Введение к работе
Актуальность проблемы
C конца прошлого века в мире проявилась принципиально новая демографическая ситуация, характеризующаяся увеличением в общей мировой популяции абсолютной численности и доли лиц старшего возраста (Шабалин В.Н., 2010). Рост численности населения старше 50 лет на 2,5% за десятилетие привел к тому, что в настоящее время люди данной возрастной группы составляют до 25% населения развитых стран, а бюджет здравоохранения на эту категорию населения превышает 50%, что выдвигает проблемы гериатрии в одну из приоритетных задач современного здравоохранения (Захарова Н.О., 2010; Яковлев О.Г., 2010).
К числу преимущественно гериатрических заболеваний относится остеопо- роз (ОП). Сниженная костная плотность регистрируется более чем у 60% жителей нашей страны старше 50 лет. Это означает, что в группу потенциального риска остеопоротических переломов входит около 34 млн. человек (Лесняк О.М., 2010). Рост заболеваемости ОП в России связан, по мнению Беневоленской Л.И., Лесняк О.М. (2009), в основном, с прогрессирующим старением населения, низкой инсоляцией, недостаточным вниманием медицинской общественности к данной проблеме.
Социальная значимость ОП определяется его последствиями - переломами тел позвонков и костей периферического скелета, обуславливающими значительный подъем заболеваемости, инвалидности и смертности среди старшего поколения (Цейтлин О.Я., 2002; Вербовой А.Ф., 2002; Родионова С.С., 2009). Наиболее опасны переломы проксимального отдела бедренной кости. В настоящее время в мире происходит 2,5 миллиона переломов этой локализации ежегодно и число их постоянно растет (Little E.A. et al., 2010). В России в течение первого года после такого перелома погибает каждый третий и только 20% выживших пациентов остаются активными и свободно передвигаются (Ершова О.Б. и соавт., 2010). Частота реже встречающихся, но не менее опасных переломов тел позвонков за последние 30 лет увеличилась в 4 раза. У 35% женщин и 10% мужчин старше 60 лет происходят подобные переломы, 8% пациентов погибает в течение первого года после травмы (Jeivmen T.L.N. et al., 2010; Скрипникова И. А. и соавт., 2010).
Высокая социальная значимость ОП обусловила пристальное внимание к проблеме величайших научных деятелей современности. Достижения в отечественной остеологии связаны с такими учеными, как С.С. Родионова, Л.И. Беневоленская, В.А. Насонова, Е.Л. Насонов, О.М. Лесняк, Л.Я. Рожинская, О.Б. Ершова, Н.В. Торопцова и многими другими. Изучение ОП в Самарском государственном медицинском университете (СамГМУ) началось более 30 лет назад под руководством А.Ф. Краснова и Г.П. Котельникова. Прогресс Самарской науки в данной области связан с именами таких ученых, как Н.И. Вербовая, О.Я. Цейтлин, Н.С. Измалков, А.В. Яшков, А.Г. Шехтман, А.Ф. Вербовой, Н.О. Захарова.
Ранняя диагностика, своевременная профилактика и адекватное лечение лиц c низкой костной плотностью позволяет предотвратить возникновение переломов (Kanis J.A. et al., 2008). В то же время, недостаточные данные об эпидемиологии ОП и переломов, отсутствие в России валидизированного на значительной популяции инструмента скрининга сниженной костной плотности, низкая приверженность пациентов лечению, лимитированность патогенетического воздействия антиостеопоротической терапии снижают эффект традиционного подхода к предотвращению остеопоротических переломов.
Цель исследования: Разработать и внедрить в клиническую практику раннюю диагностику, лечебно-профилактические мероприятия у лиц старших возрастных групп для предотвращения остеопоротических переломов.
Задачи исследования:
-
Определить распространенность низкой минеральной плотности костной ткани в зависимости от пола и возраста у жителей г. Самара методом двухэнергетической рентгеновской денситометрии.
-
Провести ретроспективное исследование распространенности остеопо- ротических переломов различных локализаций и динамику их частоты у жителей Самарской области старше 50 лет.
