Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Перинатальные повреждения головного мозга как социальная проблема в России 11
1.2. Этиология, патогенез, классификация и трудности клинической диагностики гипоксически - ишемических повреждений головного мозга у доношенных новорожденных 12
1.3. Перспективность использования морфологии плаценты для выявления группы риска новорожденных 21
1.4. Современные представления о патогенезе и классификации хронической плацентарной недостаточности 23
Глава 2. Материал и методы исследования.
2.1. Характеристика групп ретроспективного и превентивного исследования 36
2.2. Оценка макро- и микроскопического состояния плацент 37
2.3. Оценка нервно-психического развития детей 42
Глава 3. Клинико-морфологические особенности плацент женщин с доношенной беременностью в г. Ижевске .
3.1. Характеристика плацент популяционной группы сравнения. 44
3.2. Гистоструктура плацент 1 группы 46
Глава 4. Ретроспективный анализ морфологии плацент у детей с выявленными нарушениями мозга .
4.1. Особенности патоморфологии плацент у детей 2-й группы с ранними клиническими проявлениями неврологических нарушений 55
4.2. Особенности патоморфологии плацент у детей 3-й группы с поздними проявлениями неврологических нарушений 77
4.3. Особенности патоморфологии плацент у детей 4-й группы смешанного гипоксически - травматического генеза 90
Глава 5. Прогностическая оценка выделенных клинических и морфологических маркеров повреждений головного мозга у доношенных детей 100
Глава 6. Обсуждение результатов исследования 109
Практическое значение 124
Выводы 125
Литература 127
- Этиология, патогенез, классификация и трудности клинической диагностики гипоксически - ишемических повреждений головного мозга у доношенных новорожденных
- Гистоструктура плацент 1 группы
- Особенности патоморфологии плацент у детей 3-й группы с поздними проявлениями неврологических нарушений
- Обсуждение результатов исследования
Введение к работе
Актуальность темы. Перинатальные поражения центральной нервной системы являются одной из ведущих причин младенческой смертности (Пальчик А.Б., 2000), а в структуре детской инвалидности составляют около 50% (Вельтищев Ю.Е., 1994).
Общепризнанно, что у недоношенных гипотрофичных Детей существует большая вероятность возникновения постгипоксической энцефалопатии, поэтому они более тщательно наблюдаются педиатрами и невропатологами. Доношенные же дети с нормальной массой тела при рождении или с гипотрофией легкой степени обычно не вызывают такого опасения, поэтому у них своевременно не диагностируются повреждения головного мозга.
В связи с этим, большее значение приобретает изучение вопросов прогнозирования состояния здоровья ребенка (Евсеенко Д.А., 2000). Ультразвуковое изучение состояния плода и степени зрелости плаценты, даже с применением допплерометрии не всегда дает объективный прогноз для дальнейшего развития ребенка. В сочетании с патогистологическим исследованием плаценты его вероятность возрастает в несколько раз, т.к. состояние последа во многом определяет рост и развитие не только плода и новорожденного, но и отражает здоровье самой матери (Цирельников Н.И., 1980; Яковцова А.Ф., 1988, 1991; Офенгейм М.П., 1996; Милованов А.П., 1999). Эти свойства плаценты уже используются для экспресс-диагностики инфекционных осложнений у новорожденных и эндометрита у родильниц (Офенгейм М.Л., 1996; Глуховец Н.Г., Глуховец Б.И., 1996; Мельникова С.Е., 1998). Тотальная компьютеризация экспресс-анализов последов в Новгороде привела к реальному снижению не-онатальной смертности с 14,9%о в 1986 г. до 10%о в 1995 г. (Офенгейм М.Л., 1996). Массовые морфологические исследования последов по районам Ленинградской области (Глуховец Н.Г., Глуховец Б.И., 1996) выявили у 42,8% всех живорожденных признаки антенатального инфицирования, включая 12,2% гнойных плацентитов, что потребовало энергичного лечения детей в неона-тальном периоде.
Очевидные успехи прогнозирования по морфологии плаценты антенатального инфицирования новорожденного ребенка стимулировали поиски плацентарных маркеров незрелости его органов, в частности, легких (Кулида Л.В., 1998). В этой связи возникла идея по морфологии последа прогнозировать постгипоксическую энцефалопатию у доношенных живорожденных детей (Милованов А.П., 1999), но она до сих пор не была детализирована на структурном уровне и не проверена практикой, т.е. катамнестическим изучением нейропсихического развития в популяции новорожденных.
