Введение к работе
Актуальность проблемы
Антифосфолипидный синдром (АФС) - это симптомокомплекс, включающий в себя венозные и артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии, тромбоцитопению, разнообразные неврологические, сердечно-сосудистые, кожные, гематологические и другие нарушения. (Насонов Е.Л. и соавт., 2008; Myakis S., Lockshin M.D., 2006). Течение АФС, тяжесть и распространенность тромботических осложнений непредсказуемы. Специалисты отмечают неоднородность патогенетических механизмов, лежащих в основе АФС, полиморфизм клинических проявлений, отсутствие достоверных клинических и лабораторных показателей, позволяющих прогнозировать рецидивирование тромбозов. Всё это диктует необходимость проведения широкого дифференциального поиска, внедрения новых высокочувствительных лабораторных методов обследования (Доброхотова Ю.Э и соавт., 2006; Клюквина Н.Г, 2007; Насонов Е.Л. и соавт., 2008).
Серологическим маркером антфосфолипидного синдрома являются антитела к фосфолипидным детерминантам клеточных мембран (антитела к кардиолипину (аКЛ), волчаночный антикоагулянт (ВА), b2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антитела (b2ГП1-кофакторзависимые аФЛ). Последние состоят из плазменных белков связанных с анионными, реже с нейтральными фосфолипидами. Известно, что фосфолипиды активированных тромбоцитов стимулируют свертывающую систему и ускоряют образование тромбина. Таким образом, любые вещества, повреждающие клеточные мембраны, в том числе антитела к фосфолипидным детерминантам, потенциально способны повышать уровень образования тромбина и нарушать систему свертывания крови, ускоряя коагуляцию или замедляя фибринолиз (С.Г. Раденска-Лоповок, Т. М. Решетняк , 2003; Harris E.N., Charavi A.E., Boey M.L., 1989; Khamashta M.A., Asherson R.A., 1995). Поэтому при изучении патогенеза АФС основное внимание обычно уделяется взаимодействию антифосфолипидных антител (АФЛА) с эндотелиальными клетками, в то время как вопросы активации тромбоцитов остаются недостаточно изученными. В то же время известно, что одной из причин приобретения интимой сосудов протромботических свойств является взаимодействие активированных тромбоцитов с эндотелием, что создаёт порочный круг, приводящий к прогрессирующим сосудистым нарушениям (Stephens G., 2005). Фосфолипиды активированных тромбоцитов стимулируют свертывающую систему и ускоряют образование тромбина, следовательно, антитела к фосфолипидным детерминантам, способны повышать уровень тромбина и ускорять коагуляцию или замедлять фибринолиз (Макацария А.Д., 2007).
Изучение возрастного аспекта АФС также представляется достаточно важным. Установлено, что частота встречаемости многих антител увеличивается с возрастом человека и АФЛА не являются исключением. Гиперпродукция антител к фосфолипидам может встречаться у лиц пожилого возраста. По данным литературы около 7-12% пожилых людей (старше 65 лет) позитивны по Ig-G и Ig-M антикардиолипиновым и антифосфолипидным антителам. Однако значение антифосфолипидных антител в крови пожилых людей представляется не до конца ясным, поскольку выявление антител к фосфолипидам не всегда сочетается с характерной клинической картиной АФС (Решетняк Т.М., Штивельбанд И.Б., 2002). М. Ozguroglu и соавторы (1999), Решетняк Т.М. и Штивельбанд И.Б. (2002) отметили связь между IgG- и IgM-антикардиолипиновыми антителами с венозным тромбозом и неопластическими заболеваниями у лиц в возрасте 65 лет и старше. Поэтому дебют антифосфолипидного синдрома у пациентов старше 45 лет требует дифференциальной диагностики в первую очередь с неопластическими и лимфопролиферативными заболеваниями. В связи с этим, несмотря на достигнутый за почти 25 лет прогресс в изучении механизмов развития, клинических особенностей и подходов к лечению, АФС продолжает оставаться одной из наиболее актуальных мультидисциплинарных проблем современной медицины
Цель исследования
Установить диагностическую значимость витальных показателей морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови в оценке тромботических осложнений у больных различных возрастных групп с антифосфолипидным синдромом
Задачи исследования
-
Оценить характер инволютивных изменений морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови практически здоровых добровольцев различных возрастных групп (молодого, среднего и пожилого возраста) методом витальной компьютерной фазометрии.
-
Провести сравнительный анализ результатов традиционного клинико-лабораторного исследования больных разных возрастных групп с первичным и вторичным антифосфолипидным синдромом.
