерапии ретиналамином.
-
У пациентов зрелого и пожилого возраста с возрастной макулярной дегенерацией выявлено снижение уровня экскреции 6-сульфатоксимелатонина в моче относительно показателей возрастной нормы.
-
Применение ретиналамина и нормофтала способствует восстановлению уровня экскреции 6-сульфатоксимелатонина у пациентов зрелого и пожилого возраста и не влияет на данный показатель у лиц старше 75 лет.
Личный вклад автора
Личный вклад автора в диссертационное исследование состоял
в наблюдении 120 пациентов разного возраста с ВМД, планировании и проведении оптимального курса лечения в течение 1-5 лет с момента первичного обращения. По инициативе автора работы у этих пациентов проведено дополнительное исследование экскреции 6-СОМТ в моче, что позволило более полно оценить результаты проводимого лечения и получить важные научно-практические данные. Автор провел сравнительный анализ 2 курсов лечения пептидными биорегуляторами –курса монотерапии ретиналамином и сочетанного применения ретиналамина и дипептида нормофтала. По результатам анализа оптимизировал проводимое лечение, благодаря чему добился повышения зрительных функций у пациентов старших возрастных групп.
Апробация работы
Основные результаты исследований и положения диссертационной работы, выносимые на защиту, были представлены и обсуждены на следующих научных конференциях и конгрессах: IV, V, VI научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2010), научно-практической конференции "Клинические и фундаментальные аспекты в геронтологии" (Самара, 2009), научно-практической конференции офтальмологов Северо-Запада «Глаукома: теория и практика» (Санкт-Петербург, 2009, 2010), V Всероссийской научной конференции молодых ученых (Москва, 2010), XV международной научно - практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Санкт-Петербург, 2010), XV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2010), III Всероссийской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2010), Международной конференции «Геронтологические чтения – 2010» (Белгород, 2010), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии» (Санкт-Петербург, 2011), международном форуме «Старшее поколение» (Санкт – Петербург ,2012), Санкт-Петербургский конгресс по эстетической медицине «Невские берега» (Санкт-Петербург, 2013).
Реализация результатов исследования
Результаты исследований используются в научной, педагогической и практической деятельности Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии и клиники предиктивной медицины «Древо жизни».
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 21 научная работа, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации диссертационных исследований и 18 тезисов докладов.
Связь с научно-исследовательской работой института
Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 112 страницах, содержит 4 таблицы, иллюстрирован 20 рисунками. Список литературы содержит 208 источников, из них отечественных – 73, зарубежных – 135.
Современные методы лечения возрастной макулярнойдегенерации
В связи с тем, что МТ является ключевым гормоном, регулирующим функции нервной, иммунной и эндокринной систем, изменение его синтеза, в особенности при старении, коррелирует с развитием различных заболеваний. [Пальцев М.А.,2008; Мендель В. Э., 2010; Girotti L. ,2000; Wiechmann A.F.,2002; Srinivasan V. ,2005].
Установлено, что нарушение ритма продукции МТ наблюдается у пожилых пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Наиболее выраженные изменения выявлены у пожилых больных со средней и тяжелой степенью АГ и ишемической болезнью сердца (ИБС). Интересно отметить, что резкое снижение секреции МТ наблюдалось во время гипертонических кризов [Рапопорт СИ., 2010; Sewerynek Е. ,2002].
Кроме того, в литературе имеются данные по изучению уровня МТ при заболеваниях, характеризующихся суточными колебаниями гемодинамики, например, при ревматоидном артрите. Ревтматоидный артрит относится к группе иммунных заболеваний, в патогенезе которых МТ играет важную роль, обусловленную иммуномодулирующими свойствами данного гормона [Кветная Т.В., 2005]. МТ влияет на степень выраженности воспаления, причем он является антагонистом кортикостероидных гормонов. Утреннее снижение концентрации кортизола и увеличение ночной продукции МТ могут являться маркерами манифестации симптомов ревматоидного артрита.
МТ обладает иммуностимулирующими и антиапоптозными свойствами, реализуемыми через Т-лимфоциты, а нарушение его секреции может явиться причиной развития аутоиммунных заболеваний с суставным синдромом, при которых синтез МТ повышается. Роль МТ в процессе поражения суставов при ревматоидном артрите подтверждается наличием рецепторов к нему в синовиальных макрофагах, а также снижением уровня МТ в образцах синовиальной жидкости у пациентов с указанной патологией [Кветная Т.В., 2005].
