Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хронические дерматозы как актуальная медико-социальная проблема (обзор литературы)
1.1. Распространенность и факторы риска неблагоприятного течения хронических заболеваний кожи .
1.2. Диспансерное наблюдение больных с хроническими болезнями кожи.
1.3. Влияние стрессогенных факторов на течение хронических заболеваний кожи
1.4. Особенности наблюдения сотрудников органов внутренних дел больных хроническими дерматозами
Глава 2. Материалы, объем и методы исследования 31
Глава 3. Факторы риска возникновения и течения хронических дерматозов у сотрудников органов внутренних дел
3.1. Распространенность хронических дерматозов у сотрудников ОВД по данным поликлиники МСЧ МВД по Республике Татарстан
3.2. Влияние стрессогенных факторов на течение хронических заболеваний кожи у сотрудников ОВД.
3.3. Проблемы диспансеризации больных с хроническими дерматозами по мнению врачей–дерматовенерологов
Глава 4. Совершенствование дерматологической помощи сотрудникам ОВД - больным хроническими дерматозами
4.1. Прогностическая оценка рисков развития хронических дерматозов у сотрудников ОВД .
4.2. Стандарты обследования и наблюдения при дерматологических заболеваниях у сотрудников органов внутренних дел
Заключение 93
Выводы . 104
Практические рекомендации 106
Список сокращений . 107
Список литературы 108
- Диспансерное наблюдение больных с хроническими болезнями кожи
- Особенности наблюдения сотрудников органов внутренних дел больных хроническими дерматозами
- Влияние стрессогенных факторов на течение хронических заболеваний кожи у сотрудников ОВД
- Стандарты обследования и наблюдения при дерматологических заболеваниях у сотрудников органов внутренних дел
Введение к работе
Актуальность темы и степень ее разработанности. В современной системе здравоохранения стратегическими целями являются оказание своевременной квалифицированной первичной медико-санитарной и высокотехнологичной медицинской помощи и совершенствование профилактики заболеваний. Эти цели нашли свое отражение в базовом документе по планированию развития системы обеспечения национальной безопасности Российской Федерации, утвержденном Указом Президента РФ N 537 от 12.05.2009 «О стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года». В свою очередь проблема обеспечения высокого качества медицинской помощи сотрудникам органов внутренних дел (ОВД) предусматривает необходимость научного обоснования и совершенствования клинико-организационных форм работы для сохранения трудоспособности и боеготовности личного состава (Копейкин Н.Ф., Белянский В.М., 2003; Круглов А.Г., 2002; Масюкова С.А., 2005; Морозов Д.В., 2008; Мягких Н.И., Каляев А.В., 2006; Сабанин Ю.В., 2005).
По данным поликлиники Федерального казенного унитарного заведения «Медико-санитарная часть министерства внутренних дел России по Республике Татарстан» в 2006-2011гг. отмечается увеличение числа больных с общей патологией кожи, рост хронических дерматозов (ХД) с осложненным течением и число пациентов, нуждающихся в стационарном лечении. Зарегистрированы инвалидизирующие формы псориаза, а так же рецидивы хронических дерматозов, резистентные к терапии в 7,8% случаев (Потапова М.В., 2008).
Система выявления и наблюдения кожных заболеваний у сотрудников ОВД представлена ежегодными медицинскими осмотрами, проводимыми в рамках диспансеризации, самообращением пациентов и активным наблюдением дерматологом пациентов с ХД (ФЗ РФ от 21 дек. 2011г. № 323-ФЗ; приказ МВД РТ от 24 февр. 2004г. №104; приказ Минздрава СССР от 30 мая 1986г. №770). Зачастую отсутствует личная заинтересованность сотрудников ОВД в обращении к дерматологу, поскольку наличие ХД является причиной направления на военно-врачебную комиссию (ВВК). Заключение ВВК потенциально может привести к пересмотру группы предназначения сотрудника, ухудшить трудовой прогноз, и даже привести к риску увольнения обратившегося сотрудника из рядов ОВД (Приказ МВД РФ от 14 июля 2010г. № 523; приказ МВД РТ от 24 февр. 2004г. №104). Больные испытывают социальную изоляцию, проблемы на работе и дома, связанные с ограничения в выборе мест отдыха и межличностных контактов, с проводимым лечением, эстетикой кожи. При часто рецидивирующем процессе у больных ХД появляются нарушения в психической сфере: агрессивность, склонность к депрессиям (Адаскевич В. П. и соавторы, 2003; Вахов В.П. и соавторы, 2004; Gupta М., Gupta А., 1998).
Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных результатам изучения состояния здоровья сотрудников ОВД, комплексных исследований оценки влияния течения хронического дерматоза на прогноз дальнейшей службы не проводилось.
Совершенствование стандартов медицинской помощи больных хроническими дерматозами из числа сотрудников правоохранительных органов может стать реальным вкладом в стратегию национальной безопасности Российской Федерации в настоящее время.
Цель исследования: научное обоснование организационно-функциональной модели совершенствования оказания дерматологической помощи сотрудникам органов внутренних дел.
В соответствии с целью были определены задачи исследования:
1. Анализ распространенности хронических дерматозов у сотрудников органов внутренних дел по данным поликлиники ФКУЗ «Медико-санитарная часть министерства внутренних дел России по Республике Татарстан».
2. Оценка влияния социально-психологических факторов на возникновение и течение хронических дерматозов у сотрудников ОВД.
3. Анализ мнения врачей о результатах динамического наблюдения больных с хроническими дерматозами.
4. Разработка унифицированного алгоритма для прогноза влияния хронического дерматоза на службу сотрудника, научное обоснование организационно-функциональной модели совершенствования оказания дерматологической помощи сотрудникам органов внутренних дел.
Научная новизна работы состоит в том, что в результате комплексного социально-гигиенического исследования выявлена зависимость хронических дерматозов от влияния социально-психологических факторов у сотрудников ОВД. Впервые дано научное обоснование унифицированного алгоритма для прогноза влияния хронического дерматоза у сотрудников ОВД, который внедрен в практику МСЧ МВД Республики Татарстан; обоснована организационно-функциональная модель совершенствования оказания дерматологической помощи сотрудникам ОВД с прогнозом профессиональной деятельности, используемая в системе ведомственного здравоохранения.
Теоретическая и практическая значимость работы. Изучение распространенности хронических дерматозов у сотрудников ОВД подтверждает обоснованность постоянного динамического наблюдения за здоровьем для сохранения трудоспособности и боеготовности личного состава.
Диспансерное наблюдение по мнению опрошенных врачей-дерматовенерологов сохраняет актуальность в настоящее время, не исключая самоконтроля пациентов за течением кожного заболевания.
С помощью разработанного алгоритма прогнозирования течения дерматоза и его влияния на дальнейшую службу сотрудника ОВД составляется индивидуальный вариант на каждого пациента. Данный метод прогнозирования имеет практическое применение в течение двух лет в МСЧ МВД РТ для оценки рисков у больных с хронической патологией кожи перед длительными командировками. Предложенный алгоритм может послужить основой при внедрении профилактических мер, направленных на совершенствование оказания дерматологической помощи больным с хроническими дерматозами – сотрудникам ОВД.
Организационно-функциональная модель оказания дерматологической помощи сотрудникам ОВД с заболеваниями кожи с методикой оценки влияния хронического дерматоза на профессиональную деятельность дополняет индивидуальный план динамического наблюдения сотрудников подразделений.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Социально-психологические факторы играют важнейшую роль в возникновении и течении хронических дерматозов у сотрудников ОВД.
2. Динамическое наблюдение дерматовенерологов за состоянием здоровья пациентов позволяет обеспечить надежную трудоспособность и боеготовность личного состава сотрудников ОВД.
3. Использование алгоритма для прогноза влияния хронического дерматоза способствует совершенствованию оказания дерматологической помощи сотрудника в органах внутренних дел.
4. Структурно–функциональная модель оказания дерматологической помощи больным с методикой оценки влияния хронического дерматоза на профессиональную деятельность сотрудников ОВД может быть рекомендована к внедрению в систему здравоохранения ведомственных учреждений МВД РФ.
Степень достоверности и апробации результатов. Методическая достоверность работы определяется доказательностью инструментальных и клинических данных. Исследование проводилось в 2007-2013гг. в ФКУЗ «МСЧ МВД России по Республике Татарстан». Для выявления распространенности заболеваемости ХД у сотрудников ОВД были использованы статистические данные ФКУЗ «МСЧ МВД России по Республике Татарстан», проведено медико-социальное анкетирование и разработана модель совершенствования дерматологической помощи сотрудникам ОВД. Выводы и практические рекомендации исследования закономерно вытекают из основных научных положений, защищаемых автором.
Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на: научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем» (г. Казань, 2008); Втором съезде микологов России (г. Москва, 2008); Ш Всероссийском конгрессе дерматовенерологов России (г. Казань, 2009); Второй междисциплинарной научно-практической конференции дерматовенерологов, урологов, акушеров-гинекологов, педиатров, врачей общей практики (г. Казань, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии, дерматоонкологии и дерматокосметологии» (г. Казань, 2010); Международной конференции специалистов по социальной работе (г. Казань, 2011); V Междисциплинарной научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения кожных заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем» (г. Казань, 2012); IX Кашкинских чтениях (г. Санкт–Петербург, 2011); Междисциплинарной научно-практической конференции «Инфекции, передаваемые половым путем, и репродуктивное здоровье» (г. Казань, 2013).
