Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Влияние морфологических характеристик первичной опухоли на результаты комбинированного и комплексного лечения больных недиссеминированной меланомой кожи 29
Clark и Breslow 31
Риск развития регионарных и отдаленных метастазов меланомы колеи в зависимости от уровня инвазии по Clark и толщины опухоли по Breslow 39
Влияние изъязвления первичной меланомы колеи на прогноз заболевания 45
Влияние клеточного варианта меланомы колеи па прогноз заболевания 51
Влияние способности клеток меланомы к образованию пигмента на прогноз заболевания .55
Лимфоидная инфильтрация 59
Заключение к главе 1 66
Глава II. Клинические факторы прогноза у больных меланомой колеи 67
Анамнез заболевания (anamnesis morbi) 68
Общее состояние больных меланомой кожи (status presens) 74
Клиническое исследование первичной опухоли (status localis) 99
Жалобы 99
Визуальное и пальпаторное исследование первичной меланомы кожи 104
Заключение к главе II 120
Глава III. Прогностическое значение состояния регионарных лимфатических узлов у больных локализованной меланомой кожи 123
Введение 123
Результаты исследования влияния статуса регионарных лимфатических узлов на эффективность комбинированного и комплексного лечения больных недиссеминированной меланомой колеи 145
Морфологические характеристики меланомы кожи, ассоциированные с риском развития регионарных метастазов 153
Клинико-анамнестические характеристики меланомы колеи, ассоциированные с риском развития регионарных метастазов 157
Результаты исследования эффективности регионарной лимфаденэктомии в объеме комбинированного и комплексного лечения больных недиссеминированной меланомой кожи 170
Результаты исследования сторожевых лимфатических узлов у больных меланомой колеи в объеме комбинированного и комплексного лечения 178
Заключение к главе III 189
Глава IV. Влияние адъювантнои системной терапии на результаты комбинированного лечения и прогноз у больных локализованной меланомой кожи 191
Введение 191
Современное состояние проблемы системного лечения меланомы колеи 194
Химиотерапия 195
Тамоксифен и химиогормонотерапия 202
Иммунотерапия 205
Биохимиотерапия 212
Адъювантная системная терапия 219
Адъювантная химиотерапия 220
Адъювантная гормонотерапия 221
Адъювантная иммунотерапия 222
Результаты применения различных режимов химиотерапии в объеме комплексного лечения больных локализованной меланолюй кожи ". 227
Анализ эффективности адъювантной XT в зависимости от клинической стадии 230
Анализ эффективности адъювантной XT в зависимости от толщины опухоли 240
Анализ эффективности адъювантной XT в зависимости от уровня инвазии 247
Заключение к главе IV. 256
Глава V. Исследование экспрессии Fas-рецептора и Fas-лиганда клетками первичной меланомы кожи и влияние этого фактора на эффективность комбинированного и комплексного лечения 266
Введение 266
Влияние лимфоидной инфильтрации на границе первичной меланомы кожи и здоровых тканей на отдаченныерезультаты лечения 270
Методы и материалы 270
Результаты 271
Исследование экспрессии клетками меланомы Fas-рецептора и Fas-лиганда и влияние этих факторов на формирование лимфоидного инфильтрата в ложе первичной меланомы
кожи, а также отделенные результаты лечения 277
Методы и материалы исследования Fas/FasL экспрессии 277
Результаты исследования экспрессии Fas/FasL клетками меланомы кожи 278
Заключение к главе V 285
Заключение 287
Выводы 316
Список литературы 3
- Влияние изъязвления первичной меланомы колеи на прогноз заболевания
- Визуальное и пальпаторное исследование первичной меланомы кожи
- Морфологические характеристики меланомы кожи, ассоциированные с риском развития регионарных метастазов
- Тамоксифен и химиогормонотерапия
Введение к работе
Актуальность проблемы
С начала 60-х до второй половины 80-х годов XX века ежегодный темп прироста заболеваемости меланомой кожи в Европе составил 3-7% (Armstrong В., 1994). За последние 30 лет в Центральной Европе заболеваемость меланомой выросла в три раза, в северной части континента в пять раз, достигнув значений 10,3 на 100000 у мужчин и 13,3 на 100000 у женщин, соответственно (Masback A. et al., 1997; Lasithiotakis K.et al., 2006; Little J., 2006). В последнее десятилетие в европейском регионе отмечается двукратное увеличение заболеваемости меланомой кожи (Aviles J., 2006).
В России «грубый» показатель заболеваемости меланомой кожи в 2006 году составил 5,17 на 100 000 населения в сравнении с 3,66 в 1996 году. За это время среднегодовой прирост заболеваемости оценивается в 3,65%, а общий прирост за 10 лет - в 43,18%, в связи с чем меланома кожи в настоящее время занимает третье место в рейтинге среднегодового прироста заболеваемости среди всех онкологических заболеваний в России. Уступает она в этом только раку щитовидной железы и почки - 4,91% и 3,92%, соответственно (Чисов В.И. и др., 2008).
Основным эпидемиологическим фактором, с которым связывают возникновение меланомы кожи, считают ультрафиолетовую часть спектра солнечного излучения (Little J., 2006). В связи с этим рост заболеваемости можно связать с увеличением солнечной активности, которая достигла максимума за последние четыреста лет и продолжает расти, что отражается в процессе глобального потепления климата земли. Ситуация усугубляется нестабильностью озонового слоя, а также влиянием антропогенных факторов (Клименко В.В., 2005).