Целью настоящего исследования явилось этапное выявление и подтверждение комплекса клинических и морфологических признаков, позволяющих выделить группы риска по возникновению гипоксических повреждений головного мозга у доношенных живорожденных детей.
Задачи исследования:
-
Провести выборку, органометрический и микроскопический анализ нормальных плацент, характерных для г. Ижевска, как подготовительный этап для дальнейшей разработки.
-
Осуществить ретроспективный этап - оценку течения беременности и морфологии плацент у группы доношенных детей с клинически выявленными повреждениями головного мозга в первые 7 дней жизни и с последующим наблюдением за ними на протяжении первого года жизни.
-
Охарактеризовать морфологию плацент в случаях повреждения головного мозга доношенных новорожденных смешанного гипоксически-травматического генеза.
-
Провести этап превентивного (опережающего) изучения плацент - проверку выявленных клинических и плацентарных морфологических маркеров постгипоксических нарушений путем более тщательного клинического обследования головного мозга у живорожденных доношенных детей.
Научная новизна. Впервые представлены доказательства о наличии прямой патогенетической зависимости между клинико-морфологическими проявлениями хронической плацентарной недостаточности (ХПН) и нейросоногра-фически верифицированными нарушениями головного мозга, являющимися
5 основой симптомокомплекса постгипоксической энцефалопатии. Выявленные плацентарные морфологические маркеры детализированы по срокам давности повреждающего действия и компенсаторным возможностям плаценты. Практическая значимость работы:
-
На основании морфологического изучения последов практическому здравоохранению предложен новый эффективный метод прогнозирования повреждений головного мозга у доношенных живорожденных детей с выделением групп повышенного, умеренного и минимального риска.
-
Полученные данные внесли дальнейший вклад в развитие более тесной преемственности между акушерами, патоморфологами и педиатрами.
-
Для Удмуртского региона определены морфометрические показатели плацент, росто-весовые параметры новорожденных и плодо-плацентарный коэффициент в зависимости от пола.
Внедрение в практику.
-
Морфологические заключения и прогноз для новорожденного направляются в родильные дома и детские поликлиники Удмуртской республики, что позволяет неонатологам и педиатрам ориентироваться при постановке диагноза и определении дальнейшей тактики в отношении каждого ребенка при проведении коррегирующей терапии и реабилитации.
-
Полученные результаты использовались для проверки на практике Ижевской компьютерной диагностической программы «Плацента», в курсе лекций по соответствующему разделу на кафедрах патологической анатомии, неонатологии и детских болезней Ижевской государственной медицинской академии.
Положения, выносимые на защиту.
-
Установлены патогенетические связи между сроками возникновения внутриутробной гипоксии плода, обусловленной недостаточной функцией плаценты, и появлением клинически верифицированной постгипоксической энцефалопатии у доношенного ребенка.
-
При воздействии патогенных факторов на плод во втором триместре беременности в плаценте наблюдается патологическая незрелость ворсин с
выраженной степенью ХПН и слабыми компенсаторными возможностями с '
истощением их к моменту родов. Неврологическая симптоматика энцефалопа
тии проявляется рано - уже в период новорожденное и носит тяжелый ха
рактер. ч
-
При воздействии патогенных факторов в третьем триместре степени незрелости ворсин и выраженности ХПН не столь значительны, компенсаторные реакции в плаценте более выражены и у ребенка позднее диагностируются повреждения центральной нервной системы меньшей тяжести.
-
При травматических повреждениях нервной системы у детей в родах в плацентах наряду с ХПН разной степени выраженности регистрируются морфологические признаки острой плацентарной недостаточности (ОПН).
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции (г.Ижевск, 20 сентября 2000г.), межрегиональной научно-практической конференции патологоанатомов Урала и Западной Сибири (г.Челябинск, 2 апреля 2001г.), заседании Удмуртского отделения ассоциации патологанатомов России (г.Ижевск, 13 октября 2001г.), межрегиональной научно - практической конференции «Информатизация процессов управления в региональном здравоохранении» (г.Ижевск, 15 ноября 2001г.), межлабораторной конференции НИИ морфологии человека РАМН (г.Москва, 15 декабря 2001г.), межкафедральном заседании Ижевской государственной медицинской академии (г.Ижевск, 15 января 2002г).
