Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема инфекционно-воспалительных процессов в перинатальном и неонатальном периоде у новорожденных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких
1.1. Особенности респираторного дистресс-синдрома новорожденных и внутриутробной инфекции 12
1.2. Вентилятор-ассоциированные инфекционные осложнения у новорожденных детей
1.3. Диагностика инфекционно-воспалительных процессов у , новорожденных в перинатальном и неонатальном периоде 19
1.4. Иммунологические маркеры инфекционно воспалительных процессов у новорожденных детей -24
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика обследованных новорожденных 32
2.2. Клинико-лабораторные методы исследования 36
2.3. Иммунологические методы исследования 42
2.4. Статистическая обработка результатов 46
Глава 3. Характеристика исследуемых пар в системе «мать-плацента -новорожденный»
3.1. Общая характеристика материнского анамнеза в сравниваемых группах 48
3.2. Патоморфологическая характеристика плацент в исследуемых группах 56
3.3. Клиническая характеристика исследуемых групп новорожденных -66
3.4. Мониторинг микробного пейзажа матери и ребенка в системе «мать-плацента-новорожденный» -83
Глава 4. Динамика гематологических и иммунных показателей у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких -105
4.1. Анализ гемограммы и лейкоцитарных индексов крови у новорожденных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких -105
4.2. Анализ популяционного состава лимфоцитов крови, уровней цитокинов и гуморальных показателей иммунитета у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких 114
Глава 5. Результаты корреляционного и дискриминантного анализа исследуемых групп новорожденных 128
5. 1.Анализ корреляционных взаимосвязей между иммунными, бактериологическими и клиническими показателями в исследуемых группах детей - 128
5.2. Результаты дискриминантного анализа бактериологических, гематологических и иммунологических показателей у новорожденных изучаемых групп -133
5.2.1 .Дискриминантный анализ лабораторных показателей у новорожденных с респираторным дистресс- синдромом -134
5.2.2.Дискриминантный анализ лабораторных показателей у новорожденных детей с внутриутробной инфекцией -137
Заключение -142
Выводы -157
Практические рекомендации -159
Список литературы -162
- Вентилятор-ассоциированные инфекционные осложнения у новорожденных детей
- Мониторинг микробного пейзажа матери и ребенка в системе «мать-плацента-новорожденный»
- Анализ популяционного состава лимфоцитов крови, уровней цитокинов и гуморальных показателей иммунитета у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких
- Результаты дискриминантного анализа бактериологических, гематологических и иммунологических показателей у новорожденных изучаемых групп
Введение к работе
Актуальность темы
Патология дыхательной системы является одной из основных причин высокой заболеваемости и смертности новорожденных детей (Шабалов Н.П., 2005; Самсыгина Г.А., 2007; Фомичев В.М., 2007; Nseir S., et. al., 2008; Dommelen P., 2009; ., et al., 2009). В структуре причин ранней неонатальной смертности респираторный дистресс-синдром занимает III место после родовой травмы, внутриутробной гипоксии и асфиксии и составляет 16,4 %. По данным ВОЗ (Bryce J., 2005) внутриутробная инфекция занимает I место (19%) из числа инфекций, являющихся причиной детской смертности (Цибульская И.С., Суханова Л.П., 2005). На аутопсии врожденные инфекции встречаются у 82% умерших плодов и недоношенных новорожденных детей (Цинзерлинг В.А. и соавт., 2002; Глуховец Б.И. и соавт., 2006; Нисевич Л. Л., Талалаев А. Г., Каск Л. Н., 2009).
Внедрение в практику современных технологий лечения, в частности искусственной вентиляции легких (ИВЛ), обеспечило возможность успешного выхаживания новорожденных с морфо-функциональной незрелостью, экстремально низкой массой тела и глубокими нарушениями функции дыхания, связанными с внутриутробной инфекцией.