Средний возраст заболевших меланомой кожи в России составляет менее 58,1 лет (Чисов В.И. и др., 2008). В то время как средний возраст 502 больных недиссеминированной меланомой кожи, вошедших в исследование, составил 49 лет, а 78% были моложе 60 лет. Такой относительно молодой для онкологических заболеваний возраст пациентов обуславливает наибольшую потерю не дожитых лет от меланомы кожи среди всех солидных опухолей (Whitaker D. et al, 2004).
Таким образом, высокие темпы прироста заболеваемости, высокие цифры смертности, трудоспособный возраст большинства пациентов придает проблеме диагностики и лечения меланомы кожи весомое социальное значение. Нерешенные задачи своевременного выявления и выбора оптимальной терапии этого заболевания, особенно развитых его форм, высокая летальность даже на фоне проведения необходимых терапевтических мероприятий свидетельствуют о медицинской актуальности исследований, направленных на увеличение эффективности лечения меланомы кожи.
Необходимость дальнейших исследований поддерживается отсутствием признанных стандартов терапии меланомы кожи, как в отношении первичной опухоли и регионарных лимфатических коллекторов, так и в отношении назначения адъювантной системной терапии. Отсутствие стандартов лечения обусловлено отсутствием общепризнанного теоретического обоснования патогенеза возникновения и развития меланомы кожи, различными взглядами на эти процессы ученых и специалистов, занимающихся лечением этой патологии, а также неоднозначными, порой противоречивыми, результатами, полученными в клинических исследованиях различных уровней.
В основе таких противоречий имеют место и биологические свойства меланомы кожи, функциональные, а также анатомические особенности органа, в котором развивается болезнь. В частности, меланома обладает конститутивной способностью к раннему метастазированию, выраженной резистентностью к лучевой и системной терапии, в случае их применения в традиционных режимах, что ограничивает их использование в лечении данной патологии. Однако это не означает отсутствие потребности в методах адъювантной терапии, способных увеличить эффективность хирургического лечения меланомы кожи, что является поводом для дальнейших исследований и вызовом для исследователей. Кроме того, отсутствует система критериев оценки прогноза заболевания, позволяющая выделить прогностически однородную группу с целью корректной оценки эффективности того или иного метода лечения. Принятая для клинического применения модифицированная классификация меланом кожи (AJCC 2002) также не лишена недостатков вследствие вынужденного упрощения с целью возможности ее практического применения.
Основным постулатом теории «прогрессии опухоли» является наличие до метастатической и метастатической фазы развития опухолевого процесса (Георгиев Г.П., 2000), что предоставляет возможность индивидуализировать терапию за счет сокращения ее объема у значительной части больных меланомой кожи, находящихся в локализованной фазе заболевания. Практическое применение данной теории представляется в определении факторов прогноза статистических достоверно ассоциированных с наличием или отсутствием субклинических метастазов на момент проведения специфического лечения, что позволит выделить группу больных высокого риска, требующих проведения адъювантной терапии.
В основе представляемой работы лежат данные длительного наблюдения за 502 больными недиссеминированной меланомой кожи, которые были последовательно включены в исследование и получили лечение по единой оригинальной методике в одном медицинском центре, включавшей помимо хирургического лечения, пред- и послеоперационную лучевую терапию, а также адъювантную химиотерапию. Максимальные сроки наблюдения составили более 35 лет. Таким образом, условия и параметры
данного клинического исследования создают предпосылки к тому, что полученные результаты являются достоверными, имеют значимую клиническую и практическую ценность.
Цель исследования
Увеличение эффективности лечения и улучшение качества жизни больных недиссеминированной меланомой кожи в результате индивидуализации и оптимизации терапии на основе комплексной оценки факторов прогноза, применения с профилактической и органосохраняющей целью пред- и послеоперационной лучевой терапии, а также адъювантной химиотерапии.
Задачи исследования:
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
На значительном клиническом материале оценить эффективность интенсивно-концентрированного предоперационного курса крупнофракционной лучевой терапии проводимой на область первичной опухоли в объеме комбинированного и комплексного лечения больных недиссеминированной меланомой кожи.
Исследовать возможность применения в качестве факторов прогноза для комбинированного и комплексного лечения известных, а также малоизученных морфологических характеристик меланомы кожи, оказывающих влияние на результаты хирургического лечения.
Изучить прогностическое значение симптомов, составляющих клиническую картину меланомы кожи, которые можно выявить уже на этапе обследования пациента, основываясь на оценке его общего статуса, предъявляемых жалоб, анамнеза заболевания, исследования первичной опухоли, а также возможность их практического применения.
Исследовать частоту развития и прогностическое значение регионарных метастазов меланомы кожи, а также морфологические и клинические характеристики первичной опухоли, ассоциированные с ними.
Сравнить клиническую эффективность профилактической лимфаденэктомии и профилактического дистанционного облучения региональных лимфатических коллекторов в объеме комбинированного и комплексного лечения больных локализованной формой меланомы кожи.
Оценить эффективность применения адъювантной химиотерапии в объеме комплексного лечения недиссеминированной меланомы кожи в зависимости от значимых факторов прогноза.