Свидетельством взаимообусловленности выработкой МТ и ухудшением мозгового кровообращения может служить следующее экспериментальное исследование. Так, у больных ишемическим инсультом по сравнению со здоровыми людьми отмечается отсутствие суточных колебаний концентрации МТ в плазме крови, что совпадает с нарушением нормального соотношения кортизол/МТ и данными иммунограммы, а также поведенческими расстройствами [Левин Я.И., 2008; Erol F.S.,2004; Reiter R.J., 2005].
Нарушение циркадианных ритмов синтеза МТ имеет место при язвенной болезни, причем выраженность нарушения продукции МТ коррелирует с тяжестью заболевания [Комаров Ф.И., 2004].
В ряде исследований у пациентов с новообразованиями показаны достоверные изменения секреции МТ, которые зависели от локализации опухоли и степени ее дифференцировки [Кветная Т. В., 2004]. Недавно описано возрастное снижение уровня и нарушение суточного ритма экскреции 6-СОМТ, пропорциональное степени распространения опухолевого процесса при раке органов желудочно-кишечного тракта [Ермаченков М.Н.,2012].
Часть ученых склонны предполагать, что МТ влияет на развитие таких заболеваний, как аутизм и сахарный диабет [Chattoraj А., 2009].
Таким образом, возрастное изменение суточного ритма секреции МТ является пусковым механизмом ряда заболеваний (АГ, ИБС, аутоиммунная патология, язвенная болезнь, онкологические заболевания). Установленные корреляции развития и течения заболеваний и уровня секреции МТ свидетельствует о перспективности его использования в качестве диагностического показателя, позволяющего прогнозировать характер развития различной соматической патологии и эффективность применяемой терапии
Эпифиз, имеющий филогенетическую общность с сетчатой оболочкой глаза, является ключевым органом регулирующим процесс старения [Анисимов В.Н., 2003]. Широкий спектр биологической и фармакологической активности синтезируемого им гормона МТ привлекает внимание многих исследователей как маркер возрастной патологии [Арушанян Э.Б., 2005; Мендель В. Э., 2010; Рапопорт С. И., 2010; Rohr U. D., 2002; G. Sener, 2002; Zhang Z., 2002]. МТ является индоламином, синтезируемым из серотонина в пинеалоцитах. В большинстве клеток нейроим-муноэндокринной системы верифицирован синтез экстрапинеального МТ [Квет-ная Т.В.,2005]. Высокие концентрации секреции МТ в плазме крови и уровня экскреции 6-СОМТ в моче, применяемые для диагностики, зависят в первую очередь от темпов старения эпифиза. Это подтверждается тем фактом, что удаление эпифиза приводит к резкому снижению уровня МТ в биологических жидкостях [Арушанян Э.Б., 2005,2006; Мендель В. Э., 2010; Рапопорт С. И., 2010; Kilic Е.,2004].
Сетчатка является мелатонинпродуцирующим органом. В сетчатой оболочке глаза МТ синтезируется фоторецепторными клетками и нейронами [Wiechmann A.F., 1986; Iuvone P.M., 1995; Rosen R.,2009]. Физиологическая роль МТ в сетчатке не представляется ясной. Вероятно, МТ участвует в регуляции адаптации ПЭС в различные световые периоды [Левин Я.И., 2008]. Однако, в ходе эволюции, пи-неалоциты человека и других высших позвоночных утратили способность реагировать на световые раздражители. Реакция клеток эпифиза выражается в секреции МТ и серотонина, в зависимости от времени суток. Суточный ритм обновления наружных сегментов фоторецепторов - палочек и колбочек (палочки - на восходе, колбочки - на закате) - также свидетельствует об общности этих клеток [Хэм А.,1983;Маптюг M.F., 1998]. Кроме того установлено, что МТ обладает выраженным протекторным действием в отношении сетчатки глаз мышей rds/rds [Liang F.
Применение нормофтала для лечения возрастной макулярнойдегенерации
Диагностика ВМД базируется на данных анамнеза, жалобах пациента, оценке зрительных функций, данных офтальмоскопии либо стереоскопической биомикроскопии, данных электрофизиологического исследования сетчатки.