Материалы, полученные в ходе исследования, нашли применение в работе дерматовенерологов медико-санитарных частей МВД Республики Татарстан, Республики Удмуртия, Республики Калмыкия, Республики Марий Эл. Основные положения научного исследования включены в программу повышения квалификации врачей на кафедре дерматовенерологии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России, на кафедре дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, на кафедре дерматовенерологии ГБОУ ВПО Курский ГМУ Минздрава России.
Публикации. По теме диссертации опубликована 21 печатная работа: 4 статьи в ведущих научных рецензируемых журналах, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией, методические рекомендации: «Современные подходы к диспансерному наблюдению пенсионеров - сотрудников органов внутренних дел», 2012г.; «Принципы диспансерного наблюдения сотрудников органов внутренних дел дерматовенерологом», 2012г.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы и методики медико–социального исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 145 страницах машинописи, включая приложения, иллюстрирована 13 рисунками, 2 схемами и 22 таблицами. Указатель литературы включает 235 источников, в том числе 158 отечественных и 77 зарубежных авторов.
Диспансерное наблюдение больных с хроническими болезнями кожи
Термин «диспансеризация» происходит от французского глагола «раздавать». Диспансерами впервые в истории стали называть появившиеся в XY веке благотворительные аптеки во Франции и лечебницы для бедных в Англии, где раздавали лекарства неимущим. Изначально понятие «диспансеризация» увязывалось с возможностью оказывать помощь всему населению, в том числе и самым бедным его слоям [49, 108].
Следует отметить, что новое значение, новый смысл диспансеризация приобрела в Советской России. Семашко Н.А. (1923) подчеркивал, что профилактика – направление советской медицины, а диспансеризация – основной метод, при помощи которого это направление должно претворяться в жизнь. Диспансеризация – активный метод динамического наблюдения за состоянием здоровья населения (как здорового, так и больного) с целью сохранения творческого долголетия каждого члена общества [2, 49, 64, 81, 83].
За последние годы было сделано многое в плане совершенствования организации и управления системой диспансеризации, так и в направлении увеличения численности контингентов лиц, подлежащих диспансеризации. Большое развитие получили целевые комплексные программы («Здоровье»), совершенствовались подходы к распределению населения на различные группы наблюдения [1, 8, 10, 64, 90, 108, 111, 235].
Социально-экономическая и политическая обстановка конца 80-х – начала 90-х годов ХХ века обусловила разрушение пусть и небольшого по объему, но стабильного финансирования здравоохранения. Медицинская помощь стала приобретать все более выраженный лечебный оттенок. В немалой степени это предопределило всеобщее и повсеместное ухудшение здоровья населения: рост заболеваемости, увеличение числа хронических заболеваний, сокращение длительности жизни людей и пр. [108]. В настоящее время в стране можно отметить тенденцию к стабилизации, к возрождению интереса к вопросам, связанным с сохранением трудового потенциала. На Международном форуме по формированию здорового образа жизни министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова говорила о новой парадигме в здравоохранении и профилактике [235]. Приоритеты смещаются от лечения заболеваний к их предотвращению и поддержанию здоровья. Необходима нацеленность программы диспансеризации на раннее выявление факторов риска хронических неинфекционных заболеваний. Должен быть дифференцированный подход к перечню участвующих в диспансеризации специалистов и применяемых методов обследования. В рамках диспансеризации важно установить преемственность между результатами диспансеризации и процессом последующей коррекции выявленных факторов риска и диспансерным динамическим наблюдением [58, 62, 74, 81, 108, 235]. Пациенты с патологией кожи обращаются в кожно-венерологические специализированные диспансеры, где за всеми выявленными и обратившимися самостоятельно больными кожными и венерическими болезнями осуществляют диспансерное наблюдение. Список нозологических форм, при которых показана диспансеризация, постоянно расширяется. Происходит поэтапное расширение перечня нозологических форм дерматозов и болезней, передающихся половым путем. Кроме того увеличивается численность лиц, подлежащих диспансеризации в соответствии с профессией, степенью риска в отношении возникновения этих болезней. Профилактическое направление отечественной медицины расширит численность диспансерных групп в соответствии с физиологическим состоянием, полом, возрастом. При этом произойдет существенный пересмотр сроков диспансерного наблюдения больных некоторыми