В процессе проведения исследования были получены новые данные, которые потребовали постановки и решения дополнительных задач с целью
уточнения полученных результатов, оценки их прогностической значимости и возможности клинического применения:
Оценить возможность применения у больных меланомой кожи, практическую значимость и клиническую эффективность метода исследования сторожевых лимфатических узлов, основанного на предоперационном картировании региональных лимфатических коллекторов методом радиоизотопной лимфосцинтиграфии, а также интраоперационного выявления сторожевых лимфатических узлов под контролем ручного гаммадетектора.
Исследовать влияние экспрессии Fas-лиганда (FasL) и Fas-рецептора (Fas) клетками первичной меланомы на степень лимфоидной инфильтрации первичной опухоли и выживаемость больных меланомой кожи после комбинированного и комплексного лечения.
Научная новизна и практическая значимость.
Впервые результаты исследования эффективности комбинированного и комплексного лечения недиссеминированной меланомы кожи представлены на основе данных наблюдения за большой и репрезентативной группой больных. Число пациентов в ней сравнимо с крупным международным исследованием, что позволило выполнить статистически достоверный стратификационный анализ выживаемости в зависимости от факторов прогноза, выделить группу клинико-морфологических характеристик меланомы кожи, действительно оказывающих значимое влияние на прогноз заболевания и эффективность комбинированной и комплексной терапии, а также оценить результаты лечения в прогностически однородных группах.
Продемонстрированы безопасность, воспроизводимость и эффективность в отношении локального контроля интенсивно-концентрированного предоперационного курса крупнофракционной лучевой терапии, применяемой в объеме комбинированного лечения.
Результаты исследования позволили определить показания, продемонстрировать необходимость и возможность практического применения метода исследования сторожевых лимфатических узлов с использованием методов лучевой (радиоизотопной) диагностики. Впервые представлены результаты использования с этой целью первого отечественного специализированного ручного гамма-детектора «Радикал», в доводке которого до образца с функциональными характеристиками, необходимыми для эффективного практического применения, автор принимал непосредственное участие.
Впервые представлены результаты клинического исследования экспрессии опухолевыми клетками лиганда к рецептору программированной клеточной смерти Fas (CD95) - FasL и его влияние на степень лимфоидной инфильтрации, определяемой на границах первичной меланомы кожи, а так же на отдаленные результаты комбинированного и комплексного лечения.
Полученные в диссертационной работе результаты могут быть непосредственно и без значительных материальных затрат использованы в клинической практике. Оценка вероятности развития регионарных и отдаленных метастазов в зависимости от характеристик первичной опухоли, а для отдаленных метастазов и от состояния регионарных лимфатических коллекторов, позволяет объективно прогнозировать развитие заболевания. Своевременная оценка прогноза предоставляет возможность выбрать адекватный и наиболее безопасный объем терапии, что является залогом улучшения результатов лечения, повышения качества жизни больных, а также сокращения временных и финансовых затрат.
Реализация результатов исследования и внедрение в практику
Оценка прогноза у больных недиссеминированной меланомой кожи к настоящему времени стала рутинной процедурой в радиологическом отделении Медицинского радиологического научного центра РАМН. Полученные в исследовании данные позволили еще больше расширить возможности прогноза заболевания, а следовательно, оптимизировать и индивидуализировать лечение в каждом конкретном клиническом случае.
Экспериментально-клиническое обоснование применения метода биопсии сторожевых лимфатических узлов с использованием первого отечественного ручного гамма-детектора «Радикал», результаты которого представлены в диссертационной работе, нашло свое дальнейшее развитие в проведении медицинских испытаниях гамма-детектирующего устройства «Радикад», разработанного ООО «НТЦ Амплитуда» (письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № 01-35193/08 от 15.12.08).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Интенсивно-концентрированный предоперационный курс крупнофракционной лучевой терапии, применяемый в объеме комбинированного лечения больных недиссеминированной меланомой кожи, является безопасной, легко воспроизводимой методикой дистанционной лучевой терапии, улучшающей абластику оперативного лечения и не приводящей к задержке в выполнении последнего.
Отдаленные метастазы, развивающиеся у больных меланомой кожи, получивших комбинированное и комплексное лечение, а также регионарные рецидивы в ранее интактных лимфатических узлах, возникают из субклинических микрометастазов меланомы, уже существующих на момент начала лечения.
Прогноз у больных недиссеминированной меланомой кожи определяется риском развития гематогенных метастазов, вероятность развития которых может быть предсказана на основании оценки клинических и
морфологических характеристик первичной опухоли, а также состояния регионарных лимфатических узлов. Таким образом, оценка прогноза у больных недиссеминированной меланомой кожи сводится к оценке вероятности наличия отдаленных субклинических микрометастазов и динамики их клинической манифестации.
Помимо общепринятых морфологических характеристик первичной меланомы кожи, таких как толщина опухоли по Breslow и ее изъязвление, используемых для оценки прогноза заболевания в соответствии с рекомендациями ESMO и AJCC (2002), лимфоидная инфильтрация, определяемая на границе опухоли, обладает независимым и значимым влиянием на результаты лечения.
Объективная оценка прогноза у больных меланомой кожи возможна уже на этапе первичного клинического осмотра на основе исследования клинических характеристик первичной опухоли, регионарных коллекторов и общего статуса пациента, которые, по сути, являются отражением степени развитости специфического процесса, в частности, меланомы кожи.