Классическими методами оценки зрительных функций являются определение остроты зрения с коррекцией рефракционных аномалий (визорефрактомет-рия) и статическая компьютерная периметрия [Аветисов С.Э., 2008]. Визорефрактометрия позволяет определить степень снижения зрительных функций, которая пропорциональна тяжести патологического процесса [Hammond B.R. Jr., 2002]. Остроту зрения вдаль определяли по таблицам Сивцева-Головина, с помощью проектора знаков фирмы "Торсоп" (Япония), входящего в состав офтальмологического рабочего места "IS-500" вышеуказанной фирмы. При остроте зрения ниже 0,1 пересчет выполнялся по формуле: Visus = d/D (Visus - острота зрения, d - расстояние, с которого видит больной, D- расстояние, с которого должен видеть глаз с нормальной остротой зрения знаки данного ряда таблицы). Острота зрения определялась без коррекции и с оптимальной коррекцией.
Рефракцию исследовали с помощью авторефрактометра TR 3000 "Тотеу"(Япония), входящего в состав офтальмологического рабочего места "IS-500" фирмы "Торсоп", а также определяли скиаскопически в условиях циклопле-гии.
Использование компьютерной периметрии в зоне 5-Ю градусов от точки фиксации позволяет определить наличие относительных и абсолютных скотом, где скотома это небольшой дефект поля зрения, в котором зрение ослаблено или полностью отсутствует, а также оценить динамику состояния центрального поля зрения [Sackett C.S., 2002]. Более информативной считается статическая автоматическая периметрия, позволяющая оценить особенности изменений центрального поля зрения с указанием количественного и процентного соотношения абсолютных и относительных скотом [Cohen S., 2000]. Для определения границ и выявления дефектов поля зрения, а также их оценки выполняли количественную периметрию с помощью статического периметра Периком (Россия). Использование данного прибора позволило выявлять скотомы в поле зрения, подразделять их на 3 класса по чувствительности (класс I -0,8-1,2 усл. ед. (относительная скотома I уровня); класс II - 1,4-1,8 log ед. (относительная скотома II уровня); класс III- 2,0 log ед. (абсолютная скотома)), определять порог дифференциальной световой чувствительности, сужения и выпадения-поля зрения. Компьютерная статическая периметрия не нашла широкого применения при обследовании больных с ВМД, т.к. данный метод исследования является длительным и труднопереносимым для больных старшей возрастной группы с измененными полями зрения. Однако по нашим данным, все пациенты с ВМД вне зависимости от стадии заболевания достаточно легко переносят это исследование, а наличие скрининговых программ позволяет сократить время обследования в 2 -.-3 раза. Данный метод диагностики позволяет точнее выявить наличие скотом, их количество и вид, а также контролируя внимание пациента, снижая субъективность исследования.
Биомикроскопия сетчатки и непрямая офтальмоскопия глазного дна на сегодняшний день являются «золотым» стандартом в диагностике ВМД. Биомикроскопия позволяет оценить состояние переднего отрезка глаза, степень его возрастных изменений и дифференцировать ВМД. При помощи офтальмоскопии в прямом и обратном виде изучаются различные отделы сетчатки, необходимые для выявления и утверждения ВМД, диагностики динамики процесса заболевания.
Биомикроскопию выполняли с использованием щелевой лампы SL-2ED фирмы "Торсоп" (Япония). Бинокулярный биомикроскопический осмотр глазного дна осуществляли при помощи линзы большой оптической силы (60,0 дптр) в условиях максимального медикаментозного мидриаза. Данный метод диагностики позволяет детально и стереоскопично оценить клиническую картину не только сетчатки, но и прилежащих структур - стекловидного тела. С помощью прямой или обратной офтальмоскопии в большинстве случаев удаётся диагностировать стадию ВМД, а также провести дифференциальную диагностику с другой макулярной патологией [Sackett C.S., 2002].
Офтальмоскопию проводили как в обратном виде, так и в прямом виде с использованием безрефлексного офтальмоскопа фирмы Riester (Германия).