Публикации. Материалы исследования отражены в десяти опубликованных работах, пять из них в центральной печати.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, указателя литературы. Работа изложена на 150 страницах, содержит 34 таблицы и 22 рисунка, включающие в себя микрофотографии и нейросонограммы. Список литературы состоит из 237 источников, в которых 163 отечественных и 74 зарубежных автора.
Этиология, патогенез, классификация и трудности клинической диагностики гипоксически - ишемических повреждений головного мозга у доношенных новорожденных
Основной причиной перинатальной гипоксически - ишемической энцефалопатии (ПГИЭ) является неадекватное поступление кислорода в ткани растущего мозга вследствие комбинации гипоксемии и ишемии.
Часто оба эти процесса развиваются взаимосвязанно и поэтому обсуждаются в литературе вместе (Пальчик А.Б., 2000., Hill А.,1981) Целесообразно подчеркнуть значение антенатальной асфиксии (в отечественных источниках чаще употребляется термин «антенатальная гипоксия») как фактора, лежащего в основе гипоксемии и ишемии мозга. Это особо важно, поскольку именно антенатальная и, как правило, ранняя гипоксия является главным предрасполагающим фактором к развитию ПГИЭ к моменту рождения, и именно антенатальная гипоксия является основной причиной развития детского церебрального паралича (Brown J.K., Minns R.A., 1990; Hill А., 1992; Dyck P.J., 1993). Шабалов Н.П. и соавт. (1999) выделяют 5 ведущих механизмов антенатальной гипоксии:
1. Недостаточная гемоперфузия материнской части плаценты (любой этиологии артериальная гипотензия или гипертензия у матери, в том числе и лекарственная, чрезмерно активные схватки и др.).
2. Гипоксемия и гипоксия матери (тяжелая анемия любой этиологии, шок, сердечно-сосудистая и (или) дыхательная недостаточность).
3. Патология плаценты и отсюда нарушение газообмена через плаценту (инфаркты, кальцификаты, отек и воспалительные изменения, кровоизлияния в плаценту, преждевременная полная или частичная отслойка плаценты, предлежание плаценты).
4. Прерывание кровотока через пуповину (истинные узлы пуповины, острое сдавление ее, например, головой при ягодичном предлежании после рождения ног и таза, тугое обвитие пуповиной вокруг шеи или других частей тела ребенка, выпадение петель пуповины).
5. Недостаточность дыхательных усилий новорожденного при лекарственном угнетении центральной нервной системы (как следствие терапии матери), врожденных пороках развития мозга, сердечно сосудистой и дыхательной систем, родовых травмах головного и спинного мозга, генерализованных внутриутробных инфекциях. Наиболее существенным нарушением для развивающейся нервной ткани при гипоксически-ишемической энцефалопатии является недостаток кислорода. Оба основных механизма патогенеза ПГИЭ - гипоксемия и ишемия - приводят к нарушению обмена кислорода и углекислоты, что в свою очередь вызывает метаболические расстройства (в частности, ацидоз) и физиологические нарушения (изменения церебральной перфузии) (Антонова Т.Г. и др., 1983; Volpe J.J., 1995).
Важным механизмом, лежащим в основе нарушений нервной ткани, служит расстройство метаболизма нейротрансмиттеров, которое возникает уже при незначительном недостатке кислорода. Показано нарушение синтеза ацетилхолина, дофамина, норадреналина и серотонина при гипоксии (Berg В., 1992; Fenichel G.M., 1980; Gibbons S.J., Bleakmann D., 1993; Haerer A.F, 1992; Langflitt T.W., 1993.). Немедленный и отдаленный эффекты гипоксии различны: при немедленном - подавляется продукция норадреналина и меняется уровень синтеза дофамина. Отдаленный эффект заключается в повышении синтеза норадреналина и дофамина, а также в задержке врастания холинергических и серотонинэрги-ческих волокон в гиппокамп и кору головного мозга с увеличением дегенерации серотонинергических аксонов по мере эволюции организма. Последнее обстоятельство является одной из причин не только ПГИЭ, но и дальнейших поведенческих расстройств, возможно, синдрома дефицита внимания (Brorson J.R., 1993).
