Введение к работе
Актуальность темы
Старение человека представляет неизбежный естественный процесс структурных изменений тканей [Шабалин В.Н. 2005].
Реальностью нашего времени становится факт весьма быстрого «постарения» населения, особенно в высоко развитых странах, с отчетливыми не только с социально-экономическими, но и медицинскими последствиями этого процесса, которые остро ощущаются в поликлиниках и городских больницах. Практическая медицина, уже сейчас испытывающая мощный прессинг со стороны гериатрического пациента, стоит перед необходимостью качественных реформ гериатрических подходов во всех звеньях здравоохранения. [Лазебник Л.Б., Кадиская М. И., 2002].
Одно из распространенных заболеваний в пожилом и старческом возрасте, ХОБЛ. В настоящее время около 600 млн. человек в мире страдают хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Это второе по распространенности неинфекционное заболевание в мире, что обусловлено загрязнением окружающей среды, табакокурением и рецидивирующими респираторными инфекционными заболеваниями.
Полиморбидность у лиц пожилого возраста осложняет течение заболеваний в пожилом и старческом возрасте. Наиболее часто ХОБЛ. сочетается сердечно-сосудистыми заболеваниями атеросклеротического генеза, а именно артериальной гипертензией (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС).
С возрастом частота клинически выраженной ишемической болезни сердца (ИБС) увеличивается и составляет 11% в возрасте 65-74 года [Воробьев П.А., Горохова С.И., 2002]. К 70-75 годам частота встречаемости ИБС достигает 25-33%, при этом пожилые люди составляют большинство больных ИБС [Сорокин Е.В, Карпов Ю.А.,2003]. Наряду с увеличением частоты стенокардии среди пожилых лиц увеличивается популяция больных, страдающих артериальной гипертонией (АГ), что способствует развитию и неблагоприятно влияет на течение ишемии миокарда. [Карпов Ю. А.,2000] . В популяции пожилых пациентов частота АГ достигает 50% [Кобалава Ж.Д..2002; Сорокин Е.В., Карпов Ю.А.,2003].
Специфика лечения артериальной гипертонии в пожилом возрасте имеет свои особенности в связи с физиологическим старением сердца и сосудов, множеством патологических факторов, влияющих на органы и системы организма. При назначении лекарственной терапии больным пожилого возраста необходимо учитывать общие инволютивные процессы, способные изменить фармакокинетику и фармакодинамику, а также понизить пороги ответных реакций [Конев Ю.В., 2005].
Наличие сопутствующей АГ при ХОБЛ повышает риск сердечно-сосудистых осложнений и оказывает негативное влияние на течение ХОБЛ [Ольбинская Л.И., Белов А.А.,2002; Antonelli Incalzi R. et al.,2001]..
Взаимное влияние ИБС и ХОБЛ не вызывает сомнений: нарушения вентиляционной функции при ХОБЛ вследствие гипоксемии, тканевой гипоксии и активации симпатико-адреналовой системы утяжеляют течение АГ, а формирующаяся легочная гипертензия и развитие хронического легочного сердца ускоряют темпы развития сердечной недостаточности при АГ [ Цветкова О., Белов А.,2004] .
Все чаще перед клиницистами возникают вопросы дифференцированного подхода к лечению бронхообструктивного синдрома с различными кардиологическими вариантами - «масками», которые зачастую доминируют в клинической картине больных ХОБЛ: к ним относятся: болевая форма ИБС (стенокардия) и бессимптомная ишемия миокарда (БИМ), системная артериальная гипертония и нарушения сердечного ритма, которые проявляются на фоне легочной артериальной гипертонии как ведущего фактора формирования хронического легочного сердца. [Свиридов А. А, 2000].
Таким образом, высокая распространенность ИБС и АГ, а также их частое сочетание с ХОБЛ у больных старших возрастных групп, взаимоотягощающее влияние данных нозологий, обусловили необходимость исследования ассоциированной патологии в этой возрастной категории. При этом представляется актуальным исследование клинического течения ассоциированной патологии, а также состояние внутрисердечной и легочной гемодинамики при ассоциации ИБС, АГ и ХОБЛ в пожилом возрасте.
Цель исследования
Совершенствование метода длительного амбулаторно-поликлинического наблюдения и лечения пожилых больных, страдающих ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертонией и ИБС.