-
Основываясь на принципах доказательной медицины, оценить эффективность известных и разработать собственные методы прескрининговой диагностики низкой минеральной плотности костной ткани у мужчин и женщин старших возрастных групп.
-
Оценить влияние стационарного лечения на качество жизни больных системным остеопорозом пожилого возраста.
-
Показать эффективность усовершенствованной нами комбинированной терапии низкой костной плотности в сочетании с обучением в активной форме для предотвращения остеопоротических переломов у женщин пожилого возраста.
-
Разработать пошаговую стратегию профилактики остеопоротических переломов у лиц старших возрастных групп на популяционном и индивидуальном уровне.
Научная новизна. Впервые в данном объеме проведено изучение:
распространенности остеопоротических переломов различной локализации у лиц старше 50 лет во всех населённых пунктах Самарской области и динамики их частоты за 5 лет (а в некоторых населенных пунктах - за 12 лет), что позволило выявить территории с максимальной частотой тех или иных низкотравматичных переломов или наивысшим приростом их частоты;
низкой минеральной плотности костной ткани (МПКТ) на крупной случайной выборке (5 404 человек) с использованием «золотого стандарта» диагностики низкой костной плотности - двухэнергетической рентгеновской абсорбцио- метрии (DEXA) - и её динамику за 12 лет, что позволило оценить необходимость мероприятий, направленных на раннее выявление низкой костной массы и комплексную терапию этого состояния.
С учетом полученных эпидемиологических данных разработан комплекс мероприятий по предотвращению остеопоротических переломов у лиц старших возрастных групп, опирающийся на имеющиеся силы и средства здравоохранения и
социальной защиты региона, заключающийся в том, что:
Впервые сформированы фокус-группы населения с высоким риском развития остеопоротических переломов для проведения активных профилактических мероприятий.
Впервые разработаны для мужчин («Способ диагностики развития системного остеопороза у мужчин старше 50 лет» Патент РФ на изобретение № 2398509 от 10.09.10 Соавтор: Г.П. Котельников) и усовершенствованы для женщин («Способ предварительного скрининга на наличие остеопороза у женщин старше 50 лет». Удостоверение на рационализаторское предложение №70 от 04.02.10) индексы прескрининговой диагностики низкой костной плотности.
Усовершенствована методика комбинированной терапии (вибрационная физическая нагрузка в сочетании с антирезорбтивной терапией) низкой костной плотности у женщин пожилого возраста и проведена оценка ее влияния на болевой синдром, показатели физической активности, координации движений, маркеры резорбции и костеобразования, МПКТ тел позвонков и шейки бедра («Способ лечения системного ОП у женщин пожилого возраста» Удостове - рение на рационализаторское предложение №68 от 25.01.10 Соавторы: В.Ф. Пятин, И.В Широлапов).
Определена кратность обучения больных пожилого возраста в Школе больного ОП для поддержания приверженности к лечению.
Разработаны алгоритмы диагностики и лечения низкой костной плотности и профилактики остеопоротических переломов у лиц старших возрастных групп на популяционном и индивидуальных уровнях с учетом полученных собственных данных и опирающаяся на имеющиеся силы и средства здравоохранения и социальной защиты региона («Способ диагностики и лечения ОП и остеопении у лиц старше 50 лет» Удостоверение на рационализаторское предложение №71 от 04.02.10 Соавтор: Н.О. Захарова).
Положения, выносимые на защиту.
Высокая частота остеопороза, остеопении, остеопоротических переломов, связь их с возрастом в г. Самара и Самарской области выдвигают решение проблемы низкой плотности костной ткани в одну из приоритетных задач геронтологии, органов здравоохранения и социальной защиты.
Применение опросных индексов прескрининговой диагностики низкой костной плотности у лиц старших возрастных групп на этапе первичной врачебной помощи позволит с высокой степенью точности формировать группы риска для дальнейшего обследования и наблюдения.
Стационарное лечение системного остеопороза улучшает показатели качества жизни пациентов пожилого возраста даже с тяжёлым остеопорозом.