дерматозами. Часть больных должна будет находиться под наблюдением всю жизнь, в зависимости от нозологических форм заболевания [49]. В настоящее время у врача-дерматовенеролога подлежат диспансеризации пациенты: - с заболеваниями, передаваемыми половым путем; - с заразными кожными заболеваниями, чесоткой; - с дерматомикозами, висцеральными и глубокими микозами; - профессиональными болезнями кожи; - хронической пиодермией, рецидивирующим фурункулезом; - зудящими дерматозами (экземой, нейродермитом, пруриго, атопическим дерматитом); -рецидивирующей крапивницей, псориазом, красной волчанкой, склеродермией, дерматомиозитом, алопецией; - фотодерматозами; - поздней порфирией кожи, красным плоским лишаем; - многоформной эксудативной рецидивирующей эритемой, узловатой эритемой; - васкулитами, панникулитами; - пузырными дерматозами (всеми формами пузырчатки, герпетиформным дерматитом Дюринга, буллезным пемфигоидом); - парапсориазом бляшечным и лихеноидным; - ретикулезом, грибовидным микозом, ретикулосаркоматозом, саркомой Капоши, доброкачественными опухолями кожи, предраковыми и предопухолевыми состояниями кожи и слизистых; - болезнью Реклингхаузена (нейрофиброматозом); - саркоидозом, озноблением, туберкулезом кожи, в том числе волчанкой обыкновенной, липоидным некробиозом, амилоидозом, микседемой кожи, муцинозом, лепрой; - розовыми угрями, угрями обыкновенными (пустулезными и конглобатными формами); - хейлитами (эксфолиативными, актиническими, метеорологическими и другими формами); - лейкоплакиями, баланопоститами, краурозом; - генодерматозами (дискератозом Дарье, кератодермиями, ихтиозом и др.) [49].
В кожно-венерологическом кабинете (диспансере, отделении) на каждого больного кожным (из перечисленных выше) или венерическим заболеванием, взятого под диспансерное наблюдение, кроме оформления амбулаторной карты (ф. 025/у), заполняется «Контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. 030/у). Схема динамического диспансерного наблюдения у врача дерматовенеролога предусматривает активный осмотр пациентов от одного до 4 и более раз в год (вне обострения заболевания, когда показано активное лечение больного). В зависимости от диагноза, устанавливает обязательный объем консультативной помощи — другими специалистами, лабораторной и другой диагностической помощи, направление основных лечебно-оздоровительных мероприятий. В настоящее время возможно оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Оказывается ВМП в стационарном отделении по коду 5.1. с применением цитостатических, иммуносупрессивных и иммуномодулирующих средств. Возможно лечение атопического дерматита с поливалентной сенсибилизацией, или поликомпонентное лечение больных с распространенными формами псориаза, истинной пузырчатки, склеродермии, красного плоского лишая, лучевого дерматита.
Особенности наблюдения сотрудников органов внутренних дел больных хроническими дерматозами
Наименее изученным в настоящее время является состояние здоровья и медицинское обеспечение сотрудников органов внутренних дел и контингента силовых ведомств в целом [112]. Выполнение служебно-боевых и оперативно служебных задач предъявляет высокие требования к состоянию здоровья сотрудников личного состава [51, 57, 75, 83, 86, 113, 122]. Перед медицинской службой, в частности перед врачом-дерматовенерологом, стоит задача обеспечить высокое качество медицинской помощи больным хроническими заболеваниями кожи из числа сотрудников органов внутренних дел. Выполнение задачи позволит сохранить трудоспособность и боеготовность личного состава [83, 87, 113, 142].
Право сотрудников органов внутренних дел на медицинскую помощь реализуется путем проведения лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий, осуществления постоянного контроля за состоянием здоровья сотрудников подразделений, оказания им медицинской помощи в случае болезни, травмы или ранения, обеспечение лекарствами, медикаментами и предоставления различных медицинских услуг в медицинских учреждениях Министерства внутренних дел РФ [7, 112].
Система выявления и наблюдения кожных заболеваний у сотрудников ОВД представлена ежегодными медицинскими осмотрами (ЕМО), проводимыми в рамках обязательной диспансеризации, активным диспансерным наблюдением больных с патологией кожи и инфекциями, передаваемыми половым путем, самообращением пациентов. Нормативно-правовая база: Приказ МВД РФ № 895 от 08.11.06 г. «Об утверждении Положения об организации медицинского обследования и санаторно-курортного лечения в медицинских учреждениях МВД России», Приказ МВД РТ № 104 от 24.02.2004 г. «О проведении предварительных и периодических медицинских осмотров руководящих работников МВД, личного состава ОВД, участников ВОВ и ветеранов МВД РТ», Приказ МЗ СССР № 770 от 30.05.1986 г. «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения».