Своевременная и полная клиническая оценка предварительного прогноза позволяет безотлагательно избрать наиболее адекватный объем хирургического или комбинированного этапов лечения, а исследование морфологических характеристик опухоли уточнить прогноз и показания к назначению адъювантной системной терапии.
Метастазы меланомы кожи в регионарные лимфатические узлы, независимо от их размеров, являются важнейшим фактором прогноза в отношении риска развития гематогенных метастазов, свидетельствуя о переходе заболевания в метастатическую фазу.
Дистанционная лучевая терапия на область региональных лимфатических узлов в послеоперационном периоде может быть применена у больных с клинически интактными лимфатическими узлами при наличии неблагоприятных морфологических характеристик первичной меланомы кожи в качестве альтернативы профилактической лимфаденэктомии.
Среди больных клинически недиссеминированной меланомой кожи необходимо выделять группу пациентов, имеющих высокий риск в отношении развития регионарных и/или отдаленных метастазов, и поэтому расширение объема терапии у них является необходимой мерой, несмотря на низкую эффективность, высокий риск осложнений, снижение качества жизни, увеличение сроков и стоимости лечения.
В настоящее время не существует цитостатических средств, имеющих клинически значимую эффективность при их применении в качестве адъювантной терапии недиссеминированной меланомы кожи.
Продемонстрированная в экспериментальных исследованиях способность клеток некоторых меланом экспрессировать Fas-лиганд (FasL), способный индуцировать апоптоз активированных против опухоли
лимфоцитов, тем самым, обеспечивая благоприятное опухолевое микроокружение, не имело, по крайней мере, в нашей работе, самостоятельного клинического значения.
Доклады н публикации по теме диссертационной работы.
Результаты исследования были представлены, доложены и обсуждены на:
научно-практической конференции «Роль лучевой терапии в развитии органосохраняющих методов лечения злокачественных новообразований», проходившей в Российском научном центре рентгенорадиологии МЗ РФ (Москва, 2003 г.);
VI Всероссийском научном форуме «Радиология 2005», (Москва, 2005
г.);
- VII Всероссийском научном форуме «Радиология 2006», (Москва, 2006
г.);
- постерный доклад на Российской конференции с международным
участием: «Меланома в глобальной перспективе: фокус на Россию», (Москва,
РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина, 2008 г.).
Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции клинического радиологического сектора ГУ МРНЦ РАМН 16.06.2008 (протокол № 7).
Результаты исследования представлены в 27 печатных работах и постоянных специализированных интернет-ресурсах, 9 из них статьи в периодических журналах, 8 из которых входят в список журналов, рекомендуемых ВАК для публикации материалов диссертационных работ, 7 из них в журналах рекомендуемых непосредственно для докторских диссертаций.
Объем и структура диссертационной работы
Влияние изъязвления первичной меланомы колеи на прогноз заболевания
К настоящему времени определенно известно, что меланома кожи происходит из меланобластов и меланоцитов, которые являются производными нервного гребешка, откуда мигрируют в ходе эмбриогенеза в различные ткани и органы, в том числе и кожу [11, 41, 50, 60, 380]. В коже меланоциты локализуются в базальном слое эпидермиса и лежат в основе гексагональной колонны эпидермоцитов, образуя вместе с ними и дендритной клеткой Лангерганса структурно-функциональную единицу эпидермиса. Эта структура состоит из одного меланоцита, одного внутриэпидсрмального макрофага (клетки Лангерганса) и в среднем 42 кератиноцитов (от 18 до 108) [32]. Отростки меланоцитов проникают между эпидермоцитами гексагональной колонны вплоть до уровня зернистого слоя. Несмотря на то, что количество эпидермоцитов в колонне может быть от десяти до сотни и более в зависимости от участка тела, число меланоцитов в коже одинаково как у альбиносов, так и у негров. Соотношение меланоцитов к кератиноцитам в среднем составляет 1:11, а в некоторых участках эпидермиса, например, в области гениталий, достигает 1:4 [60, 68, 170].
Основными конституциональными функциями меланоцитов являются синтез меланина и образование меланосом. Оба этих процесса независимы. Например, у альбиносов, а так же при некоторых видах локальной депигментации кожи меланоциты содержат меланосомы без меланина. Образующиеся в процессе созревания из премеланосом, зрелые меланосомы, нагруженные полимеризованным меланином и связанные с белком, по отросткам меланоцита транспортируются к каждой клетке гексагональной колонны. В них меланосомы накапливаются над апикальной частью ядра, образуя своеобразный экран «зонтик», защищающий генетический аппарат эпидермоцитов от повреждающего действия ультрафиолетового излучения [50, 68, 499]. Этот процесс является жизненно важным для человека, а его нарушения приводят к серьезным последствиям. Менее 10% альбиносов доживают до 30 лет, остальные погибают к этому возрасту от злокачественных новообразований кожи [41, 570].
