Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Заболеваемость женщин в России и отдельных странах 15
1.2. Особенности заболеваемости женщин репродуктивного возраста и влияния патологии терапевтического профиля на течение и исход беременности 20
1.3. Изменения в углеводном и липидном обмене при беременности в норме и при гестационном сахарном диабете 22
1.4. Особенности вегетативной нервной системы при патологии углеводного обмена и ожирении 26
1.5. Особенности вегетативной нервной системы при физиологической беременности, а также осложнённой ожирением и нарушениями углеводного обмена 28
1.6. Клиническое применение опросника оценки качества жизни SF-36v2 29
1.7. Заключение по обзору литературы 30
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 32
2.1. Характеристика обследованных пациентов 32
2.2. Методы исследования 33
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 42
ГЛАВА 3. Влияние экзогенного ожирения на психовегетативный статус, частоту развития нарушений углеводного, липидного обменов и артериальной гипертензии у военнослужащих-женщин в период беременности 44
3.1.Клинико-лабораторное обследование военнослужащих-женщин с ожирением и в контрольной группе во время беременности 45
3.1.1. Комплексное физикальное обследование и инициальные лабораторные исследования изучаемых групп 45
3.1.2. Особенности углеводного обмена у военнослужащих-женщин с ожирением и в контрольной группе во время беременности 47
3.1.3. Особенности липидного обмена у военнослужащих-женщин с ожирением и в контрольной группе во время беременности 55
3.2. Анализ системной гемодинамики у военнослужащих-женщин с ожирением и в контрольной группе в условиях проведения модифицированной для беременных активной ортостатической пробы 57
3.3. Особенности вегетативной регуляции в период беременности у военнослужащих-женщин с экзогенным ожирением и в контрольной группе... 62
3.4. Особенности психоэмоционального статуса у военнослужащих-женщин с ожирением и в контрольной группе в период беременности 72
3.4.1. Оценка качества жизни и уровня тревожности в исследуемых группах 72
3.4.2. Корреляционный анализ показателей вариабельности сердечного ритма и уровня тревожности у военнослужащих-женщин с экзогенным ожирением в период беременности 77
3.5. Скрининговый анализ антропометрических параметров, как критериев прогнозирования массы тела военнослужащих-женщин во II триместре беременности 80
3.5.1. Динамика и информативность стандартных методов оценки степени ожирения для прогнозирования массы тела женщин в условиях 83
прогрессирования беременности 83
3.5.2. Динамика антропометрических показателей, их информативность и сопоставимость у военнослужащих-женщин с экзогенным ожирением от I к II триместру беременности 86
3.5.2.1. Динамика антропометрии окружностей 86
3.5.2.2. Динамика калиперометрии 89
3.5.2.3 Информативность и сопоставимость антропометрии окружностей и калиперометрии 93
3.5.3Математическая модель прогнозирования массы тела военнослужащих- женщин с ожирением и без во II триместре беременности 95
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 101
Заключение 111
Список сокращений 115
Список литературы 116
- Изменения в углеводном и липидном обмене при беременности в норме и при гестационном сахарном диабете
- Клинико-лабораторное обследование военнослужащих-женщин с ожирением и в контрольной группе во время беременности
- Динамика и информативность стандартных методов оценки степени ожирения для прогнозирования массы тела женщин в условиях
- Математическая модель прогнозирования массы тела военнослужащих- женщин с ожирением и без во II триместре беременности
Введение к работе
Актуальность исследования. Одной из основных причин высокой младенческой смертности считается плохое соматическое здоровье женщин репродуктивного возраста. По данным исследования Минздрава России «Состояние здоровья беременных, рожениц, родильниц и новорожденных» за период с 1980 по 2012 гг. отмечено, что каждый второй из трёх случаев завершённой беременности протекал с осложнениями [Федеральная служба государственной статистики РФ, 2013]. К основным заболеваниям, осложнившим течение беременности у женщин, были отнесены анемия (32,7%), болезни системы мочевыделения (17,9%), нозологии, объединённые в категорию «отёки, протеинурия и прочие гипертензивные расстройства» (16,7%), болезни системы кровообращения (9,6%), венозные осложнения (4,5%) и сахарный диабет (0,5%) [Федеральная служба государственной статистики РФ, 2012].
Перечень факторов, ассоциирующихся с ухудшением здоровья молодых женщин разнообразен: неблагоприятная экология, накопление мутаций генов, нарушение режима питания, гиподинамия, ожирение, нарушение гормонального статуса [Айламазян Э.К., 2014; Чернышова Т.Е., 2013; Гилятзудинов И.А., 2006; Татарчук Т.Ф., 2006; Литвяков А.М., 2005]. Немаловажное влияние на здоровье женщин оказывает хронический стресс, в частности опосредованный адаптацией к изменению их социальной роли в обществе и работой в условиях исконно «мужских» профессий. Одним из таких направлений стала служба женщин в Вооружённых силах РФ.
