Введение к работе
Актуальность темы. За последние года частота заболеваемости меланомой кожи значительно увеличилась (Т.Г.Лариощенко, 1975; Н.Н.Трапезников и соавт., 1976; Р.И.Вагнер и соавт.,, 1990; В.М.МерабЯшвиля,. А.Д.Леончук, 1990; Я. Drepper, 1977; Seebacher Claue , 1988; Н. Polk , 1989). Повышение частоты заболеваемости является истинным, а не связано, как полагали прйпде, с улучшением диагностики (Т.Г.Лариощенко, 1975; В.С.Барсегян, 1983; Н. Kandl и соавт., 1983). Несмотря на усовершенствованно методов диагностики, оперативной техники, применение хншо-ш-мунотерапни, пятилетняя выживаемость больных с данной патологией остается низкой и не превышает' 50-60$ (М.М.Нявинспая, 1970; В.В.Яворский, 1975; Н.Н.Трапезников и соавт., 1976; Н. Barndt , 1974; її. Shingleton и соавт., 1974; ? Fernando , М. Zollo , 1986).
Высокая степень злокачественности меланом заставляет исследователей искать новые пути повышения эффективности лечения. Определение и выбор рационального метода - актуальная задача клинической онкологии. Все это обусловило повышенный интерес к усовершенствовании традиционных и изыскании новых методов лечения злокачественных меланом кожи (Р.Л.Иконошгсов и соавт-., 1973; В.В.Яворский, 1975; И.Г.Терентьев, 1983; Й.В.Залуцкий, 1986). Анализ признаков меланоми кожи и основных "параметров" организма, с точки зрения их возмокного влияния на течение опухолевого процесса, разработка индивидуальных критериев прогноза, и на основании этого - выбор рациональных схем и вариантов лечения предполагают улучшить отдаленные результаты лечения, снизить / процент .рецидивов и метастазов (В.С.Барсегян, 1983; Л.Л.Авдей, 1984; Е. Ьео и соавт., 1988; J. Kruger и соавт., 1989). В связи с этим, отмечается значительное расширение исследований, касающихся лечения злокачественных меланом кожи. По ряду вопросов мнения учёных совпадают, по другим - суяденяя разноречива, и многие ванные стороны проблемы освещены пока на' уровне 'гшто- ' тез.
Большинство авторов являются сторонних"зш хирургического метода лечения (Р.Л.Иконописов, 1973; В.В.Яворский, 1975; Н.Н.Блохин с соавт., 1979; Margoleae Richard ї. , IS83;
F, Меувкепз и соавт., 1988), однако объем вмешательства значительно варьирует. Днскутабелышм остается вопроо о профилактической удаления регионарных лимфатических узлов (Р.И.Вагнер г соавт., 1990; Kremanta Е. , 1977; U. Veronese и соавт., 1977; С. Balch , 1988; Т. Gupta , 1988; Е. Leo и соавт. ,1989).*
Часть исследователей - сторонники комбинированного метода лечения (А.П.Шанин, 1959; Т.Д.Щелокова, 1967; М.М.Нивинская, 1970; Т.Г.Лариощенко, 1975; J. Overgaard и соавт., 1982; к. Benodiktodottir и соавт., 1984). В настоящее время подвергается сомнению представление о радиорезистентности меланом и накоплен некоторый полоасителытый опыт их лучевого лечения (Н.А.Акпг&чиэв, Н.М.Байтурпна, 1990; В.П.Демидов, А.Ю.Фомин, 1990; г. Dutrsiir , 1976; 3. Когпвеу , 1978;.Е. Sohsrer и соавт., 1982; J. Overgaard и соавт., 1982; К. Benediktadottir и соавт., 1984; Ь. Hopvrood и соавт., 1985; ? Blake д соавг., 1985). Дискуссионным остается вопрос о лечебной тактике по отношению к первичному опухолевому очагу.. Многие ученые считают, что при лечении злокачественных меланом коли наиболее целесообразно широкое иссечение опухоли с одновременным удалением регионарных лимфатических узлов. В отношении необходимости использования ионизирующего излучения до операции они выдвигают следующие контраргументы:
-
трудность клинической диагностики заболевания;
-
опасность биопсии для этой цели и поэтому отсутствие морфологической верпфякаїлш диагноза, что может повлечь к необоснованному облучении пациентов; ...
