Введение к работе
Актуальность темы. Диагностика и лечение больных со злокачественными новообразованиями являются одной из наиболее актуальных и сложных проблем современной медицины. Среди множества проблем офтальмоонкологии большое внимание специалистов привлекают внутриглазные опухоли, так как рост количества новообразований органа зрения в последние годы подтвержден данными отечественных и зарубежных авторов (Гришина ЕЕ, Федотова О.Ф., 1996, Смирнова О.В., КоневаТА, 2004, Gragoudas E.S. et al., 1991). Независимо от характера роста они приводят, как правило, к необратимой потере зрительных функций, а такие опухоли, как увеальная меланома, представляют собой непосредственную угрозу даже жизни больного (Бровкина А.Ф., 2004). Распространенность увеальной меланомы в Западной Сибири составляет 2,23 на 100 тыс. населения. Все это делает весьма актуальной проблему диагностики, лечения, а также поиска прогностических факторов ее течения.
Поиску факторов прогноза течения опухолевого процесса в последние годы уделяется особое значение. Трудно переоценить важность разработки и внедрения в клиническую онкологию современных прогностических факторов при раке, помогающих в планировании лечения, диспансеризации, оценке перспектив больного на возвращение к нормальной полноценной жизни, а также ее продолжительности (БлиновН. Н.,2001).
В последние два десятилетия положение с определением прогноза в онкологии коренным образом изменилось во многом благодаря широкому внедрению в патологоанатомическую практику иммуногистоцитохимии (Пожарисский КМ, Леенман Е.Е., 2004). Иммуногистохи-мические маркеры, отражающие функциональное состояние опухолевых клеток, играют важную роль в оценке особенностей течения и исхода онкологических заболеваний.
В последние годы доказано, что пролиферативная активность опухоли является одной из наиболее важных характеристик ее фенотипа, в значительной степени определяющей скорость роста новообразования, способность его кметастазированию, к ответу на лечебные мероприятия и, в конечном итоге, исход онкологического заболевания. С использованием таких маркеров пролиферации, как Кі-67 и PCNA, проведено изучение самых разнообразных типов опухолей органов и тканей и сделаны выводы о том, что индекс пролиферации является независимым прогностическим признаком, определяющим вероятность возникновения рецидива, общую и безрецидивную выживаемость.
Учение J.Folkman об ангиогенезе в опухолях нашло практическое применение в онко-морфологии. По степени развития кровеносных сосудов в злокачественной опухоли оказалось возможным определять риск возникновения рецидива, развития метастазов и исход онкологического заболевания (Пожарисский К.М., Леенман ЕЕ., 2004).
Роль протеолитических ферментов в процессах роста, инвазии и метастазирования опухолей крайне важна. Большое количество исследований, подтверждающих участие протеиназ в вышеперечисленных процессах, было проведено с клеточными линиями различных раковых клеток (Кушлинский И.Е., 1999, Hibshoosh Н., Lattes R., 1997). Участие протеолитических ферментов в развитии увеальной меланомы в целом не вызывает сомнений (Лихванцева В.Г., 2001), однако важно раскрыть возможности прогнозирования течения опухолевого процесса на основе ихоценки.
Неспецифическая устойчивость опухолевых клеток к поливалентной химиотерапии в настоящее время объясняется амплификацией гена множественной лекарственной устойчивости (MDR), который кодирует Р-гликопротеин. Исследование экспрессии Р-гликопротеина в клетках увеальной меланомы представляет большой интерес с точки зрения поиска возможностей патогенетически обоснованного подхода к терапевтическому воздействию на данную опухоль, атакже возможностей прогнозирования течения заболевания.
Проблема изучения увеальной меланомы имеет не только прикладное, но и фундаментальное значение с точки зрения общих позиций канцерогенеза, поскольку к настоящему времени раскрыты не все аспекты ее биологического поведениг
Вое вышеизложенное определило цеди и задачи і
Цель исследования: изучить прогностическую роль морфологических критериев и им-муногистохимическихмаркеров(Ю67, PCNA, CD 31, KaTencHHaD, Р-гликопротеина) втечении увеальнои меланомы.
Задачи исследования:
Изучить особенности патоморфологических и клинических признаков увеальнои меланомы.
Изучить влияние патоморфологических и клинических признаков увеальнои меланомы на прогноз заболевания.
Изучить экспрессию антигенов Ki 67, PCNA, CD 31, катепсина D, Р-гликопротеина в клетках увеальнои меланомы.
