Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лучевые методы в дифференциальной диагностике патологических переломов позвонков . 10
Глава 2. Общая характеристика больных, методов обледования и статистического анализа 38
Глава 3. Дифференциальная диагностика «опухолевых» и «остеопорозных» патологических переломов позвонков. результаты, обсуждение и разработка алгоритма обследования 59
3.1. Информативность клинико-анамнестических данных в дифференциальной диагностике «опухолевых» и «остеопорозных» патологических переломов позвонков. 59
3.2. Информативность рентгенографии в дифференциальной диагностике «опухолевых» и «остеопорозных» патологических переломов позвонков. 63
3.3. Информативность рентгеновской компьютерной томографии в дифференциальной диагностике «опухолевых» и «остеопорозных» патологических переломов позвонков. 71
3.4. Информативность стандартной магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике «опухолевых» и «остеопорозных» патологических переломов позвонков . 86
3.5. Информативность методики магнитно-резонансной томографии с динамическим контрастированием (МРТ-ДК) в дифференциальной диагностике «опухолевых» и «остеопорозных» патологических переломов позвонков 94
3.6. Диагностическая ценность методики диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии (ДВ-МРТ) в дифференциальной диагностике «опухолевых» и «остеопорозных» патологических переломов позвонков. 102
3.7. Диагностическая ценность методов ядерной медицины в дифференциальной диагностике «опухолевых» и «остеопорозных» патологических переломов позвонков 103
3.8. Сравнительная характеристика лучевых методов и разработка алгоритма обследования
для дифференциальной диагностики «опухолевых» и «остеопорозных» патологических переломов
позвонков. 106
Глава 4. Дифференциальная диагностика патологических переломов позвонков по нозологическим формам. результаты, обсуждение и разработка алгоритма обследования 112
4.1. Информативность клинико-анамнестических данных в дифференциальной диагностике патологических переломов позвонков по нозологическим формам . 113
4.2. Информативность рентгенографии в дифференциальной диагностике патологических переломов позвонков по нозологическим формам. 116
4.3. Информативность рентгеновской компьютерной томографии в дифференциальной диагностике патологических переломов позвонков по нозологическим формам. 121
4.4. Информативность стандартной магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике патологических переломов позвонков по нозологическим формам . 133
4.5. Сравнительная характеристика лучевых методов и разработка алгоритма обследования для дифференциальной диагностики патологических переломов позвонков по нозологическим формам. 139
Заключение 153
Выводы 164
Список литературы 166
- Информативность рентгенографии в дифференциальной диагностике «опухолевых» и «остеопорозных» патологических переломов позвонков.
- Информативность стандартной магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике «опухолевых» и «остеопорозных» патологических переломов позвонков
- Информативность рентгенографии в дифференциальной диагностике патологических переломов позвонков по нозологическим формам.
- Информативность стандартной магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике патологических переломов позвонков по нозологическим формам
Введение к работе
Актуальность исследования. Наиболее частой причиной компрессионных переломов позвонков является остеопороз. По данным различных исследований у 40% женщин и 20% мужчин в возрасте 80 лет диагностируют патологические переломы позвонков[Flemming DJ et al., 2000]. Несколько более редкой, но прогностически неблагоприятной причиной развития патологических переломов позвонков является опухолевое поражение. Более 80% злокачественных опухолей метастазируют в кости [Tyrrell Р et al., 2009; Coleman RE, 2001]. Наибольшей склонностью к метастазированию в осевой скелет обладают рак молочной железы и рак предстательной железы [Lecouvet FE et al., 1997]. Пациентам с подтвержденным онкологическим диагнозом необходимо исключить вторичное поражение костной системы.
Прогноз и качество жизни больных с патологическими переломами позвонков вне зависимости от этиологии их возникновения во многом зависит от своевременного и правильно установленного диагноза. «Золотым стандартом» для выбора тактики лечения в онкологии является гистологическое исследование. При этом такой подход не лишен ряда недостатков из-за длительности его проведения. Это особенно важно у пациентов с быстро нарастающим неврологическим дефицитом, когда для получения хороших функциональных результатов необходимо начать лечение в максимально короткие сроки. На сегодняшний день с развитием различных видов хирургического и терапевтического лечения онкологических заболеваний дифференциальная диагностика патологических переломов позвонков на основании лучевых методов становится актуальной. Заключение врача-рентгенолога об этиологии патологического перелома позвонка особенно с указанием на возможный тип опухоли позволяет клиницисту оптимизировать план обследования и сократить его длительность. В ряде случаев можно отказаться от морфологической верификации диагноза.
