Содержание к диссертации
Введение
Глава первая Обзор литературы:
1.1 Распространённость и факторы риска развития меланомы кожи 10
1.2 Клинико-морфологическая характеристика меланомы кожи 15
1.3 Метастазирование меланомы кожи 19
1.4 Ультраструктурная характеристика первичных и метастатических меланом кожи 21
1.5 Иммуногистохимическая характеристика меланомы кожи 25
1.6 Прогностические патоморфологические критерии меланомы кожи 27
1.7 Заключение 30
Глава вторая
Материалы и методы:
2.1 Клинико- морфологическая характеристика материала 31
2.2 Патоморфологическое исследование меланом кожи 34
2.3 Трансмиссионная электронная микроскопия 35
2.4 Иммуногистохимическое изучение меланом кожи 35
2.5 Морфометрическое исследование и статистическая обработка материала 38
Глава третья
Результаты собственных исследований:
3.1 Патоморфологические особенности строения меланом кожи 40
Резюме 51
3.2 Оценка патоморфологических факторов в прогнозировании течения меланомы кожи 53
3.3 Электронно-микроскопическая характеристика меланом кожи различной степени дифференцировки
3.3.1 Ультраструктурная организация первичных меланом кожи 57
3.3.2 Ультраструктурная организация первичных меланом кожи, осложнённых метастазами в регионарные лимфатические узлы 59
3.3.3 Ультраструктурная организация метастатических меланомы кожи в регионарных лимфатических узлах 70
Резюме 78
3.4 Иммуногистохимическое изучение меланомы кожи 82
3.4.1 Экспрессия катепсина Д в первичной меланоме кожи 82
3.4.2 Экспрессия катепсина Д в меланоме кожи, осложнённой метастазами в регионарные лимфатические узлы 82
3.4.3 Экспрессия катепсина Д в метастатической меланоме кожи 84
Резюме 86
Глава четвёртая.
Обсуждение результатов:
4.1 Обоснование выбора объекта исследования 90
4.2 Сравнительная оценка меланом кожи по группам наблюдений 90
4.3 Особенности взаимодействия опухолевых клеток меланомы кожи 95
4.4 Динамика изменения функциональной активности опухолевых клеток при нарастании их анаплазми 98
4.5 Секреторная активность опухолевых клеток в условиях нарастания их анаплазии 102
4.6 Оценка значимости прогностических показателей меланомы кожи 106
Глава пятая.
5.1 Патоморфология анаплазии меланомы кожи в прогностическом аспекте.. 109
Заключение 116
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы
- Клинико-морфологическая характеристика меланомы кожи
- Трансмиссионная электронная микроскопия
- Электронно-микроскопическая характеристика меланом кожи различной степени дифференцировки
- Особенности взаимодействия опухолевых клеток меланомы кожи
Клинико-морфологическая характеристика меланомы кожи
Дифференциальная диагностика опухолей меланинобразующей ткани с неопластическими процессами других гистогентгических групп на ультраструктурном уровне базируется на обнаружении специфических органелл -премеланосом и меланосом, которые являются самым достоверным признаком гистогенеза опухоли в условиях нарастающей анаплазии клеток (Райхлин Т.Н., 1981).
В опухолевых клетках встречаются Пм и М на разных стадиях созревания. Лихтенштейн В.Е. и Налескина Л.А. (1978) описали несколько промежуточных подтипов эпителиоподобной популяции с уточнением их ультраструктурных отличий. Это наиболее часто встречающийся тип клеток в опухолях меланоцитарного генеза. Для них характерны крупные размеры, большое ядро, содержащее 1-2 ядрышка, и обилие органелл в цитоплазме. Количество цито-плазматических компонентов имеет существенные колебания, однако с определённым постоянством обнаруживают митохондрии, шероховатый эндоплаз-матический ретикулум с нерегулярным расположением рибосом на мембранах, наблюдаются также и филаментозные структуры. Пм и М характеризуются по-лиморфностью строения и плотности. Клетки имеют тенденцию к групповому расположению, однако специализированные межклеточные контакты типа десмосом наблюдаются редко.
Веретеновидные меланоциты имеют вытянутую форму, с единичными цитоплазматическими отростками. Ядро, как правило, имеет продолговатую форму неглубокие инвагинации содержит обычно одно ядрышко. Цитоплазма-тические органеллы концентрируются на полюсах клетки и включают в себя большое количество митохондрий, филаментозных структур и полисом, пре-меланосомы и меланосомы варьируют по количеству и плотности.
