Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Проблемы современных методов лечения базально-клеточного рака кожи 9
1.2. Фотодинамическая терапия злокачественных новообразований (механизм действия, история развития, фотосенсибилизаторы, источники светового излучения) 13
1.3. Фотодинамическая терапия злокачественных новообразований с внутривенным введением фотосенсибилизатора 25
1.4. Фотодинамическая терапия с локальным введением фотосенсибилизатора 31
ГЛАВА 2. Материал и методы исследований 34
2.1. Материал экспериментального исследования 34
2.2. Методика фотодинамической терапии саркомы М-1 с внутритканевым введением раствора фотосенсибилизатора 38
2.3. Клинические исследования 41
2.3.1. Группы наблюдаемых больных 41
2.3.2. Методики фотодинамической терапии больных базально-клеточным раком кожи 46
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 49
3.1. Результаты фотодинамической терапии саркомы М-1 с внутритканевым введением раствора фотосенсибилизатора 49
3.2. Результаты фотодинамической терапии больных базально-клеточным раком кожи с внутритканевым введением раствора фотосенсибилизатора 56
3.3. Результаты фотодинамической терапии больных базально-клеточным раком кожи с аппликационным введением фотосенсибилизатора 65
3.4. Результаты фотодинамической терапии больных базально-клеточным раком кожи с аппликационным введением фотосенсибилизатора после деструкции опухоли на ССЬ
лазерном аппарате «Ланцет» 70
3.5. Сравнительный анализ результатов лечения больных различными клиническими формами базально-клеточного рака кожи 74
ГЛАВА 4. Заключение 78
Выводы 86
Практические рекомендации 87
Список литературы
- Проблемы современных методов лечения базально-клеточного рака кожи
- Фотодинамическая терапия злокачественных новообразований с внутривенным введением фотосенсибилизатора
- Методика фотодинамической терапии саркомы М-1 с внутритканевым введением раствора фотосенсибилизатора
- Результаты фотодинамической терапии больных базально-клеточным раком кожи с внутритканевым введением раствора фотосенсибилизатора
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Злокачественные
новообразования кожи, морфологически отличные от меланомы, занимают второе место в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России. В 2002 году выявлено 50223 случая злокачественных новообразований кожи. Распределение больных злокачественными новообразованиями кожи по стадиям опухолевого процесса свидетельствует о преобладании (93,9%) I-II стадии заболевания [22]. Среди злокачественных новообразований кожи наиболее часто встречается базально-клеточный рак кожи (БКРК), который составляет 70-90%. Большая частота рецидивов, преимущественная локализация на коже головы и шеи, увеличение числа первично-множественных форм обуславливает важное практическое значение совершенствования методов лечения [7, 18, 64, 78, 72, 2, 118]. С 1992 года в России для лечения злокачественных новообразований кожи применяется метод фотодинамической терапии (ФДТ) [4, 69, 72, 74, 46]. Метод основан на способности определенных химических веществ (фотосенсибилизаторов), накапливаться в опухолевой ткани и под воздействием кванта света определенной длины волны вызывать фотохимические реакции, приводящие к гибели раковых клеток [103, 126, 123, 67]. Эффективность ФДТ рака кожи зависит от стадии опухолевого процесса, химической структуры и дозы фотосенсибилизатора (ФС), параметров лазерного облучения [23, 63, 113, 117, 62, 88].
Обычно ФС вводят в организм внутривенно. ФС накапливается преимущественно в опухоли, а также в коже, слизистых, в органах с высокой метаболической активностью [23, 10, 36]. Некоторые авторы считают, что ФС, вводимые в организм внутривенно, специфически аккумулируются клетками опухоли [123]. Однако другие исследователи
считают, что строгой специфичности взаимодействия ФС с опухолевыми тканями нет. Это приводит к тому, что хромофор способен взаимодействовать и с клетками здоровых тканей, вызывая в них такие же свободнорадикальные реакции [85]. Накопление ФС в коже, даже в минимальных концентрациях, достаточно для запуска фотохимических реакций после воздействия дневного света. При несоблюдении профилактических мер после сеанса ФДТ возможны гиперемия, отек, ожоги кожи лица и открытых участков тела с последующей пигментацией, коньюктивиты и дерматиты различной степени выраженности. У некоторых больных пигментация развивается, минуя стадию ожога, при многократном пребывании в условиях яркой освещенности с небольшой длительностью экспозиции. Для профилактики токсических проявлений, связанных с длительным периодом кожной фототоксичности, рекомендуется, начиная с момента парентерального введения ФС, соблюдать световой режим [93, 10, 78, 27, 29, 68, 148]. Длительность соблюдения светового режима зависит от вида ФС. При использовании ФС первого поколения (производные гематопорфирина, отечественный ФС «Фотогем») этот срок может быть продолжительностью до 1 месяца. При использовании ФС второго поколения фталоцианинов (отечественный ФС «Фотосенс») - до 6 мес, хлоринов - до нескольких дней.
