Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 6
ВВЕДЕНИЕ 7
ГЛАВА 1 ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО
ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕН
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В СТАДИЯХ ТРОФИЧЕСКИХ
НАРУШЕНИЙ (обзор литературы) 17
1.1. Современные представления о роли вертикальных и
горизонтальных вено-венозных рефлюксов в этиопатогенезе хронической венозной недостаточности нижних конечностей... 19
1.2. Место инструментальных методов диагностики в определении
показаний к оперативному лечению хронических заболеваний
вен нижних конечностей в стадиях трофических нарушений у
пациентов пожилого и старческого возраста 25
1.3. Патоморфологические и клинические особенности течения
хронических заболеваний вен нижних конечностей в стадиях
трофических нарушений у пациентов пожилого и старческого
возраста 31
-
Обзор способов местного лечения трофических язв 33
-
История развития хирургии хронических заболеваний вен
нижних конечностей в стадиях трофических нарушений 40
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 53
2.1. Характеристика клинических наблюдений 53
-
Сравнительная характеристика оперированных пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей с трофическими язвами и без язв 54
-
Сравнительная характеристика оперированных и неоперированных пациентов с трофическими венозными язвами 56
2.2. Характеристика методов исследования 61
-
Клинические методы исследования 62
-
Метод функциональных венозных проб 63
-
Инструментальные неинвазивные методы диагностики 65
2.3. Обзор вариантов местного лечения пациентов с трофическими
венозными язвами 68
2.4. Некоторые аспекты анестезиологического обеспечения
оперативных вмешательств на венах нижних конечностей у
пациентов пожилого и старческого возраста 71
2.4.1. Премедикация и периоперационный мониторинг 72
2.5. Ведение раннего послеоперационного периода у пациентов
пожилого и старческого возраста 74
2.6. Особенности применения эндоваскулярных методов устранения
вено-венозного рефлюкса на этапах хирургического лечения
хронических заболеваний вен нижних конечностей в стадиях
трофических нарушений у пациентов пожилого и старческого
возраста 77
2.7. Методика применения микропенной эхо-склеротерапии
перфорантных и притоковых вен у пациентов пожилого и
старческого возраста 81
-
Методика исследования качества жизни 84
-
Методы статистической обработки материала исследований 86
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 87
3.1. Результаты дооперационного обследования пациентов
пожилого и старческого возраста 87
3.1.1. Диагностический алгоритм при различных формах хронических
заболеваний вен нижних конечностей в стадиях трофических
нарушений 92
3.2. Сравнительная характеристика способов местного лечения
пациентов с трофическими венозными язвами 96
3.3. Особенности осуществления оперативных вмешательств у
пациентов пожилого и старческого возраста 98
-
Особенности объема оперативных вмешательств в зависимости от вида анестезиологического пособия 99
-
Особенности использования проводниковой анестезии 103
-
Особенности осуществления внутривенной атаралгезии и интраоперационного анестезиологического мониторинга 105
3.4. Особенности техники хирургических вмешательств при
лечении хронических заболеваний вен нижних конечностей
в стадиях трофических нарушений у пациентов пожилого и
старческого возраста 106
-
Формирование показаний к очередности и объему этапного хирургического вмешательства при лечении хронических заболеваний вен нижних конечностей в стадиях трофических нарушений у пациентов пожилого и старческого возраста 110
-
Особенности выполнения операций первого этапа 111
-
Особенности выполнения стриппинга — удаления стволов большой или малой подкожных вен 113
-
Особенности операционного доступа к несостоятельным перфорантным венам на втором этапе хирургического лечения хронических заболеваний вен нижних конечностей в стадиях трофических нарушений у пациентов пожилого и старческого возраста 114
3.5. Особенности течения послеоперационного периода у пациентов
пожилого и старческого возраста 116
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 119
ГЛАВА 5. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ПРОГРАММНЫЕ АЛГОРИТМЫ
ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И
СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКИМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕН 133