Задачи исследования
1. Изучить особенности морфофункционального состояния сердечнососудистой системы у больных, а также клинического течения ХОБЛ и ИБС в ассоциации с артериальной гипертонией у больных пожилого возраста при длительном наблюдении.
2. Оценить внутрисердечную гемодинамику, вентиляционную функцию легких, газовый состав у пожилых больных ХОБЛ в сочетании с ИБС и артериальной гипертонией и уточнить значение легочной гипертонии в формировании систоло-диастолической дисфункции правых и левых отделов сердца.
3. Уточнить частоту и характер проявлений ББИМ и нарушений ритма сердца у больных ХОБЛ в зависимости от состояния центральной гемодинамики, легочной вентиляции и газового состава крови.
4. Оценить особенности параметров суточного мониторирования ЭКГ у больных в зависимости от первичности ХОБЛ или ишемической болезни сердца и артериальной гипертонией в пожилом возрасте.
5. Выявить динамику показателей - средние показатели суточного мониторирования АД у пожилых больных от первичности артериальной гипертонии и ИБС или ХОБЛ.
6. Оценить особенности суточного профиля и вариабельность АД у больных ассоциированной патологией: ХОБЛ, ИБС и АГ в пожилом возрасте.
7. Определить взаимосвязь показателей ремоделирования левого желудочка и кратности госпитализаций и дать сравнительную оценку эффективности проводимой терапии у данной категории больных при длительном наблюдении на амбулаторно-поликлиническом этапе
Научная новизна исследования
В условиях поликлиники на основании комплексного клинико-функционального исследования суточного профиля АД, морфофункциональных параметров сердца уточнены особенности патогенетического и клинического течения ассоциированной патологии: хронической обструктивной болезни легких совместно с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией у больных пожилого возраста, характеризующиеся нестабильным течением ИБС, бессимптомной ишемией миокарда и нарушениями ритма сердца, высокой частотой гипертонических кризов, сопряженными обострениями. В зависимости от стадии ХОБЛ и степени АГ выявлены особенности клинического течения ИБС: с увеличением степени АГ и стадии ХОБЛ нарастает частота встречаемости стенокардии напряжения ФК III и периодов нестабильности коронарного кровотока до трех раз в год и более.
У пожилых больных ассоциированной патологией в условиях поликлиники. уточнены особенности суточного мониторирования ЭКГ: длительные и частые эпизоды ишемии, преобладание ночных эпизодов депрессии сегмента ST, увеличение количества и тяжести наджелудочковых и желудочковых аритмий в ночное время. У больных с проявлениями бессимптомной ишемией миокарда и нарушениями ритма сердца установлен один из доминирующих факторов в генезе БИМ и аритмий на фоне ХОБЛ (вентиляционная гипоксемия, гипоксическая вазоконстрикция или коронарогенная ишемия миокарда). Для больных с БИМ на фоне ХОБЛ характерно развитие вентиляционной недостаточности обструктивного типа в сочетании с артериальной гипоксемией и легочная артериальная гипертензия сопровождается нарушением внутрисердечной гемодинамики, прежде всего, систоло-диастолической дисфункцией левого желудочка.
Впервые у больных пожилого возраста ХОБЛ в ассоциации с ИБС и АГ с помощью суточного мониторирования установлены особенности колебаний АД; достоверно высокие цифры средненочного систолического АД, значительное повышение индекса времени САД в ночные часы, увеличение показателей пульсового АД и ЧСС на всем протяжении суток, выявлены нарушения суточного ритма АД с преобладанием «non-dipper» и « night-peaker»-типов, высокая ночная вариабельность пульсового АД и ЧСС., что является прогностически неблагоприятным признаком поражения органов - мишеней.
В условиях поликлиники проведено изучение влияния препаратов антиангинальной и антигипертензивной терапии – ингибитора АПФ (периндоприла) и высоко вазоселективного антагониста кальция дигидроперидиновой группы (ЭсКордикора 5мг/с) на клиническое течение ХОБЛ, артериальной гипертонии и ИБС у больных пожилого возраста
Высокоселективный антагонист кальция дигидроперидинового ряда – левовращающий S-амлодипин (ЭсКорди Кор) в отличие от рацемического амлодипина показал ряд преимуществ в том, что не вызывает активации симпатоадреналовой системы, не оказывает вазодилятации на прекапилляры (а как известно, дилятация прекапилляров без соответствующей дилятации посткапилляров приводит к повышению гидростатического давления и образованию периферических отеков), что подтвердило преимущество его перед периндоприлом при сравнительной оценки эффективности данной терапии в условиях поликлиники.
