Введение к работе
Актуальность темы. Хронические заболевания вен (ХЗВ) представляют собой весьма значимую медицинскую и социальную проблему, так как распространенность их очень высока [Жуков Б.Н., 1991; Савельев В.С., 2001; Bergan J.J.,2006]. В силу массового характера хронические заболевания вен самым серьезным образом влияют как на состояние отдельных индивидуумов, так и на здоровье общества в целом. Наибольшие последствия для социума связаны с тяжелыми формами хронической патологии венозной системы нижних конечностей, при которых помимо варикозного расширения вен и венозного отека, развиваются трофические нарушения кожи [Rutherford R.B.,2000; Gloviczki P., 2001; Eklof B., 2004]. Пациенты с трофическими язвами составляют 1 % взрослого населения планеты [Fowkes F.G., 2007] и 2% от общей популяции жителей европейских стран [Григорян Р.М.,1991; Allegra C., 2003; Moffatt C.J., 2004]. Согласно результатам Боннского эпидемиологического исследования, развитие венозных трофических язв происходит, как правило, в пожилом возрасте – через несколько десятков лет от первых проявлений болезни. Эксперты предсказывают многократное возрастание частоты венозных трофических язв, связанное с увеличением продолжительности жизни [Jawien A., 2003]. Формирование трофических язв у пациентов пожилого и старческого возраста отягощает сопутствующую патологию. Венозные язвы приводят к существенному снижению качества жизни, что связано с болевым синдромом и ограничением физической активности [Nelsen O., 2007], лишают пациента его привычного образа жизни, вызывают у него депрессивное состояние и приводят к его социальной изоляции [Eberhardt R.T., 2005; Raffetto J.D., 2005]. Согласно исследованию, проведенному в Великобритании, среднее время существования открытой венозной язвы составляет 9 месяцев, в 20% случаев язвы не заживают в течение 2 лет, рецидив в течение первого года возникает у 30 % пациентов после полного заживления трофических язв, а у 66% больных отмечаются регулярные рецидивы трофической язвы на протяжении 5 лет и более [Moffatt C.J., 2004]. Для пожилых больных, плохо переносящих компрессионную терапию, этот показатель возрастает до 78 % [Allegra C., 2003].
Патогенетическими предпосылками образования трофических венозных язв являются гемодинамически значимые нарушения оттока крови в различных венозных бассейнах. Хирургическое лечение является ведущим методом в комплексной терапии заболеваний, приводящих к хронической венозной недостаточности и трофическим язвам нижних конечностей [Веденский А.Н., 1983; Савельев В.С., 2001; Mayo B. et L., 1955]. Однако, большое число врачей, включая хирургов, считают необоснованным риском подвергать пожилых пациентов операциям по поводу трофических язв, прежде всего из-за возраста и опасностей инфекционных осложнений. В хирургическом лечении пациентов пожилого и старческого возраста остается актуальной проблема профилактики послеоперационных осложнений гнойно-септического характера, связанных с возрастным снижением противомикробной резистентности, и расстройств, связанных с гиподинамией. Опасение получить послеоперационное гнойно-септическое осложнение сдерживает большинство хирургов от выполнения операции у пациентов с открытыми трофическими язвами. Кроме того, подобных пациентов предпочитают не госпитализировать в хирургический стационар, что очевидно повышает риск внутрибольничных инфекций. В доступной литературе не найдены сведения о систематическом этапном лечении пациентов пожилого и старческого возраста в условиях однодневной или досуточной хирургии, а также о специальном применении у них малоинвазивных хирургических методик. Выбор метода оперативного лечения должен основываться на строгой индивидуальной оценке патогенетических механизмов гемодинамических нарушений [Думпе Э.П. и соавт., 1982]. Часто негативные результаты хирургического лечения пожилых больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей связаны с применением наркоза и неоправданным расширением объема операции. В лечении пациентов старших возрастных групп недостаточно используются эндоваскулярные методы лечения.