Сотрудники ОВД в основном молодые люди, следовательно, возникает проблема формирования здоровья мужчин призывного возраста. В теоретическом и практическом отношении практическое здравоохранение пока не имеет надежного инструментария для его формирования [42, 56, 60, 109]. Работа в силовых ведомствах – внутренние войска, МЧС, МВД, предъявляет особые требования к физическому и психическому состоянию молодого организма, нередко оставляя изменения на всю жизнь. Следовательно, проблему здоровья мужчин призывного возраста и факторов его формирующих, необходимо развить в стройную систему общественных взглядов и традиций современности, медико-социальных, экономических и организационно – управленческих аспектов. [42, 56, 64, 125, 145]. Изучению состояния здоровья и медицинского обеспечения контингента силовых ведомств за годы советской власти и в современной России не уделено большого внимания. В последние десятилетия качественно изменилась работа сотрудников ОВД, усилилась напряженность ежедневных трудовых будней, оперативно-служебных и служебно-боевых командировок, возросли требования к состоянию здоровья сотрудников личного состава [51, 57, 75, 83, 86, 113, 122]. Состояние хронического психоэмоционального напряжения, влияние неблагоприятных факторов окружающей среды, ненормированный рабочий день, материально-бытовая неустроенность, болезни и травмы могут явиться причиной снижения уровня здоровья сотрудников силовых ведомств. В повседневной жизни вредными факторами трудового процесса у сотрудников ОВД являются различные нагрузки: эмоциональные, интеллектуальные, сенсорные. Напряженный режим работы, ненормированный рабочий день, или монотонность труда, гигиенические и санитарно-бытовые условия могут оказывать сильное воздействие на здоровье [19, 26, 28, 32, 116]. Снижение функциональных резервов организма вызывается отрицательным воздействием следующих факторов: постоянный контакт с асоциальными элементами, необходимость полной отдачи психических и физических сил при пресечении преступлений. Многие исследования показывают, что такие факторы препятствуют исполнению сотрудниками служебных обязанностей, приводят к частой временной нетрудоспособности [20, 27, 33, 52, 57]. Во время боевых действий мощным травмирующим фактором является сам факт участия сотрудников ОВД в операции. Этот фактор вызывает разнообразные нервно-психические нарушения, приводящие к развитию целого ряда соматических расстройств [52, 89, 112]. При характеристике условий и качества жизни участников боевых действий на Северном Кавказе, Е.О. Лазебная и М.В Зеленова выявили, что большинство из них имеют низкие ресурсы здоровья, несмотря на молодой возраст (до 35 лет), и нуждаются в особом внимании как со стороны медицинских работников, так и общества в целом [63]. По данным медико-санитарной части МВД Республики Татарстан, обобщенным М.В.Потаповой, общая заболеваемость сотрудников ОВД на 90% формируется за счет заболеваний органов дыхания, пищеварения, травм, болезней костно-мышечной системы и органов кровообращения. Характерно, что общая заболеваемость сотрудников ОВД, особенно ДПС ГИБДД в 1,3 раза, а временная нетрудоспособность в 1,4 раза выше, чем взрослого населения Российской Федерации [112]. Посещения поликлиники по причине заболеваемости у сотрудников ОВД представлены следующим образом: посещение терапевтов – 42,2%, оториноларингологов – 12,7%, невропатологов – 10,2%, хирургов – 9,3%, офтальмологов – 5,2%, гинекологов – 3,9%, остальных специалистов – 2,0%. Высока доля посещений по поводу профилактических осмотров у дерматологов - 37,9%, т.к. по регламентирующим приказам имеются многочисленные группы подлежащих профилактическим осмотрам. В настоящее время увеличение числа больных с осложненным течением хронических дерматозов (ХД) и рост общей патологии кожи, способствуют формированию нетрудоспособного контингента военнослужащих [33, 46, 51, 96 107, 110, 156]. При проведении социологического опроса сотрудников ДПС выяснилось, что психо-эмоциональное напряжение испытывают 72,7%, наличие хронического заболевания имеется у 39,4%. Заболевания кожи имеет каждый десятый сотрудник ДПС, в т.ч. заболевания кожи аллергического характера – 5,8%, микозы стоп – 1,7%, псориаз – 0,8%, разноцветный лишай – 1,3%, экзему – 0,4%. Гнойничковые заболевания кожи (фурункул, карбункул и др.) выявлены у 6,8% автоинспекторов [112]. Показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности у сотрудников органов внутренних дел зависят от напряженности, интенсивности, сложности работы. По данным Н.Ф. Копейкина, В.М.Белянского, у сотрудников, служащих в полках полиции, патрульно-постовой, конвойной службах они значительно выше, чем у лиц, занятых в различных управлениях и учебных заведениях внутренних дел [51].
