Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние десятилетия во всем мире происходит увеличение абсолютного и относительного числа лиц старшего возраста. Основной причины смерти по-прежнему являются сердечно-сосудистые заболевания, в основе которых, особенно в старших возрастных группах, лежит атеросклероз, основным клиническим проявлением которого, особенно в этой возрастной когорте, является артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца. (Шабалин В.Н. 2009)
В клинической картине ИБС у пожилых привлекает особое внимание частые случаи атипичных проявлений болезни, особенно, когда ИБС отягощена повышением АД. (Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А. 2008)
До сих пор не до конца ясен механизм, запускающий процессы атеросклеротического повреждения сосудистой стенки. Исследования последних лет доказали, что эндотоксин может являться подобным агентом. (Яковлев М.Ю. 2007)
Патогенетический вклад эндотоксина в органные поражения на фоне АГ и ИБС у пожилых лиц не может оцениваться однозначно, поскольку повреждение биологических структур эндотоксином усиливается с возрастом. Старение характеризуется повышенной продукцией эндотоксина. (Конев Ю.В. 2009)
Эндотоксин считается одним из наиболее активных биологических соединений. Он является обязательным компонентом наружной части клеточной мембраны всех грамотрицательных бактерий, представляет собой комплекс, состоящий из липополисахарида (ЛПС), белковых и фосфолипидных форм.
В последнее время обоснована взаимосвязь между повышением эндотоксина и гиперлипидемией.
В связи с очевидной перспективностью оценки антиэндотоксинвой активности препаратов в комплексной терапии появлений АГ и ИБС актуальным является оценка влияния данных препаратов на клиническое течение различных осложнений при данном заболевании.
И хотя известно, что бета-адреноблокаторы обладают антиангинальным, антиишемическим и гипотензивным действием и способны существенно улучшить прогноз жизни больных с ИБС и АГ с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, опасения по поводу их нежелательных эффектов у пожилых больных достаточно велики у значительной части практических врачей.
Цель работы
Выявить особенности системной эндотоксинемии и атерогенной дислипидемии у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией пожилого возраста и провести комплексную оценку терапии, определить место бета-адреноблокаторов (метопролол, небиволол) при лечении ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии у больных пожилого возраста.
Задачи исследования:
-
Уточнить роль системной эндотоксинемии в патогенезе атерогенной дислипидемии у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией.
-
Изучить состояние центральной гемодинамики у пожилых больных, страдающих АГ и ИБС в зависимости от уровня системной эндотоксинемии.
-
Оценить эффективность воздействия бета-адреноблокаторов (метопролол, небиволол) на уровень эндотоксинемии у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией.
-
Оценить влияние бета-адреноблокаторов (метопролол, небиволол) при лечении ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии у больных пожилого возраста на липидный обмен.
-
Уточнить показания к назначению бета-адреноблокаторов (метопролол, небиволол) при лечении ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии у больных пожилого возраста в зависимости от различных вариантов артериальной гипертонии.
-
Определить влияние пребиотиков на уровень эндотоксина у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией.
Научная новизна
1. На основании комплексного клинико-функционального исследования суточного профиля АД и ЭКГ, морфофункциональных параметров сердца установлены особенности клинического течения ишемической болезни сердца в сочетании с артериальной гипертонией у больных пожилого возраста, характеризующиеся более чем в 1/3 случаев наличием эквивалентов стенокардии в виде астматического, аритмогенного и коллаптоидного. Установлена прямая зависимость выраженности ишемических эпизодов с уровнем систолического давления, т.е. повышение артериального давление провоцирует ишемические эпизоды.
2. Уточнена роль системной эндотоксинемии в патогенезе атеросклероза, ее взаимосвязь с атерогенной дислипидемией и возможность, эффективность применения бета-адреноблокаторов для лечения ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии у пожилых больных. Установлен факт резкого угнетения активности антиэндотоксиновых систем крови при гиперэндотоксинемии у пожилых больных с ишемической болезнью сердца на фоне различных вариантов артериальной гипертонии.
3. Подтверждено, что бета-адреноблокаторы показаны больным пожилого возраста с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонии, и кроме того, они воздействуя на органы-мишени, снижают риск развития осложнений.
4. Впервые показана антиэндотоксиновая эффективность применения бета- адреноблокаторов у пожилых пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией. Добавление пребиотиков к комплексной терапии ИБС и АГ позволило снизить уровень эндотоксина, что снизило скорость прогрессирования атеросклеротического процесса и сделало прогноз заболевания более благоприятным.
Практическая значимость работы
1. Выделенные клинические варианты течения ИБС и АГ у пожилых больных в условиях полиморбидности позволяют обосновать возможность и необходимость применения бета-адреноблокаторов в средних терапевтических дозах у пожилых больных, т.е.таких же как в более молодых возрастных когортах.
2. Показатели титров антиэндотоксиновых антител, резервов связывания эндотоксина лейкоцитами и ЛПС-связывающей липопротеидов высокой плотности могут быть рекомендованы для оценки эффективности системы антиэндотоксиновой защиты у лиц пожилого возраста с целью определения прогноза совместного течения ИБС и АГ.
3. Рекомендовать определение титра антигликолипидных и анти-эшерихиозных антител, эндотоксинсвязывающей способности нейтрофилов крови для выявления снижения иммунореактивных свойств и оценки эффективности применяемых для лечения ИБС и АГ бета-адреноблокаторов по их эндотокинсвязывающей активности.
4. Обоснована целесообразность комплексной терапии бета-адреноблокаторов у пожилых больных с ИБС и АГ в сочетании с пребиотиками для стимуляции гранулацитарного звена антиэндотоксинового иммунитета и повышения показателей эндотоксинсвязывающей активности липопротеидов высокой плотности.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Клинико-гемодинамические особенности течения ИБС и АГ в пожилом возрасте определяются длительностью заболевания, количеством сопутствующих заболеваний и степенью выраженности осложнений.
2. Гиперэндотоксинемия при ИБС и АГ у пожилых больных сопровождается депрессией клеточных и гуморальных звеньев антиэндотоксиновой защиты свидетельствует о патогенетической значимости эндотоксина в прогрессировании заболевания.
3. Фармакодинамическая эффективность лекарственных препаратов традиционно применяемых для лечения ИБС и АГ в значительной степени определяется их антиэндотоксинсвязывающей активностью.
Реализация результатов работы
Полученные результаты проведенных исследований применены в работе отделений ГКБ № 60. Кроме того, данные исследований использованы в учебном процессе на кафедре терапии, гериатрии и апитерапии в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIV Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (01 – 03 октября 2009 года г., Москва), на XV Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (30 сентября – 01 октября 2010 года г., Москва), на XVI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (04 - 05 октября 2011 года, Москва), на совместной научно-практической конференции кафедры терапии, гериатрии и апитерапии ГБОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ, кафедры госпитальной терапии московского факультета ГБОУ ВПО РНИМУ МЗ РФ, 22 февраля 2012 года.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, 4 из которых в журнале, рекомендованном ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и обсуждений собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 110 отечественных и 83 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 28 таблицами.
Основные сведения о представленной работе
Работа выполнена на кафедре терапии, гериатрии и апитерапии (заведующий – д.м.н., профессор Лазебник Л.Б.) Московского государственного медико-стоматологического университета (ректор – д.м.н., профессор Янушевич О.О.) в ГКБ 60 (главный врач – д.м.н., заслуженный врач РФ Лукашев А.М.)