Вместе с тем, инвазивные методы обследования и лечения, длительное пребывание в стационаре, антибактериальная терапия создают условия для колонизации слизистых оболочек бактериями, грибками и развития вентилятор-ассоциированных пневмоний (ВАП), вентилятор-ассоциированных трахеобронхитов (ВАТ) (Мархулия Х. М., 2005; Володин Н.Н., 2007; Kollef M.H., 2000; Foglia E., et. al., 2007; ., 2009; ., et. al., 2009). Частота развития инфекционных осложнений при неотложных состояниях у новорожденных с респираторной патологией составляет 30-50%, занимая одно из ведущих мест в структуре детской смертности (Самсыгина Г.А., 2007; Foglia E., et. al., 2007; Geffers C., 2008; Olaciregui I., et. al., 2009).
Частота вентилятор-ассоциированных пневмоний за десятилетний период выросла с 36 % до 75 % (Мархулия Х.М., 2005; Barnett E.D., 2001; Geffers C., 2008). Частота ВАП колеблется от 11,4 до 112,6 на 1000 дней ИВЛ (Романенко В.А., Романенко К.В., 2008). ВАП характеризуются в большинстве случаев тяжелым течением и высокой летальностью (Мельне И.О., 2001; Шабалов Н.П., 2007; Branson R.D., 2005; Kollef M.H., 2006; ., et al., 2009). Вентилятор-ассоциированные трахеобронхиты могут являться одним из факторов риска развития вентилятор-ассоциированных пневмоний.
Раннее выявление вентилятор-ассоциированных инфекционно-воспалительных осложнений (ВАО) является актуальной задачей современной неонатологии. В настоящее время ведутся интенсивные поиски универсальных клинико-лабораторных маркеров присоединения бактериальных инфекций у новорожденных с респираторной патологией, находящихся на искусственной вентиляции легких (Бирюкова Т.В., 2008; Гайнетдинов Т.М. и соавт., 2009; Дударева М.В. и соавт., 2009; Кузнецова А.В. и соавт., 2009; Пушкарева Ю.Э., 2010; Vazzalawar R., 2005; Trudinger B., 2007; . et . al., 2009).
Целью исследования является проведение в системе «мать – плацента –новорожденный» клинико-микробиологического и иммунологического мониторинга новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией для определения клинико-лабораторных критериев ранней диагностики вентилятор-ассоциированных инфекционно-воспалительных осложнений.
Задачи исследования:
1. В системе «мать – плацента – новорожденный» изучить особенности материнского анамнеза, характера поражения плаценты в группах новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией, находящихся на искусственной вентиляции легких.
2. В системе «мать – плацента – новорожденный» провести мониторинг бактериальной обсемененности матерей и новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией.
3. Установить частоту, этиологическую структуру и сроки возникновения, вентилятор-ассоциированных осложнений у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией.
4. Провести анализ динамики клеточных и гуморальных показателей иммунитета у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на искусственной вентиляции легких.
5. Провести анализ динамики клеточных и гуморальных показателей иммунитета у новорожденных и внутриутробной инфекцией.
6. Определить уровень алармина и цитокинов у новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией в неонатальном периоде.
7. С помощью дискриминантного анализа оценить информативность клинико-иммунологических критериев для ранней диагностики развития вентилятор-ассоциированных осложнений у новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией.
Научная новизна исследования
Впервые установлены различия в состоянии клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, уровне цитокинов в группах детей с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией, находящихся на искусственной вентиляции легких. Впервые выявлен максимальный уровень алармина IL–1 в крови в обеих группах на 3-5 сутки, что отражает гибель собственных клеток по типу некроза и ответ врожденных механизмов иммунитета на данный эндогенный сигнал тревоги при проведении искусственной вентиляции легких.
Установлены различия в сроках манифестации и спектре вентилятор-ассоциированных инфекционных осложнений у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией. Впервые обнаружено увеличение достоверных корреляционных взаимодействий между гематологическими, иммунными и микробиологическими показателями в группе с респираторным дистресс-синдромом на 3-5 сутки, в группе с внутриутробной инфекцией – на 7-10 сутки, что указывает на выраженное «возмущение» иммунного гомеостаза в организме ребенка в период развития вентилятор-ассоциированных осложнений.