Необходимо учитывать, что терапевтическое воздействие, такое как лучевая терапия или гормонотерапия в плане комплексного лечения онкологических больных, может стать причиной развития патологических переломов позвонков на фоне вторичного остеопороза [Noel-Savina Е et al., 2013].
На сегодняшний день в мире активно занимаются как усовершенствованием методов лучевой диагностики, так и разработкой дифференциально-диагностических критериев патологических переломов позвонков «опухолевой» и «остеопорозной» этиологии. Наряду с традиционными
методами лучевой диагностики, такими как рентгенография, рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), с этой целью стали применять динамическую МРТ с контрастным усилением [Chen WT et al, 2002; Tokuda О et al, 2005], позитронно-эмиссионную томографию и позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ и ПЭТ/КТ) [Schmitz A et al, 2002; Bredella М at al., 2008; Cho W et al., 2011]. Некоторыми авторами было предложено применение сцинтиграфии с 99mTc-MIBI [Buyukdereli G et al., 2006] и диффузно-взвешенной MPT [Baur A et al, 2001; Zhou XJ et al., 2002; Maeda M et al., 2003] в качестве метода определения этиологии переломов позвонков. Помимо ПЭТ с 18Т-ФДГ и диффузионно-взвешенной МРТ, наибольшее внимание уделяется динамической МРТ с контрастным усилением и последующим построением кривых накопления/выведения контрастного вещества (KB), которые отражают наличие высоковаскуляризованных участков в зоне патологического перелома позвонка, коррелирующих с «живой» опухолевой тканью.
Обширность и противоречивость публикуемых данных о возможностях различных методов визуализации в дифференциальной диагностике патологических переломов позвонков свидетельствует об актуальности и нерешенности этой проблемы. Сохраняется необходимость продолжения поиска методов лучевой диагностики, способствующих улучшению этих возможностей.
Цель исследования. Повышение эффективности дифференциальной лучевой диагностики патологических переломов позвонков.
Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:
-
Разработать методику магнитно-резонансной томографии с динамическим контрастированием для дифференциальной диагностики патологических переломов позвонков.
-
Определить признаки различных лучевых методов для дифференциальной диагностики патологических переломов позвонков.
-
Определить показатели информативности лучевых методов для дифференциальной диагностики патологических переломов позвонков.
-
Провести сравнительный анализ информативности лучевых методов для дифференциальной диагностики патологических переломов позвонков.
-
Разработать алгоритм применения лучевых методов для дифференциальной диагностики патологических переломов позвонков.
Научная новизна и практическая значимость исследования. Впервые в России разработана и внедрена методика магнитно-резонансной томографии с динамическим контрастированием с использованием ультрабыстрых (не более 1,5 с) протоколов исследования для дифференциальной диагностики патологических переломов позвонков. Впервые на основании много факторного анализа разработаны «решающие правила», основанные на совокупности признаков с их весовыми коэффициентами информативности (ВКИ), полученных с использованием различных лучевых методов для дифференциальной диагностики патологических переломов позвонков. Впервые проведен сравнительный анализ информативности различных лучевых методов с использованием разработанных «решающих правил» для дифференциальной диагностики патологических переломов позвонков. Впервые на основании разработанных «решающих правил» обоснованы оптимальные алгоритмы обследования больных с патологическими переломами позвонков.
Разработанные «решающие правила», основанные на совокупности ВКИ признаков различных лучевых методов, повысят качество дифференциальной диагностики патологических переломов позвонков, так как могут быть использованы в обучающем процессе последипломного образования и в практической деятельности врачей. Разработанные оптимальные алгоритмы обследования больных с патологическими переломами позвонков улучшат качество дифференциальной диагностики, сократят время исследования и уменьшат его стоимость.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
На основании проведенного анализа данных, полученных при применении методов визуализации для дифференциальной диагностики патологических переломов позвонков, разработаны «решающие правила», при помощи которых возможно разграничить не только группы с «опухолевыми» и «остеопорозными» переломами, но и более точно определить тип новообразования, вызвавшего компрессию позвонка.
