Введение к работе
Актуальность исследования Коней прошлого и начало нынешнего века характеризуются все более активным внедрением в широкую медицинскую практику, в том числе педиатрическую, технологий низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ) в ее различных клинических вариантах которая особенно значима для достижения высокой эффективности при реабилитации больных с хроническим течением патологических процессов, ранее не достигаемой с помощью общепринятой комплексной терапии [Корочкин И М и соавт 1995-2004 Ка-пустина Г М и соавт 1995-2005, Картелишев А В и соавт 1996-2007, Бабушкина Г М, 1998 и др, Козлов В И, Буйлин В А, 1998-2003 и др ] И в данном аспекте следует отметить, что именно в последнее десятилетие по результатам проведения весьма широких и разноплановых программ клинико-экспериментальных исследований убедительно доказана высокая лечебная эффективность воздействия на патологически измененные системы больного организма многофакторного комплекса лечебно-биологических механизмов низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ), реализуемых в технологиях лазерной и магннтолазерыой терапии (НИЛТ и НИМЛТ) В многопрофильном спектре этих лечебных факторов следует особо выделить такие, как ликвидация клеточного энергодефицита за счет прямой «поставки» фотонами НИЛИ порций свободной энергии коррекция и восстановление в гомеостатических системах кислородного баланса в виде антигипоксического эффекта, протекторное и стабилизационное цито-мембранное влияние иммуномодулирующее действие, коррекция~ гормонально* метаболических и гемостазиологических сдвигов активация системы микроциркуляции и др [Корочкин ИМ и соавт 1995-2004, Капустина Г М и соавт 1995-2005, Картелишев А.В и соавт, 1996-2007, Бабушкина Г М 1998 и др ], то есть наличие выраженных позитивных влияний на базисные звенья патогенеза, свойственные, как известно, любому патологическому процессу особенно рецидивирующему или хронически текущему [Зайцева О В, Картелишев А.В Елисеенко В И , Козлов ВИ] Именно поэтому наблюдается строго обоснованное и неуклонное расширение списка заболеваний при которых лечебные факторы НИЛТ дают выраженный положительный эффект, ранее отсутствовавший при использовании традиционных методов терапии [Корочкин И М, и соавт, 1980-2006, Капустина Г М нсоавт 1981-2006, Картелишев А В и соавт, 1984-2007, Козлов В И , Буйлин В А 1993-2005, Елисеенко В И и соавт, 1996-2006, Евстигнеев АР и соавт, 1995-2007 Москвин С В , Буйлин В А, 2000-2006, Буйлин В А, Наседкин А Н 2000, Барабадзе К А, Чурадзе Т А Цулукидзе М Б , Папава М А, 2001, Ахмедова М М , Хакбердыев М М , 2002 и др ]
Вместе с тем следует отметить два ведущих проблемных момента современной лазерной терапии С одной стороны, понятно, что, несмотря на использование высокоточных лазерных технологий, позволяющих дозировать воздействие НИЛИ с точностью, превосходящей фармакологическое в разы, невозможно, в силу хотя бы генетически детерминированных причин, при использовании стандартизованных методик НИЛТ получить однотипные ответные реакции у различных пациентов Более того, в группе больных, имеющих схожие заболевания и относящихся к одной возрастной группе, можно получить любой исход лечения положительный, отрицательный или отсутствие динамики на проведенные манипуляции Вполне очевидно что каждый пациент имеет индивидуальную реакцию на одинаковые дозы лазерного воздействия Отсутствие динамики после полученного лечения, за исключением случаев некурабельности заболевания, рассматривается как неэффективное вследствие недостаточной дозы воздействия отрицательные же реакции рассматриваются как передозировка воздействия [Сивков И И и соавт 1990, Илларионов В Е 1992, Леонтьева Г В , Красова С Д, 1994] А, с другой, не менее важной стороны проблемы, при проведении НИЛТ по нозологически стандартизованным методикам у больных, наряду с ее высокой лечебной эффективностью нередко (по разным данным, в 10-20% случаев и более) выявляются так называемые «отрицательные реакции» («ранние» или «отсроченные»), которые обычно расцениваются в качестве «вторичных осложнений» лазерной терапии [Козлов В И , Буйлин В А 1993, 2002, Сивков И И и соавт, 1990 Капустина Г М и соавт, 2004, Картелишев А В и соавт 2005 и др ] Их возникновение обычно связывают с передозировкой и запуском в ответ на чрезмерное действие физического фактора НИЛТ механизма компенсаторных реакций [Леонтьева Г В Красова С Д 2002] Но, как правило специалисты стараются «не заострять внимания» на данных фактах и практически умалчивают их Вместе с тем следует подчеркнуть, что развитие подобных «отрицательных» реакций (ОР), обозначаемых как вторичные осложнения (или обострения), часто служит поводом к отказу у таких больных от дальнейшего проведения лечебных процедур НИЛТ или даже к утверждению о наличии у них индивидуальных противопоказаний вследствие непереносимости либо нечувствительности к лазерному воздействию [Грунина Е А., Зверева К В , Гладкова Н Д, 1993, Капустина Г М и соавт, 2004] На практике лазерные терапевты зачастую сталкиваются с непредсказуемостью появления отрицательных реакций больных при проведении НИЛТ что вносит в действия лечащего врача неуверенность а также приводит к недоверию со стороны пациентов к методикам лечения с помощью НИЛТ