Новыми являются данные о высокой информативности иммунных показателей в качестве маркеров развития вентилятор-ассоциированных бактериальных осложнений у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией.
Практическая значимость работы
Практическое значение имеет выявление особенностей материнского акушерско-гинекологического анамнеза в группах новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией, находящихся на искусственной вентиляции легких. Практически важным является расхождение состава микрофлоры на 5-7 день жизни между матерью и ребенком в виде нарастания микробной обсемененности тканей ребенка различными видами бактерий, относящихся к госпитальной микрофлоре и грибам рода Candida.
Практическая значимость работы заключается в выявлении четких иммунологических критериев ранней диагностики присоединения вентилятор-ассоциированных инфекционно-воспалительных осложнений бактериальной природы у детей с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
-
У новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких в группах с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией, имеются характерные отличия в системе «мать-плацента-новорожденный» по материнскому акушерско-гинекологическому анамнезу, степени и характеру поражения, микробной контаминации плаценты, по срокам возникновения и спектру вентилятор-ассоциированных инфекционных осложнений.
2. Совпадение состава микрофлоры ребенка и матери при рождении к 5-7 суткам искусственной вентиляции легких сменяется возрастанием степени микробной контаминации, частоты выделения госпитальной флоры из различных локусов новорожденного, что является фактором риска развития вентилятор-ассоциированных инфекционно-воспалительных осложнений.
3. Наиболее выраженные изменения иммунной системы супрессивного характера регистрируются у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких, в период возникновения вентилятор-ассоциированных инфекционных осложнений: на 3-5 день в группах с респираторным дистресс-синдромом и 7-10 сутки с внутриутробной инфекцией.
4. Разработанная модель «распознавания образа» вентилятор-ассоциированных инфекционно-воспалительных осложнений на основе дискриминантного анализа иммунологических критериев позволяет осуществлять раннюю диагностику вентилятор-ассоциированных инфекционно-воспалительных осложнений в группах новорожденных при респираторном дистресс-синдроме и внутриутробной инфекции.
Апробация и внедрение результатов работы
Результаты исследований и основные рекомендации используются в практической работе акушерских стационаров и неонатальных отделениях, в палате реанимации и интенсивной терапии родовспомогательных учреждениях Клиники ЧелГМА, МУЗ ГКБ № 10 г. Челябинска. Практические рекомендации и научные выводы работы включены в программу учебных курсов со студентами педиатрического факультета, клиническими интернами, ординаторами и врачами-неонатологами на кафедрах детских болезней и поликлинической педиатрии №2, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава».
Основные положения работы представлены на LVI итоговой научно-практической конференции студентов молодых ученых ЧелГМА (Челябинск, 2002); VIII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006); научно-практической конференции, посвященной 35-летию со дня открытия Республиканской детской больницы (Уфа, 2007); научно-практической конференции, посвященной 37-летию со дня открытия Республиканской детской больницы (Уфа, 2009); областной научно-практической конференции, посвященной 65-летию ЧелГМА (Челябинск, 2009); VII итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА (Челябинск, 2009); V Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2009).
Апробация работы состоялась в апреле 2010 года на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедр детских болезней и поликлинической педиатрии № 1, 2, 3, акушерства и гинекологии № 1, кафедры иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава; кафедры педиатрии и неонатологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 189 страницах и состоит из 5 глав: введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 241 работ, из них 143 отечественных и 98 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 63 таблицами и 8 рисунками.
Диссертация выполнена на кафедрах детских болезней и поликлинической педиатрии № 2, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, в роддоме клиники ЧелГМА Росздрава и отделениях реанимации и интенсивной терапии МУЗ ДКБ № 8 и МУЗ ГКБ № 10 в период с 2004 по 2006 гг.