Проблема сохранения женского здоровья в Вооружённых силах РФ представляется актуальной [Российская газета, 2013], так как на военнослужащих-женщин могут дополнительно влиять специфические факторы военного труда [Белевитин А.Б., 2009; Беженарь В.Ф., 2003], их индивидуальная реакция и адаптация к условиям службы в «мужских» военно-учётных специальностях [Мержвинская Л.В., 2013; Белевитин А.Б., 2009; Шелепов А.М., 2008]. Совокупность данных факторов оказывает негативное влияние на общий уровень заболеваемости [Негруша Н.А., 2012; Белевитин А.Б., 2009; Перфилова О.В., 2007; Цуциев С.А., 1999; USA Medical surveillance monthly report, 2012; Smith T.J., 2012; USA Medical surveillance monthly report, 2011; Society for Women’s Health Research, 2008;] и на репродуктивное здоровье в частности [Сергеев М.Ю, 2011].
Степень разработанности темы исследования. Большинство доступных работ о военнослужащих-женщинах направлено на изучение социальной психологии, адаптации и уровня их физической подготовленности [Мержвинская Л.В., 2013; Правдивец Н.А., 2013; Булка А.П., 2010; Газетов В.И., 2010; Жуков А.С., 2010; Шелепов А.М., 2008; Кузина Р.Х, 2001]. В отечественных источниках литературы освещены отдельные медицинские аспекты охраны репродуктивного здоровья военнослужащих-женщин и девушек-курсантов, оказания им гинекологической помощи, оценки качества жизни, стрессоустойчивости и воздействия профессиональных факторов [Сергеев М.Ю., 2011; Булка К.А.,2010; Назаров С.С., 2010; Белевитин А.Б., 2009; Зеленина Н.В., 2007; Цвелёв Ю.В., 2007; Абашин В.Г., 2005;
Беженарь В.Ф., 2003; Цуциев С.А., 1997]. При этом работы, нацеленные на изучение общесоматического состояния здоровья военнослужащих-женщин, особенно в период беременности, в доступных российских изданиях отсутствуют.
Так, в частности, отсутствуют исследования, посвященные изучению влияния такой достаточно часто встречающейся среди военнослужащих-женщин патологии, как ожирение, артериальная гипертензия на течение беременности и её прогноз, в связи с чем военные врачи вынуждены использовать научно-практические данные, полученные в гражданском здравоохранении [Стрюк Р.И., 2013; Костенко И.В, 2011; Сидельникова В.М., 2009; Голикова Т.П., 1999; Трусова Н.В., 1998; Hay-ward C.E, 2014; Kriebs J.M., 2014; Saben J., 2014; Waldenstrm U., 2014]. Кроме того, как в гражданском, так и военном здравоохранении плохо изученными остаются вопросы особенности нейровегетативной регуляции сердечного ритма, состояния системной гемодинамики, липидно-холестеринового и углеводного обмена у беременных, в том числе страдающих ожирением и артериальной гипертензией. В связи с этим представляются актуальными исследования, нацеленные на разработку научно обоснованных мер первичной профилактики экзогенного ожирения, с одной стороны, а также таких ассоциированных с ним осложнений, как артериальная гипертензия, гестационный сахарный диабет, патологическая дислипидемия, у военнослужащих-женщин в период беременности.
Цель исследования. На основании изучения особенностей структуры заболеваемости, психоэмоционального статуса, нейровегетативной регуляции сердечного ритма, показателей системной гемодинамики, углеводного и жирового обмена у военнослужащих-женщин в период беременности разработать мероприятия по профилактике ожирения и ассоциированных с ним заболеваний.
Задачи исследования.
У военнослужащих-женщин в период беременности изучить:
-
влияние алиментарного ожирения на нейровегетативную регуляцию сердечного ритма, качество жизни и отдельные показатели углеводного и липидного обмена;
-
особенности реакции артериального давления на модифицированную для беременных активную ортостатическую пробу при наличии и отсутствии алиментарного ожирения;
-
особенности показателей антропометрии и динамики прибавки массы тела при наличии и отсутствии алиментарного ожирения;
-
смоделировать формулу расчёта прогнозируемой массы тела женщин во II триместре беременности.
Научная новизна. Впервые для диагностики симпато-парасимпатических взаимодействий в качестве «функциональной» пробы у военнослужащих-женщин в период беременности был применён пероральный нагрузочный тест с 75 г глюкозы.