. 3. отдаление сроков оперативного вмешательства и опасность і возникновения метастазов в период огидания операции; 4. отсутствие улучшения отдаленных результатов. Анализ работ этих исследователей показывает, что в большинстве случаев при комбинированном лечении использовалось традиционное Фракционирование дозы излучения. Весь курс лучевой терапии длился 6-8 недель, а операции выполнялись еще через 4-6 недель. Эта методика вряд ли оправдана при операбельных, как правило, формах меланоми кожи. Задачей предоперационного облучения в этих случаях является девитализация опухолевых клеток, в результате чего, провелегаїе операции в ближайшие сроки после облучения долшю проходить в более эбластичных условиях, а рассеянные в
операционной ране и попавпне d кровотоп метки опухоли, вследствие изменения их биологической активности, обладают' гчеиылей потенцией к приствлеппл, Е результате закономерно огндатъ сни» яение частоты рецидивов п метастазов. Поэтому, более оправдана интенсивная лучевая терапия в течение 3-5 дней крупными Фракциям! п выполнение операцшт в блинайшие сроки после ее завер-тения. в. Rohdo и A. tfiskemenn (196-1) в экспериненте показали, что трансплантация мышиной меланоми не удалась после облучения ео крупными фракциями, за 48-72 часа до процедуры перевивки опу-. холл. АД.Акимов, А.П.Козлов,. I960; М. Spang-Thomsen и ссав*., 1981; J. Ox-ergaard , 1982; 3. Rofotnd и соавт., 1984, считают злокачественную меланому колзі радиочувствительной опухолью и два фактора влияют на результаты радиотерапии - величина фракции и касса опухоли.
Многообразие клинических форм злокачественной меланоми, своеобразие развития опухолевого процесса, определенные закономерности мзтастазирования, клинические и морфологические критерии прогноза, новы данные о радиочувствительности меланом явились основанием для пересмотра пріпщипов лечения и поиска нових путей. Недостаточное число исследований посвящено методам лучевой терапии рецидивов и метастазов меланоми. Лучевая терапия в таких ситуациях применяется обычно' как паллиативный метод (М.М.Нивинская и соавт., IS84; Е. Greadan и соавт., 1979; Соаз Larry Ь,, Memula , 1982; Н. Hulcahy И соавт., 1988)..
Больной интерес представляет использование в последнее время различных агентов с целью радиосенсибилизации клеток меланоми кони и ее рецидивов. Особый интерес в этом плане пред ставляет электроноакцепторное соединение мвтронпдазол, который по данным экспериментальных исследований особенно эффективен при меланома колот (И.И.Пелевина и соавт., 1984; KcNally , 1982; J, Brown , 1982; Н. Kuloahy. и соавт., 1988).
Невыясненной остается целесообразность использования лучевой терапии на зоны регионарного метастаэирования в послеоперационном периоде, системной полпхишатерапкп е ігоедупрежігепии развития отдаленных метастазов. Обнаружение у Я0-4Р* оперированных болыгах субклишгчоских метастазов (Г.Е.Тптинер л согит., 1972; Т.Г.Лариощенко и соавт., 1975; М. -Sellonti и ссарт. . T.Wf.; Z. Kechl к J. Kopecny , 1986) делает эту п'сбл'чу ;:л':у'-w?"-.
Лечение генерализованных форм ыеланомы кожи, место лучевой терапии при органных метастазах остается на сегодняшний день самой трудной и малоперспективной .задачей.
Таким образом, обобщающих работ по использованию лучевой терапшг в лечении одной из самых злокачественных опухолей -меланоми кожи - очень мало. Недостаточность и противоречивость сведений по'данному вопросу говорят в пользу необходимости дальнейших поисков рациональных вариантов использования ионизирующего излучения в комплексном лечении злокачественных меланом кози.
Цель работы. Целью настоящего исследования явилась разра
ботка эффективных методов комбинированного и комплексного лече
ния злокачественных первичных меланом кожи, их рецидивов и ме
тастазов с использованием интенсивной предоперационной дистан
ционной лучевой терапии и послеоперационного облучения зон ре
гионарного лимфатического барьера как с использованием радио
модификатора - электроноакцепторного соединения метронидазола,
так и без него.
Основные задачи исследования. ' Для достижения поставленной цели планируется решение следующих задач:
I. Оценить диагностическую значимость клинических признаков меланош коки, данных радиофосфорной пробы, реакции мочи на меланин, цитологического исследования отпечатков с поверхности опухоли, прямой рентгеноконтрастной лгафографии, ультразвукового исследования, рентгенологического исследования легких при уста- . новленш диагноза меланоми кожи и, определении границ местной и : общей распространенности заболевания. Представить рациональную і схему диагностического процесса при меланомах кожи. 1 2. Изучить влияние интенсивной предоперационной дистанционной лучевой терапии крупными фракциями (быстрые электроны, короткофокусная рентгенотерапия) на непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты комбинированного и комплексного лечения локальных и местнораспространенных форм меланом кожи, их рецидивов и метастазов.
3. Определить влияние злектроноакцепторного соединения метронидазола на эффективность предоперационной лучевой терапии в комплексном лечении локальных, местнораспространенных тяаашв кожи, их рецидивов, и метастазов.