Для пожилых больных с варикозными и посттромботическими язвами нижних конечностей не разработаны четкие алгоритмы диагностических и лечебных мероприятий в предоперационном периоде. Неоправданно мало используются в местном консервативном лечении трофических язв нижних конечностей при ХВН новые перевязочные материалы, оптимизирующие сроки и полноту комплексной санации и последующей эпителизации язвенных дефектов. Отсутствует преемственность между стационарным и амбулаторным звеньями в лечении пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей в стадиях трофических нарушений после выполнения им оперативного этапа лечения. Отсутствует программа диспансеризации пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, в рамках которой возможно эффективное амбулаторное малоинвазивное лечение резидуального варикоза.
Цель исследования
Целью работы является оптимизация комплексного лечения у пациентов
пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей в стадиях трофических нарушений.
Задачи исследования
1. Выявить особенности клинического течения и состояния репарации трофических язв у пациентов в зависимости от нозологической формы и стажа заболевания вен.
2. Усовершенствовать и использовать в режиме динамического контроля специальные клинические и неинвазивные инструментальные методы исследования у пациентов пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей в стадиях трофических нарушений.
3. Оценить эффективность комплексного лечения трофических язв с использованием новых методик регионарного воздействия.
4. Доказать преимущество применения у пациентов пожилого и старческого возраста перфорирующего инвагинационного (PIN) стриппинга в качестве малоинвазивного хирургического способа выключения вертикального вено-венозного рефлюкса в поверхностной венозной системе.
5. Определить показания к применению и оценить эффективность использования эндоваскулярных способов ликвидации вертикальных и горизонтальных вено-венозных рефлюксов на разных этапах комплексного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей в стадиях трофических нарушений.
6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты комплексного этапного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с трофическими венозными язвами нижних конечностей.
7. Разработать дифференцированные программные алгоритмы этапного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей в зависимости от нозологических форм этих заболеваний и классов хронической венозной патологии нижних конечностей.
Научная новизна работы
Произведено сравнение сканографической анатомии клапанной несостоятельности глубоких и перфорантных вен до и после операции высокого лигирования и разобщения поверхностных и глубоких вен, которое продемонстрировало высокую частоту уменьшения или ликвидации вено-венозных рефлюксов в глубоких и перфорантных венах у пациентов с варикозными язвами, а также сохранение параметров рефлюксов у пациентов с посттромботическими язвами.
Обосновано применение повязок для влажного заживления ран в лечении пациентов пожилого и старческого возраста для оптимизации процессов и сокращения сроков рубцевания и эпителизации язв, в сравнении с традиционной местной терапией язв. Определен подход к выбору различных перевязочных средств для поддержания гидробаланса ран у пациентов с язвами в стадиях некроза, фибринозных наложений, эпителизации и рубцевания.
Разработаны алгоритмы диагностических и лечебных мероприятий у больных с варикозными и посттромботическими язвами нижних конечностей в различных фазах раневого процесса. Предложены варианты предоперационных консервативных лечебных мероприятий, обеспечивающих уменьшение выраженной экссудации трофического дефекта в стадиях некроза и фибринозных наложений. Продемонстрирована эффективность осуществления первого этапа хирургического лечения пациентов старших возрастных групп непосредственно после уменьшения экссудации, до наступления рубцевания трофической язвы.
Обоснована целесообразность применения у исследуемой группы пациентов различных видов оперативного лечения и эндоваскулярных методов венозной абляции.
Практическая ценность работы
На основании полученных данных предложена методика обследования пациентов пожилого и старческого возраста с трофическими венозными язвами с применением новых компрессионных проб и методик осуществления ультразвукового дуплексного ангиосканирования (УЗДАС).
Оценены методики местного лечения трофических язв с использованием новых перевязочных средств – серии многокомпонентных лечебных повязок для поддержания гидробаланса ран «Супрасорб», биологически активной повязки «Неоскин» с фибробластами и кератиноцитами.
Разработан оригинальный способ стволовой склерооблитерации, осуществляемый при хирургических операциях «одного дня» в условиях Центра амбулаторной хирургии.
Усовершенствован и защищен патентом №89945 Российской Федерации на полезную модель оригинальный зонд-стриппер для малоинвазивного удаления стволов большой и малой подкожных вен, а также их основных подкожных притоков перфорирующим инвагинационным способом.