Нарушение метаболизма макроэргических соединений (дефицит АТФ и креатинфосфата) закономерно ведет к деполяризации мембраны нейрона с накоплением К+ в экстрацеллюлярном пространстве, a Na+ и Са+ - в интрацеллюлярном. Внутриклеточное накопление Na+ и Са+ приводит к аккумуляции в клетке воды с последующим отеком-набуханием нейрона, а также метаболическим нарушением в мембране и плазме нервной клетки. К ним относятся: снижение содержания фосфо-липидов в клеточной мембране, повышение синтеза N0 и увеличение концентрации ненасыщенных жирных кислот с последующим освобож 15 дением свободных радикалов и активацией простагландинов, тромбок санов, лейкотриенов, протеаз, липаз и протеинокиназы С. Непосредственное влияние Са+ на эндотелий сосудов вызывает их спазм, углубление ишемии и нарастание указанных выше процессов по принципу «порочного круга». В итоге эти изменения приводят к повреждению клеточной мембраны и гибели нервной клетки (Dubinsky J.M., 1993; Gibbons S.J., 1993; Larroche J-C, 1991; Mody I., Otis T.S., Kohr G., 1992.).
Распространение гипоксически-ишемических повреждений головного мозга у доношенных новорожденных представлено в таблице 1.
Селективный некроз нейронов определяется различной чувствительностью клеточных элементов мозга к гипоксии и ишемии. Доказано, что в зрелом мозге самая высокая уязвимость имеет место у нейронов, далее у олигодендроглии, астроцитов, микроглии. Дифференцирующаяся в период новорожденности глия более чувствительна к недостатку кислорода, чем в старшем возрасте, и ее поражение в указанный период приводит к последующим нарушениям миелинизации. Рассматривая преимущественную локализацию селективного некроза, необходимо отметить, что в корковом веществе поражается гиппокамп и в меньшей степени супралимбический кортекс; в диэнцефальной области - гипоталамус, таламус и наружное коленчатое тело; среди базальных ганглиев -хвостатое и чечевичное ядра, а также бледный шар; в срединном мозге -ядра глазодвигательного и блокового нервов, красное ядро и черная субстанция, ретикулярная формация; в варолиевом мосту - двигательные ядра тройничного и лицевого нервов, ядра кохлеарного нерва, собственные ядра моста и ретикулярная формация; в продолговатом мозге - дорсальное двигательное ядро блуждающего нерва; нижние слюнные ядра и ядра tracti cuneati et gracillis и, наконец, в мозжечке - клетки Пуркинье, зубчатое ядро и ядра покрышки (Volpe J.J., 1995).
Поражение спинного мозга и ствола головного мозга вследствие гипоксии остается дискуссионным вопросом. С одной сторон, нельзя исключить, что селективный некроз нейронов в этих областях обусловлен нарушением кровообращения в вертебро-базиллярной системе вследствие родовой спинальной травмы, которая игнорируется зарубежными исследователями (Ратнер А.Ю., 1978, 1983, 1985, 1992). С другой стороны, не исключено, что в ряде случаев распознавание поражения спинного мозга и ствола как результат родовой травмы не всегда корректно, а может быть результатом селективного некроза нейронов в этих областях нервной системы вследствие гипоксии (Volpe J J., 1974).
Для парасаггитального поражения мозга характерен некроз коры головного мозга и подлежащего белого вещества с преобладанием гибели нейронов с типичным распределением по парасаггитальной и супраме-диальной поверхности мозга. Поражение бывает преимущественно билатеральным, хотя может преобладать поражение одного из полушарий, и локализуется чаще в теменно-затылочной области, чем в лобной. Это поражение является причиной развития детского церебрального паралича у выживших доношенных детей (Nag S., 1991; Volpe J J., 1985, 1989, 1995).
Гистоструктура плацент 1 группы
В группе морфологического контроля у трети женщин обнаружена различная экстрагенитальная патология, среди которой более чем в половине случаев диагностирована патология сердечно-сосудистой системы (вегетососудистая дистония по гипер- и гипотоническому, кардиаль-ному типу). У трети женщин с экстрагенитальной патологией имела место анемия 1 степени, восьмая часть женщин перенесла во время беременности острые респираторные вирусные инфекции.
