Введение к работе
Актуальность проблемы. Увеальная меланома (УМ) — первичная злокачественная внутриглазная опухоль, которая составляет 15% от меланом всех локализаций и почти 85% от всех внутриглазных новообразований (Гришина Е.Е, 1998; Зиангирова Г.Г. с соавт., 2003; Бровкина А.Ф., 2006; Панова И.Е. с соавт. 2007; COMS, 2003). Главная цель в лечении УМ - сохранение жизни пациента.
По мнению многих авторов традиционными факторами риска, указывающими на неблагоприятный прогноз УМ, являются: возраст больных, большие размеры опухоли, преэкваториальная и юкстапапиллярная локализация, степень пигментации и васкуляризации опухоли, наличие в паренхиме опухоли участков некроза, кровоизлияний, инфильтрация склеры, прорастание в эмиссарии или зрительный нерв, клеточный состав (смешанноклеточная или эпителиоидноклеточная меланома), быстрая регрессия после органосохраняющего лечения (Бровкина А.Ф., 2002, 2006, 2010; Буйко А.С. с соавт., 2007; Терентьева Л.С. с соавт., 2010; Стоюхина А.С., 2012; Kujala E. at al., 2003; Robertson D., 2003; Kaiserman I. at al., 2004). Однако мнения о значимости этих факторов неоднозначны и не всегда подтверждены статистически.
По данным многих исследований, 5-летняя выживаемость больных УМ составляет от 65,0% до 95,0%, а 15-летняя от 53,0% до 58,0% (Безруков А.В., 1988; Бровкина А.Ф., 2010; Li W. et al., 2000; Kujala E. et al., 2003). В настоящее время наиболее распространенным методом органосохраняющего лечения УМ является брахитерапия, которая является альтернативой энуклеации у большинства больных УМ, позволяет пережить 5-летний период более 90 % пациентов, сохранить глаз косметически, а зачастую и функционально (Бровкина А.Ф. с соавт., 2003; Терентьева Л.С. с соавт., 2010; Яровой А.А., 2010; Bleeker J. et al., 1999). Одним из важных вопросов является допустимость проведения органосохраняющего лечения УМ высотой более 5 мм. Этой теме посвящено небольшое число работ в офтальмологии (Бровкина А.Ф., 2006; Вальский В.В. с соавт., 2007; Char D. et al., 1997, Linnik L.F., 2007). В отношении влияния метода лечения на выживаемость пациентов с УМ также возникают разногласия (Kroll S. et al.,1998; Damato B., 1999; Singh A.D., 2004).
В доступных офтальмологических и онкологических литературных источниках недостаточно представлены статистические данные о структуре метастазирования и продолжительности жизни больных с метастазами УМ. Предупреждение угрозы метастазирования остается актуальнейшей проблемой (Панова И.Е. с соавт., 2010; Саакян С.В. с соавт., 2011, 2012; Damato B., 1999; Robertson D., 2003). Метастазирует меланома гематогенным путем, чаще всего в печень (до 93%), а также в легкие (24%), кости (16%), головной мозг, почки и другие органы (Бровкина А.Ф. 1998, 2002; Казимирова Е.Г. с соавт., 2003; Damato B., 1999; COMS, 2001). Большой процент (74,53%) выявления метастазов приходится на первые 3 - 4 года с момента постановления диагноза (Бровкина А.Ф., 1998, 2002, 2006; Damato B., 1999). По мнению одних авторов после клинической диагностики метастазов продолжительность жизни не превышает 7 месяцев (Манохина И.К. с соавт., 2007; Gunduz K. et al., 1998, Eskelin S. et al., 2000). Однако известны случаи, когда жизнь пациентов превышала 5-8 лет после установления метастатической болезни (COMS, 2005).
Таким образом, к настоящему времени нет единой точки зрения о факторах риска метастазирования, безопасности проведения органосохраняющего лечения при меланомах «больших» размеров, выживаемости больных после различных видов лечения и тактике офтальмолога при выявлении метастазов УМ в других органах. Вышеперечисленные вопросы остаются дискутабельными, мнение исследователей по этим вопросам в течение времени менялось, что требует дополнительного изучения.
