Введение к работе
Актуальность проблемы. Демографическая ситуация начала XXI века характеризуется постарением населения, т.е. увеличением доли лиц гериатрического возраста в общей популяции. В России проживает свыше 26 млн пожилых граждан, что составляет около 18% общей численности населения. Доля практически здоровых людей в группе лиц 60 - 69 лет составляет 27,2%, в группе 70 лет и старше 17,2% (Дворецкий Л.И., 2007; Лазебник Л.Б., 2008; Галкин Р.А. и др., 2009; Захарова Н.О., 2009, Яковлев О.Г., 2009). Заболевания сердечно-сосудистой системы в общей структуре смертности составляют 56%, а по распространенности достигли критических значений (Оганов Р.Г., 2008, Бокерия Л.А., 2008, Чазов Е.И., 2009, Карпов Ю.А., 2009). Среди них более 85% это пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС). Высокая численность лиц пожилого и старческого возраста в общей популяции населения России требуют предоставления этой категории граждан гарантий во всех сферах жизнедеятельности. Все это явилось мощным стимулом быстрого развития гериатрии - науки об особенностях возникновения, течения и лечения заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста.
Главными причинами смертности лиц старшего возраста в России являются ИБС и другие заболевания, ассоциированные с атеросклерозом (Оганов Р.Г, 2008; Аронов Д.М., 2009; Шальнова С.А. с соавт., 2008; Чазов Е.И., 2009). Дислипидемия (ДЛП) – один из основных и устранимых факторов риска атеросклероза. Многочисленные исследования доказали наличие тесной прямой корреляционной зависимости между уровнем общего холестерина и ИБС (Castelli W. et al., 1986; Martin M.J. et al., 1986; Thompson G.R., 1990; Gotto A., 1993; Braunwald E., 1998). Так повышение холестерина ЛПНП на 1 % ведет к увеличению риска ИБС на 2-3% (Chen Z, Peto R, Collins R, et а1., 1991), а снижение уровня ОХС в популяции на 1 % ведет к снижению риска проявлений ИБС на 2 % (Tyroler H.A.,1985; Low M.R. et at., 1994).
Необходимость вторичной профилактики не требует обсуждения. При этом экспертами рекомендаций NCEP (2001), ЕОК, (2003) и ВНОК (2009) в основу разрабатываемых лечебных мероприятий взят постулат «снижения концентрации ХС ЛНП до целевого уровня статинами и другими липидкоррегирующими препаратами является главной стратегической целью лечения и профилактики больных ИБС и её эквивалентов», а назначение статинов этим пациентам является облигатным. Данные доказательной медицины показали, что наиболее важными отличительными и беспрецедентными свойствами статинов является их способность снижать не только сердечно-сосудистую, но и общую смертность. [LaRosa JC. Не JН. Vupputuri S., 1999]. Установлено, что при лечении статинами уменьшение сердечно-сосудистой смертности - это их математическая функция. Она зависит от двух переменных: степени снижения уровня ХС ЛНП и длительности терапии. [Law MR. Wald NJ. Rudnicka AR., 2003]. В развитых странах мира статины принимают до 85-95% больных ИБС [Olson AG., 2004] и благодаря этому в США, Канаде, Финляндии и др. странах за последние три десятилетия удалось снизить смертность от ССЗ на 40-62% (Puska P., 1999).
Несмотря на многочисленные доказательства преимущества статинов в лечении ИБС и ее, эквивалентов, в практическом здравоохранении России они используются редко. Даже у больных с доказанной ИБС статины получают менее 10-15% больных, а целевые уровни атерогенных фракций липопротеидов достигаются не более чем в 5% случаев применения статинов (Белоусов Ю.Б. с соавт., 2008; Либов И.А. с соавт., 2007; Беленков Ю.Н., 2008; Марцевич С.Ю., 2008). И это, несмотря на то, что в нашей стране около 58 млн пациентов нуждаются в статинах (Беленков Ю.Н. и Сусеков А.В., 2008). Поэтому контроль ДЛП на индивидуальном и популяционном уровне остается сложной и нерешенной проблемой, особенно в плане увеличения доступности и улучшения качества медицинской помощи больным с ДЛП и ассоциированными с атеросклерозом заболеваниями.