Утверждение о том, что меланома может развиться из зрелых меланоцитов, не имеет однозначного подтверждения [25]. Меланоциты могут расти на культуре ткани в течение длительного времени без образования меланина. Но при добавлении вещества, стимулирующего образование циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), который в свою очередь вызывает образование меланина, меланоциты делятся еще один или два раза, затем начинают вырабатывать огромное количество пигмента и больше никогда не входят в цикл деления [61]. Данное обстоятельство позволило сделать вывод, что продукция меланина является признаком его конечной дифференцировки и гены, ответственные за пролиферацию, переходят в необратимо «выключенное» состояние. Подобное необратимое «выключение» генов, ответственных за пролиферацию, наблюдают в высоко дифференцированных клетках сердечной мышцы и всех типах нейронов, в которых гены Cdk (суclin-depended kinases) и циклинов (белков, контролирующих цикл митоза) выключаются и больше никогда в них не экспрессируются [61]. Остается неясным как в клетках меланомы сочетается гиперпродукция меланина с неограниченной пролиферацией? Наиболее вероятным объяснением этого могут быть глубокие нарушения молекулярных механизмов программы, ответственной за считывание определенной информации в клетке на определенном этапе ее созревания. Результатом такого сбоя может быть нарушение процессов, ведущих к выключению генов пролиферации и связывания факторов, регулирующих вступление клеток в фазу митоза в ответ на завершение дифференцировки.
Примером таких нарушений служат мутации генов р15 и р16, передающиеся по аутосомно-доминантному типу, которые встречаются у 8 - 12 % больных меланомой кожи. Нарушение функции этих протеинов считают основным фактором в этиологии семейной меланомы [289]. Биологической ролью этих белков является ингибирование образования комплексов циклина-D с циклинзависимыми киназами (Cdk2, Cdk4 и Cdk6), контролирующих переход клетки из фазы Gi в S фазу митоза [41, 535]. В этом случае часто выявляют полную потерю участка на хромосоме человека 9р21, где картируются гены р15 и р16, гомозиготную потерю экзона 2 гена CDKN2A (р16), полиморфизм оснований и другие мутации в генах кодирующих эти белки [61, 195, 276]. Таким образом, присутствует конституционально обусловленная потеря контроля процесса пролиферации клеток на этапе Gi — S. Нарушения, связанные с прохождением этой контрольной точки клеточного цикла, так же обнаруживаются в метастазах меланомы и ассоциированы с более коротким периодом между первичной меланомой и развитием метастатического процесса [535].
Не ясно, почему в этом случае не выполняют свою функцию другие ингибиторы клеточного цикла, такие как р27 или р21. Экспрессия р27, белка связывающего циклинзависимые киназы, увеличивается в ответ на увеличение плотности межклеточных контактов, а другой Cdk-связывающий белок — р21, индуцируется опухолевым супрессором р53. Есть данные, что при распространенной меланоме выявляется потеря локуса 17р 11-13. В этом участке ДНК картируется ген р53 и другой супрессор опухолевого роста Rb (белок рабдомиосаркомы) [450].
Кроме того, необходимо учитывать, что вышеназванные внутриклеточные молекулярные процессы являются лишь замыкающей «эффекторной» частью длинных путей передачи сигналов межклеточного взаимодействия через рецепторы ядерной мембраны, каскады цитоплазматических киназ, рецепторы цитоплазматических мембран, связывающих различные лиганды, растворенные в межклеточной жидкости. Сбой на любом этапе передачи внешнего сигнала может вести к нарушению процессов считывания информации с ДНК. Мутации в генах рецепторов, регулирующих экспрессию генов, ответственных за дифферепцировку или пролиферацию, могут привести, как к полному блоку сигнального пути, так и к постоянной стимуляции контролируемого через этот рецептор участка ДНК.
Примером этого может быть недавно выявленный механизм потери контроля р53 опосредованного апоптоза в клетках меланомы. Собственно мутация р53, часто наблюдаемая при агрессивных и химиорезистентных формах раковых опухолей различных локализаций, редкое явление при меланоме кожи in vivo. Нарушение р53 опосредованного апоптоза в меланомах связано с потерей из цепи передачи проапоп готического сигнала фактора гибели клетки - Apaf-І. Этот фактор взаимодействует с цитохромом-С и каспазой-9, опосредуя р53-зависимый апоптоз. Примечательно то, что экспрессию Apaf-І в клеточных линиях можно восстановить деметилирующим агентом 5-aza-2 -deoxycytidine [556]. Это свидетельствует о том, что ген Apaf-І в трансформированных клетках меланомы по каким-то причинам может быть заглушён посредством метилирования физиологическим механизмом, обеспечивающий эпигенетический контроль транскрипции ДНК, а также противоопухолевое действия наиболее эффективных цито статических средств, применяемых при меланоме, таких как дакарбазин, темозоломид и мюстофоран.
Визуальное и пальпаторное исследование первичной меланомы кожи
Дополнительно следует отмстить, что в группе пациентов с невоклеточным вариантом меланом было несколько больше больных со II уровнем инвазии по Clark и больше больных опухолями до 4 мм. Однако различия не были статистически значимыми в сравнении с группой эпителиоклеточных меланом (р 0,1). При сравнимых характеристиках невоклеточных опухолей по уровням инвазии и толщине они реже имели признаки изъязвления - 62,7% против 75,1%, 78,6% и 75,9% соответственно, различия с эпителиоклеточной группой были значимы (р 0,05), а для веретеноклеточных и смешанных опухолей различия были достоверны в 90% доверительном интервале (р 0,1) (табл. 12).