Невоподобные меланоциты небольшого размера, с крупным ядром и узким ободком цитоплазмы имеют небольшое количество органелл. Специали -22 зированные структуры характеризуются округлой или овальной формой. Цито-плазматическая мембрана имеет многочисленные ворсинки. Эти клетки обычно располагаются группами, взаимодействуя друг с другом посредством плотных контактов.
Баллонообразные меланоциты в МК отличаются крупными размерами, округлой или неправильной формой. Цитоплазма этих клеток широкая с большим количеством вакуолей, содержащих вещество низкой электронной плотности. Пм встречаются редко. Специализированных контактов клетки описанной субпопуляции не формируют.
Для гигантских анаплазированных опухолевых клеток меланоцитарного генеза характерно большое количество микроворсинок сформированных цито-плазматической мембраной. Эти клетки не склонны к формированию комплексов, поэтому чаще располагаются отдельно в межклеточном матриксе или лежат среди других типов клеток. Одно- или многоядерные меланоциты имеют объёмную цитоплазму, содержимое которой отличается разнообразием составляющих. Встречается много митохондрий, коротких профилей ШЭР, фибриллярных структур. Пм и М также разнообразны по строению и плотности.
Обнаружение неспецифических микрофиламентов в клетках меланомы расширило представление исследователей о биологических особенностях опухоли. Эти структуры рассматриваются в качестве сократительного аппарата, что определяет подвижность клеток и играет важную роль в метастазировании (Петрищев Н.Н. с соавт., 1999). Микрофиламенты в опухолевых клетках выявляется в виде пучков волокон, ориентированных параллельно клеточной и ядерной мембранам (Филиппова Н.А. с соавт., 1992). Максимальное количество микрофиламентов обнаружено в ГЕРМ и УМ. Незначительное количество аналогичных структур в ЛМ позволяет объяснить длительный неынвазивный период и доброкачественное течение.
Таким образом, электронно-микроскопические особенности МК характеризуются выраженным полиморфизмом Пм и М, находящихся на различных стадиях созревания, глубокими инвагинациями ядерной мембраны и наличием неспецифических микрофиламентов.
Для ПРМ и УМ характерен в большей степени ультраструктурный ати-пизм, выражающийся в разной степени развития внутриклеточных структур. Для ЛМ выявлен более узкий спектр составляющих опухоль клеток с преобладанием эпителиоподобных, и отсутствие баллонообразных и невоподобных элементов (Филиппова Н.А. с соавт., 1983). Специализированные ультраструктуры ЛМ имеют преимущественно эллипсоидную форму, и сходны с мелано-сомами нормальных меланоцитов. В то время, как меланосомы ПРМ и УМ наиболее часто имеют сфероидальную или неправильную форму. Надёжных ультраструктурных отличий ПРМ и УМ не имеют (Hunter J.A. et al., 1978).
В клетках опухолей меланоцитарного генеза отмечается разнообразие в структуре и количестве Пм и М (Райхлин Н.Т., 1981; Филиппова Н.А. с соавт., 1983; Ганина К.П. с соавт., 1991; Bhuta S., 1993). Однако до сих пор отсутствуют чёткие морфологические критерии, позволяющие отличить специфические структуры от других цитоплазматических включений (лизосомы, фаголизосо-мы).
Специфические структуры (Пм и М) в своём развитии проходят 4 стадии. Для опухолей разных типов отмечено различное их количество в цитоплазме и степень зрелости. В цитоплазме клеток ПРМ Пм 1 стадии составляют 50% от общего количества специфических органелл. Это, как правило, округлые, низкой электронной плотности структуры, ограниченные тонкой мембраной. Пм 2 стадии развития - овальной формы и представлены фибриллярными структурами. Пм этой стадии развития выявляются редко. Пм 3 стадии созревания имеют полиморфный вид и всегда обнаруживаются в клетках опухоли. Отличие Пм 2 и 3 стадий заключается в количестве и плотности фибриллярных структур. Зрелые М (4 стадия) полиморфного строения (однородные или зернистые), округлой или неправильной формы.