Большое распространение в диагностике макулярной патологии получили электрофизиологические методы исследования. Изменения ритмичной ЭРГ наиболее выражены при отечных формах заболевания. На ранних стадиях отмечается снижение амплитуды и увеличение латентности макулярной электроретиногра-фии [Клиническая физиология зрения, 2006]. ЭРГ представляет собой графическое отображение суммарной электрической активности большинства нервных клеток сетчатки и зависит от количества здоровых функционирующих нейронов [Шамшинова A.M., 2001].
Для обследования применялся компьютерный комплекс "Ретинограф" с программным обеспечением (версия 1.76), разработанный фирмой "MBN" совместно с Московским Научно Исследовательским Институтом глазных болезней им. Гельмгольца. Были использованы методики, предложенные лабораторией клинической физиологии зрения им. С.В.Кравкова, входящей в состав института. Отведение потенциалов проводилось с помощью записи ганц-фельд и локальной элек-троретинограмм. Ввиду недостаточно высокой остроты зрения обследуемых для использования реверсии паттерна, зрительные корковые потенциалы вызывались с помощью импульсной вспышки мощностью 0,2 Дж. Всем пациентам проводилось исследование величины амплитудных показателей и латентности 1-го и 2-го нейронов зрительного анализатора.
Метод определения уровня экскреции 6-сульфатоксимелатонина імоче
У лиц в возрасте 60-74 года количество тест-объектов в поле зрения достоверно снижалось по показателям «относительные скотомы 1-го порядка» и «абсолютные скотомы» - количество относительных скотом с 20,7% до 15,3%), а количество абсолютных скотом с 4,3%) до 2,1%, и также возросло количество норма-тест-объектов с 75% до 82,6%.
У лиц в возрасте 75-89 лет через 40 дней после начала исследования количество тест-объектов в поле зрения достоверно снижалось только по показателю «абсолютные скотомы». В среднем количество норма-тест-объектов в этой подгруппе возросло с 70,8% до 79,2%, количество относительных скотом уменьшилось с 24%) до 17,5%, количество абсолютных скотом с 5,2% до 3,3%.
Достигнутый положительный эффект был стабильным и сохранялся через 3 мес. после окончания лечения.
В сравнении данных обследования остроты зрения через 40 дней и спустя 3 месяца в основной группе изменения высокого клинического эффекта в отрицательную сторону не выявлено. Положительная динамика сохранялась по данным периметрии у лиц зрелого и пожилого возраста по всем изученным параметрам, кроме скотом 1-го порядка. У лиц старческого возраста достигнутый эффект по показателям «норма» и «абсолютные скотомы» не изменялся.
В контрольной группе, спустя 3 месяца после окончания лечения, положительная динамика у пациентов зрелого и пожилого возраста также сохранялась, достигнутый эффект оставался стабильно высоким, однако у пациентов старческого возраста эффект несколько снижался по сравнению с данным показателем сразу после лечения - до 0,15±0,03. По данным периметрии через 3 мес. после лечения в контрольной группе у лиц в возрасте 45-59 лет все показатели возвращались к значениям, характерным до лечения, однако количество относительных скотом 2-го порядка было достоверно ниже, чем до лечения; у лиц в возрасте 60-74 года - только количество абсолютных скотом было достоверно ниже, чем до лечения. В подгруппе старческого возраста полученный положительный результат сохранялся.
Применение ретиналамина и комплексной терапии ретиналамина с нормофталом способствует увеличению нормально различаемых пациентов объектов и снижению числа относительных и абсолютных скотом через 40 дней после начала исследования, причем в большей степени этот положительный эффект выражен при совместном использовании пептидных биорегуляторов.
Кроме того, представляется важным тот факт, что при лечении ретиналами-ном и нормофталом у пациентов всех изученных возрастных групп достигнутый положительный эффект по показателям периметрии через 3 месяца после лечения сохранялся практически на том же уровне, что и через 40 дней после начала исследования. Эти данные свидетельствуют, что применение нормофтала способствует пролонгации положительного клинического эффекта ретиналамина и позволяет снизить количество повторных курсов лечения в течение года.
Улучшение зрительных функций в результате лечения обусловлено положительной динамикой показателей ЭФИ сетчатки.