Введение ФС в дозах, достаточных для высокого накопления в опухолевых клетках, приводит к высокой концентрации ФС в органах с высокой метаболической активностью. Прежде всего, этот процесс затрагивает паренхиматозные органы: печень, почки, селезенку, поджелудочную железу, легкие и может приводить к нарушению их функциональной способности [23]. Поэтому обязательным условием, особенно у пожилых пациентов, является оценка состояния внутренних органов. Это требует дополнительного времени или даже госпитализации в стационар.
В то же время эффективность ФДТ зависит от концентрации ФС в опухоли [23, 40, 41, 88]. Увеличение дозы ФС увеличивает риск осложнений при парентеральном введении ФС в процессе проведения ФДТ.
Можно избежать вышеперечисленных недостатков и увеличить эффективность ФДТ злокачественных новообразований, если изменить способ введения ФС с внутривенного на локальный: внутритканевый или аппликационный.
В доступной литературе мы встретили ряд исследований о возможности внутритканевого и аппликационного введения раствора ФС производных гематопорфирина, фталоцианинов [150, 53, 73, 68], аминолевулиновой* кислоты в форме крема [149, 151, 128, 98, ПО]. Однако не встретили публикаций о возможности локального введения ФС производных хлорина. Нет информации о расчете дозы ФС, вводимого внутритканевым способом в опухоль, об оптимальных (соотношение дозы ФС и плотности энергии лазерного излучения) параметрах проведения сеанса ФДТ, эффективности ФДТ с локальным введением ФС в зависимости от клинической формы БКРК.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Разработка методики и изучение возможности ФДТ с локальным (внутритканевым, аппликационным) способом введения ФС хлоринового ряда.
ЗАДАЧИ РАБОТЫ
1. Разработать методику ФДТ экспериментальной опухоли
(саркомы М-1) с внутритканевым введением раствора ФС хлоринового
ряда. Определить оптимальное соотношение дозы ФС и плотности энергии
лазерного излучения.
2. Разработать методику ФДТ больных БКРК Ті_2 с
внутритканевым введением раствора ФС хлоринового ряда.
Разработать методику ФДТ больных БКРК Ті с использованием аппликационного способа введения крема с ФС хлоринового ряда.
Разработать методику ФДТ больных БКРК Т\_2 с использованием аппликации крема с ФС после лазерной деструкции.
Провести оценку эффективности данных методик и определить показания для ФДТ с локальным введением ФС больным различными клиническими формами БКРК начальных стадий.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Установлена высокая эффективность методики ФДТ с внутритканевым введением ФС хлоринового ряда при лечении экспериментальной опухоли саркомы М-1 при использовании оптимального соотношения дозы ФС и плотности энергии лазерного излучения. Установлено, что фотодинамическая терапия с внутритканевым введением раствора ФС хлоринового ряда имеет высокую эффективность при БКРК опухолевидной формы, Ті.2. Показана эффективность методики ФДТ больных БКРК Ті с аппликационным способом введения крема с ФС хлоринового ряда. Установлено, что использование методики ФДТ с аппликацией крема с ФС хлоринового ряда после лазерной деструкции БКРК улучшает результаты лечения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Внедрен в практику новый метод лечения больных БКРК Ті_2 — фотодинамическая терапия с локальным введением ФС хлоринового ряда, позволяющий получить полную регрессию у 79% больных. Предложен дифференцированный подход к назначению различного способа подведения ФС хлоринового ряда к опухоли в зависимости от клинической формы БКРК.
Методики ФДТ с локальным введением ФС позволяют избежать побочных реакций, связанных с внутривенным введением ФС; значительно уменьшить расход ФС и, соответственно, стоимость лечения; проводить лечение в амбулаторных условиях и увеличить эффективность терапии за счет увеличения дозы ФС непосредственно в опухоли.
АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Предлагаемые методики апробированы и внедрены в практику отдела лазерной и фотодинамической терапии Государственного учреждения - Медицинского радиологического научного центра РАМН (руководитель отдела - доктор медицинских наук, профессор М.А.Каплан).
ПУБЛИКАЦИИ МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основные положения диссертации изложены в 6-ти печатных работах: 2 статьях и тезисах 4 докладов.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, глав собственных исследований, обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 154 источника (из них 63 иностранных). Работа изложена на* 108 страницах, содержит 13 таблиц, 16 рисунков.
Проблемы современных методов лечения базально-клеточного рака кожи
Неуклонный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи ставит их в ряд важнейших проблем современной медицины [4, 7, 17, 52, 2, 5]. В структуре онкологической заболеваемости злокачественные опухоли кожи занимают 2-3 место [69, 22]. Особую, наиболее часто встречаемую группу, составляют опухоли кожи с местнодеструирующим ростом - базалиомы (базально-клеточный рак по классификации ВОЗ). Среди опухолей кожи на долю базально-клеточного рака приходится 70-90% [7, 20, 64, 87, 51]. Несмотря на то, что Krompecher в 1903г. причислил базалиому к ракам кожи, существует общее мнение об условной злокачественности ее вследствие торпидного роста и крайне редкого метастазирования (Международная гистологическая классификация, Женева, 1980). Для БКРК характерен выраженный клинический полиморфизм от едва заметных пятен розового цвета с поверхностным шелушением до глубоких язвенных поражений кожи, в некоторых случаях весьма обширных по площади.