-
Разработанные «решающие правила» представлены совокупностью различных признаков с их ВКИ. Совокупность признаков с их ВКИ позволяют отнести каждый патологический перелом в конкретную нозологическую группу.
3. Сравнительный анализ информативности «решающих правил» различных методов визуализации позволил обосновать алгоритм обследования больных с патологическими переломами позвонков. В алгоритме обследования больных с патологическими переломами позвонков для дифференциальной диагностики «остеопорозных» и «опухолевых» переломов наивысшей информативностью обладает сочетание анатомо-топографического и функционального метода, а именно стандартной МРТ и методики МРТ с динамическим контрастированием, отражающее как качественные, так и количественные признаки. Внедрение результатов исследования. Фрагменты работы неоднократно докладывались на съездах лучевых диагностов, конгрессах и научно-практических конференциях. Разработанные алгоритмы обследования и признаки для дифференциальной диагностики патологических переломов позвонков используются при обследовании впервые обратившихся больных и пациентов с онкологическим анамнезом в НИИ КО «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры «Лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики» РМАПО.
Апробация диссертации состоялась 10 декабря 2013 года на совместной научной конференции с участием отдела лучевой диагностики и интервенционной радиологии, отделения радиоизотопной диагностики, отдела общей онкологии, отделения нейрохирургии, отделения химиотерапии, отделения химиотерапии гемобластозов, отдела патологической анатомии опухолей человека, отделения рентгенодиагностики НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН.
По теме диссертации опубликовано 5 статей и 1 тезис. Личный вклад автора. Дизайн исследования, постановка цели и задач диссертационной работы, а также методический подход для их осуществления разработаны автором лично. Весь проспективный материал (80%) с 2011 по 2013 годы, представленный в диссертации, кроме данных трехфазной остеосцинтиграфии (ТОСГ), получен, обработан и проанализирован лично автором. Ретроспективный материал с 2009 по 2010 годы и данные ТОСГ проанализированы автором лично.
Объем и структура диссертации. Материал диссертации изложен на 179 печатных страницах. Работа состоит из четырех глав: «Лучевые методы в дифференциальной диагностике патологических переломов позвонков»,
Информативность рентгенографии в дифференциальной диагностике «опухолевых» и «остеопорозных» патологических переломов позвонков.
Первые попытки разработать классификацию патологических переломов позвонков были предприняты более 80 лет назад, что стало возможно только с появлением рентгенографии. Основная трудность в создании исчерпывающей классификации заключалась в том, что, в отличие от переломов длинных трубчатых костей, поражение позвоночника имеет тенденцию прогрессировать, приводя к нарастанию деформации. Bohler в 1929 году выделил 5 типов повреждений: компрессионный перелом тела позвонка, флексионно дистракционные повреждения, экстензионные повреждения, повреждения вызванные напряжением сдвига, торсионные повреждения [29]. Дальнейшие попытки классификации были направлены на оценку нестабильности позвоночного столба. Так возникла концепция двух колонн, предложенная Holdsword [30], согласно которой к передней колонне относятся тело позвонка и межпозвонковые диски, вторая же именовалась «задним лигаментозным комплексом». По его теории именно рентгенологическая оценка состояния задней колонны определяла стабильность или нестабильность позвоночного столба. Активное развитие компьютерной томографии и ее применение при переломах позвонков, начиная со второй половины 1970-х годов, привело к новым взглядам на данные повреждения. Возможность получения изображения позвоночника в аксиальной проекции позволила выявлять сужение позвоночного канала костными отломками, в тех случаях, когда при стандартной рентгенографии он представлялся неизмененным. Использование КТ привело к пересмотру ранее созданной классификации, и в 1980-ых годах Denis разработал концепцию 3-х колонн [31]. Он выделил 4 типа переломов: компрессионные (компрессия передней колонны, средняя интактна), взрывные переломы (переломы передней и средней колонн под действием аксиальной нагрузки), переломы от ремня безопасности (повреждение средней и задней колонн под действием сгибания или растяжения), переломовывихи (повреждение всех трех колонн под действием компрессии, растяжения, ротации или сдвига).
Denis выделил следующие степени нестабильности повреждения: I степень – механическая нестабильность с высоким риском прогрессирующего кифоза; II степень – неврологическая нестабильность, III – механическая и неврологическая нестабильность (переломовывихи и взрывные переломы). Данная классификация не оценивала состояние внекостных структур позвоночного столба и сводилась к тому, что повреждение 2 или 3 колонн приводило к нестабильности. Тем не менее, несмотря на множество недостатков, данная концепция оставалась доминирующей на протяжении 20 лет.