Продемонстрированы различия между физиологической и патологической дислипидемией, развивающейся у беременных с экзогенным ожирением.
Впервые показана диагностическая ценность применения модифицированной для беременных активной ортостатической пробы в интересах ранней диагностики развития артериальной гипертензии в период гестации.
Показана более высокая эффективность контроля динамики общей массы жировой ткани по триместрам беременности по сравнению с применяемым в настоящий момент времени контролем массы тела женщин с целью прогнозирования развития отклонений углеводного и жирового обменов.
Создана достоверная математическая модель прогнозирования массы тела женщин во II триместре беременности, что позволит осуществлять вес-контролируемое ведение беременности с целью снижения риска развития или прогрессиро-вания экзогенного ожирения и ассоциированных с ним заболеваний.
Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные в диссертации результаты могут быть использованы в теоретической подготовке медицинских специалистов, слушателей курсов повышения квалификации по специальности «внутренние болезни».
С практической точки зрения в исследовании продемонстрировано, что модифицированная для беременных активная ортостатическая проба информативна для диагностики артериальной гипертензии у военнослужащих-женщин с ожирением в период беременности. Показана необходимость проведения оценки психовегетативного статуса у военнослужащих-женщин с целью профилактики развития терапевтических осложнений в период беременности. Выявлено, что регистрация кардиоинтервалограммы в условиях проведения пробы с 75 г глюкозы позволяет выявить сложные, в том числе патологические, переходные процессы в вегетативной регуляции кардиоритма у беременных с экзогенным ожирением. Установлено, что контроль общей массы жировой ткани, наряду с общепринятым контролем массы тела женщин, позволяет более надежно прогнозировать вероятность развития нарушений углеводного и липидного обменов в условиях прогрессирования беременности. На основании антропометрических параметров создана модель прогнозирования ожидаемой массы тела женщины ко II триместру беременности, позволяющая осуществлять вес-контролируемое ведение беременности с ранней профилактикой развития ожирения и ассоциированных с ним заболеваний.
Методология и методы исследования. Методология исследования представлена применением на практике методов научного познания с изучением результатов предшествующих исследований в области влияния ожирения, сахарного диабета, артериальной гипертензии, вариабельности сердечного ритма на развитие терапевтической патологии и оценки качества жизни в период беременности. Исследование проводилось с помощью современного диагностического оборудования и разрешённых к применению информативных методов исследования с последующим анализом и математической обработкой полученных данных.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Модифицированная активная ортостатическая проба является более надеж-
ным методом диагностики артериальной гипертензии у беременных, чем её клас-
сический вариант, так как во втором случае увеличивается риск погрешности метода в виде ортостатической гипотензии, характерной для физиологической беременности.
-
Проба с 75 г глюкозы позволяет выявить сложные, в том числе патологические, переходные процессы в вегетативной регуляции кровообращения, имеющие важное патогенетическое значение в развитии артериальной гипертензии у беременных с ожирением.
-
Оценка общей массы жировой ткани, осуществляемая в период беременности, наряду с рутинным контролем динамики массы тела, позволяет более надежно прогнозировать развитие гестационного сахарного диабета и артериальной гипер-тензии, ассоциированных с ожирением.
-
Посредством математической модели прогнозирования массы тела женщин во II триместре беременности возможна ранняя донозологическая профилактика развития ожирения и ассоциированных с ним состояний.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность полученных результатов обусловлена репрезентативностью и достаточным количеством наблюдений, адекватностью методов исследования, применением современного оборудования и информативных методов обработки информации.
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Результаты исследования доложены на пленарном заседании Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С.П. Боткина (05.03.2013 г.), на Всеармейской научной конференции по проблемным вопросам эндокринологии, посвященной 90-летию со дня рождения профессора Д. Я. Шурыгина (19.04.2013 г.), на Международной научно-практической конференции по военной медицине (г. Санкт-Петербург) с 27.10 по 01.11.2013 г. (31.10.2013 г.). Полученные теоретические и практические результаты внедрены в практическую деятельность клиник госпитальной терапии, акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, используются на кафедре госпитальной терапии ВМедА при проведении практических занятий со слушателями факультетов подготовки врачей, послевузовского и дополнительного образования.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, одной главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, списка сокращений и списка литературы. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, 26 рисунков, 5 формул. Библиографический указатель включает 161 литературный источник, из которых 84 отечественных и 77 зарубежных авторов.