-
Оценить эффективность послеоперационного лучевого воздействия на зоны регионарного лимфатич-. ского барьера я киого-курсовой системной полихишотерапш в цредупреядении рЗЗЕПТПЯ регионарных и отдаленных метастазов.
-
Определить основные факторы прогноза меланом кожи на исследуемом материале для выбора рациональных методов лечения в каждом конкретном случае.
-
Изучить возможность применения коляо-пластйчесвях операций при комбинированном и комплексном лечении больных мэла-нодай кояп с использование?.! предоперационной интенсивной элчя"-тронотерапни и рентгенотерапии крупники фракциями.
-
Изучить ослояснэния при использовании,разработанного метода лечения злокачественпнх меланом кожи и выработать меры их предупреядения.
-
На основании проведенных исследований разработать рани-оналыше кетодазя лечения различных форм меланом кожи.
Научная новизна. С целью повышения эффективности лечения
злокачественных меланом поет впервые на достаточном числе наб
людений разработаны раддобиологически обоснованные методы ком
бинированного и комплексного лечения с использованием интенсив
ной крупнофракционной предоперационной лучевой терапии (элект-
ронотераштя, близкофопусяая рентгенотерапия), профилактического
лучевого воздействия на зоны регионарного лимфогенпого метаота-
зирования, адьпвантной полихшиоТерапии. Впервые обобщены per
зультаты комбинированного и комплексного лечения злокачествен
ных меланом коли с использованием предоперационной интенсивной
крупнофрапционной лучевой терапии как с радаомодифпцируюшип
агентом, электроноакцепторнш соединением метронидазолом, так
и без него. (
Разработаны комплексные мероприятия по профилактике отда
ленных метастазов с использование?.! послеоперационной лучевой
терапии на зоны регионарного метастазирования и системной мно
гокурсовой полицикличной полихимиотерапии. " -
Определены показания к различным вариантам лечения"злокачественных меланом коет в зависимости от стадии заболевания и индивидуальных факторов прогноза заболевания.
Показана возможность ложно-шпстическпл оперялий после интенсивного облучения при-комбинированном Юг'"мпі<"кг:но\' лечении
больных как с первичными злокачественными меланомами кожа, так и при ах рецидивах.
Разработан комплексный подход к лечении меланом коей с „..пользованием интенсивной предоперационной электронотерашш ' 6-Ю Мав илл короткофокусной рентгенотерапии на первичную опухоль, коло-пластических операций с регионарной лимфаденэкто-нией, наполненных не nosse 24-х часов после окончания лучевой тараний, лучевого воздействия на зоны регионарного лимфатического барьера. Показана эффективность шгогокурсовой полициклич-воЬ противоопухолевой нолиХЕМиотерашш в профилактике рецидавов и ій^аотагоо. Доказано, что при неблагоприятных факторах прогноза, использование всего колиекса профилактического прогаво-опухслаїіого ьоздєйс-ївед полностью исключает локальный рецидив, повышает трех- и пятилетня» выживаемость в этой группе болышх и приближает их к вшшваемости больных с прогностически благо-приятшки признаками мелаяош.
Показано, что применение электроноакцепторного соединения при первичной злокачественной мелансдаэ кожи нецелесообразно при использовании разработанного метода лечения. Вместе с тем, его применение при вторичных проявлениях меланоми достоверно улучшат среднюю продолжительность еизпи большие, что доказывает потенцирующее лучевое воздействие свойство ыетронздазола' и ци-тосхатический его вффект.
Впервые разработан и апробирован комбинированный и комплексный метод лечения рецидивов и одиночных метастазов меланоми с предоперационным интенсивным облучением и неотсроченной оизрацией, позволивший получеть трех- и пятилетнюю выживаемость я в этой группе болькнх.
Проведенная работа не имеет аналогов в отечественном и зарубежном опыте по использованию интенсивной предоперационной лучевой терапии в лечении злокачественных меланом кожи, а такне клинического применения радпосенепбплизатора метронидазола у больных данной патологпійІВ результате выполнения данной работы обоснованы перспективные направления дальнейших исследований по усилению эффективности лучевой терапии в сочетании с радиомодификатораш и хишотерапевткческйда агентами лри рецидивах меланоми, солидарных метастазах в кожу, лимфатические узлы, легкие, головной мозг.
Практическая знп?птгеоть. работа. Пополь ".зат-і разрастании* методов ког^янчц'л'.г .,-ovi - кс",г..і* "-«снеге лйчезття з;ока~
ЧеСТВОПНЫХ КЄЛЄТ50М Я''-ТГЯ улуЧГИлО ІІЯТІ 7-.Г:НЛЄ результаті! ,!':-Лс"ИЛ
большие гр:с оокраиенг-с сроков тпч>ведЄ'>'ня pajrir,'-т* ного курса лечения, что имеет социальное я экономическое-значение.