Следующая классификация - классификация Ассоциации Ортопедов (АО) является результатом 10-летней работы, которая заключалась в анализе 1445 случаев переломов позвонков [32]. Данная классификация основана на патоморфологических характеристиках повреждений и механической модели подъемного крана. Таким образом, исходя из направления силы воздействия выделено три основных типа повреждения: тип А – компрессия тела позвонка, тип В – повреждение передних и задних элементов за счет растяжения, тип С – повреждение передних и задних элементов за счет ротации и поступательного движения. Более детальная морфологическая оценка относит каждое конкретное повреждение в группу и далее в подгруппу, что позволяет классифицировать практически любой перелом.
Стоит отметить, что данная классификация предназначена для оценки повреждений с уровня ТЫ по L5. Повреждения шейных позвонков по ней не классифицируются. Исходя из выделенных типов переломов, можно сделать вывод, что данная классификация нацелена преимущественно на оценку травматических переломов. Деформациям другой этиологии уделено мало внимания.
Существует более упрощенная классификация переломов, которая охватывает повреждения тел позвонков при интактном заднем комплексе и оценивает только вид деформации. В нее включены: передняя, задняя, боковая клиновидная деформации (высота одного из краев ниже противоположного), двояковогнутая деформация или «рыбий позвонок» (высота центральной части снижена по сравнению с краевыми отделами), уплощение или «crush» - деформация (равномерное снижение высоты всех отделов тела позвонка). Возможно сочетание каких-либо вышеперечисленных видов деформаций. Значительное снижение высоты тела позвонка именуется «vertebrae plana». В норме высота задних отделов каждого нижележащего позвонка больше предыдущего на 1-3 мм, и снижение высоты более 4 мм по сравнению со смежным позвонков считается переломом [33,34].
Genant с соавторами была предложена еще одна классификация патологических деформаций, которая оценивает степень снижения высоты тел Th4-L4 позвонков по сравнению со смежными уровнями [35].
Информативность стандартной магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике «опухолевых» и «остеопорозных» патологических переломов позвонков
Активное применение методов визуализации переломов позвонков началось с появлением рентгенографии еще в 1929 году. Это было обусловлено в первую очередь необходимостью выбора тактики лечения. При этом кандидатами на хирургическое лечение рассматривались преимущественно пациенты с травматическим характером переломов. Больные с патологическими переломами на фоне опухолевого поражения позвоночника или остеопороза в большинстве своем считались бесперспективными из-за отсутствия эффективных методов лечения. В этот период проблемам дифференциальной диагностики патологических переломов позвонков уделялось недостаточно внимания.
С развитием как хирургических, так и консервативных методов лечения онкологических заболеваний и появлением возможности продления жизни пациентов даже с IV стадией болезни, возросла необходимость в дифференциальной диагностике патологических переломов позвонков. Основным толчком к этому послужило появление магнитно-резонансной томографии и ее активное освоение для решения различных диагностических задач. Первые работы, посвященные дифференциальной диагностике патологических переломов позвонков, опубликованы, преимущественно, в конце 80-ых годов [39].
Бесспорно, «золотым стандартом» для выбора метода лечения онкологического заболевания является морфологическое подтверждение диагноза, и в настоящее время разработано множество методик получения гистологического материала. Однако с помощью методов лучевой диагностики можно не только предположить злокачественный или доброкачественный характер перелома, но и высказаться о типе опухоли. Это позволяет клиницисту оптимизировать план обследования пациента для ускорения постановки правильного диагноза и начала лечения. Основным недостатком патоморфологического исследования, особенно при биопсии костной ткани, является длительность его проведения, и у больных с патологическими переломами позвонков и компрессией спинного мозга приходится начинать лечение без морфологической верификации диагноза. В ряде случаев методы лучевой диагностики позволяют отказаться от выполнения трепанбиопсии позвонка в пользу динамического наблюдения.
С учетом вышесказанного методы лучевой диагностики приобретают высокую значимость для определения этиологии патологического перелома. Лучевая диагностика с использованием таких методов как рентгенография, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография с применением контрастного усиления и других дополнительных методик может отражать структуру опухоли, костного мозга и их васкуляризацию, изменения структуры кости. Методы ядерной медицины, такие как планарная остеосцинтиграфия и позитронно-эмиссионная томография, помимо васкуляризации, позволяют оценивать еще и метаболические процессы в пораженном позвонке.
