Введение к работе
Актуальность проблемы
Важной демографической особенностью конца XX, начала XXI века является увеличение в общей мировой популяции людей пожилого и старческого возраста. Эта тенденция также затрагивает Российскую Федерацию. Согласно данным Федеральной службы государственной статистки на 1 января 2010 года в России насчитывалось около 30,7 млн. людей пенсионного возраста, что составляет около 21,6%. К 2016 году прогнозируется, что общая численность приблизится к 25% (www.gks.ru).
Ухудшение демографической ситуации в России характеризуется ростом заболеваемость населения. В связи, с чем возрастает количество людей пожилого и старческого возраста специалистов всех специальностей. (Захарова Н.О. и соавт., 2007; Крюков Н.Н. и соавт., 2009; Шабалин В.Н., 2010).
Это вызывает значительное увеличение интереса к геронтологии – науке, охватывающей биологию старения, круг проблем клиники и лечения различных болезней у людей пожилого и старческого возраста, вопросы фармакотерапии и фармакоэкономики (Лазебник Л.Б., 2002; Цыба Н.Н. и соавт., 2006, Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., 2008, Луговская С.А., Козинец Г.И., 2010, Van Den Noortgate N., Petrovic M., 2009).
Характерной чертой течения заболеваний в пожилом и старческом возрасте является полиморбидность (Лазебник Л.Б., 2008; Конев Ю.Н., 2008; Захарова Н.О., 2010; Шабалин В.Н., 2010; Прощаев К.И., 2012). Наличие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в комбинации с ишемической болезнью сердца достигает 52% у лиц старшей возрастной группы (Покротниекс Ю.Я., 2003; Звенигородская Л.А., Лазебник Л.Б., Таранченко Ю.В., 2006). Нередко, при таком сочетании язвенная болезнь приобретает иные черты, нехарактерные ей в изолированном варианте (Минушкин О.Н. и соавт., 1993; Звенигородская Л.А., 2008). Большинство осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) обусловлены атеротромбозами и прогрессирующими нарушениями в системе гемостаза, что диктует необходимость использования постоянной антиагрегантной терапии (Коркушко О.В., 2002; Аверков О.В., 2003). В то же время, неконтролируемая антиагрегантная терапия приводит к росту гастродуоденальных кровотечений и достигает 10% (Астахова А.В., Лепахин В.К., 2004; Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., 2008; Lau J.Y.W., Barkun A. et al., 2013).
Изучение особенностей агрегатного состояния крови у больных пожилого и старческого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца и патологией гастродуоденальной системы, необходимо для прогнозирования течения заболеваний, профилактики тромботических нарушений и геморрагий.
Нарастание нерешенных патогенетических, диагностических и терапевтических аспектов патологии пищеварительной и сердечно-сосудистой систем объясняется актуальностью обращения к данной теме.
Цель исследования. Выявить особенности агрегатного состояния крови у гериатрических больных с ишемической болезнью сердца и патологией гастродуоденальной системы для оптимизации профилактики и лечения сочетанной патологии.
Задачи исследования:
-
Определить частоту встречаемости гастродуоденальной патологии у гериатрических больных страдающих ИБС.
-
Изучить состояние показателей агрегатного состояния крови (показатели коагуляционного звена гемостаза, показатели фибриногена, агрегационную способность тромбоцитов, уровень простациклина) и функционального состояния микроциркуляторного русла у гериатрических больных с ИБС, стенокардией напряжения стабильной II функциональный класс и ИБС, стенокардией напряжения стабильной II ф.к. в сочетании с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки вне обострения.
-
Изучить в сравнительном аспекте влияние ацетилсалициловой кислоты /магния гидроксид 75/15,2 мг/сутки, ацетилсалициловой кислоты/магния гидроксид 75/15,2 мг/сутки в сочетании с дипиридамолом 75 мг/сутки на показатели агрегатного состояния крови у больных пожилого и старческого возраста с ИБС, стенокардией напряжения стабильной II ф.к., в сочетании с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки вне обострения.
-
Провести сравнительную оценку показателей системы гемостаза, функционального состояния микроциркуляционного русла, толерантность к физической нагрузке по данным суточного мониторирования электрокардиографии (СМ ЭКГ) и по данным теста шестиминутной ходьбы (ТШХ), субъективных клинических симптомов в зависимости от проведенного лечения у гериатрических больных с ИБС, стенокардией напряжения стабильной II ф.к., в сочетании с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки вне обострения.
Научная новизна. В ходе выполнения работы выявлена частота встречаемости патологии гастродуоденальной системы у людей пожилого и старческого возраста с ИБС, стенокардией напряжения стабильной II функционального класса. Установлено, что по данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) наличие язвенной болезни желудка в стадии обострения встречалось у 62 человек (4,95%), язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в стадии обострения – у 56 человек (4,48%), рубцово-язвенная деформация луковицы - у 407 (32,56%), гастрит с геморрагическим компонентом – у 96 пациентов (7,68%) и эрозивный дуоденит – у 154 человек (12,32%) из 1250 обследованных. У 102 пациентов (8,16%) заболевания гастродуоденальной системы выявлено впервые. В частности язвенная болезнь желудка выявлена у 12 человек, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК) – у 36 человек, что свидетельствует о латентном течении заболевания.