Таким образом, при равных морфологических параметрах, таких как инвазия и толщина опухоли, невоклеточные меланомы отличались относительно более благоприятным течением. Различия были достоверны в 90% по пятилетнему показателю и в 95% по десятилетнеіі выживаемости в сравнении с эпителиоклеточным вариантом, который, в свою очередь, отличался наиболее худшими результатами лечения. Необходимо отметить, при веретеноклеточном варианте было больше больных с меланомами V уровня инвазии (р=0,02) и меньше пациентов с относительно благоприятными опухолями толщиной до 4 мм, чем в группе эпителиальных новообразований (р 0,1), однако результаты лечения в этой группе были не хуже результатов лечения эпителиальных меланом.
Группа из 25 больных меланомой кожи, которые по морфологическим заключениям классифицированы, как поверхностно-распространяющиеся меланомы, показали очень высокий уровень трех- и пятилетней выживаемости, которые составили 91%о (95% ДИ: 79,1- 100,0%). И ни у одного из 14 больных поверхностно 55 распространяющимися меланомами в фазе радиального роста не было выявлено прогрессирования заболевания при максимальном сроке наблюдения более 30 лет.
На основании приведенных данных можно говорить о том, что более благоприятными в биологическом смысле являются меланомы невоклеточного типа, по-видимому, наиболее дифференцированные. Относительно благоприятным в прогностическом плане можно рассматривать веретеноклеточный тип, и наименее прогностически благоприятны меланомы эпителиального типа, которые к тому же встречаются гораздо чаще остальных форм, а также смешанный тип.
Влияние способности клеток меланомы к образованию пигмента на прогноз заболевания Способность синтезировать меланин является основной конститутивной функцией меланоцитов и свидетельствует о достижении ими высшей ступени дифференцировки. Задержка же дифференцировки ведет к продолжению пролиферации, что дает большие возможности для проявления мутаций в онкогенах [56]. В норме меланоциты, начинающие образовывать меланин, выходят из цикла деления и больше никогда уже в него не возвращаются. Однако в коже наряду с пигментообразующими клетками присутствуют и беспигментные меланоциты. In vitro, в культуре тканей, такие меланоциты могут расти длительное время без образования меланина. Однако при добавлении вещества, стимулирующего образование циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), вызывающего образование меланина, меланоциты делятся еще один, два раза, затем начинают вырабатывать огромное количество пигмента и больше никогда не входят в цикл деления. Число делений таких экспериментальных меланоцитов составляет лишь небольшую долю от количества делений их нестимулированных аналогов [61]. Отсюда следует, что беспигментные меланоциты являются менее дифференцированными клетками с сохранившейся способностью к делению. С другой стороны, образование клетками меланомы пигмента в сочетании с неограниченной способностью к пролиферации свидетельствует о глубоких нарушениях механизмов, контролирующих транскрипцию и синтез ДНК в этих клетках, а так же их пролиферацию. Таким образом, можно предположить, что пигментообразование может быть связано с уровнем дифференцировки и злокачественным потенциалом меланом кожи, что будет отражаться на результатах лечения. В литературе крайне мало статистически обоснованных сведений о влиянии содержания пигмента на выживаемость больных меланомой кожи. А.П. Шанин сообщает крайне противоречивые результаты собственных наблюдений и в итоге делает вывод о том, что непигментное образование значительно опаснее пигментного, подчеркивая при этом не столько сам факт отсутствия пигмента, сколько его исчезновение в ранее пигментированном образовании. Кроме того, он ставит клиническое значение исчезновения пигментации наравне с ее усилением, как первый и самый частый признак озлокачествления пигментных новообразований [73]. По данным других исследователей клеточный состав и количество пигмента не влияют на течение опухолевого процесса [65].
На практике гиперпигментация в большинстве случаев служит патогмоничным симптомом злокачественной трансформации меланоцитарных образований, и отсутствие этого признака может вызывать трудности в дифференциальном диагнозе, а как следствие позднюю диагностику, ухудшающую конечный результат терапии [497].
Из 502 больных меланомой кожи, вошедших в исследование, сведения о содержании пигмента в клетках новообразований по данным морфологических заключений были у 490 больных, из них 370 имели пигментные меланомы, 64 малопигментные и у 56 пациентов опухоли были беспигментные (рис. 13). На представленной диаграмме видно, что практически 3/4 всех меланом в исследуемой группе имели выраженное пигментообразование. Пигментные меланомы в прогностическом плане оказались более благоприятными, что отразилось в лучших показателях выживаемости (рис. 14).
Морфологические характеристики меланомы кожи, ассоциированные с риском развития регионарных метастазов
При исследовании вопроса о влиянии пола на результаты лечения на себя обратил внимание тот факт, что меланома кожи у женщин в исследуемой группе преимущественно локализовалась на конечностях, а у мужчин - на туловище. Меланомы конечностей, исключая акральные меланомы, у мужчин встречались в 18,6% против 51,9% у женщин (р 0,001) (табл. 20). В то же время, в случае локализации меланом на коже туловища эти показатели имели обратное соотношение - 56,2% и 26,9% соответственно (р 0,001). Частота локализации меланом кожи в области головы и шеи, а также акральных областях не зависела от пола больных. Таким образом, имелась статистически достоверная зависимость локализации меланом на коже туловища или конечностей от пола пациентов.
