Введение к работе
Актуальность исследования
За последние годы наряду с ростом общего травматизма неуклонно увеличивается и количество челюстно-лицевых повреждений [Матвеев Р.С. и соавт., 2002; Бернадский Ю.И., 2003, 2006; Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005; Бажанов Н.Н., Тельных Р.Ю. , 2007]. Если в 1960-х годах частота травм костей лица составляла 0,3 на 1000 человек, то к середине 1970-х годов этот показатель возрос до 0,5, а в 2000 г. до 0,7 на 1000 человек. Больные с повреждениями костей лица составляют от 20 до 30% в структуре стационарных стоматологических больных [Иващенко Н.И., 2000; Шаргородский А.Г., 2004]. Переломы нижней челюсти составляют от 70 до 85 % всех переломов костей лица [Сукачев В.А., 2000; Бернадский Ю.И., 2003; Ивасенко П.И. и соавт., 2007; Лепилин А.В. и соавт., 2007].
Несмотря на достигнутые успехи в лечении переломов нижней челюсти, осложнения воспалительного характера, по данным различных авторов, достигают 35-40% [Чергештова Ю.И., 2000; Магомедгаджиев Б.Г., 2008; Мубаркова Л.Н., 2008; Мирсаева Ф.З., Изосимов А.А., 2009].
Удельный вес пожилых людей в общей структуре пострадавших
с переломами костей лица колеблется от 7,0 до 11,3% [Панкратов А.С., Мелкумова А.Ю., 2000]. Ряд авторов отмечает, что количество случаев переломов костей лица у лиц пожилого возраста в различных странах возрастает с каждым годом [Thomas D., Hill C., 1999]. В этой связи вопросы диагностики и выбора метода лечения переломов костей лицевого скелета
у пациентов пожилого и старческого возраста представляют особую важность и интерес.
Пожилой возраст определяет главную особенность и сложность ортопедического лечения этой группы больных в связи со значительным уменьшением количества зубов, а также снижением адаптационных возможностей организма [Калинина Н.В., 1989; Жулев Е.Н., 1995]. Ортопедическое лечение людей пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти требует учета психического и соматического статуса этих пациентов, а также состояния органов и тканей полости рта и зубочелюстной системы вследствие появления в них возрастных изменений и нарушений.
В литературе имеется много сведений о хирургических методах лечения переломов костей лицевого скелета [Чеботарев С.Я., 1999; Васильев А.В., 2001]. Предлагаются различные виды остеосинтеза: костный проволочный шов, применение спиц Киршнера в комбинации со швом из проволоки или полимерных материалов [Магарилл Е.Ш., 1968; Кабаков Б.Д., Малышев В.А., 2000; Heiner A.B., 1991; Quinn P.D., 1998]. В отечественной литературе в меньшей мере отражены сведения о применении у пациентов пожилого и старческого возраста накостных минипластин с целью иммобилизации отломков [Марикуца В.И., 1999; Чеботарев С.Я., 1999; Васильев А.В., 2001; Имад М., 2002].
Основными доступами при хирургическом лечении переломов костей лицевого скелета являются внеротовые. Так, при переломе нижней челюсти общепринятым является широкий поднижнечелюстной доступ, обеспечивающий проведение остеосинтеза не только в области тела нижней челюсти, но и ее ветви, в том числе и переломов мыщелкового отростка [Васильев А.В. и соавт., 2007]. Однако этот доступ имеет ряд таких недостатков, как возможность травматизации краевой ветви лицевого нерва, околоушной слюнной железы. Как правило, при таком доступе пересекаются лицевые артерия и вена, возникает косметический дефект в виде заметного рубца, а также требуется скелетирование отломков, что нарушает трофику кости и может привести к развитию осложнений в послеоперационном периоде.
В отечественной литературе имеются убедительные сведения об эффективном использовании внутриротовых доступов при проведении остеосинтеза отломков костей лицевого скелета [Чеботарев С.Я., 1999].
Обращает на себя внимание, что в вопросах диагностики переломов костей лицевого скелета у пациентов пожилого и старческого возраста в отечественной литературе отсутствуют сведения о применении компьютерной томографии, 3D-реконструкции, магнитно-резонансной томографии (МРТ) для оценки повреждения костных и мягкотканных структур челюстно-лицевой области, а также изучения репаративных процессов в костной ткани, что имеет важное значение для прогнозирования отдаленных результатов ортопедического, с использованием проволочных шин, и хирургического, с использованием минипластин, внутриротовым доступом лечения [Сысолятин П.Г. и соавт., 2000; Расулов М.М. и соавт., 2007].
Исходя из вышеизложенного, вопросы совершенствования диагностики и лечения переломов костей лицевого скелета у пациентов пожилого и старческого возраста по-прежнему остаются значимыми и актуальными, что легло в основу наших исследований.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти путем оптимизации существующих методов.
Задачи исследования
1. Изучить частоту и структуру переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста с сохраненным зубным рядом и полной потерей зубов.
2. Изучить особенности клинического течения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста.
3. Провести анализ отдаленных результатов и осложнений после применения различных методов лечения переломов нижней челюсти
у пациентов пожилого и старческого возраста, дать рекомендации по оптимизации их применения.
4. Изучить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на течение репаративного процесса при переломах нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста.
5. Разработать практические рекомендации по прогнозированию течения патологического процесса у пациентов пожилого и старческого возраста
с переломами нижней челюсти.