Оценить прогностическое значение иммуногистохимических маркеров Ki-67, PCNA, CD 31, катепсина D и Р-гликопротеина для меланомы сосудистого тракта глаза.
Научная новизна: впервые проведено комплексное патоморфологическое исследование увеальнои меланомы с изучением широкого спектра морфологических признаков: локализация, тип роста, гистологическая характеристика и размер опухоли, признаки инвазивного роста, пигментация и васкуляризация опухолевой ткани, наличие и выраженность некрозов и геморрагии в опухоли, а также пола и возраста пациентов, наличия одновременно с увеальнои мелано-мой других новообразований.
Выделены патоморфологические характеристики и клинические особенности течения, характерные для увеальнои меланомы. Определены и подтверждены современными методами статистической оценки прогностически неблагоприятные морфологические признаки с точки зрения раннего метастазирования и смертности.
Произведена оценка роли маркеров пролиферации Ki-67 и PCNA в прогнозировании биологического поведения увеальнои меланомы.
Впервые изучена возможность использования маркера CD 31 для оценки васкуляризации увеальнои меланомы и показана прогностическая роль степени васкуляризации опухолевой ткани.
Впервые изучена роль протеолитического фермента катепсина D в патогенетических механизмах инвазии и метастазирования увеальнои меланомы.
Исследована экспрессия гена множественной лекарственной устойчивости Р-гликопротеина в клетках увеальнои меланомы с возможностью использования полученных данных для прогнозирования течения опухолевого процесса.
Результаты иммуногистохимических исследований также подтверждены статистически.
Практическая значимость. Полученные данные дополняют известные сведения о закономерностях течения увеальных меланом.
Проведенный анализ клинико-морфологических признаков и иммуногистохимических маркеров увеальнои меланомы вносит существенный вклад в проблему прогнозирования биологического поведения данной опухоли, что в свою очередь оказывает значительное влияние на выбор способа лечения и диспансеризацию пациентов.
Важным практическим результатом работы является создание карты патоморфологиче-ской оценки увеальнои меланомы, которая может быть использована в работе патологоанатомов, офтальмологов, онкологов с целью наиболее точного определения прогноза заболевания и, следовательно, выработки наиболее верной тактики ведения пациентов с увеальнои меланомой.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Для увеальнои меланомы характерны следующие патоморфологические и клинические особенности: преобладает хориоидальная локализация опухоли - 77,6% и узловой тип роста -65,4%; веретеноклеточные, эпителиоидные и смешанноклеточные опухоли встречаются практически с одинаковой частотой; наиболее часто встречаются опухоли средних размеров -59,8%; признаки прорастания за пределы увеального тракта отмечены у 16,9% пациентов; среди пациентов преобладают мужчины - 57,9%, наиболее часто заболевание встречается в возрасте 51-70 лет; у 4,7% одновременно с увеальнои меланомой встречаются новообразования других локализаций, в том числе злокачественные.
Наиболее неблагоприятными патоморфологическими и клиническими признаками, ведущими к раннему метастазированию и смертности пациентов с увеальной меланомой, предложено считать: смешанноклеточный тип гистологического строения опухоли, большие и средние размеры опухоли, распространение опухоли за пределы увеального тракта, малое и среднее количество пигмента в опухолевых клетках, массивные некрозы и обильная васкуляризация опухолевой ткани, большое количество кровоизлияний, атакже возраст пациентов 61-70 лет.
Оценка экспрессии в клетках увеальной меланомы таких антигенов как Ki 67, PCNA, катепсина D, Р-гликопротеина, а также выявление новообразованных сосудов опухоли с помощью маркера CD 31 являются важной составляющей комплексного обследования пациента с увеальной меланомой, так как на основании полученных данных возможно определение прогноза дальнейшего течения заболевания. При уровне экспресси в клетках увеальной меланомы антигена Ki-67 20% и более, PCNA - 80% и более, катепсина D - 40% и более, Р-гликопротеина - 45% и более, атакже при большом количестве новообразованных опухолевых сосудов (выявленных с помощью маркера CD 31) прогноз заболевания следует считать неблагоприятным.
Апробация результатов исследования.
Основные положения диссертации изложены и обсуждены на заседании общества офтальмологов (Новосибирск, 2004), на четырнадцатой научно-практической конференции врачей "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 2004).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, выводов и списка литературы. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 48 рисунками, 24 таблицами. Библиографический указатель включает 204 источника, из них иностранных -115.
Материалы, изложенные в диссертации, получены, обработаны и проанализированы лично автором.