Вентилятор-ассоциированные инфекционные осложнения у новорожденных детей
Широкое применение искусственной вентиляции легких у новорожденных детей в критическом состоянии позволило существенно снизить частоту нернатальной смертности, в то же время, актуальными проблемами интенсивной терапии новорожденных остаются вентилятор-ассоциированные инфекционные осложнения, частота которых существенно увеличилась при проведении искусственной вентиляции легких [38, 39, 77, 78, 145, 183, 184]. Наиболее значимыми являются вентилятор-ассоциированные инфекционные осложнения, к которым относят вентилятор-ассоциированную пневмонию и вентилятор -ассоциированный трахеобронхит [100, 101,145,184].
За последние 10 лет увеличился удельный вес пневмонии и трахеобронхитов развивающихся у детей, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких в отделениях неонатальной реанимации. Частота вентилятор-ассоциированных пневмоний выросла с 36 % до 75 % [46, 77, 78, 183, 184]. Частота ВАЛ у новорожденных в отделении интенсивной терапии колеблется от 11,4 до 112,6 на 1000 дней ИВЛ [106, 183, 184]. ИВЛ-ассоциированные пневмонии характеризуются в большинстве случаев тяжелым течением и высокой летальностью [128, 174, 175]. Вентилятор-ассоциированные трахеобронхиты могут являться одним из этапов развития ВАЛ. По данным зарубежных авторов частота ВАТ у взрослых колеблется от 45% до 75 % [199, 214, 223, 232, 240]. В отечественной литературе нет данных о частоте регистрации ВАТ у новорожденных. Впервые Ю.Э. Пушкаревои и КА.Федоровым (2009) бьша отмечена частота ВАТ у детей с тяжелым РДСн, которая составляет от 30 до 50% и впервые представлены лабораторные критерии диагностики вентилятор-ассоциированных трахеобронхитов [100,101].
Недоношенные и особенно дети, находящиеся в реанимационных отделениях, составляют группу высокого риска по развитию В АО [5, 7,48, 49, 110,124,140].
Многими авторами было отмечено, что риск развития вентилятор-ассоциированными пневмонии и трахеобронхита обратно пропорционален гестационному возрасту и массе тела при рождении и прямо пропорционален длительности пребывания детей в стационаре, числу инвазивных процедур и степени тяжести состояния новорожденного. Клинические проявления пневмоний у новорожденных зависит от тяжести заболевания, гестационного возраста ребенка и сопутствующей анте- и перинатальной патологии [101, 104, 154,223].
Большую роль в патогенезе вентилятор-ассоциированных пневмоний играет транслокация условно-патогенных бактерий из желудочно-кишечного тракта. Под влиянием дыхательной, тканевой гипоксии, нарушений гемодинамики, метаболизма развивается ишемия кишечной стенки и нарушается моторная, секреторная и барьерная функции кишечника. Происходит ретроградное заселение кишечной микрофлорой верхних отделов ЖКТ, а также, вследствие нарушения барьерной функции энтероцитов, транслокация бактерий и их токсинов в портальный и системный кровоток [124, 128, 202]. По мнению Д.Н. Проценко (2003), контаминация бронхов и трахеи кишечными грам «-» бактериями у здоровых детей встречается менее чем в 10%, при критических состояниях колонизации увеличивается ими до 35% - 75% [128]. Для ВАЛ и ВАТ у детей, находящихся в реанимационном отделении, одним из путей инфицирования является контаминационньш - через инфицированные интубационные трубки, носовые и пупочный катетеры и др. По мнению Х.М. Мархулия (2005), развитие вентилятор-ассоциированных пневмоний у детей на ИВ Л происходит от 35 % до 58 % случаев детей, летальность составляет 10%. И только 5 % — 10 % детей заражаются пневмонией от больного человека или носителя патогенных возбудителей [78]. Возбудителями ИВЛ-ассоциированных пневмоний могут быть клебсиеллы, кишечная палочка, синегнойная палочка, золотистый и коагулазонегативные штаммы эпидермального стафилококка, протеи, серрации, энтеробактеры, аденовирусы, энтеровирусы, вирусы гриппа А, В, парагриппа, PC-вирусы, кандиды [61, 83].