Около трети женщин имели неспецифическую урогенитальную инфекцию и искусственные и самопроизвольные аборты в анамнезе. Также у трети регистрировались угрозы прерывания беременности. В небольшом проценте случаев наблюдались ранний и поздний гестоз, затяжные роды, медикаментозная стимуляция родов, патология костей таза и клинически зафиксированная внутриутробная гипоксия плода. В 12% родо-разрешение производилось оперативным путем.
Макроскопически в этой группе не встретились аномалии формы плаценты и прикрепления пуповины, патологически длинные (более 70 см) или короткие (менее 30 см) пуповины. Также не было зарегистрировано кист, опухолей и других измененных участков плаценты.
Микроскопические изменения, найденные при изучении плацент 1 группы детей, представлены в таблице 5.
Гистологически преобладали зрелые ворсины с нормальным ветвлением и большим количеством терминальных специализированных ворсин, имеющих синцитиокапиллярные мембраны (рис. 4 а). В четвертой части плацент имел место диссоциированный тип созревания котиледонов (относительная незрелость). В этой группе плацент превалировали компенсаторные процессы: во всех плацентах регистрировались ангиоматоз в терминальных ворсинах (рис. 4 б) и наличие активных синцити-альных почек, в большинстве плацент отмечались увеличение клеточных островков и септ, ангиоматоз опорных и промежуточных ворсин, мелкокистозное изменение цитотрофобласта. Признаки «старения» проявлялись в небольшом количестве плацент в виде склероза стромы единич 52 ных опорных ворсин, мелкоочаговых псевдоинфарктов, стеноза сосудов некоторых опорных ворсин.
Плацент с малым количеством синцитиальных почек в поле зрения (+) отмечалось 88%, с умеренным их количеством (++) - 12%, а плацент с большим количеством СП (+++) не регистрировалось, также как и пер-систенции эмбриональных структур в пуповине.
Результаты морфометрического исследования синцитиальных почек, проведенного в плацентах 1 группы, представлены в таблице 6.
В плацентах 1 группы синцитиальные почки локализовались преимущественно в суббазальных отделах по периферии плацент. Наименьшее их количество отмечалось в центральных отделах. Превалировали плаценты с преобладанием активных СП.
В плацентах 1 группы встретилось незначительное серозное воспаление в плодных оболочках в 6 плацентах (24%), в базальной пластинке в 2 плацентах (14%) и краевой зоне в 3 плацентах (12%).
Обобщенные морфологические изменения, обнаруженные при ретроспективном изучении плацент 1 группы, представлены в таблице 7.
Во всех плацентах 1-й группы отмечаются выраженные КПИ. Подавляющее большинство плацент не имеют морфологических признаков хронической плацентарной недостаточности. Лишь в 8% случаев регистрируется начальная степень ХПН.
В заключение следует подчеркнуть, что для г. Ижевска - крупного промышленного центра - характерны следующие общие органометриче-ские параметры: масса плода 3459,14±317,45, длина плода 52,90±0,47, масса плаценты 463,39±1,38, ППК = 0,14±0,02, длина пуповины 51,78±0,46. В 70,38% беременности наступали на фоне хронической экс-трагенитальной патологии, а в 56,11% - на фоне урогенитальной инфекции. Учитывая этот факт, можно объяснить наличие антенатального инфицирования в 20,94%, что еще не означает реализацию внутриутробной инфекции у детей. ХПН 1 степени, имеющую место в 27,11%) в популл-ционной группе сравнения, нивелировали хорошо выраженные КПИ.
Отсутствие неврологических нарушений у детей 1 группы соответствовало нормальной структуре этих плацент при отсутствии в них морфологических признаков гипоксии, при достаточной выраженности компенсации, главным образом, в суббазальных отделах по периферии плацент.