Изменения в углеводном и липидном обмене при беременности в норме и при гестационном сахарном диабете
Изменения, происходящие в организме женщины в период беременности, генетически запрограммированы и носят физиологический адаптационный характер. Например, инсулинорезистентность и липолиз, развивающиеся в период беременности, направлены на поддержание адекватного обеспечения плода пластическим и энергетическим материалом – свободными жирными кислотами и глюкозой. При этом их избыточная продукция приводит к формированию СД и патологической дислипидемии [3, 83]. Непосредственными причинами развития инсулинорезистентности во время беременности считаются следующие: активный синтез гормонов, обладающих контринсулярным действием; нарушение трансэндотелиального транспорта инсулина к клеткам-«мишеням»; пострецепторный дефект, предположительно связанный с нарушением фосфорилирования глюкозотранспортных белков; избыточный синтез инсулина гипертрофированными и гиперплазированными -клетками материнской поджелудочной железы; ухудшение капиллярного кровотока [3, 40, 63]. В период беременности, по причине формирования новых гормонактивных органов и тканей (плацента, синтициобласт, цитотрофобласт, децидуальная оболочка), а также усиления активности работы желёз внутренней секреции увеличивается продукция пролактина, меланоцитстимулирующего, соматотропного, адренокортикотропного, тиреоидных гормонов, эстрогенов, прогестерона, человеческого хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена, кортизола. При этом большинство из вышеперечисленных гормонов являются метаболически активными [40]. Так, в I триместре беременности повышение уровня эстрогенов и прогестерона приводит к гиперсекреции инсулина -клетками островков Лангерганса поджелудочной железы матери, что способствует накоплению гликогена и усилению утилизации глюкозы периферическими тканями. С другой стороны, под действием эстрадиола, за счет усиленной стимуляции синтеза в печени кортизол-связывающего глобулина (транскортина), в крови беременной увеличивается количество свободного кортизола, обладающего гипергликемизирующим эффектом, тем самым опосредуя формирование инсулинорезистентности [7, 22]. Человеческий хорионический гонадотропин по биохимическим параметрам идентичен гормону роста, частично подобен тиреотропному гормону; наряду с инсулиноподобными ростовыми факторами, он способствует усиленному выделению материнского инсулина и стимулирует липолиз, чем обеспечивает адекватный транспорт глюкозы и аминокислот для интенсивного роста плода [40, 56]. Уже через 3 недели после оплодотворения плацентой синтезируется и секретируется в материнский кровоток человеческий плацентарный лактоген – гормон, имеющий наибольшую метаболическую активность. Причём его эффекты распространяются как на углеводный, так и на жировой обмен. Данный гормон, воздействуя на адипоциты, увеличивает уровень циркулирующих в крови и внутриклеточных свободных жирных кислот, которые, в свою очередь, с одной стороны, блокируют захват и использование глюкозы, аминокислот периферическими тканями организма матери, а, с другой стороны, ингибируют важные ферментативные реакции, необходимые для гликолиза и метаболической утилизации глюкозы, что в итоге приводит к формированию инсулинорезистентности [40, 63]. Во II триместре беременности прогрессивное увеличение уровня овариальных и плацентарных стероидов, а также повышенное образование кортизола корой надпочечников способствуют усугублению физиологической периферической инсулинорезистентности. Так, повышение уровня пролактина, прогестерона, кортикостероидов и др. приводит к уменьшению сродства рецепторов к инсулину; человеческий хорионический гонадотпропин и плацентарный лактоген уменьшают пострецепторные эффекты инсулина (окисление глюкозы и гликогенсинтетазная активность) [7, 22, 32]. В итоге, под действием диабетогенного эффекта большинства описанных гормонов, в том числе плацентарных, после 28 недели беременности инсулинорезистентность становится максимальной (общая инсулинорезистентность увеличивается на 50%), что проявляется увеличением постпрандиальной гликемии с компенсаторной гиперинсулинемией и активным липолизом. Кроме того, повышается уровень базального инсулина, при том что потребность в инсулине в данный период беременности достаточно низкая (за счет дополнительной продукции инсулина плодом и снижения -клеточной реактивности (потери 1 фазы секреции и неадекватной секреции инсулина) [11, 40, 56, 71]. Все вышеперечисленные изменения, происходящие в организме беременной, имеют одну основную физиологическую направленность – постоянное обеспечение плода питательными веществами – свободными жирными кислотами и глюкозой [20, 22, 40, 71].