Верифицировать этиологию вентилятор-ассоциированных пневмонии у новорожденных можно лишь в 60%. Это связано с тем, что к внутриутробной или постнатальной вирусной инфекции быстро присоединяется вторичная бактериальная флора, усугубляющая течение ВУИ [43, 77, 78, 139, 140, 149, 162, 164,229,240].
Внедрение в практику современных технологий лечения, в частности ИВЛ, обеспечило возможность успешного выхаживания новорожденных с морфо-функциональной незрелостью, экстремально низкой массой тела и глубокими нарушениями функции дыхания, но, с другой стороны, существенно увеличило контингент, угрожаемый по развитию инфекционно-воспалительных осложнений.
Разработка комплекса клинико-лабораторных критериев ранней диагностики развития инфекционно-воспалительных осложнений в ослабленном организме новорожденных детей, находящихся на ИВЛ, является одной из актуальных проблем современной неотложной педиатрии [42, 44, 47, 112, 113, 114, 115, 136, 149,183,184,185,189,191,205,206, 238].
Идут постоянные поиски универсальных маркеров присоединения в условиях ИВЛ бактериальных инфекций. Для этих целей чаще всего используются различные гематологические показатели, параметры клеточного и гуморального, звеньев иммунитета, биохимические маркеры, повышение прокальцитонинового теста, анализ микрофлоры респираторного тракта и покровных тканей, характера морфологических изменений последа и т.д. [6, 10, 11, 12, 44, 112, 132, 133, 134, 135]. Однако следует констатировать, что на сегодня специфического лабораторного признака инфекционного процесса не существует. Практически все изменения различных диагностических показателей, регистрируемых у новорожденных, носят неспецифический характер. Многие локализованные бактериальные инфекции не приводят к изменению предлагаемых для диагностики параметров и, наоборот, здоровый новорожденный, без каких-либо инфекционных осложнений, в состоянии послеродового стресса может иметь показатели, выходящие за пределы нормы. В связи с этим поиски более чувствительных и специфичных тестов продолжаются и в настоящее время [33, 69,73, 74,128].
Общий анализ крови является одним из самых распространенных и простых исследований, используемый в качестве маркера присоединения бактериальной инфекции. Изменения клеточного состава крови более выражены при генерализованных формах инфекционного процесса. Подсчет лейкоцитарной формулы и лейкоцитарных индексов более чувствителен для определения сепсиса, внутриутробной инфекции, хотя нормальная лейкоформула может наблюдаться в 50% случаев при микробиологически подтвержденном инфекционном диагнозе. Оптимальным для этих целей является использование модифицированного лейкоцитарного индекса реактивности (ЛИИ) (Кальф-Калиф Я.Я., 1941) и индекс иммунологической реактивности (ИИР) [140]. Повышение ЛИИ и ИИР может говорить о микробно-воспалительном процессе в организме новорожденного в раннем и позднем неонатальном периодах [23, 29, 37,48,49,52, 60, 63, 64, 71, 80,137, 139].
Мониторинг микробного пейзажа матери и ребенка в системе «мать-плацента-новорожденный»
Одним из главных и наиболее вероятных источников контаминации плода и новорожденного является материнский организм. Становление и формирование микробной экосистемы у новорожденных детей начинается в интранатальном и продолжается в постнатальном периоде. Во время родов обсеменение плода происходит условно - патогенной флорой родовых путей и кишечника матери. В постнатальном периоде основную роль в формировании биосистемы организма новорожденного, пребывающего в условиях стационара, играют не только микробные ассоциации матери, но и окружающая среда больницы. При этом госпитальные микроорганизмы зачастую оказываются более конкурентоспособными, что приводит к интенсивному заселению ослабленного организма младенца и определяют развитие инфекционно-воспалительных осложнений в неонатальном периоде.
С целью изучения особенностей микробной контаминации новорожденных нами были проведены бактериологические исследования состава микрофлоры влагалища и цервикального канала у матерей в период беременности (I и II половина беременности) и в послеродовом периоде (1-7 сутки после родов); а также бактериологические исследования материала, полученного от новорожденных на 1, 3-5, 7-10, 20-30 сутки жизни. Всего исследовано 3062 проб различного клинического материала от матерей (472) и новорожденных детей (2590).