Рентгенография была первым методом лучевой диагностики, с помощью которого выявляли патологические переломы позвонков. Именно на основании данных рентгенологического метода формировались и развивались первые классификации переломов позвонков. С учетом современных требований информативность этого метода для дифференциальной диагностики патологических переломов позвонков существенно ограничена. Очаг литической деструкции может быть выявлен при рентгенологическом исследовании, если его размер более 1 см в диаметре, а плотность костной ткани в указанном очаге снижена не менее, чем на 50%. В связи с этим ложноотрицательные результаты наблюдаются в 40% случаев [40]. Риск развития патологического перелома возникает при поражении 50% и более тела позвонка [41]. Наличие перелома еще больше затрудняет выявление «истинной» костной деструкции. Поскольку рентгенологический метод не во всех случаях способен четко определить перестройку костной структуры, были выработаны косвенные признаки «злокачественного» перелома. Локализация перелома выше Th7 позвонка в большей степени свидетельствует об опухолевом характере перелома [42]. Ряд других авторов считает уровень патологического перелома ненадежным критерием его этиологии [43]. Другим признаком злокачественного характера перелома является тип деформации позвонка. Считается, что для «опухолевого» перелома характерна задняя клиновидная деформация, в то время как для «остеопорозного» - передняя клиновидная или деформация по типу «рыбьего» позвонка [42]. Еще один симптом, предполагающий доброкачественную этиологию перелома, предложен Maldague с соавторами в 1978 году [44]. Он характеризуется скоплением газа внутри тела поломанного позвонка («внутрипозвонковый вакуум-симптом») и коррелирует с ишемическими нарушениями, которые препятствуют репаративным процессам.
В 1986 году группой авторов проведена работа, в которой проанализированы данные рентгенографии 99 аутопсийных позвоночных столбов, в которых имелись позвонки с патологическими переломами. Из них 69 были с переломами остеопорозного характера и 30 с гистологически подтвержденным злокачественным поражением позвоночника. По результатам данного исследования выявлено, что основным дифференциально-диагностическим критерием этиологии перелома являлся вид деформации замыкательных пластин тел позвонков. Для «остеопорозных» переломов характерен диффузно-вогнутый вид деформации как верхней, так и нижней замыкательной пластин. Это обусловлено равномерным снижением минеральной плотности костной ткани всего позвонка и распределением осевой нагрузки. Для переломов на фоне опухолевого поражения характерен как диффузно-, так и фокально-угловой вид деформации замыкательных пластин.
Информативность рентгенографии в дифференциальной диагностике патологических переломов позвонков по нозологическим формам.
Для группы позвонков с патологическими переломами на фоне опухолевого поражения наибольшей информативностью обладал признак смешанной деструкции с преобладанием литического компонента с ВКИ (-305). Далее в порядке убывания информативности следовали: нечеткие границы деструкции (-295), разрушение коркового слоя (-287), боковая клиновидная деформация тела поломанного позвонка (-262), поражение всего тела позвонка (-240), либо 2/3 тела позвонка (-225), истончение коркового слоя (-224), отсутствие вертикальной исчерченности тела как поломанного позвонка, так и других позвонков в зоне исследования (-215). Наименее информативным признаком оказалось отсутствие жировых включений в теле поломанного позвонка (-13).
Обращает на себя внимание тот факт, что практически во всех случаях, когда невозможно оценить признак за счет объективных ограничений, данная градация принимает положительное значение ВКИ и может достигать (+222), что способствует отнесению объекта в группу «остеопорозных» переломов.
Для уточнения информативности «решающего правила» сформирована «экзаменационная выборка», которая включала в себя данные 37 позвонков с патологическими переломами. Из них – 12 позвонков с переломами остеопорозного характера и 25 - опухолевого.
Как видно из таблицы 18 чувствительность метода и прогностическая ценность отрицательного результата в «обучающей» и «экзаменационной» выборках сопоставима и составляют 100%. Это указывает на высокую точность РКТ с мультипланарной реконструкцией в определении группы с переломами позвонков на фоне остеопороза. Показатель специфичности в обеих выборках ниже и составляет 85-88%, что свидетельствует об ограничениях данного метода в определении группы с переломами на фоне опухолевого поражения. Ошибочное отнесение объектов в группу с неопухолевыми переломами наблюдалось в тех же случаях, что и при стандартном РКТ-исследовании. 3.3.3 Обсуждение результатов для рентгеновской компьютерной томографии
Ниже представлены сводные данные об информативности стандартной РКТ и РКТ с мультипланарной реконструкцией в дифференциальной диагностике патологических переломов позвонков.