Проведено комплексное исследование системы гемостаза у гериатрических пациентов с ИБС, стенокардией напряжения стабильной II ф.кл. сочетанной с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки вне обострения. Установлены взаимосвязи показателей сосудисто-тромбоцитарного, плазменного звеньев гемостаза и параметров, характеризующих функциональное состояние микроциркуляторного русла.
Изучена эффективность ацетилсалициловой кислоты/магния гидроксид 75/15,2 мг/сутки и ацетилсалициловой кислоты/магния гидроксид 75/15,2 мг/сутки в сочетании с дипиридамолом 75 мг/сутки на систему гемостаза и функциональное состояние микроциркуляторного русло у гериатрических пациентов с ИБС, стенокардией напряжения стабильной II ф.кл., с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки.
Установлено, что при приеме ацетилсалициловой кислоты/магния гидроксид 75/15,2 мг/сутки в сочетании с дипиридамолом 75 мг/сутки у пациентов пожилого и старческого возраста с ИБС, стенокардией напряжения стабильной II функционального класса, с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки вне обострения возрастает толерантность к физической нагрузке (по данным СМ ЭКГ и ТШХ).
Для предупреждения тромботических и геморрагических осложнений у людей пожилого и старческого возраста предложена «Методика обследование гериатрических пациентов с ишемической болезнью сердца» (рационализаторское предложение) № 233 от 21 января 2013 года.
Практическая значимость работы. Учитывая частоту встречаемости патологии гастродуоденальной системы у больных с ИБС, стенокардией напряжения стабильной II функционального класса на фоне антиагрегантной терапии, и высокий риск кровотечений у пациентов пожилого и старческого возраста, необходим динамический контроль за состоянием желудочно-кишечного тракта у этой категории больных. Комбинированная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота/ магния гидроксид 75/15,2 мг/сутки и дипиридамола 75 мг/сутки) может быть использована у больных с ИБС, стенокардией напряжения стабильной II функционального класса в сочетании с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки вне обострения для улучшения показателей функционального состояния микроциркуляторного русла и как следствие повышения толерантности к физической нагрузке. Результаты, полученные в результате исследования, могут быть использованы в практической работе терапевта, врача общей практики, гериатра и гастроэнтеролога в поликлинических и стационарных учреждениях.
Материалы исследования используются в учебно-педагогическом процессе для преподавания на кафедре гериатрии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
У людей пожилого и старческого возраста с ИБС, по данным фиброгастродуодноскопии, установлена высокая частота встречаемости патологии со стороны гастродуоденальной системы.
-
При сравнении показателей агрегатного состояния крови в группе пациентов с ИБС, стенокардией напряжения стабильной II функциональный класс и в группе сравнения пациентов с ИБС, стенокардией напряжения стабильной II функциональный класс в сочетании с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки вне обострения отмечается достоверное усиление агрегации тромбоцитов, повышение уровня фибриногена и более выраженные нарушения функционального состояния микроциркуляторного русла.
-
На фоне комбинированной антиагрегатной терапии (ацетилсалициловой кислотой/магния гидроксид и дипиридамола) у пациентов с ИБС, стенокардией напряжения стабильной II ф.кл., сочетанной с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки вне обострения установлено достоверное снижение показателей агрегации тромбоцитов и улучшение функционального состояния микроциркуляторного русла по сравнению с группой пациентов получающих монотерапию ацетилсалициловой кислоты/ магния гидроксид 75/15,2 мг/сутки.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на IV Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых» (Москва, 2007); на XIII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Современная фармацевтическая наука и практика: традиции, инновации, приоритеты» (Самара, 2011); Региональной конференции с международным участием дипломированных специалистов «Молодые учёные – медицине» «Аспирантских чтения» (Самара, 2009, 2010, 2011, 2012).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры гериатрии, доказательной медицины и клинической фармакологии, внутренних болезней ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России 01 июля 2013 года (протокол №10).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 5 статей в журнале, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Издано учебно-методическое пособие для студентов, интернов, ординаторов, аспирантов, врачей. Получено два рационализаторских предложения.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных материалам и методам исследования, собственным наблюдениям и обсуждению полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель включает 234 источника, из них 160 – отечественных, 74 – зарубежных. Работа проиллюстрирована 67 таблицами и 13 рисунками.
Личный вклад автора. Подбор и клиническое обследование гериатрических пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследования, ретроспективное изучение и анализ амбулаторных карт пациентов, систематизация полученных клинико-лабораторных показателей, их статистическая обработка, написание и оформление работы выполнены лично мною.
Связь исследования с проблемными планами НИР. Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России. Номер государственной регистрации темы 0120.0 809999.