5.1. Лечебный алгоритм при различных формах варикозной
болезни нижних конечностей 134
5.2. Лечебный алгоритм при лечении венозной трофической
язвы 139
5.3. Принципы системной фармакотерапии у больных с
хроническими заболеваниями вен нижних конечностей,
осложненных наличием трофических язв 146
5.4. Рациональная организация флебологической помощи населению,
преемственность в лечении и диспансеризация больных с ХВН
нижних конечностей 148
ВЫВОДЫ 152
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 154
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 155
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БПКВ — большая подкожная вена
ВБВНК - варикозная болезнь вен нижней конечности
ВСГ - венозные синусы голени
ГБВ - глубокая бедренная вена
ДОЗББВ - дистанционная окклюзия задних большеберцовых вен
ЗББВ - задние болынеберцовые вены
ИВКК - интравазальная коррекция клапана
МПКВ - малая подкожная вена
ОБВ - общая бедренная вена
ПБВ — поверхностная бедренная вена
ПКВ - подколенная вена
ПТБВНК - посттромботическая болезнь вен нижней конечности
РКФГ - рентгеноконтрастная флебография
РПГ - реоплетизмография
СПС - сафено-подколенное соустье
СФС — сафено-феморальное соустье
ТЯ - трофическая язва
УВСП — углеволокнистая сорбирующая повязка
УЗДАС - ультразвуковое дуплексное ангиосканирование
УЗДГ — ультразвуковая допплерография
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФКГ - фонокардиография
ХВН - хроническая венозная недостаточность
ХЗВ - хронические заболевания вен
ЦАХ - центр амбулаторной хирургии
ЭВКК - экстравазальная коррекция клапана
ЭКГ - электрокардиография
Введение к работе
Актуальность работы
Хронические заболевания вен (ХЗВ) представляют собой весьма значимую медицинскую и социальную проблему, так как распространенность их очень высока [Жуков Б.Н., 1991; Савельев B.C., 2001; Bergan J J., 2006]. В силу массового характера хронические заболевания вен самым серьезным образом влияют как на состояние отдельных индивидуумов, так и на здоровье общества в целом. Наибольшие последствия для социума связаны с тяжелыми формами хронической патологии венозной системы нижних конечностей - хронической венозной недостаточностью (ХВН), при которых помимо варикозного расширения вен и венозного отека, развиваются трофические нарушения кожи [Rutherford R.B., 2000; Gloviczki P., 2001; Eklof В., 2004]. Трофические венозные язвы нижних конечностей — тяжелое проявление ХВН, при котором происходит наиболее резкое снижение качества жизни. Венозные язвы являются одним из самых тяжелых осложнений у больных с варикозной и посттромботической болезнями и наблюдаются у 1 % взрослого населения планеты [Fowkes F.G., 2007]. По мнению авторов ряда эпидемиологических исследований, пациенты с трофическими язвами составляют 2% от общей популяции жителей европейских стран [Григорян P.M., 1991; Allegra С, 2003; Moffatt C.J., 2004]. Хорошо известно, что частота и тяжесть проявлений ХЗВ увеличивается пропорционально возрасту. Согласно результатам Боннского эпидемиологического исследования, развитие венозных трофических язв происходит, как правило, в пожилом возрасте— через несколько десятков лет от первых проявлений болезни. Эксперты предсказывают многократное возрастание частоты венозных трофических язв, связанное с увеличением продолжительности жизни [Jawien А., 2003].
Формирование трофических язв у лиц пожилого и старческого возраста, как правило, отягощает сопутствующую патологию. Доказано, что веноз- ные язвы приводят к существенному снижению качества жизни, что связано с болевым синдромом и ограничением физической активности [Nelsen О., 2007]. Венозные трофические язвы лишают пациента его привычного образа жизни, вызывают у него различной степени выраженности депрессивное состояние и приводят к его социальной изоляции [Eberhardt R.T., 2005; Raf-fetto J.D., 2005]. Согласно исследованию, проведенному в Великобритании, среднее время существования открытой венозной язвы составляет 9 месяцев, 20% язв не заживает в течение 2 лет, рецидив в течение первого года возникает в 30 % полного заживления трофических язв, а 66% больных отмечают регулярные рецидивы трофической язвы на протяжении 5 лет и более [Mof-fatt С J., 2004]. Для пожилых больных, плохо переносящих компрессионную терапию, этот показатель возрастает до 78 % [Allegra С, 2003].