Трансмиссионная электронная микроскопия
Следует подчеркнуть большое разнообразие в клеточном строении изученных вариантов меланомы кожи, что во многом определяется её биологическими особенностями. В первой группе наблюдений опухоли со смешанно-клеточным составом и опухоли мономорфного строения (веретеновидные, эпи-телиоидные и невоклеточные), встречались в соотношении 1:1. Клеточный состав у больных второй группы отличался преобладанием опухолей неоднородного состава, по отношению к опухолям мономорфного строения, которых встречалось значительного меньше (рис. 4). Однако, среди мономорфных опухолей, преобладали меланомы, которые состояли только из эпителиоидных клеток (табл. 5).
Вторичные изменения в опухоли в виде очаговых некрозов и кровоизлияний наблюдались преимущественно во второй группе - 78,9%, в то время как в первой группе было только 44,2% таких опухолей. В обеих группах наблюдений вторичные изменения наиболее часто встречались в УМ и AM. Следует отметить, что изъязвление в опухолях второй группы наблюдений встречались достоверно чаще (р 0,002).
При исследовании оперативно удалённого материала у 16,5% больных мы столкнулись с объективными трудностями в верификации меланом по клеточному составу, ввиду избыточного меланинообразования. Поскольку отсутствуют чёткие критерии этой функциональной активности опухолевых клеток с разной интенсивностью образования пигмента, оценка этого параметра проводилась полуколичественным способом. У 8,7% больных опухоли были расценены как беспигментные. 50,1% больных в первой группе и у 36,8% - во второй опухолевая ткань имела выраженную или умеренную пигментацию. AM имела низкую степень пигментации в обеих группах наблюдений. Одинаково часто встречались слабо и сильно пигментированные варианты УМ. ПРМ и ЛМ отличались высокой пигментацией, что согласуется с более благоприятным прогнозом этих опухолей.
Воспалительная инфильтрация в строме как реакция на неопластический процесс с нарастанием уровня инвазии несколько уменьшалась. В первой группе наблюдений при II—III уровне инвазии инфильтрат носил диффузный характер, иногда приобретал черты полосовидного. При IV-V уровнях инвазии на фоне диффузной инфильтрации появлялись очаговые скопления клеток с общей тенденцией к уменьшению интенсивности воспалительной реакции. Очаговые инфильтраты располагались, как правило, в строме и вокруг сосудов.
Во второй группе наблюдений инфильтрат носил преимущественно диф-фузно-очаговый характер и располагался по периферии опухолевого образования. Выраженность воспалительной инфильтрации была несколько ниже, чем в первой группе.
Клеточный инфильтрат независимо от варианта роста меланомы кожи, в обеих группах наблюдений носил преимущественно смешанный характер. С одинаковым постоянством обнаруживались лимфоциты, гистиоциты и плазматические клетки. С нарастанием уровня инвазии в инфильтрате доминировали лимфоциты и плазматические клетки. Следует отметить, что в группе осложнённых поражений плазматические клетки формировали очаговые скопления по периферии роста новообразования (рис. 6). При изъязвлении к опухолевому инфильтрату примешивались полиморфно-ядерные лейкоциты, формировавшие очаговые скопления.
Неоангиогенез - является необходимым условием для экспоненциального роста опухоли. Для меланомы кожи этот период характеризуется переходом фазы горизонтального роста в вертикальную, что клинически выражается в увеличении размеров опухолевого узла. Мы проанализировали особенности васкуляризации меланомы кожи по группам наблюдений.
Прежде всего, следует отметить высокую степень васкуляризации в крае -48 Таблица 5. Распределение меланом кожи по группам наблюдений в зависимости от клеточного состава опухоли. участках опухоли и уменьшение количества сосудов в центральных отделах. В опухолях участки ткани с хорошей васкуляризацией сочетаются с обширными бессосудистыми зонами опухолевого роста. Кровеносные сосуды имеют извитой характер и содержат в просвете большое количество форменных элементов (рис. 7). С увеличением уровня инвазии васкуляризация опухолей несколько увеличивалась. В группе осложнённых поражений следует отметить более высокие показатели васкуляризации опухолевой ткани, что имеет достоверные отличия (р 0,01) (табл. 6).
В меланомах первой группы наблюдений преобладали сосуды венуло-подобного типа с узким щелевидным просветом и капилляры. Морфологическая картина сосудистого русла группы осложнённых поражений представлена капиллярами синусоидного типа имеющих широкий просвет и варикозные расширениями, а также - типичными капиллярами и сосудами венулоподобного типа.