Научным базисом целевых исследований данного научного направления с выяснением причин и разработкой способов предупреждения негативных реакций в ходе НИЛТ могут стать объективно регистрируемые особенности индивидуального реагирования пациентов на ее лечебно-биологические биофизические по сути своей эффекты И следует заметить, что попытки подобного прогнозирования ранее уже предпринимались При этом большинство таких методик базируется на количественном определении у больных исходных величин и динамики ряда биохимических показателей [Картелишев А.В и соавт, 1992-2003, Основина И П, 1996, Бабушкина Г В, Картелишев А В , 2000, Капустина Г М и соавт, 2004} Однако ни одна из предложенных методик не нашла широкого применения в клинической практике Причиной, на наш взгляд, послужили с одной стороны определенная избирательность их выбора (например, применительно только к внутривенной методике ^ЇИЛТ),
(
статичность без учета динамики индивидуальной адаптации больного на воздействие биофизических факторов НИЛТ (например, регистрируется общая направленность ответной реакции адаптации, а не ее состояние в данный момент времени) Еще одним фактором, определяющим не полную эффективность на практике используемых методик прогнозирования, является их инвазивность и технологическая сложность
Нерешенность данных аспектов лазерной терапии, сужающая рамки практического использования ее высокоэффективных лечебных технологий в клиническом и амбулаторном звеньях, н определила базовую направленности собственных разработок При этом необходимо особо подчеркнуть ту, теоретически и практически весьма важную позицию лазерной терапии, что многофакторные лечебно-биологические эффекты НИЛИ, во-первых, имеют уникальный и универсальный адаптогенный характер, во-вторых, что вероятно имеет решающее значение базисные механизмы данных эффектов являются нозологически независимыми [Картелишев А-В и соавт, 1995, 2000, 2005] Эту позицию НИЛТ следует обязательно учитывать при подборе основной и контрольной групп исследования для проведения тестовых научно-прикладных разработок с целью поиска общих и индивидуальных закономерностей влияния НИЛИ в частности у детей и подростков
Следует указать также и на то, что в отношении режимов НИЛТ в педиатрии сложилась вообще, не вполне ясная ситуация, ибо принципы их назначения без какого-то внятного научного обоснования приравнивают к тем которые используются в фармакотерапии Кроме того, существующий методический подход к выбору режимов НИЛТ, базирующийся на нозологическом принципе, противоречит главному медицинскому постулату -лечить больного а не болезнь
Целью исследовании была разработка и внедрение способа прогнозирования и профилактики негативных реакций больных детей и подростков на курсовую методику НИЛТ с использованием специальных тест-маркерных критериев и с индивидуализацией режимов лазерной терапии
Для достижения цели предстояло решить следующие задачи исследования'
Уточнить по данным ретроспективного исследования в контрольной группе больных частоту встречаемости «отрицательных» реакций (ОР) на НИЛТ при использовании нозологически стандартизованных ее режимов, а также проанализировать наличие или отсутствие различий между взрослыми и детьми
Провести у наблюдаемых больных различных нозологических и возрастных групп в сериях «слепых и «двойных слепых» испытаний этапный анализ общих и индивидуальных закономерностей реагирования на курсовую методику НИЛТ с помощью комбинации тестов, моделирующих воздействие на организм излучения красного диапазона
3 На первом этапе определить у больных перед началом курсовой лазерной терапии исходные типы
адаптационных реакций организма (по тестовой методике Л X Гаркави и соавт 1999), типы индивидуаль
ной чувствительности пациентов к НИЛИ с использованием модифицированного (по методике Собчик Л Н ,
2001) цветового теста Люшера (выбор больным места красного цвета в 8-цветном спектре) и оригинального
теста оптической нагрузки ярким красным светом (определение степени толерантности пациента к красному
цвету в секундах - ТКЦ) в рамках проведения оригинального визуального вегетативного теста (ВВТ), а также
исходные состояния вегетативной нервной системы и периферического кровотока (по известным особенно
стям артериального давления - АД, частоты сердечных сокращений - ЧСС и параметров пульсовой волны -
ППВ, определяемых фотоплетизмографически - ФПГ) Провести сопоставление особенностей этих тестов
между взрослыми и детьми