Влияние стрессогенных факторов на течение хронических заболеваний кожи у сотрудников ОВД
Воздействие стрессовых ситуаций на сотрудника ОВД невозможно недооценить. В профессиональной сфере возможны разные ситуации: напряженность взаимоотношений в трудовом коллективе, конфликты на работе, оскорбления со стороны окружающих, перенесенный испуг, ненормированный рабочий день. В семье психоэмоциональные стрессовые ситуации могут вызывать самые различные факторы: семейные конфликты, измена, одиночество, ссоры, развод. Собственная болезнь, операции и травмы, смена работы наиболее часто вызывают обострение хронических болезней человека, в том числе, заболеваний кожи [37, 39, 40, 66, 102, 119, 121, 128, 160, 169, 176, 177, 178].
Подмечено, что все эти даже однократные психотравмирующее ситуации могут стать пусковым механизмом того или иного патофизиологического процесса при заболеваниях кожи [54]. При этом психотравмирующие воздействия следует разделить на внешние, исходящие из окружающей бытовой и социальной среды, и собственные, обусловленные наличием у больного косметического недостатка в виде самого дерматоза. Таким образом, изучение влияние стресса у пациентов-сотрудников органов внутренних дел на течение заболеваний кожи является необходимым при проведении диспансеризации этого контингента больных.
Целью настоящего раздела является изучение влияния стресса на качество жизни сотрудников органов внутренних дел, имеющих дерматологическую патологию. Влияние стрессогенных факторов на течение хронических заболеваний кожи у сотрудников ОВД было изучено с помощью ряда опросников: анкета включала в себя сведения об уровне тревоги и депрессии по госпитальной шкале HADS и о значении дерматологического индекса качества жизни DLQI. Индекс качества жизни был изучен с помощью опросника SF-36 [175, 234].
Были отобраны две группы бывших и действующих сотрудников органов внутренних дел по 30 человек. В I группу включены пациенты, имеющие хронические заболевания кожи, в II группу – здоровые добровольцы. Анкетируемых пациентов просили ответить на вопросы для выявления стрессовых ситуаций, способствующих возникновению и прогрессированию дерматозов. Вопросы отражены в анкетах на основе трех шкал – HADS, DLQI, опросника SF-36. Ответы позволяют дать оценку уровню тревоги и депрессии, значению дерматологического индекса качества жизни пациента.
Результат анализа полученных в ходе исследования данных свидетельствует о том, что дерматовенерологические больные имеют клинически выраженную тревогу и депрессию (при балльных значениях по шкале HADS 11). Степень тяжести тревоги и депрессии у дерматовенерологических больных превышает таковой у лиц контрольной группы: 17,0±1,5 и 11,6±1,2 соответственно (Р=0,005).
В таблице 3.2.1. представлены результаты оценки степени тяжести тревоги и депрессии по госпитальной шкале HADS и дерматологического индекса качества жизни DLQI у дерматологических пациентов-сотрудников ОВД и здоровых людей. Таблица 3.2.1 - Оценка степени тяжести тревоги и депрессии по госпитальной шкале HADS у дерматологических пациентов – сотрудников ОВД и здоровых лиц средние значения шкалы/индекса, баллы
Показатель уровня тревоги и депрессии у женщин – сотрудников ОВД с хронической патологией кожи выше аналогичного у мужчин (20,2±1,9 и 12,3±1,3 соответственно). По видимому, женщины – сотрудники ОВД тяжелее переносят и чаще испытывают психоэмоциональные стрессовые ситуации, с которыми встречаются при исполнении функциональных обязанностей на службе и в семье. В отечественных и зарубежных литературных источниках имеются указания о связи стрессовых ситуаций с нарушением состояния здоровья у женщин – военнослужащих при выполнении профессиональных обязанностей [20, 26, 27, 32, 35, 52, 85, 89, 116, 125, 160, 177].
При анализе значения дерматологического индекса от возраста у дерматологических пациентов поликлиники МВД и сотрудников ОВД (таблица 3.2.3.) видно, что у более пожилых пациентов выше значения дерматологического индекса по сравнению с более молодыми. У лиц старше 50 лет - 10,3±2,1 баллов. ДИКЖ у пациентов до 50 лет также значительно превышает показатели контрольной группы (соответственно 5,5±1,8, 9,5±3,9 баллов против 1,8±0,5 баллов, Р 0,001).