Особенности патоморфологии плацент у детей 3-й группы с поздними проявлениями неврологических нарушений
В 3-й группе детей неврологические нарушения диагностировались позже 1 месяца жизни на плановом осмотре у невропатолога, т.к. с рождения неврологические нарушения у этих детей были негрубые и в период новорожденности воспринимались как синдром дезадаптации, поэтому не обращали на себя особого внимания неонатологов. Незначительно выраженный синдром угнетения отмечался в 25,0%, возбуждения - в 57,69%, гидроцефально-гипертензионный синдром - в 17,31%, что в целом, не отличается от данных детей 2-й группы. Судорожный синдром не наблюдался.
Данные нейросонографии детей 3-й группы в возрасте 1 мес. и более представлены в таблице 15.
Нейросонографических исследований произведено у половины детей 3-й группы. Из них у трети детей патологии не обнаружено. Среди патологических изменений наиболее часто встречалась гидроцефалия, перивентрикулярная и субкортикальная лейкомаляция, перивентрикулярные кровоизлияния. Реже наблюдались незрелость и отек головного мозга, псевдокисты, сочетанная патология.
Нейросонографически внутреннняя гидроцефалия характеризуется расширением полостей боковых желудочков мозга во фронтальном и сагиттальном сечениях (рис 16 а, б). Об очагах лейкомаляции (рис. 17 а) и перивентрикулярных кровоизлияниях (рис. 17 б) свидетельствуют участки гиперэхогенности, определяющиеся на нейросонограммах в пара-саггитальном сечении.
Общая характеристика доношенных детей с поздними постгипокси ческими нарушениями головного мозга представлена в таблице 16.
В 3-й группе по сравнению со 2-й и 1-й была выше общая массы плода и плаценты, оценка по шкале Апгар. Реже диагностировалась врожденная гипотрофия, родовая асфиксия, обвитие пуповиной в родах, наличие мекониальных околоплодных вод. Значительно реже эти дети переводились из роддома в стационар. Несколько чаще регистрировался крупный плод.
По сравнению с 1-й группой, показатели женщин 3-й группы были хуже. У женщин в 3-й группе, также как и во 2-й, настоящая беременность протекала на неблагоприятном преморбидном фоне с незначительно меньшим количеством аналогичной экстрагенитальнои патологии и урогенитальных инфекций. Настоящей беременности, чуть реже протекающей с угрозой прерывания, чем в предыдущей группе, в меньшем количестве случаев предшествовали искусственные и самопроизвольные аборты. Реже регистрировались поздние гестозы, хроническая маточно-плацентарная недостаточность, отслойка плаценты, преэклампсия и эклампсия, предлежание плаценты. Вместе с тем, несколько чаще у женщин 3-й группы отмечались: тазовое предлежание плода, патология костей таза и родового акта, оперативные роды и медикаментозная стимуляция. Достоверно больше встретилось ранних гестозов.
В 3-й группе плацент по сравнению со 2-й реже регистрировались дефицит веса плаценты (17,31%) и аномалии прикрепления пуповины (11,54%). Макроскопически обнаруженные участки уплотнений белесоватого цвета общей площадью до 5% материнской поверхности обнаруживались также меньше (17,31%) по сравнению со 2 группой.
Микроскопические изменения в плацентах 3-й группы представлены в таблицах 18 и 19.
3-й группе по сравнению со 2-й было меньше вариантов патологической незрелости и чуть больше плацент, соответствующих сроку гес-тации.
По сравнению с 1-й группой в плацентах 3-й группы патогистологи ческие изменения были выражены гораздо значительнее, а компенсаторные - хуже.
По сравнению же со 2-й группой, в плацентах 3 группы регистрировались реже и были менее выражены следующие морфологические признаки: псевдоинфаркты, стеноз сосудов и склероз стромы опорных ворсин, афункциональные зоны, фокальные некрозы эпителия ворсин, носившие локальный характер (рис. 18 а), редукция сосудов терминальных ворсин, кальциноз, ишемические инфаркты. Каких-либо новых пато-морфологических изменений в плацентах 3-й группы обнаружено не было, хотя достоверно меньше в них регистрировались склероз стромы опорных ворсин, редукция сосудов терминальных ворсин, ишемические инфаркты, капилляры -«колечки». Стеноз сосудов опорных ворсин не носил в этой группе тотальный характер, как в предыдущей. Иногда в просвете крупных сосудов отмечались изменения, напоминающие река-нализацию тромба: просвет сосуда состоял из нескольких более мелких каналов (рис. 18 б).