Полученные результаты нонбтлровгннсто п комплексного лечения злокачественных меланом кошт позволили'рекомендовать в сеть практического здравоохранении эффективные, доступные, рациональные :*.етодн лечения данного заболевания.
Разработан комплекс лечебных мероприятий, опособствутегй' значительно;^ сокращению чнс.\:а осложнений у больных, получавши лучевоо, противоопухолевое лечечпэ и электроноакцепторное соединение кэтрояпдазол.
Fa за'жгту выносятся следувтлпз пологгетгк:
1. Разработана методика комбинированного п комплексного
лечения злокачественных кэлапем попа с использованием предопе
рационной прупнофрагсвюнзой интенсивной лучевой терапии. Комп
лекс лечебных мероприятий, заключающийся з проведении интенсив
ной крупнофр;:гцпошгоЯ предоперационной лучевой терапии, ради
кального хирургического вмешательства, поелвопераплопного об
лучения гон регионарного кета'стазпрованяя и шгогокурсовоп по-,
лгопивпной пблзхпмзотераппи улучшает результати лечения, иск-.-
лэта&т воЕіпцпіСЕЗіие.серьезных послеоперационных сслозпепия
как при лечении первичной меланоми когзі, так и вторичных ее
проявлений-., и дает возможность осуществлять гзкепкальное и
эффективное лечение у больных о рєцидиваїаг и ійтастазаги м«?лр-
нотлі, считаются бесперспективншлз п подлепациЕ лиль палдиа-
тивному лечению.
2. Изучены, на основании анализа' пятилетней гняяваеиости
больных, основные факторы прогноза при данной опухоли и разра-
' ботаяы рациоиалыше схем» лечения злокачественной келало?,а поля в соответствии с ниш..
. 3. Показана возможность пластической коррекции ранетах дефектов при комбинированном п комплексном лечения больных с меланомоп коза после интенсивной лучевой терапия без увеличения числа послеоперационных ослоянений по сравнению с только хирургическим лечением меланом. Локальные рецидивы при использовании данных методик лечения отсутствуют.
. 4. Реализация программы лечения больных элокачвствен'лши меланомами кожи должна осуществиться з тесном контакте радиолога, хирурга, морфолога в одном лечебном тчрэаденпи и предусматривать весі. комплекс необходимых мероприятий в оптимальные сроки и в полном объеме.
Аігообаїшя работы и дубликатом, фактические рексмендации, вытекающие из полученных результатов, апробированы в НИИ меда-цинокой радиологии АМН СССР. Материалы диссертации доложены на: I съезде онкологов РСФСР (Уфа, 1973); Республиканском симпозиуме "Лучевая терапия злокачественных опухолей с использованием бетатронов и линейных ускорителей электронов" (Москва, 1977);-Ш Всесоюзном съезде онкологов (Ташкент, 1979); Всесоюзном семинаре-совещании "Радиобиологические основы лучевой терапии опухолей" (Сочи, 1982); УП Республиканской научной конференции рентгенологов и радиологов Молдавии (Кишинев, I960); Всасоюзной . конференции "Радиомодафикаторы в лучевой терапии опухолей (Обнинск, 1982); П Всесоюзном симпозиуме с участием стран, членов СЭВ "Специальные методы диагностики опухолей" (Обнинск,1981); IX межреспубликанской Закавказской конференции онкологов, ра-: диологов и рентгенологов (Ереван, 1982); УІ зональной научно-технической конференции "Применение радионуклидов и ионизирующих излучений в народном хозяйстве и научных исследованиях" (Свердловск, 1983); П Всесоюзном съезде рентгенологов и. радиологов (Таллин, 1984); Всесоюзной школе "Повышение эффективности лучевой терапии", Москва, ВДНХ, 1981; Всесоюзной школе "Предоперационная лучевая терапия в повышении эффективности хирургического лечения опухолей", Москва, ВДНХ, 1986; ІУ Всесоюзном съезде онкологов (Ленинград, 1985); совместном заседании Всесоюзных проблемных комиссий "лучевая терапия" и "Лучевая терапия злокачественных новообразований" Научных Советов Президиума АМН СССР (Ереван, 1988); У Республиканской научной конференции онкологов Киргизии, (Фрунзе, 1989); Всесоюзном симпозиуме "Клиника и лечение меланом кожи" (Саратов, 1990).
Основные положения диссертации опубликованы в 22-х печатных работах, в том числе в 10-ти Всесоюзных, 8-ми республиканских и 4-х зарубежных изданиях.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоят из Еведания, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы, который включает 175 отечественных и 256 зарубежных источите:з.
![Лучевая терапия в комплексном лечении акральных меланом кожи [Электронный ресурс]](/i/i/4329/187896.png "Лучевая терапия в комплексном лечении акральных меланом кожи [Электронный ресурс] Борисова Татьяна Николаевна")