Показатель уровня тревоги и депрессии у дерматологических больных – бывших и настоящих сотрудников ОВД в более зрелом возрасте значительно превышает показатель в контрольной группе (соответственно19,4±2,2 и 11,6±1,2).
Результат анализа полученных в ходе исследования данных свидетельствует о том, что больные – сотрудники ОВД имеют клинически выраженную тревогу и депрессию (при балльных значениях по шкале HADS 11), значение дерматологического индекса качества жизни составляет 9,1±1,4 баллов, что подтверждает влияние хронического дерматоза на качество жизни больного в умеренной степени. С возрастом повышается как уровень тревоги/депрессии (HADS 19,4±2,2 баллов), так и значение дерматологического индекса (ДИКЖ 10,3±2,1 баллов). У женщин дерматологический индекс качества жизни превышает показатель у мужчин (ДИКЖ соответственно 9,8±2,1 и 8,0±1,5 баллов), отмечается склонность к тревоге и депрессии (HADS 20,2±1,9 и 12,3±1,3)
Показатель уровня тревоги и депрессии у дерматологических больных – бывших и настоящих сотрудников ОВД в более зрелом возрасте значительно превышает показатель в контрольной группе (соответственно19,4±2,2 и 11,6±1,2). Анализ оценки качества жизни по показателям шкал опросника SF-36 представлены в таблице 3.2.4. У сотрудников ОВД с хроническими заболеваниями кожи все показатели снижены по сравнению с лицами контрольной группы (p 0,01).
Стандарты обследования и наблюдения при дерматологических заболеваниях у сотрудников органов внутренних дел
Учитывая длительное хроническое течение почти всех дерматозов, больные которыми подлежат диспансеризации, следует постоянно контролировать качество и объем диспансерных мероприятий у этих больных, а, следовательно, оценивать мероприятия по различным показателям. При этом контроль осуществляется в разрезе нозологических форм заболевания и в зависимости от длительности диспансерного наблюдения (1 год, 2, 3...5 и т. д.). При этом учитываются: во-первых, число случаев и дней нетрудоспособности; во-вторых, частота рецидивов заболеваний или их обострений; в третьих, частота и продолжительность использования стационарного лечения.
Кроме того, необходимо учитывать частоту изменений условий труда, активность применения санаторно-курортного лечения, а также достаточность объема диагностических, лабораторных, консультативных мероприятий и активность диспансерного наблюдения (число активных вызовов пациента) и др. Очень важен учет показателей охвата профилактическими осмотрами различных контингентов населения врачами-дерматовенерологами.
Установлено с вероятностью безошибочного прогноза, что частота превышения показателя нетрудоспособности у пациентов с ХД – сотрудников ОВД в диспансерной группе Д I не превышено, в группе Д II находится в пределах от 37,0 до 41,8% на число дней нетрудоспособности в данной группе. У пациентов в группе Д III частота превышения показателя нетрудоспособности находится в пределах от 58,6 до 62,6%. А в общей заболеваемости с ВУТ у пациентов в группе Д III частота превышения показателя нетрудоспособности находится в пределах от 60,6 до 63,0%. В общем количестве дней нетрудоспособности нетрудоспособность пациентов диспансерной группы Д I составила 3%. У пациентов, наблюдающихся по диспансерная группа Д III, также не отмечалось повышения количества дней, и составило 61,8%. Превышение показателя дней нетрудоспособности отмечается в диспансерной группе Д II. В целом, большинство больных ХД по продолжительности пребывания на ЗВУТ не превысили стандартные показатели.
Наибольшая численность дней стационарного лечения дает диспансерная группа Д III, снижение числа дней стационарного лечения в Д I. При частых обострениях хронических заболеваний кожи врач-дерматовенеролог рекомендует рассмотреть переход на участок работы, не предъявляющий высоких требований к состоянию здоровья, без постоянных экстремальных ситуаций и тяжелых психоэмоциональных нагрузок. По данным поликлиники ФКУЗ «МСЧ МВД России по РТ» улучшение условий труда удалось улучшить незначительной части больных ХД -сотрудников ОВД. Из всей диспансерной группы 1244 человек только 25 улучшили условия труда, что составило всего 2% (Рисунок 4.2.3.). Это возможно объяснить стремлением сотрудника находиться на определенной должности, не получить направление на ВВК, особенно среди сотрудников предельно допустимого возраста. Все выше перечисленное снижает и активность диспансерного наблюдения (число активных вызовов пациента), уменьшает охват диагностическими, лабораторными, консультативными мероприятиями.