Практическая значимость работы
Получены данные об особенностях клинического течения ХОБЛ совместно с ИБС и артериальной гипертонией у больных пожилого возраста, характеризующихся нестабильностью коронарного кровотока, частыми гипертоническими кризами, ремоделированием левого и правого желудочков сердца, хронической сердечной недостаточностью, легочной гипертензией, вентиляционными нарушениями смешанного типа, гипоксемией и гиперкапнией, вторичным эритроцитозом.
С помощью суточного мониторирования ЭКГ у пожилых больных ХОБЛ в сочетании с ИБС и АГ выявлены скрытые нарушения сердечного ритма и проводимости, безболевые эпизоды ишемии миокарда, что необходимо учитывать при разработке лечебно-реабилитационных проблем.
На фоне проводимой терапии больных полиморбидной патологии проведена сравнительная оценка эффективности гипотензивной терапии и преимущество ЭсКорди Кора перед периндоприлом, что способствовало понижению частоты обострений ХОБЛ и госпитализации пожилых больных.
Таким образом, примененный комплекс методов обследования больных позволил уточнить своеобразие течения кардиологических проявлений у больных ХОБЛ и создать алгоритм их диагностики, дифференцированной коррекции и оценки эффективности проводимой терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Клиническое течение ХОБЛ в ассоциации с ИБС и АГ у пожилых больных характеризуется нестабильным течением ишемической болезни сердца, высокой частотой гипертонических кризов, сопряженными обострениями. Ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония при ХОБЛ у больных пожилого возраста сопровождается ремоделированием левого и правого желудочков сердца, снижением сократительной функцией левого желудочка, повышения давления в легочной артерии, нарушением вентиляционной функции легких, гипоксемией и гиперкапнией, вторичным эритроцитозом
2. У пожилых больных ХОБЛ в ассоциации с ишемической болезньы сердца и артериальной гипертонией по результатам суточного мониторирования ЭКГ выявлены длительные эпизоды ишемии, наджелудочковые и желудочковые аритмии, преимущественно в ночное время суток. Для больных с бессимптомной ишемией миокарда на фоне ХОБЛ характерно развитие вентиляционной недостаточности обструктивного типа в сочетании с артериальной гипоксемией. Легочная артериальная гипертензия сопровождается нарушением внутрисердечной гемодинамики, прежде всего, систоло-диастолической дисфункцией левого желудочка.
3. Пульмогенная гипертония характеризуется высокой вариабельностью среднесуточных показателей АД, по сравнению с эссенциальной, преобладанием суточного профиля по типу « non-dipper», прямую связь повышения АД с усилением бронхиальной обструкции и гипоксемии. Таким образом, артериальная гипертония у пожилых больных с ассоциированной патологией характеризуется высоким уровнем средненочного систолического АД, увеличением пульсового АД в течение суток, нарушением суточного профиля АД с преобладанием «non-dipper» и «night-peaker»-типов.
4. Суточное мониторирования ЭКГ и АГ у пожилых больных и длительное наблюдение за больными в группах сравнения позволили определить взаимосвязь показателей ремоделирования левого желудочка и проследить кратность госпитализаций, а также дать сравнительную оценку эффективности проводимой терапии у данной категории больных на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Внедрение результатов в практику
Результаты работы внедрены и используются в практической и педагогической деятельности кафедры терапии, гериатрии и апитерапии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XV Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (30 сентября – 01 октября 2010 года г, Москва), на ХVI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (04 - 05 октября 2011 года, Москва), на совместной научно-практической конференции кафедры терапии, гериатрии и апитерапии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, кафедры госпитальной терапии московского факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, 26 декабря 2011 года.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 1 из которых в журнале, рецензируемом ВАК.
Личное участие автора в разработке проблемы
заключалось в подборе основных и контрольных групп пациентов, участии в проведении лабораторных исследований, анализе данных инструментальных, лабораторных методов диагностики, социологических методов исследования, а также в систематизации и статистической обработке первичного материала, оценке полученных результатов.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и обсуждений собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 174 отечественных и 122 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 37 рисунками и 43 таблицами.