Для решения проблемы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) необходимы новые организационно-методические подходы (Барац С.С., Смоленская О.Г., 1998). С этой целью как отметили Г.Р. Томпсон, (1990) и С.Д. Робинс, (2001) за последние десятилетия в экономически развитых странах при крупных Университетских клиниках создаются липидные центры и клиники, которые занимаются, разработкой и внедрением в практику новых инновационных программ диагностики, лечения тяжелых ДЛП и генерализованных форм атеросклероза. В нашей стране такие клиники до сих пор не получили широкого распространения и не вошли в номенклатуру лечебно-профилактических учреждений. В 2002 г. на базе клиники факультетской терапии клиник СамГМУ создан центр «Профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий». Представляло интерес изучить и обобщить опыт по ведению пациентов пожилого возраста высокого и очень высокого риска с дислипидемиями и манифестными формами ИБС.
Цель исследования: Повысить эффективность лечения пациентов пожилого возраста высокого и очень высокого риска с дислипидемиями и манифестными формами ИБС путем улучшения диагностики заболевания, верификации диагноза, их разграничения по уровню атерогенных липидов и оптимизации лечения за счет липидкоррегирующей фармакотерапии на индивидуальном и субпопуляционном уровнях.
Задачи исследования:
-
В субпопуляции больных ИБС пожилого возраста, перенесших АКШ изучить взаимосвязь между степенью выраженности дислипидемий, клиническими данными, особенностями морфофункциональных нарушений камер сердца, артерий брахиоцефального соединения и показателями теста шестиминутной ходьбы.
-
Разработать и внедрить методику коррекции дислипидемий у больных пожилого возраста, перенесших АКШ с учетом их категории риска, клинических данных, исходного и целевого уровня ХС ЛНП и расчетом потребности в статинах и комбинированной фармакотерапии. При динамическом наблюдении в течение года изучить эффективность и безопасность фармакотерапии различных статинов по клиническим и лабораторным данным, показателям качества жизни, характеру ремоделирования камер сердца и артерий брахиоцефального соединения и толерантности к физической нагрузке.
-
У пациентов пожилого возраста со стабильной стенокардией изучить взаимосвязь между показателями липидемического профиля, особенностями клинической картины заболевания, структурно-функциональных нарушений камер сердца и артерий БЦС и данными теста шестиминутной ходьбы.
-
Повысить эффективность лечения больных стабильной стенокардией путем коррекции дислипидемий с учетом исходного уровня ХС ЛНП применением статинов и комбинированной терапии. При диспансерном наблюдении в течение года оценить эффективность и безопасность фармакотерапии по клиническим, лабораторным и инструментальным данным и толерантности к физической нагрузке.
-
У пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС очень высокой категории 10-летнего риска смерти от ССЗ (по таблице SCORE) изучить взаимосвязь между показателями липидемического профиля и особенностями клинических данных, характером и выраженностью морфофункциональных нарушений камер сердца и артерий брахиоцефального соединения и функциональным состоянием сердца.
-
Разработать комплексный подход к коррекции дислипидемий у пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС очень высокой категории риска с учетом исходного и целевого уровня ХС ЛНП, потребности в статинах и комбинированного лечения. Оценить эффективность и безопасность лечебно-профилактических мероприятий у больных по клиническим данным, первичным и вторичным конечным точкам: достижению и контролю целевого уровня ХС ЛНП, особенностям ремоделирования камер сердца и экстракраниальных артерий и теста шестиминутной ходьбы. Оценить побочные эффекты фармакотерапии.
-
Оценить опыт работы Липидного центра клиник СамГМУ его роль и степень участия в проведении перманентной вторичной профилактики у пациентов пожилого возраста с высокой и очень высокой степенью риска. Разработать профилактический модуль по диагностике ДЛП, их контролю и мониторингу. Оценить эффективность комплексных мероприятий, проводимых на основе профилактического модуля.
Научная новизна
В условиях самарского центра «Профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий» клиник СамГМУ и самарского областного клинического кардиологического диспансера (СОККД) реализован системный и комплексный подход к диагностике и лечению дислипидемий в субпопуляции пациентов пожилого возраста с высоким и очень высоким риском. Проведен сравнительный анализ распространенности дислипидемий и других не только традиционных, но и дополнительных факторов риска и их взаимосвязь с выраженностью и тяжестью клинических и параклинических данным. Установлено, что высокие значения атерогенных показателей липидного обмена ассоциированы с тяжестью клинических проявлений заболевания, более низкими значениями показателей качества жизни больных, выраженностью морфофункциональных нарушений камер сердца и артерий брахиоцефального ствола и низкими значениями теста шестиминутной ходьбы.
Разработан и реализован алгоритм диагностики заболевания, верификации диагноза, разграничения пациентов на категории риска с их градацией по уровню атерогенных дислипидемий. Это позволило разработать стратегию и тактику ведения пациентов исходя из презумпции наивысшей опасности заболевания, определять у них целевой уровень атерогенных липопротеидов, потребность в статинах, проводить их выбор и расчет дозового режима, его эскалацию и необходимость в комбинированной фармакотерапии.