В отличие от кровеносных сосудов, лимфатические капилляры имели тонкую стенку и широкий просвет. В опухолях второй группы наблюдений мы отмечали выраженную инвазию опухолевых клеток в лимфатические сосуды вплоть до полного заполнения просвета капилляра (рис. 8).
В лимфатических узлах нами выявлена различная степень поражения метастатической тканью, от микрометастазов до тотального поражения с вытеснением лимфоидной ткани, что определялось, вероятно, интенсивностью пролиферации опухолевых клеток. Зоны метастатического поражения были, как правило, мономорфного строения, реже наблюдались смешанно-клеточные. Клеточный состав метастатических опухолевых узлов представлен эпителио-идными и веретеноклеточными элементами, с некоторым преобладанием первых.
Электронно-микроскопическая характеристика меланом кожи различной степени дифференцировки
После того, как ослабевают межклеточные связи, и клетки приобретают "свободу" движения, наступает следующая фаза инвазии, сопряжённая с выделением во внеклеточный матрикс, протеолитических ферментов (Gruters R.A. et al., 1989; Лобанов С.Л., 1992; Пальцев М.А., 1999).
В настоящем разделе мы попытаемся проанализировать характер распределения экспрессии протеолитического фермента катепсина Д в опухолевых клетках 15 первичных меланом кожи. Для анализа и сопоставления полученных результатов мы использовали те же меланомы, что и в предыдущей главе.
В первой группе (8 наблюдений) опухолевые клетки первичных узлов с III уровнем инвазии имеют "слабую" экспрессию КД (табл. 10). Катепсин Д (+) (КД (+)) структуры представляют собой мелкие секреторные гранулы, которые сложно определить на фоне контрастной окраски. Клетки, содержащие лизосо-мы, имеют правильную округлую или овальную форму, и тенденцию к одиночному расположению. Характер распределения лизосом в клетках неоднородный, чаще - это краевое расположение по контуру цитоплазматической мембраны при склонности к слиянию (рис. 41).
С нарастанием уровня инвазии опухоли выявляется больше КД (+) структур, с равномерным распределением лизосом по всей цитоплазме клеток и более интенсивным их окрашиванием (рис. 42). На общем фоне КД (-) клеток, описанные элементы располагаются группами.
Экспрессия катепсина Д в меланоме кожи, осложнённой метастазами в регионарные лимфатические узлы торые особенности, заключающиеся в более выраженной экспресии КД. В опухолях с III уровнем инвазии по сравнению с первой группой, наблюдается увеличение КД (+) клеток. Лизосомы крупные, с интенсивным окрашиванием. Характер распределения КД (+) структур имеет существенные вариации, и в клетках их наблюдается различное количество.
Отдельно лежащие клетки в строме опухоли или вокруг сосудов микро-циркуляторного русла имеют умеренно выраженную экспрессию и крупные лизосомы (рис. 43).
В опухолях с IV-V уровнем инвазии лизосомы равномерно распределены по всей цитоплазме или концентрируются на одном из полюсов клетки. Некоторые клетки полностью заполняются лизосомами и экспрессия в них КД более выражена.
Среди общей массы опухолевых клеток наблюдаются отдельные клеточные субпопуляции с изменённой формой вокруг сосудов микроциркуляторного русла и плотно контактируют с его стенкой. Обращает на себя внимание тот факт, что они "выстраиваются" вокруг сосудов в виде «розеток», подчёркивая их контур (рис. 44). При этом КД (+) структуры в большом количестве выявляются на "сосудистом" полюсе таких клеток. Такой характер концентрации ли-зосом, очевидно, связан с их функциональной активностью. Выделяющиеся протеолитические ферменты обеспечивают доступ клетки к сосуду, а затем - и инвазию в просвет с дальнейшим распространением в сосудистом русле.
В отличие от первичной меланомы экспрессия катепсина Д в метастатических клетках (7 наблюдений) имеет неоднородный характер. В метастатических клетках двух популяций - эпителиоидноклеточной и веретеноклеточной, экспрессия катепсина Д, имеет некоторые отличия.