Однако существуют состояния, вследствие которых инсулинорезистентность вместо физиологического своего значения приобретает паталогический характер. Так, под действие избыточного или недостаточного поступления пищи, интенсивных эмоциональных или физических нагрузок, недостаточном уровне физической подготовки, недосыпания, воздействия хронического стресса развивается гиперфункция коры надпочечников, увеличивается концентрация прогестерона и эстрогенов, что ведёт к повышению уровня соматотропного гормона в крови, который, в свою очередь, тормозит захват глюкозы тканями с увеличением концентрации последней. По этой же причине снижается скорость расщепления липидов в жировой ткани, активизируется синтез адипсина, стимулирующего центр голода в гипоталамусе, снижается выработка адипонектина, увеличивается синтез фактора некроза опухоли , что в конечном счете, создаёт патологический круг, приводящий к уменьшению чувствительности клеток к инсулину, и развитию инсулинорезистентности [32]. Кроме того, формированию патологической инсулинорезистентности могут способствовать табакокурение [92], синдром поликистозных яичников, наличие в анамнезе гестационного СД, нарушения толерантности к глюкозе или гипергликемии натощак, семейный анамнез у родственника первой линии по СД 2 типа, возраст матери старше 35 лет, наличие ожирения до беременности [97, 142].
Крайней стадией патологической инсулинорезистентности в период беременности является гестационный СД [142, 153]. При этом по данным V. Precis (1994) [136] у 40-60% женщин гестационный СД может развиться при отсутствии каких-либо факторов риска. Распространенность гестационного СД составляет от 1,5 до 12,3 случаев на 1000 беременных женщин. Клинически в течение I триместра женщины с гестационным СД могут иметь нормальный уровень глюкозы в крови. Однако в дальнейшем, при прогрессировании беременности, под действием инсулинорезистентности, в печени в избыточном количестве начинает синтезироваться глюкоза, что приводит к повышению тощаковой и постпрандиальной гликемии [20, 40, 63]. В большинстве случаев толерантность к углеводам после завершения беременности нормализуется.
Гестационный СД опасен своими осложнениями как в период беременности, так и в отдаленном периоде после родов. Так, по данным обзорной статьи L. Bellamy (2009) [91] у женщин с гестационным СД от 7,43 до 12,6 раз чаще развивается «истинный» СД 2 типа, а по данным О.В. Мулярчик (2010) [40] истинный СД 2 типа развивается у 30-50% в течение последующих 3-10 лет. При этом у потомства женщин с гестационным СД увеличивалась вероятность развития ожирения [112].
Клинико-лабораторное обследование военнослужащих-женщин с ожирением и в контрольной группе во время беременности
При физикальном обследовании сердечно-сосудистой системы в I триместре у 98 обследованных (85,9%) имел место функциональный шум в проекции митрального клапана, что обусловлено физиологическим увеличением интракардиальных скоростных потоков крови, у 87 обследованных (76,3%) выявлялся акцент II тона над легочной артерии, как проявление гиперволемии по малому кругу кровообращения, у 11 обследованных (9,7%) верифицирован пролапс митрального клапана I степени (все данные подтверждены результатами эхокардиографии).
Во II триместре беременности у обследованных диагностировались расстройства системной гемодинамики в виде ортостатической гипотензии (38 человек, 33,3%), НЦА по гипертензивному типу (25 человек, 21,9%) и гестационной артериальной гипертензии (9 человек, 7,9%). Данные расстройства более детально будут описаны далее.
При оценке пульса в I триместре беременности его средние значения во всех группах соответствовали нормосистолии, однако увеличивались в зависимости от массы тела женщин: в группе контроля 64±5,2 уд. /мин., в группе с ожирением I степени 72±6,1 уд. /мин., в группе с ожирением II степени 80±6,4 уд. /мин. К II триместру беременности частота сердечных сокращений увеличивалась, при этом в группах с ожирением имела место тенденция к тахикардии: в группе контроля 72±6,6 уд. /мин., в группе с ожирением I степени 86±7,3 уд. /мин., в группе с ожирением II степени 94±4,8 уд. /мин.
Анализ пульсового давления не выявил существенных различий между группами и соответствовал его нормальному диапазону для беременности (более 40 мм рт. ст. [2, 60]): в I триместре беременности в группе контроля среднее пульсовое давление (ПДср.) составило 42,6±1,2 мм рт. ст., в группе с ожирением I степени 40±0,8мм рт. ст., с ожирение II степени 41,8±1,4 мм рт. ст. К II триместру беременности существенная динамика пульсового давления (ПДср.) отсутствовала: 42±1,5мм рт. ст., 47,3±1,3 мм рт. ст. и 45,8±1,1 мм рт. ст. соответственно для групп контроля, с ожирением I и II степени.
Со стороны дыхательной системы большинство женщин (72 человека, 63,2%) предъявляли жалобы на заложенность носа, обусловленную функциональным отеком слизистой на фоне избыточного синтеза гормонов гестации, что подтверждено результатами осмотра оторинолоринголога в обменных картах. При физикальном обследовании дыхательной системы каких-либо отклонений от нормы ни у одной обследованной выявлено не было.