У пациентов пожилого возраста очень высокого и высокого риска разработана и внедрена методика дифференцированной липидкоррегирующей терапии: у лиц с оптимальным исходным уровнем ХС ЛНП применялась монотерапия симвастатином. В то же время у лиц с высоким и умеренным уровнем ХС ЛНП при рефрактерности к монотерапии статинами (розувастатином и аторвастатином) применялась комбинированная фармакотерапия. Это дало возможность добиться у большинства пациентов целевого уровня атерогенных липидов, их контроля и мониторинга.
Разработана, научно обоснована и реализована программа и комплекс мероприятий по вторичной профилактике и оказанию лечебно-диагностической помощи больным пожилого возраста с наличием ИБС и без её клинических проявлений на индивидуальном и субпопуляционном уровнях. Создана система идентификации дислипидемий, контроля и мониторинга их уровня и других значимых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Это способствовало улучшению клинического состояния больных, течения заболевания и прогноза за счет уменьшения морфофункциональных нарушений камер сердца, стабилизации и регресса атеросклеротических изменений в экстракраниальных артериях и повышения толерантности к физическим нагрузкам. Фармакотерапия показала не только свою эффективность, но и безопасность.
Обобщен опыт работы Липидного центра клиник СамГМУ его роль и степень участия в проведении перманентной вторичной профилактики у пациентов пожилого возраста с высокой и очень высокой степенью риска. Разработан лечебно-профилактический модуль по диагностике ДЛП, их контролю и мониторингу и дана оценка эффективности и безопасности агрессивной липидкоррегирующей фармакотерапии.
Практическая значимость работы
При характеристике пациентов пожилого возраста с ИБС и без её клинических проявлений выявлен их полиморфизм, гетерогенность, наличие у них полипатий, традиционных и дополнительных факторов риска. Установлено, что нарушения липидного обмена – являются одним из наиболее важных факторов риска развития и прогрессирования ИБС и их необходимо рассматривать в комплексе с другими традиционными и дополнительными факторами риска, наличием коморбидных и симультанных заболеваний. Определено, что наличие основных «традиционных» факторов риска непосредственно связано с развитием ССЗ, особенно опасно их сочетание. Из «нетрадиционных» или дополнительных факторов риска обращено особое внимание на характер ремоделирования камер сердца и признаки атеросклеротического процесса в артериях БЦС. Выраженность этих факторов риска ассоциирована с тяжестью клинического состояния пациентов, характером течения заболевания и прогноза. Исходя из этого и базируясь на принципах доказательной медицины, разработан и предложен алгоритм диагностики заболевания и верификации диагноза.
При стратификации риска и разграничении пациентов на однородные категории учитывалось наличие различных форм ИБС и других атеросклеротических заболеваний и факторов риска. При этом в каждой категории риска проведена градация пациентов по исходному уровню ХС ЛНП. Это явилось необходимым элементом в ведении больных и основополагающим фактором для определения последующей тактики липидкоррегирующей фармакотерапии, оценки целевых значений липидов и ЛП, выбора статинов, расчета их дозового режима, его эскалацию и показаний к комбинированной фармакотерапии.
Реализация этих мероприятий позволила минимизировать у пациентов клиническую симптоматику заболевания, улучшить его течение и прогноз. При этом под влиянием фармакотерапии у большинства пациентов удалось добиться целевого уровня ХС ЛНП и осуществлять его контроль и мониторинг. Это сопровождалось положительной динамикой клинических данных, структурно-функциональных нарушений камер сердца и артерий БЦС со стабилизацией и регрессом атеросклеротических изменений в них.
Установлено, что объектом особого внимания должны быть пациенты пожилого возраста с ИБС и без её клинических проявлений, но имеющих по таблице SCORE очень высокий 10-летний риск смерти от ССЗ и документированный атеросклероз артерий БЦС. Именно у этих пациентов проведена своевременная диагностика ДЛП, как условие рациональной профилактики и терапии атеросклероза с достижения целевых уровней ХС ЛНП, ХС ЛВП и ТГ.
Разработаны клинические рекомендации (guidelines) по гармонизации целенаправленной дифференцированной липидкоррегирующей терапии дислипидемий у пациентов ИБС пожилого возраста. Показана эффективность и безопасность монотерапии симвастатином у пациентов ИБС с оптимальным исходным уровнем ХС ЛНП. Внедрена методика агрессивной комбинированной фармакотерапии с последовательным назначением розувастатина и аторвастатина с эзетимибом, соответственно у пациентов с высоким и умеренным уровнем ХС ЛНП. Это позволило повысить эффективность профилактики и фармакотерапии у пациентов с нарушениями липидного обмена.