Усовершенствованная нами комбинированная терапия низкой костной плотности (вибрационная физическая нагрузка в сочетании с антирезорбтивной терапией) совместно с активным обучением в Школе больного остеопорозом 1 раз в 6 месяцев, снижает вероятность остеопоротических переломов у женщин пожилого возраста в 2 раза в год. - Сформулированная региональная концепция профилактики остеопоротических переломов у лиц старших возрастных групп направлена на достижение как преемственности в оказании медицинской и социальной помощи пациентам с этой патологией на разных этапах, так и интеграции практического здравоохранения, высшего образования и фундаментальной науки.
Практическая значимость: Получены объективные данные о распространенности ОП и частоте основных остеопоротических переломов. Рост частоты переломов наблюдается в старших возрастных группах. На основании проведенного денситометрического скрининга рассчитано ориентировочное число лиц с ОП в Самарской области. Эти данные будут использованы при составлении региональной программы по профилактике ОП и переломов.
Проведено изучение эффективности известных опросных индексов для диагностики низкой МПКТ у лиц старших возрастных групп обоих полов и разработаны новые индексы. Усовершенствован способ комбинированной терапии низкой костной массы (вибрационной физической нагрузки в сочетании с антире- зорбтивной терапией) у женщин пожилого возраста, существенно уменьшающий болевой синдром, улучшающий показатели физической активности и координации движений уже через 3 месяца; повышающий МПКТ через полгода лечения, оказывая двойной физиологичный эффект на костную ткань: активируя костео- бразование и ингибируя резорбцию. Доказана эффективность усовершенствованной нами комбинированной терапии низкой костной плотности в сочетании с обучением в активной форме для предотвращения остеопоротических переломов у женщин пожилого возраста. Разработаны алгоритмы диагностики, профилактики, лечения низкой МПКТ индивидуального и популяционного уровней у лиц старших возрастных групп.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты настоящего исследования внедрены в работу ММУ Городская клиническая поликлиника №15 г. Самара, МУЗ Шенталинская центральная районная больница; МУЗ Челно-Вершинская центральная районная больница, ГУЗ «Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн»; отделений госпитальной терапии, травматологии, эндокринологии и остеопороза Клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрав- соцразвития России.
Ряд положений теоретического и практического характера, сформулированных в диссертации, используются в лекционных курсах студентам и врачам терапевтам, травматологам-ортопедам, эндокринологам, профпатологам, семейным
врачам в последипломном обучении.
Апробация работы
Основные положения и материалы диссертации докладывались и обсуждались на съезде «Травматология и ортопедия XXI века», Самара 2006; конференции ИПО «Актуальные проблемы эндокринологии», Самара 2006; областном обществе эндокринологов, Самара 2006, 2007, 2008, 2009, 2010; областном обществе травматологов-ортопедов, Самара 2007, 2008, 2010; на III Российском конгрессе по ОП, Екатеринбург, 2008; на конференции, посвященной 110-летию со дня рождения профессора М.В. Сергиевского «Современные аспекты клинической физиологии в медицине», Самара, 2008; на юбилейной научно-практической конференции «Психолого-педагогические аспекты совершенствования качества медицинского и фармацевтического образования», посвященной 90-летию Самарского государственного медицинского университета, Самара, 2009; на IV конференции с международным участием «Проблема ОП в травматологии и ортопедии», Москва 2009; на первой Российской конференции региональных центров ОП, Ярославль 2009; на IV Российском конгрессе по ОП, Санкт-Петербург, 2010.
Публикация результатов исследований
По теме диссертации опубликовано 97 работ, из них 1 научно-практическое пособие для врачей, 1 руководство, 1 глава в монографии, 1 патент на изобретение, 3 рационализаторских предложения, 19 статей в научно-пракических журналах, входящих в Перечень российских рецензируемых научных журналов ВАК (из них 5 - во включенных в международные базы цитирования).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 412 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследований, главы результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 98 таблиц, иллюстрирована 30 рисунками. Библиография включает в себя 462 публикации, в том числе 117 отечественных и 345 зарубежных авторов.