При проведении статистического анализа влияния пола и локализации на выживаемость больных после комбинированного и комплексного лечения, акральные меланомы были рассмотрены отдельно. Выполненное в МРНЦ РАМН исследование относительно опухолей данной локализации не выявило доказательств их большей биологической агрессивности. Однако в этой работе было показано то, что более низкие результаты комбинированного и комплексного лечения больных акральными меланомами были обусловлены большим числом развитых опухолей в сравнении с «неакральными» меланомами дистальных отделов конечностей. Наиболее вероятно это обусловлено менее патогмоничной клинической картиной акральных меланом. На это указывали такие факты как большее число беспигментных опухолей при акральной локализации, что обуславливает трудности в клинической диагностике, а многие из этих больных до специализированного лечения получали неспецифическую терапию, характер которой зависел от специальности врача, к которому пациенты обращались изначально по поводу якобы мозолей, «натоптышей», онихомикозов и т.п.
Сравнительный анализ отдаленных результатов комбинированного и комплексного лечения меланом конечностей не выявил значимых различий в выживаемости между мужчинами и женщинами (рис. 22). Показатели пятилетней выживаемости больных меланомами конечностей составили 65,2% (95% ДИ: 48,4+81,9%) в группе мужчин и 80,5% (95% ДИ: 74,0-87,0%) у женщин (р 0,1), а десятилетняя выживаемость 60,5% (95% ДИ: 42,6-78,4%) и 71,6% (95% ДИ: 63,6-79,6%) соответственно (р 0,2).
Анализ морфологических характеристик опухолей в группах меланом, локализованных на конечностях, так же не выявил статистически значимых различий в зависимости от пола пациентов (табл. 21). Однако, следует отметить, что в группе мужчин было заметно меньше тонких и промежуточных меланом толщиной до 4 мм; у мужчин - 58,8% против 76,0% у женщин. Различия по этому показателю практически достигали статистической достоверности в 95% доверительном интервале (t=l,9). Таблица 21 Распределение основных морфологических характеристик первичной меланомы кожи конечностей в зависимости от пола пациентов
Видимо поэтому, при проведении стратификационного анализа в группах больных меланомами конечностей толщиной до 4 мм различия в показателях выживаемости были еще меньше между мужчинами и женщинами (рис. 23).
Показатель пятилетней выживаемости в группе мужчин с меланомами кожи туловища после комбинированного и комплексного лечения составил 52,6% (95% ДИ: 42,4-62,9%) против 61,3% (95% ДИ: 49,8-72,7%) у женщин (р 0,2). Показатель десятилетней выживаемости у больных в этих группах составил 40,6% (95% ДИ: 29,4-51,8%) и 54,7% (95% ДИ: 42,2-67,2%) соответственно (р 0,2). Таблица 22 Распределение основных морфологических характеристик первичной меланомы кожи туловища в зависимости от пола пациентов Факторы пр-за Туловище Р мужчины п=109(108) женщины п= 83(80) Clark II 14 (13,0%) 20 (25,0%) 0,05 Clark III и IV 76 (70,4%) 52 (65,0%) 0,2 Clark V 18(16,7%) 6 (7,5%) 0,05 Breslow 4 мм 61/101 (60,4%) 51/76(67,1%) 0,2 Изъязвление 85/107 (79,4%) 52/77 (67,5%) 0,1 Метастат. фаза 69 (63,3%) 40 (48,2%) 0,05;t=2,l - число больных с установленным параметром Анализ морфологических прогностически значимых характеристик меланом кожи туловища показал, что мужчины отличались значимо меньшим числом опухолей II и большим V уровня инвазии при сравнимом числе новообразований до 4 мм (табл. 22). У мужчин заметно чаще наблюдали изъязвленные опухоли, чем в группе женщин.
Актуриальная специфическая десятилетняя выживаемость больных меланомой кожи туловища толщиной до 4 мм в зависимости от пола с 95% доверительным интервалом.
Дальнейший стратификационный анализ выживаемости больных меланомой кожи туловища толщиноіі до 4 мм в зависимости от пола не выявил значимых различий в результатах лечения (рис. 25). Показатели пятилетней выживаемости в группе мужчин и женщин с меланомами кожи туловища толщиной до 4 мм составили 72,4% (95% ДИ: 59,9-84,9%) и 72,9% (95% ДИ: 59,1-86,7%) соответственно (р 0,5). Десятилетняя выживаемость в этих группах составила 57,0% (95% ДИ: 41,3-72,6%) и 69,9% (95% ДИ: 55,4-84,3%) соответственно (р 0,2).
Актуриальная специфическая десятилетняя выживаемость больных меланомой кожи головы и шеи в зависимости от пола с 95% доверительным интервалом.
Стратификационный анализ выживаемости больных меланомой кожи головы и шеи не выявил различий в зависимости от половой принадлежности пациентов (рис. 26). Пятилетняя выживаемость у мужчин в этом случае составила 49,2% (95% ДИ: 28,7-69,8%) и 47,2% (95% ДИ: 28,1-66,3%) у женщин (р 0,5), а десятилетняя - 42,2% (95% ДИ: 20,4-63,9%) и 47,2% (95% ДИ: 28,1-66,3%) соответственно (р 0,5).