В каждой подгруппе пациентов основной группы - пациенты в возрасте 45-59 лет, 60-74 года и 75-89 лет амплитуда А-волны макулярной ЭРГ через 40 дней после начала исследования увеличилась на 50,0% (до 5,1±0,3 мкВ), 32,4% (до 4,5±0,3 мкВ) соответственно. В контрольной группе данный показатель в зрелом, пожилом и старческом возрасте через 40 дней после начала исследования в среднем составил повышение на 23,5% (до 4,2±0,3 мкВ). При этом увеличение амплитуды А-волны макулярной ЭРГ в основной группе было достоверно выше по сравнению с контрольной. Амплитуда В-волны макулярной ЭРГ в возрасте 45-59 лет, 60-74 года и 75-89 лет у пациентов основной группы через 40 дней после начала исследования повысилась на 16,8% (до 11,1 ±0,5 мкВ), на 19,1% (до 10,6±0,ЗмкВ) и 59,0% (до 9,7±0,3 мкВ).
В контрольной группе данный показатель в зрелом возрасте через 40 дней после начала исследования достоверно возрастал соответственно на 10,5% (до 10,5±0,4 мкВ) по сравнению со значением до лечения, при этом достоверных различий между группами выявлено не было. У пациентов в возрасте 60-74 г. амплитуда В-волны макулярной ЭРГ после лечения возрастала соответственно на 15,7% (до 10,3±0,ЗмкВ) и достигала значений нормы. У лиц старческого возраста после лечения в контрольной группе этот показатель достоверно возрастал на 27,9% (до 7,8±0,3 мкВ). При этом терапия в основной группе была достоверно более эффективной по сравнению с контрольной.
Терапия пептидными биорегуляторами в основной группе оказалась достоверно более эффективной, чем в контрольной, о чем свидетельствует восстановление уровня амплитуды А-волны под действием ретиналамина и нормофтала у лиц зрелого, пожилого и старческого возраста с ВМД. Следует подчеркнуть, что максимальная эффективность сочетанного применения пептидных биорегуляторов ретиналамина и нормофтала по сравнению с монотерапией ретиналамином также была достигнута у пациентов пожилого возраста.
В каждой подгруппе пациентов основной группы - пациенты в возрасте 45-59 лет, 60-74 года и 75-89 лет амплитуда А-волны общей ЭРГ через 40 дней после начала исследования увеличилась на 16%, 27% и 29% соответственно. В контрольной группе данный показатель в зрелом, пожилом и старческом возрасте через 40 дней после начала исследования составил повышение на 9%, 14% и 21%.
Влияние пептидных биорегуляторов на общуюэлектроретинограмму у пациентов старших возрастных групп свозрастной макулярной дегенерацией
У лиц пожилого возраста с ВМД через 40 дней после начала исследования в контрольной и основной группе латентность В-волны снижалась соответственно на 7 и 9%, однако достоверного различия между группами не наблюдалось (рис. " 15). В старческом возрасте через 40 дней после начала исследования в контрольной и основной группе изменения латентности В-волны не наблюдалось.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что улучшение показателя латентности А- и В-волны макулярной ЭРГ наблюдается как при совместном действии пептидных биорегуляторов, так и при монотерании, но монолечение оказывает менее выраженный положительный эффект.
3.3.1. Влияние пептидных биорегуляторов на общую электроретинограмму у пациентов старших возрастных групп с возрастной макулярной дегенерацией
Амплитудная характеристика электроретинограмм. У пациентов с ВМД в возрасте 45-59 лет до лечения А-волна общей ЭРГ в среднем составила около 24 мкВ и не достигала нижней границы нормы. Через 40 дней после начала исследования в контрольной и основной группе этот показатель достоверно возрастал соответственно на 9 и 16%, однако достоверных различий между контрольной и основной группой не наблюдалось (рис. 16).
У лиц пожилого возраста с ВМД до лечения А-волна общей ЭРГ в среднем составила 22мкВ, что значительно ниже нормы и ниже, чем в группе более молодых пациентов. Через 40 дней после начала исследования в контрольной и основной группе верифицировано увеличение этой характеристики соответственно на 14 и 27% (рис. 16). При этом значения амплитуды общей ЭРГ в основной группе были достоверно выше по сравнению с контрольной группой (рис. 16). Та же картина наблюдалась и у пациентов с ВМД старческого возраста.