Хорошо известно, что патогенетическими предпосылками образования трофических венозных язв являются гемодинамически значимые нарушения оттока крови в различных венозных бассейнах. Хирургическое лечение является ведущим методом в комплексной терапии заболеваний, приводящих к хронической венозной недостаточности и трофическим язвам нижних конечностей [Веденский А.Н., 1983; Савельев B.C., 2001; Mayo В. et L., 1955]. Однако, большое число врачей, включая хирургов, считают необоснованным риском подвергать пожилых пациентов операциям по поводу трофических язв прежде всего из-за возраста и опасностей инфекционных осложнений. В хирургическом лечении пациентов пожилого и старческого возраста остается актуальной проблема профилактики послеоперационных осложнений гнойно-септического характера, связанных с возрастным снижением противомикроб-ной резистентности, и расстройств, связанных с гиподинамией. Опасение получить послеоперационное гнойно-септическое осложнение сдерживает большинство хирургов от выполнения операции у пациентов с открытыми трофическими язвами. Кроме того, подобных пациентов предпочитают не госпитализировать в хирургический стационар, что очевидно повышает риск внутрибольничных инфекций. В доступной литературе не найдены сведения о систематическом этапном лечении пациентов пожилого и старческого возраста в условиях однодневной или досуточнои хирургии, а также о специальном применении у них малоинвазивных хирургических методик. Выбор метода оперативного лечения должен основываться на строгой индивидуальной оценке патогенетических механизмов гемодинамических нарушений [Думпе Э.П. и соавт., 1982]. Хирургическое лечение при хронических заболеваниях вен в стадиях трофических нарушений редко может состоять из какого-либо одного вмешательства: многоступенчатость флебопатологии чаще всего требует коррекции нескольких ведущих звеньев патогенеза. Целью оперативного воздействия является устранение следующих патологических факторов: патологического ретроградного рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностную венозную систему через несостоятельные в функциональном отношении сафено-бедренное и сафено-подколенное соустья; увеличивающейся патологической емкости поверхностных вен за счет варикозного поражения их стенок; горизонтального патологического рефлюкса крови в поверхностные вены из глубоких по несостоятельным коммуникантным венам и в надфас-циальные ткани зоны Cockett по прямым перфорирующим венам; вертикального флеборефлюкса при несостоятельности клапанов глубоких вен нижних конечностей; проксимальных эндо- и перивазальных препятствий для кровотока в бедренных и подвздошных венах; нарушений лимфатического дренажа; сопутствующих и вторичных нарушений и осложнений, связанных с трофикой тканей нижних конечностей.
Часто негативные результаты хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей обусловлены недостаточной информацией о механизмах ее развития и компенсации. Сохра- няются расхождения в классификации хронической венозной недостаточности, затрудняющие установление показаний к тому или иному способу лечения и сопоставление результатов. Шаблонное применение неинвазивных методов диагностики без применения специальных компрессионных проб, выбора оптимальных позиций для исследования и математического расчета параметров венозного кровообращения не обеспечивает удовлетворительных результатов предоперационного обследования. Распространенные в большинстве лечебных учреждений диагностические приемы не соответствуют задачам скриннинг-обследования больных с заболеваниями вен.
Часто негативные результаты хирургического лечения пожилых больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей связаны с применением наркоза и неоправданным расширением объема операции. Для пожилых больных с трофическими варикозными и посттромботически-ми язвами нижних конечностей не разработаны четкие алгоритмы диагностических и лечебных мероприятий в предоперационном периоде. Разработаны, но неоправданно мало используются в местном консервативном лечении трофических язв нижних конечностей при хронической венозной недостаточности новые перевязочные материалы, оптимизирующие сроки и полноту комплексной санации и последующей эпителизации язвенных дефектов. Отсутствует преемственность между стационарным и амбулаторным звеньями в лечении пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей в стадиях трофических нарушений после выполнения им оперативного этапа лечения. Неоправданно мало в лечении пациентов с венозными трофическими язвами используются эндоваскулярные методы лечения. Отсутствует программа диспансеризации пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, в рамках которой возможно эффективное амбулаторное малоинвазивное лечение резидуального варикоза.