-
Охарактеризовать особенности морфологической структуры и функциональной активности тромбоцитов периферической крови больных с первичным и вторичным антифосфолипидным синдромом разных возрастных групп методом витальной компьютерной фазометрии.
-
Оценить влияние антифосфолипидных и антитромбоцитарных антител на морфофункциональное состояние циркулирующих тромбоцитов у больных с антифосфолипидным синдромом и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.
-
Сопоставить результаты компьютерной фазометрии тромбоцитов с данными традиционных методов клинико-лабораторного исследования (гемостазиограммами, исследованием уровня антитромбоцитарных антител и др.).
Научная новизна
Определены особенности и закономерности течения первичной и вторичной форм антифосфолипидного синдрома у больных различных возрастных категорий.
Выявлены и количественно оценены особенности структурной организации и функциональной активности тромбоцитов периферической крови при первичном и вторичном антифосфолипидном синдроме. Установлено, что нарушения в тромбоцитарном звене гемостаза связаны с изменениями размерных параметров, морфологии и функционального состояния циркулирующих тромбоцитов.
Впервые проведена комплексная оценка гетерогенности тромбоцитарной популяции, ассоциированной с наличием возрастных, иммунологических и гемостазиологических изменений у пациентов с антифосфолипидным синдромом, системной красной волчанкой и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.
Получены новые данные о субпопуляции макроформ тромбоцитов, позволяющие расширить сложившиеся представления об особенностях тромбоцитопоэза в норме и при развитии патологического процесса.
Описаны и количественно оценены эффекты антифосфолипидных и антитромбоцитарных антител в условиях in vivo и in vitro на морфологическую структуру и функциональную активность тромбоцитов периферической крови. Установлена корреляция между титром антитромбоцитарных антител и развитием нарушений морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови.
Практическая значимость
На основе полученных данных определен комплекс диагностических морфометрических критериев угрозы тромботических осложнений у больных с антифосфолипидным синдромом разных возрастных групп.
Экспресс-метод витальной компьютерной морфометрии тромбоцитов апробирован в клинической практике как скрининговый при обследовании больных с антифосфолипидным синдромом и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой молодого, среднего и пожилого возраста.
Повышение эффективности диагностики состояния тромбоцитарного гемостаза при антифосфолипидном синдроме на основе использования витальной компьютерной фазометрии позволит своевременно выявлять нарушения, проводить адекватную профилактическую или лечебную их коррекцию, будет способствовать уменьшению количества больных с тяжелыми формами заболевания, сокращению сроков временной нетрудоспособности, а также расходов пациентов и страховых компаний.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Инволютивные изменения тромбоцитарного гемостаза в условиях физиологической нормы у лиц старших возрастных групп заключаются в снижении активности тромбопоэза, изменении функциональной полноценности и морфологической структуры клеток, увеличении гетерогенности циркулирующей популяции.
-
Предикторами тромбозов у больных с антифосфолипидным синдромом могут служить морфометрические показатели живых тромбоцитов периферической крови (увеличение их размерных параметров, повышение содержания активированных клеток).
-
Характер изменения морфофункционального состояния тромбоцитов у больных с антифосфолипидным синдромом и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой непосредственно определяется титром циркулирующих антифосфолипидных и антитромбоцитарных антител, а также особенностями молекулярно-клеточных механизмов их взаимодействия с рецепторами тромбоцитов.
Внедрение в практику
Основные положения и материалы диссертации внедрены в клиническую практику ГОУ ВПО Российский университета дружбы народов, Учреждения РАМН «Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН», филиала ГОУ ВПО РГМУ Росздрава «Научно-клинический центр геронтологии».
Публикации
Результаты исследований отражены в 15 публикациях, из них три в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Апробация работы
Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на 25-й научно-практической конференции «Морфометрия в диагностике болезней» (Москва, 2006); XXI Congress ISTH, (Geneva, Switzerland, 2007); I научно-практической конференции «Цитометрия в биологии и медицине: фундаментальные и прикладные аспекты», Москва (2008); XIII Congress EHA (Copenhagen, Denmark, 2008); II научно-практической конференции «Цитометрия в биологии и медицине: фундаментальные и прикладные аспекты» (Москва, 2009); XXII Congress ISTH (Boston, USA, 2009); VI Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых» (Москва, 2009); III Всероссийской научно-практической конференции «Цитометрия в биологии и медицине: фундаментальные и прикладные аспекты» (Москва, 2010).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 81 отечественных и 63 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 10 таблицами.