Тамоксифен и химиогормонотерапия
Постоянное, неконтролируемое деление клеток с незавершенной дифференцировкой приводит к их генетической нестабильности. Одним из основных явлений, обеспечивающих этот процесс, является нарушение функции р53 -останавливать митоз при несовпадении вновь синтезированной ДНК с исходным образцом. Кроме того, имеют значение повреждения других звеньев системы апоптоза, необходимых для самоликвидации клеток, у которых имеются дефекты структуры вновь образованной ДНК [185]. Уменьшение внутреннего конституционального контроля за вновь производимой ДНК ведет к возникновению клеток с новыми последовательностями ДНК, несущих новую генетическую информацию, что создает благоприятные условия для накопления в клетках опухолей разнообразных мутаций. Таким образом, опухоли с полным основанием можно назвать «мутационным генератором», постоянно производящим генетический материал, несущий новую информацию, которая способна повысить жизнеспособность трансформированных клеток.
Большинство вновь возникающих мутаций являются либо нежизнеспособными, либо лежат в областях ДНК, не несущих значимой генетической информации [52]. Но рано или поздно может появиться мутация "полезная" для опухоли и возникнуть новый жизнеспособный клон трансформированных клеток с новыми свойствами, обуславливая клеточную гетерогенность опухоли [470]. Таким образом, процесс опухолевой прогрессии можно охарактеризовать как постоянную селекцию опухолевых клеток и экспансию жизнеспособных клонов в условиях данного микро- и макроокружения.
Наиболее часто первым этапом прогрессии опухоли является способность к ангиогенезу в результате приобретаемой ее клетками способности экспрессировать факторы роста, такие как FGFb (фактор роста фибробластов Ь) и VEGF (фактор роста эндотелия сосудов) [252, 526, 569]. Появление собственной системы кровоснабжения способствует дальнейшему беспрепятственному росту опухоли и ее дальнейшей прогрессии.
Одним из следующих важных этапов трансформации опухолевых клеток является их способность отделяться от исходной клеточной массы опухоли в результате нарушения функции белков, осуществляющих сцепление клеток между собой, - кадгерина и катенина [18, 57, 61].
Далее для выживания на новом месте опухолевым клеткам необходимо обеспечить себе "жизненное пространство". Обеспечивается это разрушением исходного межклеточного матрикса и созданием своего, что, вероятно, может быть связано с повышенной продукцией опухолевыми клетками гидролитических ферментов [13]. Механизмы, лежащие в основе активации генов, отвечающих за синтез протеаз, до конца не установлены, но показано, что злокачественные клетки, как правило, продуцируют гораздо больше протеаз, чем доброкачественные клетки, происходящие из тех же тканей [18, 44, 562].
Таким образом, для реализации метастазирования недостаточно только достижения опухолью путей метастазирования - лимфатических и/или кровеносных сосудов, опухолевым клеткам необходимо приобретение ряда биологических свойств, способствующих отсеву и имплантации метастазов [555]. В случае меланомы приобретение таких свойств, вероятно, может происходить очень быстро, так как изначально меланоциты уже обладают частью таких способностей. Эти свойства им были необходимы в период эмбрионального развития макроорганизма, когда мигрируя из нервного гребешка, они заселяли кожу, слизистые, роговицу глаза, различные отделы и оболочки головного и спинного мозга.
На основании данных фактов можно заключить, что метастазы меланомы в лимфатические узлы следует рассматривать как свидетельство приобретения клетками опухоли способности метастазировать и, по всей видимости, не только лимфогенным, но и гематогенным путем. Высказывалось даже мнение, при ранних попытках обосновать необходимость поиска и биопсии сторожевого узла, что меланома метастазирует последовательно, сначала в лимфатические узлы и только потом попадает в кровеносное русло [119]. Однако эта теория не нашла подтверждения в последующих работах [50, 316, 337, 610].
Предположение о том, что процессы лимфогенного и гематогенного метастазирования тесно связанны, но в то же время являются независимыми механизмами распространения меланомы кожи, подтверждают результаты анализа характера прогрессирования заболевания у больных в исследуемой группе. Так, из 502 больных 322 не имели регионарных метастазов на момент начала лечения, а так же регионарных рецидивов в последующий период наблюдения. У 95 пациентов в этой группе (29,5%) в дальнейшем были выявлены отдаленные метастазы. В то же время, из 180 пациентов с диагностированными метастазами в регионарные лимфатические узлы на момент начала лечения или рецидивом в них 44 (24,4%) больных наблюдаются без отдаленных метастазов с максимальными сроками наблюдения более 20 и 23 лет. Однако в большинстве случаев развитие регионарных метастазов предшествовало отдаленным или сочеталось с ними, так из 231 пациента, у которых были диагностированы отдаленные метастазы, 180 (77,9%) имели или изначальное поражение лимфатических узлов, или рецидив в них.
Мнение о значении регионарных метастазов меланомы кожи в оценке прогноза заболевания сформировалось к началу 70-х годов XX века, о чем можно судить по ряду публикаций, появившихся в литературе в этот период [50, 60, 73, 173, 573, 612]. Была определена общая частота возникновения регионарных метастазов у больных меланомой кожи к моменту диагностирования заболевания, которая по данным разных авторов составляет от 18 до 39% (табл. 43) [97, 303, 446, 506, 512, 554, 612].
![Лучевая терапия в комплексном лечении акральных меланом кожи [Электронный ресурс]](/i/i/4329/187896.png "Лучевая терапия в комплексном лечении акральных меланом кожи [Электронный ресурс] Борисова Татьяна Николаевна")