Цель исследования
Целью работы является оптимизация комплексного лечения у пациентов пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей в стадиях трофических нарушений.
Задачи исследования
Выявить особенности клинического течения и состояния репарации трофических язв у пациентов в зависимости от нозологической формы и стажа заболевания вен.
Усовершенствовать и использовать в режиме динамического контроля специальные клинические и неинвазивные инструментальные методы исследования у пациентов пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей в стадиях трофических нарушений.
Оценить эффективность комплексного лечения трофических язв с использованием новых методик регионарного воздействия.
Доказать преимущество применения у пациентов пожилого и старческого возраста перфорирующего инвагинационного (PIN) стриппинга в качестве малоинвазивного хирургического способа выключения вертикального вено-венозного рефлюкса в поверхностной венозной системе.
Определить показания к применению и оценить эффективность использования эндоваскулярных способов ликвидации вертикальных и горизонтальных вено-венозных рефлюксов на разных этапах комплексного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей в стадиях трофических нарушений.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты комплексного этапного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с трофическими венозными язвами нижних конечностей.
Разработать дифференцированные программные алгоритмы этапного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с хроническими заболева- ниями вен нижних конечностей в зависимости от нозологических форм этих заболеваний и классов хронической венозной патологии нижних конечностей.
Научная новизна работы
Оценено и подтверждено значение клапанной недостаточности глубоких вен (КНГВ) и возникающих в них вертикальных вено-венозных рефлюк-сов в дистальных отделах венозной системы нижних конечностей для возникновения и рецидивирования трофических венозных язв вне зависимости от возраста пациентов.
Оценены роль и значение компрессионной манжеточной стимуляции вертикальных вено-венозных рефлюксов в дистальных отделах нижних конечностей в вертикальной позиции пациентов.
Произведено сравнение сканографической анатомии клапанной несостоятельности глубоких и перфорантных вен до и после операции устранения вертикальных вено-венозных рефлюксов в системе поверхностных вен.
Обосновано применение повязок для влажного заживления ран в лечении пациентов пожилого и старческого возраста с трофическими язвами для оптимизации сроков рубцевания и эпителизации язв, в сравнении с традиционной местной терапией язв, определен алгоритм выбора повязок у пациентов с трофическими венозными язвами в зависимости от фаз раневого процесса.
Разработаны алгоритмы диагностических и лечебных мероприятий у больных с варикозными и постгромботическими язвами нижних конечностей в различных фазах раневого процесса.
На основании изучения данных клинических и инструментальных исследований предложены временные параметры определения последовательности этапов комплексного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей в стадиях трофических нарушений.
Обоснована целесообразность применения у пациентов пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей в стадиях трофических нарушений различных видов оперативного лечения и эндоваскулярных методов венозной абляции.
Практическая ценность работы
На основании полученных данных предложена методика обследования пациентов пожилого и старческого возраста с трофическими венозными язвами с применением новых компрессионных проб и методики осуществления ультразвукового дуплексного ангиосканирования (УЗДАС) в естественных условиях функционирования венозной системы нижних конечностей.
Оценены методики местного лечения трофических язв с использованием новых перевязочных средств - серии многокомпонентных лечебных повязок для поддержания гидробаланса ран «Супрасорб», биологически активной повязки «Неоскин» с фибробластами и кератиноцитами.
Разработан оригинальный способ стволовой склерооблитерации, осуществляемый при хирургических операциях «одного дня» в условиях Центра амбулаторной хирургии.
Усовершенствован оригинальный зонд-стриппер для малоинвазивного удаления стволов большой и малой подкожных вен, а также их основных подкожных притоков перфорирующим инвагинационным способом. Получено решение о выдаче патента на полезную модель от 21.07.2009.
Внедрен в широкую практику опыт комбинированного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с трофическими венозными язвами с выполнением двух- и многоэтапных хирургических операций.