Внедрен в широкую практику опыт комбинированного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с трофическими венозными язвами с выполнением двух- и многоэтапных хирургических операций.
Полученные данные показали целесообразность выполнения первого этапа хирургического лечения пациента пожилого и старческого возраста непосредственно после завершения фазы экссудации трофической венозной язвы и начала фазы рубцевания. Выполнение малоинвазивной операции первого этапа у пациентов пожилого и старческого возраста оптимально осуществлять в режиме досуточной хирургии в условиях специализированного Центра амбулаторной хирургии и флебологии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Не выявлено абсолютной корреляции между сроками существования трофического дефекта и обширностью поражения тканей при венозных трофических язвах нижних конечностей и возрастом пациента
2. Применение ультразвукового дуплексного ангиосканирования на этапах лечения пациентов пожилого и старческого возраста с трофическими язвами позволяет определять и последовательно устранять гемодинамически значимые вено-венозные рефлюксы.
3. Применение повязок для влажного заживления ран позволяет сократить частоту амбулаторных посещений хирургического кабинета поликлиники больными пожилого и старческого возраста и сократить у них сроки предоперационной подготовки к оперативному лечению первого этапа.
4. Осуществление малоинвазивных операций под местной и проводниковой анестезией с использованием оригинальных венозных стрипперов способствует ранней активизации пациентов старших возрастных групп, что улучшает у них течение послеоперационного периода и создает возможность для их лечения в режиме досуточной хирургии.
5. Амбулаторное применение эндовазальной лазерной коагуляции вен и эхо-склеротерапии на втором этапе лечения пожилых пациентов позволяет эффективно устранить горизонтальные вено-венозные рефлюксы, исключая вероятность рецидива трофических язв.
6. Программа поэтапного осуществления консервативной терапии трофических дефектов с применением биокомпозиционных перевязочных средств, малоинвазивных операций первого этапа, применения компрессионной терапии и комплексной фармакотерапии, а также применения операций второго этапа и эндоваскулярных методов ликвидации вено-венозных рефлюксов является высокоэффективным и безопасным методом радикального лечения трофических язв и профилактикой развития тромбоэмболических осложнений.
7. Содержание программных алгоритмов этапного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей зависит от нозологических форм и классов хронической венозной патологии нижних конечностей, возрастных и конституционных особенностей пациентов.
Связь с научно-исследовательской работой Института
Диссертационная работа являлась темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.
Апробация результатов работы
Материалы по результатам работы обсуждены на I научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2005г.). Опыт комплексного лечения пациентов с венозными трофическими язвами обобщен и доложен на II международной конференции «Проблемы современной ангиологии» (Санкт-Петербург, 2005 г.); 2 съезде амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, 2007 г.); 3 съезде амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, 2009 г.); V научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2009 г.).
Публикации по теме диссертации
По результатам исследования опубликовано 25 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК Минобразования РФ для опубликования материалов диссертационных исследований, 8 статей в других журналах, 15 тезисов докладов и 1 патент.
Внедрение результатов исследования
Основные положения, методические рекомендации, диагностические и оперативные приемы, разработанные в результате проведенной работы внедрены в практику работы Центров амбулаторной хирургии Клинической больницы №122 и Мариинской больницы, хирургических отделений клиники факультетской хирургии СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова, МСЧ №144, Клинико-диагностического центра УД Президента РФ, муниципальной больницы № 4 г. Твери. Действует система диспансеризации больных, оперированных в Центре амбулаторной хирургии Клинической больницы № 122.
Хирургическое лечение пациентов с варикозной и посттромботической болезнями по разработанным методикам осуществляется в специализированном Центре амбулаторной хирургии КБ № 122, а также Клинико-диагностическом Центре УД Президента РФ. Проводятся семинары по программе «Флебоскоп» для повышения квалификации хирургов амбулаторного звена.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 182 страницах, содержит 18 таблиц, и иллюстрирован 29 рисунками. Указатель литературы содержит 331 источник, из которых отечественных – 182, зарубежных – 149; прилагаются акты о внедрении и копия патента РФ на изобретение.