Цель исследования: изучить выживаемость больных УМ в отдаленные сроки после лечения в зависимости от клинико-морфологических параметров опухоли и вида проведенного лечения.
Задачи
-
Определить выживаемость больных УМ в отдаленные сроки после органосохраняющего и ликвидационного лечения.
-
Сравнить влияние органосохраняющих методов лечения и энуклеации на витальный прогноз при УМ больших размеров
-
Выявить зависимость между прогнозом заболевания и полом, возрастом больных, клинико-морфологическими характеристиками УМ.
-
Провести анализ метастазирования УМ: выявить частоту, сроки возникновения метастазов после различных методов лечения УМ.
-
Изучить продолжительность жизни больных с метастазами УМ и ее зависимость от получаемого лечения у онкологов.
Научная новизна исследования
-
На основании собственных наблюдений и архивных данных с использованием статистического метода множительных оценок Каплан-Мейера получены показатели пяти-, десяти- и тринадцатилетней выживаемости после органосохраняющего и ликвидационного лечения УМ .
-
При помощи двухвыборочного критерия Гехана-Вилкоксона доказано отсутствие значимых различий в выживаемости пациентов с меланомами хориоидеи стадии Т2 после органосохраняющего и ликвидационного лечения. Обоснована целесообразность органосохраняющего лечения УМ стадии Т2.
-
На основе проведенного анализа Каплан-Мейера и построения регрессионных моделей Кокса доказаны наиболее значимые факторы риска метастазирования УМ (возраст пациента, диаметр опухоли, цилиохориоидальная локализация, эпителиоидноклеточное строение, экстрабульбарный рост).
-
Доказано, что проминенция УМ и юкстапапиллярная локализация не являются независимыми факторами риска.
-
Установлены частота и сроки появления метастазов УМ после органосохраняющих и ликвидационных методов лечения.
-
Доказано, что продолжительность жизни больных после обнаружения метастазов УМ может достигать пяти и более лет при условии лечения у онкологов.
Практическая значимость
Доказано, что пятилетняя выживаемость после органосохраняющих методов лечения превышает 90%.
Выживаемость пациентов УМ более 5 мм высотой не зависит от метода проведенного лечения.
Определены клинико-морфологические факторы риска метастазирования УМ. К наиболее значимым относятся: возраст пациента, диаметр опухоли, цилиохориоидальная локализация, эпителиоидноклеточное строение и наличие экстрабульбарного роста.
Использование методов доказательной медицины позволило определить, что метастазы УМ возникают в среднем через 3 года после лечения УМ.
Доказана необходимость лечения больных с метастатической болезнью у онкологов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
1Анализ отдаленных результатов лечения больных УМ позволил определить пяти-, десяти- и тринадцатилетнюю выживаемость после органосохраняющего и ликвидационного лечения опухоли.
-
Выживаемость пациентов с «большими меланомами» не зависит от метода лечения УМ. Органосохраняющее лечение «больших» УМ не ухудшает витальный прогноз.
-
С помощью методов доказательной медицины определены гендерные, возрастные, клинико-морфологические факторы риска, влияющие на витальный прогноз.
-
Анализ метастазирования больных с УМ позволил выявить частоту, сроки возникновения метастазов УМ и доказал необходимость лечения метастатической болезни.
Апробация работы. Основные положения работы обсуждены на IX съезде офтальмологов России (Москва, 2010), научно-практической конференции с международным участием «V Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2012), межотделенческой крнференции МГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (Москва, 2012), 43rd Spring Meeting of the European Ophthalmic Oncology Group (Ivalo, 2013); Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи (Москва, 2013).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3-в журналах, рецензируемых ВАК.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику врачебно-консультативного поликлинического отдела и отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.
Структура и объем диссертации. Материал диссертации изложен на 142 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, материала и методов исследования, результатов исследования, обсуждения и сравнительной характеристики результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 27 таблиц, 19 рисунков. Список литературы включает 152 источника (62 отечественных и 90 зарубежных).