Клетки эпителиоидного типа расположены группами или образуют боль Рис. 43. Б-й С, 44 лет. Экспрессия катепсина Д в первичной меланоме кожи, осложнённой метастазами в регионарные лимфатические узлы. Опухолевые клетки с «выраженной» экспрессией катепсина Д. IV уровень инвазии. Непрямая иммуногистохимия, окраска толуидиновым синим. X 200. шие скопления. Однако характер экспрессии КД в комплексах таких клеток различный. Клетки, расположенные отдельными группами, имеют "умеренную" экспрессию. Катепсин Д (+) структуры мелкие, в виде венчика располагаются по контуру клетки, но характер окрашивания более отчётлив, чем в аналогичных популяциях клеток первичных узлов. На фоне однородных лизосом наблюдаются единичные, более крупные с интенсивным окрашиванием (рис. 45).
Особой выраженность окраски отличаются клетки веретеновидной популяции. Они располагаются тяжами или отдельно лежащими элементами в стро-ме лимфатического узла. В крупных отростках концентрируются лизосомы, экспрессирующие КД наиболее интенсивно (рис. 46). В цитоплазме этих клеток имеется большое количество крупных и гигантских лизосом. Имея более адаптированную для движения форму, крупные отростки, развитый сократительный аппарат и интенсивную экспрессию КД, веретеновидные клетки, очевидно, представляют собой анаплазированный вариант метастатических опухолевых клеток.
Катепсин Д (+) клетки, которые формирующие большие скопления, отличаются от других популяций клеток метастатического узла однородным, интенсивным окрашиванием клеточных элементов. Лизосомы равномерно распределены по всей цитоплазме, но имеют разные размеры - от мелких гранул до крупных вакуолей (рис. 47, 48).
Особенности взаимодействия опухолевых клеток меланомы кожи
Информативность и диагностическая значимость морфологических признаков, характеризующих меланому кожи, до настоящего времени оценивается неоднозначно. С начала 90-ых годов всё больше публикаций по проблеме меланомы кожи представляет статистические данные, свидетельствующие о трудностях объективизации патоморфологических критериев прогноза меланомы кожи. При этом подчёркивается, что помимо патоморфологических параметров большое влияние на прогноз оказывают различные биологические факторы, включающие возраст, половые, гормональные и другие физиологические особенности организма (Вагнер Р.И. с соавт., 1986; Ягубова Э.А., 1991).
Установленное нами прогностическое значение таких морфологических характеристик как изъязвление, толщина опухолевого узла, глубина инвазии и степень васкуляризации позволяют на практике оптимизировать определение вероятности установления появления метастазов на момент удаления опухоли.
Приводим примеры собственных наблюдений с использованием выявленных прогностических параметров опухолевого процесса у двух больных с первичной меланомой кожи.
Наблюдение 1. Больной В., 59 лет, (1996) поступил в общехирургическое отделение онкологического диспансера г. Иванова с жалобами на увеличение в размерах пигментного образования на коже спины. При клиническом обследовании выявлено пигментное образование 1,5x2x0,1 см, возвышающееся над поверхностью кожи, мягко-эластичной консистенции, тёмно-коричневого цвета. Пигментное образование имеет чёткие границы, окружающая ткань кожи без признаков воспалительной реакции.
При патоморфологическом исследовании оперативно удалённого опухо -полевого узла диагностирована меланомы кожи узлового типа, с IV уровнем инвазии и толщиною опухоли 3,1 мм по Breslow. Отмечается выраженная проли-феративная реакция эпителия с формированием акантотических тяжей, которые отграничивают опухолевую ткань от окружающих тканей кожи (рис. 49).
Опухолевая ткань представлена клетками эпителиоидного типа, которые формируют комплексы, разделённые тонкими соединительно-тканными перегородками. По периферии опухолевого узла наблюдается выраженная воспалительная реакция в виде диффузного реактивного инфильтрата с преобладанием лимфоцитов. Ткань опухоли имеет умеренную степень пигментации, при этом наблюдается сочетание интенсивно пигментированных и беспигментных клеток. Изучение сосудистого русла опухоли показало отсутствие в опухолевой ткани типично сформированных артериол и венул. Сосуды были представлены преимущественно капиллярами и синусоидами, с тонкой стенкой и щелевид-ным просветом. Определение удельного объёма сосудистого русла (7,3±0,36%) позволило оценить степень васкуляризации опухолевого узла как умеренную.