В старческом возрасте до лечения среднее значение А-волны общей ЭРГ составило 20 мкВ, что было ниже, чем в возрастных группах 45-59 и 60-74 года. Че рез 40 дней после начала исследования в контрольной и основной группе установлено увеличение этого показателя соответственно на 21 и 29% (рис. 16). При этом значения амплитуды общей ЭРГ в основной группе были достоверно выше по сравнению с контрольной группой (рис. 16).
У пациентов с ВМД в зрелом, пожилом и старческом возрасте до лечения В-волна общей ЭРГ в среднем составила соотвественно145, 120 и 110 мкВ и находилась в пределах нормы. Через 40 дней после начала исследования лиц в возрасте 45-59 лет в контрольной и основной группе этот показатель достоверно возрас тал соответственно на 17 и 34%, однако достоверных различий между контрольной и основной группой не наблюдалось (рис. 17).
У лиц пожилого возраста с ВМД через 40 дней после начала исследования в контрольной и основной группе верифицировано увеличение амплитуды В-волны общей ЭРГ соответственно на 25 и 50% (рис. 17). При этом значения амплитуды общей ЭРГ в основной группе были достоверно выше по сравнению с контрольной группой (рис. 17).
У пациентов в старческом возрасте через 40 дней после начала исследования установлено увеличение амплитуды В-волны в контрольной и основной группе соответственно на 54 и 63% (рис. 17). Однако различия этого показателя между исследуемыми группами были не достоверны, наблюдалась лишь тенденция к увеличению исследуемых значений в основной группе.
Полученные данные свидетельствуют, что у пациентов с ВМД в возрасте 45-89 лет до лечения наблюдается снижение амплитуды А-волны макулярной ЭРГ, тогда как амплитуда В-волны остается в норме. Следовательно, при ВМД у лиц старших возрастных групп происходит снижение электрической активности фоторецепторов, тогда как функциональная активность биполярных нейронов и мюллеровских клеток сохраняется на достаточно высоком уровне.
Терапия пептидными биорегуляторами в основной группе оказалась более эффективной, чем в контрольной, о чем свидетельствует восстановление уровня амплитуды А-волны под действием ретиналамина и нормофтала у лиц зрелого, пожилого и старческого возраста с ВМД. Следует подчеркнуть, что максимальная эффективность сочетанного применения пептидных биорегуляторов ретиналамина и нормофтала по сравнению с монотерапией ретиналамином была достигнута у пациентов пожилого возраста. Кроме того, у людей с ВМД в возрасте 60-74 года наблюдалось достоверное повышение амплитуды А - и В-волны общей эрг в основной группе по сравнению с контрольной, что свидетельствует о способности нормофтала в сочетании с ретиналамином повышать функциональную активность не только фоторецепторов, но и нейронов сетчатки.
Латентность электроретинограмм.
У пациентов с ВМД в зрелом, пожилом и старческом возрасте до лечения А-волна общей ЭРГ в среднем составила соответственно 20, 25 и 28 мс и находилась в пределах нормы. Через 40 дней после начала исследования лиц в возрасте 45-59 лет в контрольной и основной группе этот показатель снижался относительно значения до лечения (рис. 18). У лиц пожилого возраста с ВМД через 40 дней после начала исследования в контрольной и основной группе полученная для лиц зрелого возраста эта тенденция сохраняется (рис. 18). В старческом возрасте через 40 дней после начала исследования в контрольной и основной группе также установлено снижение ла-тентности А-волны соответственно на 14 и 16% (рис. 18), однако различия этого показателя между исследуемыми группами были не достоверны.
До лечения латентность В-волны общей ЭРГ в среднем у пациентов с ВМД в зрелом, пожилом и старческом возрасте составила соответственно 45, 48 и 50 мс и находилась в пределах нормы. Через 40 дней после начала исследования лиц в возрасте 45-59 лет в контрольной и основной группе этот параметр достоверно снижался на 22 и 25% соответственно в контрольной и основной группах (рис. 19).У лиц пожилого возраста с ВМД через 40 дней после начала исследования в контрольной и основной группе латентность В-волны снижалась соответственно на 18 и 23%, однако достоверного различия между группами не наблюдалось (рис. 19). В старческом возрасте через 40 дней после начала исследования в контрольной и основной группе установлено снижение латентности В-волны соответственно на 9 и 12% (рис. 19), однако и в этом случае различия между исследуемыми группами были нем достоверны.