В определении группы позвонков с патологическими переломами на фоне опухолевого поражения в данных методах выявляется ряд ограничений, а именно их гиподиагностика. Ошибочное отнесение объектов в группу с «неопухолевыми» переломами наблюдалось в тех случаях, когда при РКТ-исследовании либо костная деструкция четко не определялась вследствие морфологических особенностей поражения костной системы, либо когда отсутствовали такие высокоинформативные признаки как смешанная деструкция с преобладанием литического компонента, истончение, вздутие и разрушение коркового слоя, сужение позвоночного канала и межпозвонковых отверстий. При этом признаки, характерные для гемангиом, такие как симптом «горошка», вертикальная исчерченность, ячеистая деструкция, фестончатые контуры и жировые включения, имели низкие весовые коэффициенты, что вероятнее всего связано с малым количеством наблюдений.
В доступной нам литературе полноценных исследований с определением информативности РКТ в дифференциальной диагностике патологических переломов позвонков найдено не было. При анализе информативности отдельно взятых признаков следует отметить следующее. В нашем исследовании в соответствии с данными Sattari et al. [45] разрушение коркового слоя и в соответствии с данными Laredo et al. [46] деструкция губчатой кости позвонка являются высокоинформативными признаками опухолевого характера перелома. При этом в противовес результатам вышеупомянутых авторов в настоящем исследовании внекостный компонент оказался малоинформативным признаком для дифференциальной диагностики патологических переломов позвонков, что вероятнее всего связано с несколько большей встречаемостью «опухолевых» переломов без формирования паравертебральных масс в нашем исследовании. В отличие от литературных источников [46] костные отломки по нашим данным в большей степени являются признаком «опухолевого» перелома, что вероятнее всего связано с большим количеством переломов позвонков с выраженным снижением высоты тела. Линия перелома, которая по данным Sattari et al. относится к характерным признакам «остеопорозной» деформации, в нашем исследовании является неинформативным критерием. «Внутрипозвонковый вакуум-феномен», также как и в результатах Stabler et al., характерен для «неопухолевых» переломов с достаточно высоким ВКИ.
Как видно из таблицы 19 сама по себе мультипланарная реконструкция не повышает точность дифференциальной диагностики патологических переломов позвонков. Специфичность РКТ с мультипланарной реконструкцией ниже таковой аксиальной РКТ, что связано с разным количеством наблюдений и повторением одних и тех же «ошибок» классификации объекта для обоих методов. При исключении из сравнительного анализа 11 позвонков с патологическими переломами, которым не выполнена мультипланарная реконструкция, показатели специфичности выравниваются и составляют 85-88% для обоих методов (таблица 20).
Однако мультипланарная реконструкция способствует выявлению снижения высоты тела позвонка как такового, что при стандартной РКТ крайне затруднено. По нашим данным перелом тела позвонка при выполнении РКТ только в аксиальной проекции можно предположить в случае увеличения его площади за счет паравертебрального распространения костных отломков. В проведенном исследовании из 120 позвонков с патологическими переломами данный симптом выявлялся в 66 случаях (55%). Из этого следует, что при выполнении РКТ только в аксиальной проекции в 54 случаях (45%) снижение высоты тел позвонков осталось бы не диагностированным. Полученные результаты соответствуют данным литературы [50].
Информативность стандартной магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике патологических переломов позвонков по нозологическим формам
При анализе всех 30 признаков суммарная по всем группам частота правильной классификации объектов составила 73,9%. При анализе 10 отобранных признаков суммарная по всем группам частота правильной классификации объектов составила 73.2%.
Для переломов на фоне остеопороза характерны следующие признаки: передняя клиновидная деформация тела поломанного позвонка, симптом «вельвета» во всех позвонках зоны исследования, снижение плотности костной ткани всех позвонков в зоне исследования, отсутствие разрушения коркового слоя и деструкции губчатой кости тела позвонка, неизмененный задний комплекс, отсутствие очагов деструкции в других позвонках, отсутствие костной деструкции в теле при оценке границ и размеров зоны поражения в теле поломанного позвонка.