Состав микрофлоры влагалища и цервикального канала и динамика ее изменения во время беременности и в послеродовом периоде у матерей 3 (контрольной) группы представлен в таблице 31. Из таблицы 31 следует, что микробная экосистема родовых путей матерей контрольной группы в периоде беременности представлена широким спектром бактерий. Доминирующее положение занимают грамположительные кокки и палочки. Ведущее место среди них имеют сапрофиты: Lactobacillus (37,5%), S.epidermidis (16,7%). Значительно реже выделяются от матери условно-патогенные и патогенные микроорганизмы: в 15,6% случаев Entrecoccus spp., St. haemolyticus в 3,1%. Дрожжеподобные грибы определяются в 18,8 %. Ассоциации бактерий у матерей этой группы отмечены в 1/4 случаев, а моноинфекция — в 1/3 случаев.
Анализ состава микрофлоры женщин в послеродовом периоде выявил уменьшение положительных результатов (от 77,1% в период беременности до 57,3 % в послеродовом периоде), нарастание показателя микробных ассоциаций (от 0,59 до 0,9) и параллельное увеличением отрицательных посевов и монокультур в материале.
В таблице 32 представлен состав микрофлоры родовых путей и динамика ее изменения во время беременности и послеродовом периоде у матерей 1 группы.
Из таблицы 32 следует, что микробная флора родовых путей матерей 1 группы мало отличается от контрольной и представлена в основном грамположительными кокками и палочками. Ведущее место, как и в группе контроля, занимают Lactobacillus (51,4%), S.epidermidis (40%), Entrecoccus spp (20%), также встречаются сапрофитные кокки St. aureus (20%), St. saprophyticus (11,4%), St. haemolyticus (2,9%). Грамотрицательная флора и дрожжеподобные грибы выявлены в 21,8 % и 14,3 % соответственно. Микст-инфекция у матерей этой группы отмечены в 34,4%, а моноинфекция — в 20%.
Мониторинг микрофлоры женщин из 1 группы в послеродовом периоде выявил нарастание положительных результатов (от 91% до 93,8%), увеличение показателя микробных ассоциаций (с 2,31 во время беременности до 2,34 послеродовом периоде) и, соответственно,- уменьшение отрицательных посевов и монокультур.
В таблице 33 представлен видовой состав микрофлоры родовых путей и динамика ее изменения во время беременности и послеродовом периоде у матерей 2 группы.
Анализ популяционного состава лимфоцитов крови, уровней цитокинов и гуморальных показателей иммунитета у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких
Изучение количественного содержания популяций лимфоцитов было проведено у новорожденных на 3-5 и 7-10 сутки жизни. Популяционный и субпопуляционный спектр лимфоцитов представлен в таблице 47.
Из таблицы 47 следует, что в группе новорожденных с РДСн на 3-5 день жизни в сравнении с контролем, установлены достоверно низкие абсолютные значения общего количества лейкоцитов и лимфоцитов; снижение числа Т-лимфоцитов (CD3+), основных популяций Т-лимфоцитов (CD4+ и CD8+) и снижение абсолютных и относительных значений В-лимфоцитов.
У новорожденных с ВУИ в сопоставлении с контрольной группой, на 3-5 день жизни выявлены достоверно более высокие значения общего числа лейкоцитов, лимфоцитов и CD8+ клеток на фоне достоверного снижения процентного содержания CD4+ лимфоцитов, с уменьшением соотношение CD4+/CD8+iuieTOK. CD8+ лимфоциты имеют ключевое значение в противовирусной защите организма, направленной на уничтожение инфицированных внутриклеточными патогенами клеток пациента.