Отмечено, что одним из наиболее важных аспектов профилактики ССЗ у лиц пожилого возраста без клинических проявлений ИБС является выявление у них нарушений липидного обмена и других факторов риска и оценка уровня фатального риска (по таблице SCORE). В зависимости от установленной категории риска определена терапевтическая стратегия, в которой наряду с назначением липидкоррегирующих препаратов использованы меры по коррекции других факторов риска (гиподинамии, курения, АГ, гипергликемии, избыточной массы тела и др.). Комплексный подход к профилактике и лечению атеросклероза у лиц пожилого возраста существенно снизил сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.
Пациенты с рефрактерными формами ДЛП, генерализованными формами атеросклероза и подозрением на наследственный характер заболевания направлялись в специализированную липидную клинику для их углубленного обследования и лечения.
На базе Липидного центра клиник СамГМУ реализована программа вторичной профилактики у пациентов пожилого возраста. Проведенное исследование явилось фрагментом региональной интегрированной целевой Программы «Профилактика и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы» Правительства Самарской области в рамках работы Центра «Профилактика и лечение атеросклероза и дислипидемий». Программа используется в практической деятельности кардиологов и врачей, занимающихся лечением и вторичной профилактикой данного контингента больных. Она внедрена в практическую работу: центра «Профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий» клиник СамГМУ, его филиалов в лечебных учреждениях г.Самары, г.Тольятти, г.Сызрани и г.Ульяновска; кардиологических отделениях и поликлиниках СОККД, №15, ММУ городской больнице №3, МСЧ №2 и кардиологическом санатории имени В.П.Чкалова.
Основные положения, выносимые на защиту
Субпопуляция больных ИБС пожилого возраста, перенесших АКШ характеризуется гетерогенностью, полиморфизмом и полиморбидностью. Нарушения показателей липидемического профиля ассоциированы с клиническими данными, выраженностью морфофункциональных нарушений камер сердца, артерий БЦС и снижением толерантности к физической нагрузке.
Реализация программы вторичной профилактики у больных, перенесших АКШ, с эскалацией дозового режима статинов и агрессивной комбинированной липидкоррегирующей фармакотерапии, позволила добиться: целевых уровней липидемического профиля, их контроля и мониторинга; уменьшения структурно-функциональных нарушений камер сердца; стабилизации или регресса атеросклеротического процесса в артериях брахиоцефального бассейна; и повышения толерантности к физической нагрузке.
Интегральная оценка состояния пациентов пожилого возраста стабильной стенокардией с учетом клинических данных, показателей липидемического профиля, структурно-функциональных нарушений камер сердца, артерий брахиоцефального соединения и функционального состояния сердечно-сосудистой системы с их стратификацией риска позволяет разработать стратегию и тактику их ведения.
Дифференцированная липидкоррегирующая терапии пациентов стабильной стенокардией пожилого возраста с учетом исходных и целевых значений атерогенных липидов, эскалацией дозового режима статинов и комбинированной фармакотерапии позволили добиться улучшения клинического состояния больных, оптимизации липидных нарушений, уменьшения признаков ремоделирования камер сердца, стабилизации или регресса атеросклеротического процесса в артериях БЦС и улучшение прогноза.
Субпопуляция пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС c очень высокой степенью риска характеризуется широким диапазоном нарушений показателей липидемического профиля, разнонаправленными сдвигами структурно-функциональных характеристик камер сердца и артерий БЦС, сниженными значениями показателей толерантности к физической нагрузке.
Градация пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС c очень высокой степенью риска по уровню дислипидемий дала возможность проводить выбор статинов, определять их дозовый режим и показания к комбинированной липидкоррегирующей фармакотерапии. Это позволило добиться достижения, контроля и мониторинга целевых уровней показателей липидемического профиля у большинства пациентов, минимизации морфофункциональных нарушений камер сердца и стабилизации или регресса атеросклеротического процесса в артериях БЦС и повышения толерантности к физической нагрузке.