На втором этапе проанализировать индивидуальную динамику типов реагирования больных, в том числе микроциркуляторного русла, по данным сочетанного контроля показателей ТКЦ и параметров пальцевой ФПГ при проведении ВВТ в процессе выполнения сеансов курсовой лазерной терапии (с помощью оригинальной компьютерной программы)
На третьем этапе провести у наблюдаемых больных основной группы динамическую тестовую оценку состояния адаптационных систем организма и состояния вегетативной нервной системы с определением на* личия или отсутствия негативных реакций больных на лечение по завершению курсовой НИЛТ
Сопоставить полученные результаты с типами реагирования больных до проведения н в процессе мониторинга на фоне курсовой НИЛТ, определив в соответствие с индивидуальными особенностями реагирования наблюдаемых пациентов необходимость и характер коррекции стандартизированных режимов лазерной терапии и разработав для этого специализированный алгоритм и решающее правило
Создать на базе полученных результатов профильные Пособия для врачей с целью оптимизации режимов НИЛТ
Научная новизна исследований
Впервые выявлен, научно обоснован и охарактеризован информативный комплекс маркерных критериев позволяющий надежно типировать индивидуальный характер реагирования пациентов и объективно прогнозировать степень риска развития у них отрицательных реакций (ОР) больных разных нозологических и возрастных групп, подвергаемых курсовой низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ) по стандартизованным режимам Также впервые разработан и охарактеризован алгоритм для индивидуализации такого прогнозирования и оптимизации режимов НИЛТ (на лечебную процедуру и курс терапии) с помощью оригинального визуального вегетативного теста (ВВТ) и программы компьютеризованной пальцевой фотоплетизмографии (ФПГ) Впервые установлен и описан феномен возрастной зависимости частоты снижения (вплоть до непереносимости) толерантности к тесту оптической нагрузки красным светом (ТКЦ), модулирующим низкоинтенсивное лазерное излучение
(НИЛИ), свойственный часто болеющим детям и подросткам, в том числе с рецидивирующей и хронической бронхолегочной патологией, что имеет большое теоретическое и прикладное значение для педиатрии и лазерной медицины в целом На базе полученных результатов доказана ошибочность сложившегося, но не доказанного фактами, мнения о необходимости применять при назначении режимов лазерной терапии больным детям и подросткам дифференцированный принцип, который, аналогично фармакотераптическому, предусматривает необходимость снижения у них дозировок НИЛТ Научно обоснованные позиции по надежному прогнозированию ОР и оптимизации курсовой НИЛТ для их протекции положены в основу создания трех профильных пособий для врачей лазерной медицины Впервые в лазерной медицине на базе научного обоснования и формулирования положений решающего правила для прогнозирования и оценки эффективности лечебных сеансов НИЛТ разработан система и внедрен способ выбора строго индивидуальных, а не нозологически опосредованных режимов курсовой лазерной терапии, что на практике реализует главный постулат - лечить не болезнь, а больного
Практическое значение полученных результатов
Доказана высокая надежность решающего правила для прогнозирования индивидуального типа реагирования больных на проведение курсовой НИЛТ впервые созданного на базе комплекса информативных параклинических маркерных признаков, выявляемых в ходе предварительной тестовой оценки по результатам ВВТ и ФПГ исходного состояния адаптационных систем организма, периферической гемодинамики и мнкроциркуля-торного русла, позволяющих оценить степень риска развития ОР и оптимизировать режимы лазерной терапии каждого пациента Дано описание этих типов технологии и позиции алгоритма их практического применения Установлено, что применение оригинальной технологии полностью предотвращает развитие у больных «отрицательных» реакций и оптимизирует эффективность НИЛТ Кроме того, по материалам разработок созданы и опубликованы три специализированных профильных Пособия для врачей «Оптимизация курсовой НИЛТ с использованием модификации теста Люшера», «Оптимизация режимов НИЛТ по данным мониторного фотоплетизмогра-фического тестирования» и «Повышение эффективности лазерной терапии с использованием метода пальцевой фотоплетизмографии»
Положения, выносимые на защиту
С помощью ранее не проводившегося комплексного клинико-инструментального исследования, включившего комбинации оригинальных и модифицированных методик тест-системмного мониторирования, впервые выявлены, научно обоснованы и сформулированы информативные маркерные признаки, дающие возможность надежно определять индивидуальный тип реагирования больных разных нозологических и возрастных групп на курсовую методику низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ) и прогнозировать риск развития у них «отрицательных» реакций (ОР) на этот метод лечения По результатам ретроспективных и презентативных исследований уточнена частота развития у больных, получающих курсовую методику НИЛТ по нозологически стандартизированным методикам первичных и вторичных форм ОР