На 7-10 день жизни (таблица 48) у новорожденных с РДСн в сравнении с контрольной группой, отмечено 2-кратное снижение численности CD3+, CD4+ клеток и 4-кратное снижение абсолютных и относительных значений CD22+ клеток. Таким образом, в группе с РДСн отмечалось угнетение реактивности уже с 3-5 суток в виде снижения числа лейкоцитов, формирования Т-клеточной недостаточности и угнетения В-клеточного звена, которые сохранялись до конца раннего неонтального периода.
У новорожденных с ВУИ на 7-10 день жизни при сохранении более высокого количества лейкоцитов в крови, достигающего уровня лейкоцитоза, в сопоставлении с контрольной группой, установлены более низкие абсолютные и относительные значения лимфоцитов, 2-кратное снижение CD3+, 3-кратное снижение количества CD4+ и соотношения CD4+/CD8+ клеток, 4-кратное снижение числа CD22+ лимфоцитов. Ранее (на 3-5 день жизни) повышенное абсолютное количество CD8+ клеток в позднем неонатальном периоде у детей с ВУИ снизилось до уровня контрольной группы. Таким образом, у детей с ВУИ в популяционном спектре лимфоцитов на 7-10 сутки происходит наряду со снижением числа Т-клеток и их популяций уменьшение числа В-лимфоцитов, что может отражать угнетение функции ТЪ2.
Разнонаправленный характер изменения численности нейтрофилов и лимфоцитов при ВУИ на 3-5 и 7-10 сутки отражает, при врожденной инфекции на 3-5 сутки рост числа цитотоксических лимфоцитов, т.е. активацию Thl-зависимого пути, что адекватно при врожденной вирусной инфекции. На 7-10 сутки регистрируются иммуносупрессивные изменения лимфопоэза, клеточного и гуморального иммунного ответа, что клинически проявляется присоединением бактериальных осложнений в виде вентилятор-ассоциированных бактериальных пневмоний и трахеобронхитов.
Состояние лейко- и лимфопоэза, клиническая картина и особенности течения инфекционных осложнений напрямую зависят от уровней продукции цитокинов, являющихся факторами роста для иммунных клеток, оказывающих иммунорегуляторные и провоспалителъные эффекты [3, 25, 35, 41, 69, 81, 93, 152, 157, 202]. В литературе имеется недостаточно данных о динамике цитокинового статуса у новорожденных детей с РДСн и ВУИ в неонатальном периоде, осложненных ВАО [25,190,200,201].
В данной работе проведен анализ уровней аларминов и цитокинов на 3-5 и 7-10 сутки. Анализ динамики количественного изменения аларминов и цитокинов в 1, 2 и 3 группах представлен в таблице 49.
Анализ данных таблицы 49 показал, что только у детей с ВУИ в 1 сутки жизни отмечен достоверный рост уровня IL-la, который относится к эндогенным сигналам тревоги - аларминам (Bianchi, М., 2006). Рост уровня IL-la в крови может быть обусловлен освобождением его из клеток при их некрозе, а также в результате активной продукции цитокина клетками врожденного иммунитета при «распознавании» ими поврежденных клеток организма. По данным М. Bianchi, М. Rosa (2006), появление эндогенных сигналов тревоги в значительной степени усиливает ответ организма на экзогенные микробные стимулы, включает те же защитные механизмы, которые сложились в эволюции для борьбы с микробными патогенами, в т.ч. реакцию воспаления. При этом усиливается продукция флогогенных цитокинов (IL-6,IL-8)[212,215,225].
К 3-5 суткам жизни уровень IL-la достигает максимума в группах с РДСн и ВУИ, что отражает максимальные повреждения собственных клеток у новорожденных. К 7-10 суткам показатели IL-la нормализуются и не отличаются от контрольной группы.
Результаты дискриминантного анализа бактериологических, гематологических и иммунологических показателей у новорожденных изучаемых групп
Одной из задач настоящего исследования было определение возможности использования бактериологических, гематологических и иммунологических показателей крови для установления развития вентилятор-ассоциированных инфекционно-воспалительных осложнений у новорожденных с РДСн и ВУИ. В работе был проведен дискриминантный анализ, позволяющий осуществить «распознавание образа» новорожденного с ВАО внутри каждой группы детей с РДСн и ВУИ в неонатальный период.