Отличительным свойством плацент 3-й группы являлось улучшение компенсаторных реакций, характеризующихся увеличением клеточных островков и септ, мелкокистозным изменением цитотрофобласта, компенсаторным ангиоматозом опорных и терминальных ворсин, наличием синцитио-капиллярных мембран, хотя специализированных терминальных ворсин в плацентах было по-прежнему мало. Из перечисленных признаков достоверно в большем количестве отмечались увеличение клеточных островков и септ, ангиоматоз капилляров терминальных ворсин (рис.19 а).
Редко встречались персистенция эмбриональных структур в пуповине, длинная пуповина и парабазальная гематома давностью свыше 1 суток. Абсолютно короткая пуповина в 3-й группе не регистрировалась.
Воспалительные изменения, также имевшие место в 3-й группе, были выражены сильнее и носили большее распространение, чем в 1-й группе. Хотя по сравнению со 2-й группой их интенсивность и выраженность была меньшей. Поражались также практически все отделы плаценты: плодные оболочки, пуповина, базальная и хориальная пластинки, центральные отделы. Воспаление чаще было очаговым и носило сероз-но-гнойный или серозный характер. Среди них: плацентарный гнойный хориоамнионит в 3 плацентах (5,77%), париетальный очаговый серозно-гнойный децидуит в 12 (23,08%о), париетальный диффузный гнойный де-цидуит в 3 (5,77%о), базальный серозно-гнойный децидуит в 2 (3,85%о). Интервиллузит в 7 плацентах (13,46%), виллузит в 3 (5,77%). Пуповин-ный гнойный васкулит в 4 (7,69% ), фуникулит в 2 (3,85%). Васкулит опорных ворсин в 4 случаях (7,69%о). Краевой плацентит в 2 (3,85%).
В 3-й группе, так же как и в двух предшествующих, в каждой плаценте пролиферировали синцитиальные почки. Их количественный и качественный состав представлен в таблице 20.
Обсуждение результатов исследования
Как следует из табл. 1, средние значения масс плаценты и новорожденных в г. Ижевске соответствуют российским стандартам, взятым из разных источников: г.Москва (Милованов А.П., 1999), г.Иваново (Зеле-нов В.В., 1993), г.Новосибирск (Анастасьева В.Г., 1997), что позволило использовать их в качестве исходных, нормальных значений для дальнейшего поиска клинических и морфологических признаков постгипок-сической энцефалопатии в остальных группах плацент. Поскольку средние массы плацент у мальчиков и девочек существенно не отличались (р 0,05), то в последующих группах исследования разделения по половому признаку не проводилось.
Сопоставить фактические данные по средней массе плацент с аналогичными изменеї чями по другим регионам России оказалось очень трудно, поскольку в имеющихся публикациях не всегда подробно описана методика обработки плацент перед взвешиванием.
Обсуждение полученных данных лучше всего представить в виде системного подхода мать - плацента - плод - новорожденный, поскольку он хорошо себя зарекомендовал и в акушерских исследованиях, и в разработке исследований плаценты и в исследованиях новорожденного (Аксенова Т.А., 1983; Радзинский В.Е., Смалько П.Я., 1987; Цирельни-ков.Н.И., 1980; Калашникова Е.П., 1983-1990; Милованов А.П., 1985-1999).
Анализ полученных собственных и литературных данных позволяет предложить следующую схему патогенеза гипоксически-травматических повреждений мозга у доношенных детей, основанную на изучении акушерского анамнеза, морфологического изучения плаценты, ранних и поздних постгипоксических и смешанных гипоксичеки-травматических повреждений мозга у доношенных живорожденных детей.
При всем множестве материнских факторов, отягощающих течение беременности, для прогноза более информативными оказались те, которые подтверждают длительный характер возникновения и прогрессиро-вания плацентарной недостаточности. Задействованы и фоновые состояния эндометрия, так как во всех проанализированных группах у женщин постоянно в большом проценте случаев регистрировались медицинские аборты и спонтанные выкидыши.
Кроме того, следует обратить внимание на воспалительный фон и инфицированность родовых путей, поскольку даже при нормальном течении беременности и при нормальной массе плода при рождении среди выборки живорожденных наблюдалось 20,94% инфицированных последов и 56,11% урогенитальных заболеваний у женщин.