Со стороны пищеварительной системы в I триместре беременности 14 женщин (12,3%) предъявляли жалобы на наличие расстройств стула по типу обстипации, появившейся во время беременности. При этом к II триместру количество женщин с данными жалобами увеличилось до 29 (25,43%), что трактовалось как функциональная атония кишечника на фоне активного синтеза гормонов беременности. При этом из вышеописанной группы женщин (29 человек) 68,9% обследуемых (20 человек) потребовалось назначение слабительных на основе лактулозы. При физикальном обследовании доступных для осмотра органов (гепатобилиарная система, селезенка, слепая и сигмовидная кишка) патологии выявлено не было.
Анализ лабораторных данных показал наличие в клиническом анализе крови 100% случаев физиологического повышения уровня СОЭ [2] без существенных межгрупповых различий: до 27,2±3,3, 26,5±3,6, 25,3±2,4 мм/ч и 33,0±3,5, 29,3±2,1, 33,8±2,6 мм/ч соответственно для групп контроля, с ожирением I и II степени в I и II триместрах беременности. В лейкограмме присутствовал физиологический лейкоцитоз [2] без сдвига лейкоцитарной формулы влево, который, причем, от I к II триместру в группах с ожирением нарастал (с 68,7 до 73,8% и с 68,3 до 71,5% соответственно для групп с ожирением I, II степени), а в группе контроля, напротив, снижался (с 74,1 до 69,3%). Из изменений гемограммы преобладала анемия беременных. Степень анемии оценивалась в соответствии с рекомендациями [2] – анемия при беременности - менее 110 г/л до 90 г/л гемоглобина лёгкая степень, 80-89 г/л – средняя степень и менее 80 г/л - тяжёлая степень тяжести, цветовой показатель меньше 0,95, уровень железа сыворотки крови меньше 10 ммоль/л. В группе контроля уровень гемоглобина был 105±1,2 г/л и 106±2,9 г/л (в I и II триместрах соответственно), в группе с ожирением I степени 103±2,1 г/л и 101±1,9 г/л (в I и II триместрах соответственно), в группе с ожирением 11 степени - 105±1,2 г/л и 103±4,2 г/л (в I и II триместрах соответственно). Причем с прогрессированием беременности число случаев анемии увеличивалось. Анемия беременных чаще выявлялась в группе контроля (5 случаев (12,5%) в I триместре и 12 случаев (30%) во II триместре против 7,7% (3 женщины) и 12,8% (5 женщин) в группе с ожирением I степени, 5,71% (2 женщины) и 14,28% (5 женщин) в группе с ожирением II степени. В общем анализе мочи у всех обследованных значимых отклонений от нормы, включая глюкозурию, не было обнаружено. У 4 обследуемых из групп с ожирением II степени (11,4%) и контроля (10,0%) была выявлена транзиторная кетонурия, отсутствовавшая при динамическом контроле.
Остановимся более подробно на лабораторных показателях оценки углеводного и липидного обменов.
Динамика и информативность стандартных методов оценки степени ожирения для прогнозирования массы тела женщин в условиях
Как видно из таблицы 9 индекс массы тела, являющийся классическим маркером состояния жирового обмена в общей популяции людей, в качестве прогностического критерия массы тела женщин во II триместре сохраняет свою информативность только относительно группы контроля, что подтверждает наличие сильной прямой корреляционной связи между ИМТ в I триместре и массой тела женщин во II триместре (r=0,90, p 0,05). При этом в группах с ожирением сила корреляционных связей существенно ослабевает (r=0,49, p 0,05 и r=0,22, p 0,05 соответственно для групп с ожирением I и II степени) снижая прогностическую значимость данного показателя.
Представляется, что в качестве альтернативного прогностического критерия массы тела беременных во II триместре может выступать общая масса жировой ткани, рассчитываемая по формуле J. Matiegka [35]. Данная формула хотя и включает в себя переменную массы тела женщины, однако она содержит дополнительные переменные в виде толщины кожных складок на различных участках тела, что несколько снижает степень погрешности расчетов.
Значения общей массы жировой ткани в исследуемых группах в I – II триместрах распределялись следующим образом (рисунок 22): исходно она была наименьшей в контрольной группе – 22,54±7,64 кг и достоверно различалась с результатами, полученными в группах с ожирением I (42,49±9,23 кг, p 0,05), II (51,76±11,23 кг, p 0,001) степени. К II триместру в группах беременных с ожирением динамика общей массы жировой ткани практически отсутствовала (в среднем она даже незначительно снизилась), однако в группе контроля она достоверно увеличилась до 27,41±5,29 (p 0,05).