Дискриминантный анализ является одним из методов решения задачи классификации, или распознавания образов — отнесения изучаемого объекта к одной из нескольких групп на основе измерения у него некоторого числа признаков [103]. При проведении данного фрагмента работы мы.имели целью построение «модели» на основе показателей гемограммы, системного иммунитета, бактериальной обсемененности тканей у новорожденных с РДСн и ВУИ, находящихся на ИВЛ, позволяющих дискриминировать подгруппы с ВАО й без них (электронный учебник по статистике (StatSoft, Inc. (2001), http://www.statsoft.ru/home/textbook/default.htm.
Для решения поставленной задачи прогнозирования развития ВАО у новорожденных с РДСн, находящихся на ИВЛ, были использованы гематологические параметры (эритроциты, лейкоциты, лимфоциты, нейтрофилы, моноциты, эозинофилы крови) и показатели системного иммунитета, включающие популяционный и субпопуляционный спектр лимфоцитов, уровни про- и противовоспалительных цитокинов (IL-4, IL-6, IL-8, TNF-a), алармины (IL-la), показатели системы комплемента, иммуноглобулины (IgM, IgG, IgA), показатели обсемененности КОЕ (трахеи, кожи, кишечника). В группе новорожденных с РДСн исследование показателей производилось на 3-5 сутки жизни, когда ретроспективно, согласно нашим исследованиям, было зарегистрировано максимальное число ВАО инфекционных осложнений, вызванных наслоением вторичной: бактериальной флоры.
При создании модели анализировали 27 переменные величины в двух подгруппах (РДСн - без инфекционных осложнений и РДСн+ВАО - с инфекционными осложнениями) с определением лямбды Wilks (Уилкса), оценкой достоверности модели, функций классификации и коэффициентов для функций классификации.
Для полученной модели лямбда Уилкса составила 0,0189. Значения лямбды Уилкса, лежащие около 0, свидетельствуют о хорошей дискриминации. Если лямбда Уилкса близка к 1, то мощность дискриминации близка к 0 (Боровиков В.П., 1998). Достоверность модели составила р 0,001.
Результаты анализа показали, что с высокой степенью достоверности (р 0,001) различаются в зависимости от наличия инфекционных осложнений значения следующих, из анализируемых 27 показателей: число лейкоцитов и лимфоцитов крови, количество CD3+ и CD8+ лимфоцитов, количество ГЬ-1а в крови.
Результаты дискриминантного анализа изучаемых показателей иммунитета в подгруппах 1 группы представлены в таблице 57. Данные, представленные в таблице 58 показывают достаточный (более 93,3%) процент правильной классификации в обеих подгруппах, что согласно Ребровой О.Ю. (2002), указывает на высокое качество распознавания.
Для определения, к какой группе наиболее вероятно может быть отнесен объект, используются функции классификации. Функции классификации описываются следующей общей формулой: значения коэффициентов для соответствующих показателей; С - константа для данной совокупности (таблица 59); Далее вычисляем значение f для двух исследуемых подгрупп: ґрдсн= 6,7x0,04+3,5x0,72+64,8x0,04-11,7x0,13+0,7x0,79-43,61= 49,3 ІРДСН+BAO = 6,7x0,01+3,5x0,97+64,8x0,08+1,17x0,45+0,7x0,83-48,52= 58,5 Максимальное значение получено для 2 подгруппы. Следовательно, этот новорожденный по своим иммунологическим показателям соответствует 2 подгруппе детей с признаками ВАО. Диагноз у данного новорожденного был выставлен на 6 сутки — вентилятор-ассоциированная пневмония.
Таким образом, результатом дискриминантного анализа было решение задачи классификации (распознавания образов) - задачи отнесения новорожденного с РДСн к одной из подгрупп РДСн+ВАО или РДСн на 3-5 сутки неонатального периода на основе измерения следующих иммунологических характеристик крови: количество лимфоцитов и лейкоцитов крови, количество IL-la крови, уровня CD3+ и CD8+лимфоцитов крови.
