Введение к работе
Актуальность проблемы
В последнее десятилетие заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) занимают лидирующие позиции в Российской Федерации (Р.Г. Оганов, 2010). Особую актуальность для практической медицины приобретают вопросы диагностики и лечения острого коронарного синдрома (ОКС). Основные осложнения ОКС – повторные эпизоды ишемии миокарда, дисфункция левого желудочка, симптомная сердечная недостаточность, электрическая нестабильность миокарда, кардиогенный шок, повторный инфаркт, инсульт или смерть (D. Tousoulis, 2007). Большинство из этих осложнений встречаются значительно чаще у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа. Заметное возрастание риска смерти в острую фазу коронарных событий, ассоциированное с СД, указывает на значительную роль нарушений обмена глюкозы в патогенезе заболевания (Ж. Д. Кабалава, 2009). Заболеваемость СД в общей популяции быстро возрастает. Соответственно можно прогнозировать, что в будущем диабет будет вносить существенную долю в заболеваемость и смертность пациентов с ОКС, а также влиять на особенности оказания помощи этим больным (K. Ray, 2007).
Госпитальная и отдаленная летальность после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) за последние годы снизилась (И. И. Чукаева, 2009). К сожалению, для пациентов с ИМ и диабетом эта закономерность не характерна – улучшение качества медицинской помощи не приносит им такую же пользу, как больным без СД (Т. Е. Чазова, 2007). Относительный риск общей летальности при СД (с учетом различий, обусловленных исходными характеристиками пациентов, сопутствующими заболеваниями или первоначальной терапией) по данным различных исследований, варьирует от 1,3 до 5,4% (Ж. Д. Кабалава, 2009). У пациентов с впервые выявленным СД 2 типа частота инсульта, повторного инфаркта и однолетняя летальность после ИМ такие же, как и у больных с ранее диагностированным диабетом (K. Ray, 2007).
В последние годы все больше внимания уделяется роли при ОКС неспецифических маркеров воспаления – таких, как интерлейкины, фибриноген, С-реактивный белок (СРБ), неоптерин (НП) и других, (G. K. Hansson, 2005) Появились первые публикации относительно прогностической ценности показателя растворимого СD40 лиганда (sСD40L) у больных после перенесенного ИМ (Olujimi A, 2005). Однако до сих пор не ясна сравнительная ценность этих маркеров у пациентов с СД и без него в отношении прогнозирования новых сосудистых событий после перенесенного ИМ.
Цель исследования: Повысить эффективность выявления пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, в течение года после перенесенного инфаркта миокарда, с использованием новых маркеров воспаления – неоптерина и sCD40 – лиганда, в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа.
Задачи исследования
-
Определить наиболее важные клинико-анамнестические факторы, влияющие на содержание в крови маркеров воспаления у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на 10-14-е сутки заболевания.
-
У пациентов с неблагоприятным и благоприятным годовым прогнозом после перенесенного ИМ оценить различия в клинико-анамнестических характеристиках и активности субклинического воспаления на 10-14-е сутки заболевания.
-
Оценить различия уровня маркеров воспаления на 10-14-е сутки ИМ у пациентов с различным годовым прогнозом при наличии и отсутствии сопутствующего сахарного диабета.
-
Проанализировать взаимосвязь маркеров воспаления и показателей, характеризующих нарушения липидного и углеводного обмена, у пациентов с различным годовым прогнозом после перенесенного ИМ.
Научная новизна данного исследования заключается в том, что впервые у больных с инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST показана роль субклинического неспецифического воспаления, оцененного новыми биомаркерами - неоптерином и sCD40 лигандом, в прогнозировании риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение года после перенесенного индексного события в зависимости от наличия сопутствующего сахарного диабета 2 типа.
Доказано, что прогностическая значимость неоптерина и sCD40-лиганда, оцененных в поздний госпитальный период – на 10-14-е сутки инфаркта миокарда, превосходит таковую традиционных маркеров воспалении - С-реактивного белка и интерлейкина-6. Наличие сахарного диабета у пациентов с инфарктом миокарда не меняет прогностической ценности высоких значений неоптерина, в то время как повышение уровня sCD40-лиганда имеет прогностическое значение только у пациентов с сахарным диабетом.
Показано, что показатели субклинического воспаления, гликемии и дислипидемии коррелируют между собой, что указывает на единство патогенетических связей между данными патологическими синдромами.
Практическая значимость исследования заключается в том, что включение в риск-стратификацию пациентов новых маркеров неблагоприятного прогноза позволит повысить эффективность прогнозирования развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Данный факт особенно важен для пациентов с инфарктом миокарда, имеющих сахарный диабет 2 типа, т.к. роль процесса субклинического воспаления в развитии постинфарктных осложнений особо велика у пациентов с нарушением углеводного обмена.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Сохраняющаяся после острого периода инфаркта миокарда активность воспалительной реакции ответственна за развитие последующих сердечно-сосудистых событий. Однако если повышение уровня неоптерина в крови на 10-14-е сутки инфаркта миокарда имеет прогностическое значение в отношении риска развития сердечно-сосудистых событий у пациентов как с наличием, так и с отсутствием сахарного диабета, то высокие значения sCD40-лиганда имеют прогностическую ценность только у пациентов с сахарным диабетом.
-
Имеется тесная взаимосвязь показателей, характеризующих воспаление, дислипидемию и гликемию, что отражает общность метаболических нарушений при атеросклерозе и сахарном диабете.
Внедрение результатов в практику
Оценка провоспалительного статуса у больных с острым коронарным синдромом в сочетании с сахарным диабетом 2 типа используется в лекционном материале до- и постдипломного преподавания кафедр факультетской терапии, кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава. Полученные данные внедрены в практику МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», Учреждение РАМН «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН»
Апробация материалов диссертации
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (Москва, 2006), II Съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007г), II Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2008), на Всероссийской научно-практической конференция «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы» (Кемерово, 2008) и XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009г).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени кандидата наук, и 1 методические рекомендации.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, трех глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), заключения, содержит выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 215 работ, из которых 63 отечественных и 152 зарубежных источника. Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 5 рисунками.
Личный вклад
Анализ данных литературы по теме диссертации, сбор первичного материала, анализ и статистическая обработка полученных результатов и написание диссертации проведены лично автором.
![Роль систематического обучения пациентов в профилактике поздних сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4315/207912.png "Роль систематического обучения пациентов в профилактике поздних сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Шувалова Ирина Геннадьевна")