Проведенный корреляционный анализ показал, что, действительно, масса тела военнослужащих-женщин во II триместре имела прямую зависимость от общей массы жировой ткани в I триместре (таблица 10), однако, в отличии от ИМТ, сила связей в группах с ожирением сохраняла свою достоверность. Кроме того, на преимущество использования формулы J. Matiegka, по сравнению с индексом массы тела, указывало и наличие большого числа положительных корреляций между общей массой жировой ткани у женщин в I триместре и толщиной кожных складок во II триместре.
Недостатком использования формулы для расчета общей массы жировой ткани в I триместре, как прогностического критерия течения ожирения во II триместре, в клинической практике является техническая сложность исследования (необходимость проведение калиперометрии в 7 точках), что ограничивает применение данного метода медицинскими специалистами амбулаторного звена. Вторым, еще более существенным недостатком расчета общей массы жировой ткани, является постепенное снижение частоты корреляции показателя общей массы жировой ткани по мере увеличения массы тела.
Для расчета более эффективного прогностического критерия нами была проведена выборка из генеральной совокупности параметров спектра антропометрических измерений с целью выделения наиболее чувствительных показателей для построения математической модели ожидаемой массы тела беременных во II триместре (результаты представлены в главе 3.5.3).
Из таблицы 11 видно, что в I триместре беременности в группе с ожирением I степени все исследуемые окружности, как того и следовало ожидать, были достоверно больше окружностей соответствующих участков тела в контрольной группе.
Так, окружность плеча в группе с ожирением I степени превышала соответствующий показатель группы контроля на 17,34% (34,25±1,97 против 28,31±3,73 см), окружность предплечья на 13,47% (27,3Ш,32 против 23,63±2,08 см), окружность запястья на 8,2% (17,17±0,97 против 15,75±1,00 см), живота - на 18,95% (107,06±6,15 против 90±10,90), правого бедра на 15,71% (71,41±5,18 против 55,50±5,93 см), правой голени на 7,3% (37,29±3,02 против 34,56±2,29 см). Однако наибольшие различия в данной группе были получены по окружностям ягодичной области - на 19,5% (113,14±5,53 против 98,69±8,69 см) и талии - на 21,91% (95,17±5,1 против 78,06±8,90 см).
Закономерно ещё большие различия в I триместре были между группой с ожирением II степени и группой контроля: окружность плеча различалась на 24,22% (37,36±2,81 против 28,31±3,73 см), окружность предплечья на 20,5% (29,73±1,78 против 23,63±2,08 см), окружность запястья на 13,79% (18,27±0,72 против 15,75±1,00 см), окружность ягодичной области на 12,71% (122,64±5,44 против 98,69±8,69 см), правого бедра на 22,2% (71,41±5,18 против 55,50±5,93 см), правой голени на 22,8% (44,78±3,28 против 34,56±2,29 см); различия по окружности живота и талии составили 29,84% (116,86±10,93 против 90± 10,90 см) и 34,56% (105,04±6,54 против 78,06±8,90 см).
Математическая модель прогнозирования массы тела военнослужащих- женщин с ожирением и без во II триместре беременности
С целью разработки математической модели прогнозирования формирования или прогрессирования ожирения в условиях развития беременности нами был проведён регрессионный анализ влияния показателей окружностей и толщины кожных складок на различных участках тела на массу тела женщин во II триместре беременности.
Для оценки выбросов и наличия зависимости между изучаемыми антропометрическими показателями в I триместре и массой тела женщин во II триместре беременности были построена диаграмма рассеяния (рисунок 23), по результатам которой выбросы значений отсутствовали. Выявлена линейная зависимость массы тела женщины во II триместре и следующих переменных окружность живота, окружность предплечья, толщина кожной складки подбородка и ягодичной области.
Далее нами был проведен корреляционный анализ между вышеуказанными переменными и массой тела женщин во II триместре (рисунок 24), показавший наличие статистически значимых связей относительно окружности живота (r=0,77, p 0,05), окружности предплечья (r=0,64, p 0,05), толщины кожной складки подбородка (r=0,41, p 0,05) и ягодичной области (r=0,65, p 0,05).