При рассмотрении рисунка 4.2.3. видно, что преобладает число активно вызванных на осмотр и охват лечебно-диагностическими и профилактическими мероприятиями из всех больных ХД, находящихся на диспансерном учете. Профилактический ежегодный диспансерный осмотр у дерматовенеролога проходят работники, находящиеся в контакте с вредными, опасными веществами и производственными факторами, и принимавшие участие в выполнении оперативно-служебных, служебно-боевых и иных задач, сопряженных с опасностью для жизни и причинением вреда здоровью (таблица 4.2.2). Снижение численности осмотренного контингента в 2009г. объясняется уменьшением общей численности личного состава сотрудников ОВД. В 2010г. численность сотрудников начала увеличиваться. Основными критериями эффективности диспансеризации в дерматовенерологии являются показатели снижения заболеваемости, уменьшения трудопотерь, снижения профессиональной патологии, изменения группы диспансерного наблюдения (перевода лиц из группы Д III в группы Д II или Д I, из группы Д II в группу Д I). Таблица 4.2.2 – Показатели охвата профилактическими осмотрами сотрудников ОВД врачом-дерматовенерологом за 20072011гг.
В результате нашей работы изменились группы диспансерного наблюдения, наметились переводы из одной группы диспансерного наблюдения в другую (рис. 4.2.5.). Рисунок 4.2.5 - Число лиц, переведенных в другие группы диспансерного наблюдения у врача-дерматолога поликлиники ФКУЗ «МСЧ МВД России по Республике Татарстан» в 2007-2011 гг. (в процентах) Можно отметить, что наблюдается преобладание переводов в более легкие группы диспансерного наблюдения. Учитывая полученные данные, мы предлагаем меры организационного характера по улучшению медицинской помощи больным хроническими дерматозами – сотрудникам ОВД. Предлагаемая нами структурно функциональная модель (схема 2), сформированная по результатам проведенного комплексного исследования, анализа литературных данных и нормативно-правовых документов, состоит из организационных структур ведомственного подчинения, которые имеются в настоящее время в отечественном здравоохранении. ФКУЗ «МСЧ МВД России по РТ» состоит из поликлиники МВД, госпиталя МВД №1 и №2, военно-врачебной комиссии (ВВК) и центра профессиональной диагностики (ЦПД), который осуществляет психологическое обеспечение сотрудников ОВД, поступающих на работу, и в процессе несения воинской службы.
В соответствии с «Положением об организации медицинского обследования и санаторно-курортного лечения в медицинских учреждениях МВД России» от 08.12.2006 № 895 единая медицинская служба осуществляет оказание помощи сотрудникам ОВД в Российской Федерации. В структуру единой медицинской службы МВД РФ по Республике Татарстан в г. Казани входит госпиталь, поликлиническое отделение и психологический центр (ЦПД). Функционирует отборочная комиссия (ВВК). Лица, проходившие службу в «горячих точках», имевшие серьезное психоэмоциональное перенапряжение, обследуются специалистами поликлиники с углубленным обследованием, и далее направляются в реабилитационный центр МЧС РФ по Республике Татарстан. Основными задачами поликлиники являются организация эффективной системы, обеспечивающей раннюю диагностику и лечение заболеваний, проведение диспансеризации военнослужащих. Сотрудники ОВД, имеющие дерматологическую патологию, получают лечение в условиях поликлиники МВД. При необходимости госпитализации сотрудники ОВД направляются на лечение в стационар ГАУЗ РККВД, т.е. специализированное стационарное медицинское учреждение дерматологического профиля.
Адекватная диагностика и лечение пациентов с дерматологической патологией – сотрудников ОВД невозможны без четкого разграничения функциональных обязанностей всех участников лечебно-диагностического процесса. При этом не следует забывать, что одним из главных участников этого процесса является сам больной. В значительной мере от его желания обследоваться и лечиться зависит успех реализации программы оказания медицинской помощи.
Пациент с заболеванием кожи – сотрудник ОВД должен состоять на учете у дерматолога для получения качественной медицинской помощи в соответствии со стандартами, своевременного информирования о заболевании, профилактики осложнений и прогрессирования заболевания с кратностью наблюдения 1 раз в квартал. При обострении заболевания кожи врач – дерматолог предлагает госпитализацию в дерматологический стационар для достижения ремиссии. Если состояние стабильное (ремиссия основного заболевания), то на первый план выходят медико-социальные факторы, особенно это касается больных, имевших высокую стрессогенную нагрузку. Эти факторы нуждаются в коррекции, которая может осуществляться в рамках предлагаемой нами организационно-функциональной модели.