Беременность у женщин часто наступает на фоне одного или нескольких хронических экстрагенитальных заболеваний, которые реализуются со второй половины беременности, оказывая свое отрицательное воздействие, что является еще одним отягощающим фактором плюс ко всем предыдущим.
Неблагоприятный фон имеет продолжение и в течение беременности. Непосредственную патогенетическую роль играют нарушения течения беременности- угрозы невынашивания, ранние и поздние гестозы, маточно-плацентарная недостаточность, диагностированная с помощью ультразвукового исследования. Как на это реагирует плацента?
Процесс развития плаценты в течение беременности представляет собой последовательное ветвление ворсинчатого дерева с приростом самых мелких терминальных ворсин. Это выражается в увеличении массы плаценты и общей поверхности ворсин. Гистологически констатируется уменьшение калибра ворсин, приближение плодных капилляров к эпителию и формирование синцитиокапиллярных мембран, особенно после 35-36 недель гестации. Стадия зрелой плаценты характерна для последнего месяца беременности, когда обеспечение продолжающегося прироста массы плода происходит не за счет образования новых ворсин, а главным образом посредством превращения узких капилляров терминальных ворсин в широкие синусоиды и формирования синцитиокапиллярных мембран, т.е. функциональной специализации мелких ворсин, способствующей сокращению дистанции диффузии через плацентарный барьер. Такие ворсинки предлагается называть терминальными специализированными формами. Сканирующая электронная микроскопия демонстративно выявляет дихотомический тип ветвления терминальных ворсин с характерными концевыми расширениями, которые соответствуют специализированным ворсинам. Одновременно в зрелой плаценте происходят и инволютивные изменения (отложения фибриноида, каль-цификатов) (Милованов А.П. с соавт., 1988, 1990).
Неадекватное гестационному сроку укрупнение диаметра незрелых ворсин и обеднение терминальных ветвей приводят к уменьшению общей поверхности ворсинчатого дерева и, сооответственно, площади контакта материнской крови с плодными капиллярами, что резко снижает диффузионную способность плаценты. Следовательно, фактор незрелости ворсинчатого дерева, который реализуется за счет сокращения диффузионной и перфузионной поверхности ворсин (Vogel М., 1984), следует учитывать при патоморфологической оценке ХПН.
Судя по большинству наблюдений в нашем материале, плацента более или менее благополучно развивается в первой половине беременности и можно предположить, что максимум гипоксического воздействия на плод приходится на середину второго и весь третий триместры. Об этом свидетельствует преобладание варианта патологической незрелости плаценты, доминирование промежуточных дифференцированных ворсин и явное обеднение терминальной их сети. Это именно тот промежуток времени, когда складывается названный вариант зрелости ворсин, и в результате патологического воздействия на плаценту большинство ворсин останавливаются в своем развитии. Вариант промежуточных дифференцированных ворсин является структурным эквьаалентом повреждений плаценты на 20-35 неделе беременности.
Наибольшая толщина герминативного матрикса головного мозга развивается тоже в это время. Есть явный параллелизм между вариантом патологической незрелости ворсин и наличием герминативного матрикса мозга у доношенного ребенка, который не успевает в условиях хронической гипоксии редуцироваться к моменту срочных родов. Особенности строения сосудов герминативного матрикса объясняют особую их чувствительность к артериальной гипертонии и местной гипоксии. Считается, что с исчезновенем герминативного матрикса головного мозга (к 40-42 неделям гестации) незрелая сосудистая сеть перестраивается в зрелую капиллярную сеть (Стольный В.Н., 1997; Милованов А.П., Кочетов A.M., 2001). Этого своевременно не происходит, если плод длительно испытывает антенатальную гипоксию. Поэтому наиболее часто кровоизлияние возникает в перивентрикулярных областях в герминативной зоне телен-цефалона, представляющей собой почти желатинозный слой - скопление пролиферирующих клеток невробластов и спонгиобластов. Недостаточное количество межклеточных контактов не обеспечивает в должной мере поддержку кровеносным капиллярам, стенка которых состоит из эн-дотелиоцитов на тонкой, прерывистой базальной мембране.