Рисунок 24 – Результаты корреляционного анализа между массой тела женщин во II триместре и некоторыми переменными антропометрии, полученными в I триместре беременности (изображение из программы Statistica 10.0)
Выявленные сильные корреляционные связи потребовали провести устранение мультиколлинеарности, для чего были использованы пошаговые процедуры с включением/исключением предикторов. В качестве зависимой переменной была выбрано значение массы тела беременных во II триместре. Из генеральной совокупности всех исследуемых параметров окружностей и толщины кожных складок на различных участках тела с помощью пошаговой гребневой регрессии с включением/исключением были отобраны в модель следующие переменные: окружность живота (статистическая значимость p=0,0014, угловой коэффициент B=0,818), окружность предплечья (p=0,0011, B=3,930), толщина кожной складки ягодичной области (p=0,0001, B=0,719) и области подбородка (p=0,002, B=-1,690), свободный член линии оценки (а) (p=0,0002, B=-102,339). Переменные отбирались с учетом отсутствия зависимости от групповой принадлежности по массе тела беременных. На основании отбора наиболее информативных признаков была создана следующая модель уравнения регрессии, где А – окружность живота, см, B – окружность предплечья, см, C – толщина кожной складки ягодичной области, D – толщина кожной складки в области подбородка.
Коэффициент детерминации данной модели соответствовал R2, то есть распределение показателя массы тела женщины во II триместре беременности в 84,68% случаев можно предсказать с достоверностью p 0,000003 (рисунок 25). Значение F-статистики = 26,259 при уровне значимости p 0,000003, таким образом получается, что нулевая гипотеза об отсутствии линейной связи переменных отклоняется.
С целью оценки адекватности модели и возможности интерпретации взаимовлияния полученных показателей на массу тела проведён анализ остатков. На рисунке 26 видно, что распределение остатков соответствует закону нормального распределения. Рисунок 26 – Проверка нормальности распределения по диаграмме рассеяния вероятностного графика остатков (изображение из программы Statistica 10.0)
Таким образом, рассчитав прогнозируемую массу тела женщины во II триместре заранее (еще в I триместре) врач (в соответствии с рекомендациями IOM, 2009 [139]), ориентируясь на среднюю допустимую прибавку массы тела за триместр (таблица 16) , сможет заранее обсудить с беременной соответствующие диетические рекомендации: в случае недостаточной прибавки – изменить рацион питания с целью увеличения количества употребляемых калорий за стуки, а при избыточном увеличении массы тела, напротив, рекомендовать ограничить употребление быстроусвояемых углеводов с увеличением времени динамической физической нагрузки.
Рассмотрим на примерах валидность данной формулы.
Пример 1. Военнослужащая-женщина C., 29 лет, из группы контроля. На первом визите окружность живота была 76 см, окружность предплечья 22,5 см, толщина кожной складки в ягодичной области 3,2 см, толщина кожной складки в области подбородка 0,2 см.
Подставляя данные в формулу выше, получили расчётную массу тела (Мрасч.) женщины во II триместре беременности.
Mрасч = -102,339+0,818 76+3,93 22,5+0,719 3,2-1,69 0,2=64,86 кг
При сравнении ожидаемого расчётного и полученного путём измерений на втором визите показателя массы тела (64,0 кг) женщины получилась погрешность расчёта 1,3%. У военнослужащей-женщины С. в период с I по II триместры беременности отметился прирост массы тела на 4,8 кг за 12 недель в интервалах между обследованиями, что в соответствии с рекомендациями выше считалось нормой (прибавка от 4,3 до 5,4 кг для группы с исходной нормальной массой тела до беременности) и не требовало коррекции.
Пример 2. Военнослужащая-женщина К., 30 лет из группы с ожирением I степени.
На первом визите окружность живота была 105 см, окружность предплечья 26 см, толщина кожной складки в ягодичной области 4,8 см, толщина кожной складки в области подбородка 1,6 см.
Подставляя данные в формулу выше, получили расчётную массу тела женщины во II триместре беременности.
При сравнении ожидаемого расчётного и полученного путём измерений на втором визите показателя массы тела (87,0 кг) женщины получилась погрешность расчёта 0,99%. У военнослужащей-женщины К. в период с I по II триместры беременности отметился прирост массы тела на 3,4 кг за 12 недель в интервалах между обследованиями, что в соответствии с рекомендациями требовало коррекции (прибавка от 2,16 до 3,24 кг для группы с исходным ожирением I степени до беременности) в виде указаний по снижению частоты употребления высококалорийной пищи и соблюдению режима динамической физической активности.
Исходя из изложенного в главе 3 материала можно заключить, что предлагаемый научно обоснованный подход управления массой тела в период беременности позволит снизить вероятность патологической прибавки массы тела женщин за период беременности, тем самым будет проводиться профилактика формирования или прогрессирования экзогенного ожирения, а также таких ассоциированных с ним заболеваний, как гестационный, манифестный СД, артериальная гипертензия, обусловленная экстрагенитальной патологией.