При электронно-микроскопическом исследовании наблюдались клетки эпителиоидного типа размерами 8-12 мкм неправильной формы. Ядра клеток с глубокими инвагинациями и краевым содержанием хроматина. Специализированные структуры (меланосомы) представлены преимущественно зрелыми элементами (62,5±3,13%), округлой или овальной формы, что позволяет рассматривать функциональную активность опухолевых клеток изучаемого образца как высокую (рис. 50). Следует отметить среди других органелл слаборазвитый пластинчатый комплекс, короткие профили шероховатого ретикулума и единичные митохондрии.
Иммуногистохимическое изучение опухолевой ткани с выявлением ка-тепсина Д показало слабую экспрессию этого протеолитического фермента, ка-тепсин (+) клетки располагались обособленно без склонности к концентрации (рис. 51). Больной жив, с момента операции прошло 79 месяцев (ПК 1,0). мшкмии с явлениями аканісна Окраска кмаюксили-мом и хинном \ Л 1! Наблюдение 2. Больной Т., 53 лет поступил в общехирургическое отделение онкологического диспансера г. Иванова с жалобами на болезненное, быстро увеличивающееся в размерах пигментное образование на кожи бедра правой нижней конечности. С рождения на коже бедра имелось пигментное образование (невус). После травмы кожи в этом участке стал отмечать болезненность и увеличение невуса, появился красный ободок. Через 4 месяца в правой паховой области появилось уплотнение.
При патоморфологическом исследовании оперативно удалённых опухолевого узла и регионарных лимфатических узлов диагностирована меланома кожи узлового типа, с IV уровнем инвазии и толщиною опухоли 4,3 мм по Breslow. Опухолевая ткань состояла из комплексов клеток эпителиоидного и веретеновидного типов со слабо выраженным стромальным компонентом. В отдельных полях зрения опухолевые клетки формировали пласты ткани, лишённые стромы. Следует отметить низкую пигментацию опухолевых клеток, при этом меланин выявляется в виде пылевидных включений в цитоплазме клеток. В отдельных полях зрения отмечается свободно лежащий в строме пигмент. Вторичные изменения в опухоли представлены в виде изъязвления и очаговых кровоизлияний (рис. 52). Реактивный лимфоплазмоцитарный воспалительный инфильтрат носил очаговый характер и располагался по периферии опухолевого узла. Сосудистый компонент опухолевой ткани представлен преимущественно капиллярами и синусоидами, которые имели тонкую стенку и щелевидный просвет. Наблюдалось сочетание хорошо васкуляризированных участков опухолевой ткани и обширные бессосудистые зоны. Следует отметить выраженную инвазию опухолевых клеток в расширенные лимфатические сосуды. Определение удельного объёма сосудистого русла (11,2±0,56%) позволило оценить степень васкуляризации опухолевого узла как выраженную.
Патоморфологическое исследование удалённых регионарных лимфатических узлов выявило метастазы меланомы кожи во всех узлах, при этом в некоторых узлах отмечались очаговые скопления опухолевых клеток, в других лимфоидная ткань была полностью замещена опухолевой.
При электронно-микроскопическом исследовании ткани первичного опухолевого узла наблюдались клетки размерами 8-12 мкм, неправильной формы с эксцентрично расположенным ядром, содержащим 1-2 ядрышка и маргинально расположенным хроматином. На поверхности опухолевых клеток наблюдается большое количество микроворсинок и более крупных структурных образований - псевдоподий, сформированных за счёт выростов цитоплазматической мембраны. В цитоплазме клеток наблюдались меланосомы различной степени зрелости и формы (рис. 53). Электронно-микроскопическое исследование образцов опухолевой ткани показало низкую функциональную активность опухолевых клеток, что документируется снижением количества зрелых меланосом (45,9±2,3%) и увеличением незрелых (15,8±0,79%) и гетерогенных форм (38,6±1,93%). Среди других органелл наблюдалось большое количество митохондрий, компонентов пластинчатого комплекса, шероховатый плазматический ретикулум и лизосомы.
В изучаемом образце опухолевой ткани отмечалась интенсивная экспрессия протеолитического фермента катепсина Д. Наблюдались очаговые скопления КД (+) клеток (рис. 54). Больной умер через 6,5 месяцев после операции. Приведённые наблюдения подтверждают достаточную точность рекомендуемых в качестве прогностических критериев патоморфологических параметров метастазирующих и неметастазирующих меланом кожи.