Научная новизна работы
Впервые изучены особенности клинического течения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста. Показано, что равномерная атрофия чаще наблюдается у пациентов старческого возраста, чем у пациентов пожилого возраста, что обусловлено давностью потери зубов. Переломы нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста, как и у пациентов молодого и среднего возраста, возникали, как правило, в зонах наиболее выраженных атрофических процессов. Открытые переломы часто диагностировались не только у пациентов с сохранившимися зубными рядами, но и при их отсутствии, причем с наибольшей частотой при локализации
в боковых отделах тела нижней челюсти.
Односторонние переломы преобладали у пациентов с наличием зубов,
а двусторонние переломы – при травме беззубых челюстей. Переломы
в области тела и угла нижней челюсти в большинстве случаев чаще встречались у пациентов с полной потерей зубов, чем у больных
с сохранившимся зубным рядом.
Впервые установлено, что с потерей зубов увеличивается частота развития осложнений, так как смещение отломков беззубой челюсти отмечается в 89% случаев. Однако при полном отсутствии зубов и атрофии нижней челюсти смещения отломков чаще бывают незначительными и при осмотре не всегда выявляются. Показано, что обширные кровоподтеки в слизистую оболочку и кожу лица не всегда являются патогномоничными признаками перелома нижней челюсти, так как в результате повышенной «ломкости» сосудов
у пациентов пожилого и старческого возраста ушибы мягких тканей лица в результате травмы сопровождаются кровоизлияниями в мягкие ткани челюстно-лицевой области.
Диагностическим признаком перелома нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста является смещение нижней челюсти в сторону перелома при медленном открывании рта, обнаруживаемое по несовпадению уздечек верхней и нижней губы. Доказано, что морфофункциональное состояние нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста имеет свои возрастные особенности, что непосредственно влияет на выбор методов иммобилизации отломков при переломах и на течение репаративных процессов в челюсти при заживлении перелома. Сопутствующая и фоновая патология оказывает влияние на выбор метода обезболивания во время оперативного вмешательства, способ иммобилизации отломков и ведение больных в послеоперационном периоде.
Впервые проведено сравнительное изучение эффективности лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти
с применением назубных проволочных шин, костного шва и комплексного лечения переломов с применением минипластин из титана и низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения. Выявлено, что низкоинтенсивная лазерная терапия в комбинации с остеотропными антибактериальными препаратами оказывает отчетливое влияние на профилактику послеоперационных осложнений. Установлено, что применение разработанного комплексного метода лечения переломов нижней челюсти с применением минипластин из титана и низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения с адекватной антибиотикотерапией улучшает результаты курации больных, снижает число осложнений, обеспечивает адекватную и рациональную фиксацию отломков, раннюю функциональную нагрузку и сокращает сроки реабилитации больных пожилого и старческого возраста.
Практическая значимость работы
Определены особенности диагностики и клинического течения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста. Показано, что при планировании лечебных мероприятий надо учитывать неравномерную атрофию альвеолярной части, ограничение активных движений нижней челюсти, смещение средней линии при открывании рта в сторону поражения. Установлено, что увеличение пула нуклеиновых кислот, снижение активности щелочной фосфатазы и уровня лимонной кислоты после перелома и в процессе лечения является неблагоприятным прогностическим признаком.
Разработан комплексный метод лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти, включающий применение минипластин из титана и низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения на фоне адекватной антибиотикотерапии, который способствует повышению эффективности лечения, уменьшению количества послеоперационных осложнений и снижению сроков реабилитации пациентов старших возрастных групп.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу Санкт-Петербургской городской больницы № 17, челюстно-лицевого отделения Новгородской областной клинической больницы, а также используется в учебном процессе на стоматологическом факультете института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Анатомо-топографические особенности зубочелюстной системы у пациентов пожилого и старческого возраста с частичной и полной вторичной адентией, выражающиеся в невозможности проведения иммобилизации отломков назубными шинами, являются основополагающими факторами при определении показаний к хирургическим методам лечения.
2. Оценка состояния тканей челюстно-лицевой области, сопутствующей и фоновой патологии на основании комплексного обследования пациентов пожилого и старческого возраста с применением современных методов диагностики способствует рациональному планированию, прогнозированию и анализу результатов лечения переломов нижней челюсти.
3. Применение минипластин в качестве фиксирующих устройств при проведении остеосинтеза в комплексе с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения и адекватной и рациональной антибиотикотерапией позволяет повысить эффективность лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти и снизить количество осложнений.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной геронтологическим проблемам в стоматологии (Великий Новгород, 2006), XI и XIV Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2006, 2009), научно-практической конференции «Оказание специализированной помощи в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2009), Научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010), IV научно-практической конференции с международным участием «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Эстетика и функция в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2010), VI научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2010), итоговых научных конференциях военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2005) и слушателей 1 факультета и клинических ординаторов той же академии (Санкт-Петербург, 2011).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу ФГУ «442 окружной военный клинический госпиталь им. З.П. Соловьева», клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, СПб НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ: 3 статьи
в журналах, включенных в Перечень ВАК Минобрнауки РФ, 1 монография,
1 учебное пособие и 12 тезисов докладов, предложено и принято
к использованию 2 рационализаторских предложения.
Личный вклад автора
Автором определена цель и сформулированы задачи исследования, изучены данные литературы, составлена программа исследования, разработаны учетные статистические документы, выполнен сбор и обработка материалов, проведено их обобщение и осуществлен анализ результатов исследования. Вклад соискателя в сбор статистического материала – 90%,
в проведение экспертной оценки – 85%, в обработку материала – 90%,
в обобщение и анализ результатов исследования – 100%. Автором лично разработана методика комплексной оценки и прогнозирования течения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы, посвященной обзору литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 220 источников (168 отечественных и
52 зарубежных авторов). Результаты исследования представлены в 18 таблицах и иллюстрированы 13 рисунками.