Липидный центр – новая организационная форма обслуживания населения, которая позволила эффективно реализовать системный подход в ведении пациентов с ДЛП и ИБС и программу вторичной профилактики на индивидуальном и субпопуляционном уровнях у пациентов пожилого возраста. Разработан лечебно-профилактический модуль по диагностике ДЛП, их контролю и мониторингу и дана оценка эффективности и безопасности агрессивной липидкоррегирующей фармакотерапии.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования используются в лечебно-диагностической и профилактической работе Центра «Профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий» клиник Самарского государственного медицинского университета (СамГМУ), Самарского областного клинического кардиологического диспансера (СОККД). Практические рекомендации (guidelines), полученные в результате проведенного исследования, используются в лечебной работе в филиалах липидного центра. Это лечебные учреждения г. Тольятти, г. Сызрани, г. Ульяновска, городская поликлиника №15 г. Самары и другие лечебно-профилактические и санаторно-оздоровительные учреждения. Результаты работы внедрены в педагогический и лечебный процессы: кафедры и клиники факультетской терапии СамГМУ, кафедры терапии, кафедры гериатрии, кафедры кардиологии и кардиохирургии ИПО СамГМУ. Они используются в элективных циклах на занятиях и лекциях для студентов 4 и 5 курса лечебно-профилактического факультета, аспирантов, клинических ординаторов и интернов СамГМУ, врачебных конференциях для врачей области и города в рамках работы Липидного центра.
Результаты исследования внедрены в работу липидного центра клиник СамГМУ, который является базой для лечебного, научно-исследовательского и педагогического процесса студентов, клинических ординаторов, интернов, аспирантов и врачей последипломной подготовки. В липидном центре проводится полное клиническое обследование, лечение, диспансерное наблюдение и мониторинг пациентов с различными формами ИБС. Прежде всего, это больные с первичными семейными дислипидемиями, ассоциированными с ними формами ИБС, другими атеросклеротическими заболеваниями и генерализованными формами атеросклероза. Результаты выполненных исследований используются при обучении студентов, клинических ординаторов, интернов, аспирантов и врачей различных специальностей.
Апробация работы. Результаты диссертационного исследования были обсуждены и одобрены на межкафедральной конференции сотрудников: кафедры кардиологии и кардиохирургии ИПО, кафедры гериатрии, кафедры анестизиологии, реанимации и скорой медицинской помощи ИПО, кафедры факультетской терапии и кафедры госпитальной терапии с курсом гемотрансфузиологии СамГМУ.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: The IV Congress of the Clinical Section, European Region, International Association I of Gerontology Socientas Gerontologica Fennica. (14-17 June 1998) in Marina Congress Center Helsinki, Finland; первом Российском съезде геронтологов и гериатров (Самара, 1999); Первом Российском съезде геронтологов и гериатров в г. Самара (20-25 июня 1999); на 1-9 ежегодных международных семинарах по вопросам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 1996-2006); ежегодных межрегиональных научно-практических конференциях (Ульяновск, 2000-2009); первом Губернском съезде врачей, в г. Самара, 14-16 июня 2001 г.; областной научно-практической конференции посвященной 25-летию отделения реабилитации ОАО «Санаторий им. В.П.Чкалова (Самара, 2003); Юбилейной научно-практической конференции посвященной 30-летию самарского областного клинического кардиологического диспансера (Самара, 2006); межрегиональном съезде врачей, «Управление качеством здравоохранения через новации» посвященном 155-летию Самарской губернии (Самара-Тольятти, 25 ноября 2005); областной научно-практической конференции к 20-летию кафедры терапии ИПО СамГМУ «Новое в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний» (Самара, 2005); областной научно-практической конференции «Современные медицинские технологии практическому здравоохранению» (Самара, 2006); межрегиональной научно-практической конференции (Самара, 2007); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 2008); областной научно-практической конференции «Национальный проект «Здоровье» в развитии института врача общей практики» посв. 60-летию ММУ городская клиническая поликлиника №15 (Самара, 2008); XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008); конгрессе кардиологов (Москва, 2008); областной научно-практической конференции, посвященной 30-летию отделения кардиореабилитации ОАО «Санаторий им. В.П. Чкалова» (Самара, 2008); III конгрессе (IX конференции), «Сердечная недостаточность 2008», (Москва, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано: 63 журнальных статьи, в том числе 10 статей в журналах ВАК, 97 тезисов печатных работ. 16 глав в Руководстве по кардиологии «Гериатрическая клиническая кардиология и фармакотерапия», Москва, 2002, - С. 688. Одна глава в Руководстве для врачей «Практическая гериатрия», Самара, 1999. Монография «Профилактика и лечение атеросклероза и дислипидемий у людей старших возрастных групп», из библиотеки врача общей практики, Самара, 2007, - С. 284. Учебно-методическое пособие для студентов 4 курса лечебного факультета. Производственная практика по внутренним болезням. 2003. – С. 24.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 226 отечественных и 406 зарубежных источников. Диссертация изложена на 237 страницах машинописного текста, иллюстрирована 81 таблицей и 13 рисунками.