Полученные данные показали целесообразность выполнения первого этапа хирургического лечения пациента пожилого и старческого возраста непосредственно после завершения фазы экссудации трофической венозной язвы и начала фазы рубцевания. Выполнение малоинвазивной операции первого этапа (устранение вертикального вено-венозного рефлюкса в основных стволах подкожных вен) у пациентов пожилого и старческого возраста оптимально осуществлять в режиме досуточной хирургии в условиях специализированного Центра амбулаторной хирургии и флебологии.
Предложена трехуровневая организация специализированной флеболо-гической помощи для населения мегаполиса. Предложена организация муниципальных специализированных Центров лечения трофических язв.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Не выявлено абсолютной корреляции между сроками существования трофического дефекта и обширностью поражения тканей при венозных тро фических язвах нижних конечностей и возрастом пациента
2. Применение ультразвукового дуплексного ангиосканирования на этапах лечения пациентов пожилого и старческого возраста с трофическими язвами позволяет определять и последовательно устранять гемодинамически значимые вено-венозные рефлюксы.
Применение повязок для влажного заживления ран позволяет сократить частоту амбулаторных посещений хирургического кабинета поликлиники больными пожилого и старческого возраста и сократить у них сроки предоперационной подготовки к оперативному лечению первого этапа.
Осуществление малоинвазивных операций под местной и проводниковой анестезией с использованием оригинальных венозных стрипперов способствует ранней активизации пациентов старших возрастных групп, что улучшает у них течение послеоперационного периода и создает возможность для их лечения в режиме досуточной хирургии.
Амбулаторное применение эндовазальной лазерной коагуляции вен и эхо-склеротерапии на втором этапе лечения пожилых пациентов позволяет эффективно устранить горизонтальные вено-венозные рефлюксы, исключая вероятность рецидива трофических язв.
Программа поэтапного осуществления консервативной терапии трофи- ческих дефектов с применением биокомпозиционных перевязочных средств, малоинвазивных операций первого этапа, применения компрессионной терапии и комплексной фармакотерапии, а также применения операций второго этапа и эндоваскулярных методов ликвидации вено-венозных рефлюксов является высокоэффективным и безопасным методом радикального лечения трофических язв и профилактикой развития тромбоэмболических осложнений.
7. Содержание программных алгоритмов этапного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей зависит от нозологических форм и классов хронической венозной патологии нижних конечностей, возрастных и конституционных особенностей пациентов.
Связь с научно-исследовательской работой Института
Диссертационная работа являлась темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.
Апробация результатов работы
Материалы по результатам работы обсуждены на I научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2005 г.). Опыт комплексного лечения пациентов с венозными трофическими язвами обобщен и доложен на П международной конференции «Проблемы современной ангиологии» (Санкт-Петербург, 2005 г.); 2 съезде амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, 2007 г.); 3 съезде амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, 2009 г.); V научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2009 г.).
Публикации по теме диссертации
По результатам исследования опубликовано 25 печатных работ, в том числе 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ для опубликования материалов диссертационных исследований. По теме диссертации получено 1 авторское свидетельство об изобретении и поданы заявки на 2 авторских свидетельства.
Внедрение результатов исследования
Основные положения, методические рекомендации, диагностические и оперативные приемы, разработанные в результате проведенной работы внедрены в практику работы Центров амбулаторной хирургии Клинической больницы №122 и Мариинской больницы, хирургических отделений клиники факультетской хирургии СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова, МСЧ №144, Клинико-диагностического центра УД Президента РФ, муниципальной больницы № 4 г. Твери. Действует система диспансеризации больных, оперированных в Центре амбулаторной хирургии Клинической больницы № 122.
Хирургическое лечение пациентов с варикозной и посттромботической болезнями по разработанным методикам осуществляется в специализированном Центре амбулаторной хирургии КБ № 122, а также Клинико-диагностическом Центре УД Президента РФ. Проводятся семинары по программе «Флебоскоп» для повышения квалификации хирургов амбулаторного звена.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 182 страницах, содержит 18 таблиц, и иллюстрирован 29 рисунками. Указатель литературы содержит 244 источников, из которых отечественных- 125, зарубежных— 119; прилагаются акты о внедрении и копия патента РФ на изобретение.