Разработан (совместно с Р Д. Аитовым) и внедрен в практику оснащенный специальной компьютерной программой оригинальный цифровой фотоплетизмограф, использование которого позволяет по моннторно отслеживаемым результатам также оригинального визуального вегетативного теста (ВВТ) и особенностям изменений параметров фотоплетизмограмм (ФПГ) с высокой точностью тилнровать у каждого подвергаемого НИЛТ больного характер индивидуальной реакции и динамику состояния вегетативной нервной системы периферической гемодинамики и микроциркуляторного русла в процессе лечебных сеансов и курсовой лазерной терапии а также прогнозировать риск развития ОР Устройство адаптировано для контроля эффективности выполнения лечебных процедур и курса в целом для своевременности внесения индивидуально необходимых корректив Установлены точные критерии и параметры такой коррекции режимов для оптимизации курсовой НИЛТ, преследующие целью значительное снижение риска ОР и полное предупреждение их развития
Нл базе научного обоснования и формулирования положений вытекающего из полученных результатов решающего правила для прогнозирования и оценки эффективности лечебных сеансов и курса НИЛТ впервые в лазерной медицине разработана система выбора и внедрен способ определения строго индивидуальных, а не нозологически опосредованных, режимов лазерной терапии, что на практике реализует главный терапевтический постулат - лечить не болезнь, а больного
Внедрение полученных результатов в практику
Комбинированное тестирование больных для определения типа реагирования, прогнозирования возможности развития у них негативных и реакции на курсовую НИЛТ и оптимизации ее режимов, в том числе компьютеризированная программа фотоплетизмографического монитор ирования, внедрены в амбулаторно-клиническую практику на базах специализированного детского оздоровительно-образовательного санатория «Гверстянец» (д. Долгий Бор, Новгородской области) и поликлиники «Центр реабилитации» (г Обнинск, Калужской области) На базе полученных результатов созданы и опубликованы три профильных Пособия для врачей «Оптимизация курсовой НИЛТ с использованием модификации теста Люшера» «Оптимизация режимов НИЛТ по данным мониторного фотоплетизмографического тестирования» и «Повышение эффективности лазерной терапии с использованием методики пальцевой фотоплетизмографии» Кроме того, полученные данные используются в педагогическом процессе при подготовке специалистов лазерной медицины, а также повышения квалификации врачей-педиатров
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на XI Международной конференции «Новые медицинские технологии и квантовая медицина» (Москва, январь 2005 г ), XV и XVI Научно-практических конференциях с междуна-
родным участием «Современные возможности лазерной медицины и биологии» (г Великий Новгород, ноябрь 2005 и декабрь 2006 г г ), Научно-практич конф ГВКГ им акад Н Н Бурденко «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» (Москва, декабрь 2006), Научно-практич конф «Применение полупроводниковых лазеров в медицине» - СПб, март 2006), XIV Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель, 2007 г ), а также представлены в материалах этих форумов ученых Кроме того работа апробирована на Объединенной научной конференции отдела координации и планирования научных исследований и лаборатории лазерной диагностики и терапии Государственного научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава совместно с сотрудниками кафедры клинической гематологии, онкологии, иммунопатологии с курсом поликлинической и социальной педиатрии ФУВ и кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, а также членами Медико-биологического отделения Лазерной академии наук РФ (Протокол № 4 от 05 09 2007 г ) Кроме того, основные положения диссертации опубликованы в 18 научных работах (включая Пособия для врачей «Оптимизация курсовой низкоинтенсивной лазерной терапии с использованием модификации теста Люшера», «Оптимизация режимов курсовой низкоинтенсивной лазерной терапии по данным мониторной фотоплетизмографни» и «Повышение эффективности лазерной терапии с использованием методики пальцевой фотоплетизмографии» утвержденные Научным Советом по лазерной медицине РАМН и Росздрава (Протоколы № 05/07-1, -2 -3 от 03 05 2007 г) в том числе 8 в центральных изданиях, рекомендованных ВАК РФ
Структура н объем диссертации
Работа написана по обычному плану состоит из введения, двух глав обзора литературы, пяти глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографии, изложена на 217 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 105 таблицами и 122 рисунками Библиография включает 214 профильных источников литературы