Для переломов на фоне метастазов рака молочной железы характерны следующие признаки: передняя клиновидная деформация, отсутствие вертикальной исчерченности и снижения плотности и разрушения коркового слоя, как солитарная так и множественная деструкция других позвонков в зоне исследования.
Для переломов на фоне гематологических опухолей характерны следующие признаки: отсутствие вертикальной исчерченности и снижения плотности в других позвонках зоны исследования, наличие очагов деструкции в других позвонках.
Для переломов на фоне других опухолей с поражением костной системы характерны следующие признаки: смешанная деформация тела позвонка, отсутствие вертикальной исчерченности, снижения плотности костной ткани, разрушения коркового слоя, одностороннее или отсутствие поражения заднего комплекса, отсутствие очагов деструкции, поражение тела позвонка.
Для переломов на фоне метастазов рака почки характерны следующие признаки: боковая клиновидная деформация, отсутствие вертикальной исчерченности и снижения плотности костной ткани, наличие разрушения коркового слоя и литической деструкции губчатой кости, одностороннее поражение заднего комплекса, отсутствие очагов деструкции в других позвонках, нечеткая граница деструкции, поражение половины и 2/3 тела позвонка.
Для переломов на фоне гемангиом характерны следующие признаки: передняя клиновидная деформация, вертикальная исчерченность во всех позвонках зоны исследования, как снижение плотности костной ткани, так и ее отсутствие, отсутствие разрушения коркового слоя, интактный задний комплекс, отсутствие очагов деструкции в других позвонках зоны исследования.
Поскольку при суммации коэффициентов в каждой из шести групп наименьшее значение указывает на наиболее вероятное отнесение позвонка с патологическим переломом к данной группе, то следует отметить, что, как показано в таблице 33, ряд признаков имеет минимальный ВКИ градации «невозможно оценить» для некоторых групп. Это свидетельствует об ограниченных возможностях рентгенографии в выявлении отдельных признаков и обуславливают низкую точность правильной классификации объекта.
При анализе данных литературы следует отметить тот факт, что в большинстве работ патологические переломы позвонков на фоне опухолевого процесса рассматриваются как вторичное проявление болезни. Исследований, посвященных особенностям диагностики патологических переломов на фоне различных опухолевых процессов, не представлено. Таким образом, провести полноценное сопоставление полученных нами результатов с данными литературы затруднительно. Тем не менее, выявляется ряд закономерностей. Для метастазов рака почки характерен литический тип деструкции костной ткани, что соответствует нашим результатам [125]. При этом в противовес вышеупомянутым авторам, в нашем исследовании не выявлено четкого типа деструкции костной ткани при метастазах рака молочной железы, опухолях гематологической природы и других опухолях. Другие проанализированные нами признаки в качестве дифференциально-диагностических в работе данных авторов не учитываются. Для гемангиом характерна вертикальная исчерченность тела позвонка [126]. В нашем исследовании данный симптом оказался малоинформативным, что связано с малым количеством наблюдений и встречаемости этой патологии преимущественно у возрастного контингента с проявлениями остеопороза.
Для создания «решающего правила» стандартной рентгеновской компьютерной томографии для дифференциальной диагностики деформации позвонков с уточнением типа опухоли проанализированы данные 120 позвонков с патологическими переломами. Из них - 38 остеопорозного характера (32%), 30 с переломами на фоне метастазов рака молочной железы (25%), 20 – на фоне опухолей гематологической природы (16%), 16 – на фоне других опухолей (13%), 12 – на фоне метастазов рака почки (10%), 4 – на фоне гемангиом (4%).
Из 31 разработанного признака, нами отобраны 14 наиболее информативных, на основе которых было сформировано «решающее правило». При суммации коэффициентов в каждой из шести групп наименьшее значение указывает на наиболее вероятное отнесение позвонка с патологическим переломом к данной группе.
![Декомпрессивно-стабилизирующие операции в комплексном лечении осложненных оскольчатых переломов нижних грудных и поясничных позвонков [Электронный ресурс]](/i/i/4474/175587.png "Декомпрессивно-стабилизирующие операции в комплексном лечении осложненных оскольчатых переломов нижних грудных и поясничных позвонков [Электронный ресурс] Прохоров Николай Анатольевич")