Динамика развития базалиомы может быть различной. В ряде случаев опухолевый элемент в виде пятна, бляшки или узелка может годами, иногда десятилетиями лишь незначительно увеличиваться в размерах; и, наоборот, в некоторых случаях даже применение радикальных методов лечения не предотвращает многочисленных рецидивов [54, 89, 72]. Роль иммунокомпетентной системы противоопухолевого надзора является определяющей в динамике патологического процесса. Очень показательная эта роль при генетических дефектах какого-либо звена этой системы, в частности, при синдроме врожденной базалиомы (так называемой синдром Горлина-Гольца) [90, 76, 74, 13]
В лечебной практике диагностические трудности вызывает поверхностная мультицентрическая базалиома, проявляющаяся в виде пятна, которое может имитировать ограниченный хронический дерматоз различной этиологии. Неэффективность наружной терапии с использованием различных противовоспалительных, антиаллергических, антимикотических средств должна побудить клинициста провести дифференциальный диагноз с поверхностной базалиомой [7, 20, 52].
Большая частота рецидивов, преимущественная локализация на коже головы и шеи, увеличение числа первично-множественных форм БКРК обуславливают важное практическое значение совершенствования методов лечения. По мнению ряда авторов [4, 20, 72, 2, 62], у 40% больных базалиома рецидивирует в течение 10 лет после лечения. Нередки случаи длительного (годами) безрезультатного лечения базалиомы. Предупреждение больного о возможности рецидива заболевания должно быть составной частью послеоперационной реабилитации.
Лечение больных БКРК, несмотря на относительную его «доброкачественность» и редкое метастазирование, является сложной задачей и слишком усложнено методически и организационно. Кроме того, существующие методы лечения БКРК не гарантируют полной излечимости.
Лечение БКРК включает помимо простого хирургического удаления в качестве метода выбора лучевую терапию, криодеструкцию, электрокоагуляцию и кюретаж, лазерную деструкцию, наружную и системную химиотерапию с использованием проспидина и других цитостатиков и их сочетания, иммунотерапию человеческим лейкоцитарным интерфероном и нитроном А. Так, по данным Т.Е.Суховой (2001), эффективность традиционно применяемых методов лечения составляет от 20 до 97%, а частота рецидивов — от 5,2 до 66,6%.
Лучевая терапия является радикальным методом лечения больных БКРК. Эффективность лучевой терапии сравнима с эффективностью хирургического лечения и превышает 90% [64, 69]. При первичных опухолях лучевая терапия сопровождается развитием рецидивов в 1,2-6,9% случаев [130, 133]. По данным некоторых авторов, этот процент выше при поверхностной форме БКРК - до 25% [72]. Рецидив после применения рентгенотерапии сложно поддается лечению другими методами. Реакция окружающих тканей и опухоли на лучевую терапию зависит от множества факторов, включая дозу, режим и площадь облучения. Увеличение числа процедур улучшает косметические результаты, но одновременно увеличивает вероятность поздних осложнений. Рентгенотерапия приводит к нарушению кровоснабжения кожи, костей, мягких тканей, ухудшая заживление ран и затрудняя применение пластических реконструктивных операций. Лечение рецидивных опухолей сопровождается значительно более высокой частотой повторного рецидивирования - от 14 до 46% [131, 133].
По данным разных авторов, хирургическое иссечение БКРК считается эффективным и сопровождается развитием рецидивов опухоли в 1-10% случаев [99, 141] при расположении первичного очага на шее, туловище или конечностях, а при локализации на голове частота рецидивов составляет от 8,4 до 42,9%, причем она прямо зависит от исходных размеров опухоли [72, 134]. Повторное рецидивирование после иссечения рецидивов БКРК наблюдается в среднем в 17,4% случаев [130].
Иссечение по методике Фредерика Моса (Frederic Mohs) - способ хирургического лечения данной патологии, впервые описанный в 1936г. При этом способе производят интраоперационное микроскопическое исследование замороженных краев иссеченной опухоли с использованием горизонтальных срезов. Эффективность данного метода составляет 98-100%, рецидивы при лечении первичного рака развиваются в 1% случаев, а при лечении рецидивов в 6% [130, 131]. Данный способ лечения, несмотря на высокую эффективность, мало используется в клинической практике из-за сложности методики и необходимости дополнительного оснащения операционных.
По данным Кудрявцевой Г.Т. и соавторов [50] эффективность лечения рака кожи значительно повышается при использовании схемы -лучевая терапия и хирургическое иссечение.
Помимо хирургического иссечения и лучевой терапии, в последние годы широко применяется условно-радикальные методики, в числе которых электрокоагуляция, криодеструкция и лазерная деструкция [5, 17, 59, 60]. Данные методики используются в основном для лечения первичных опухолей малого размера и неэффективны при местно-распространенном раке кожи. Используемый при деструкции принцип частичного захвата внешне здоровой ткани вокруг очага поражения, очевидно, не всегда достаточен. С учетом преимущественной локализации БКРК на коже головы (в частности, лица, крыльев носа, периорбитальной области, ушных раковин и заушных складок) возможности деструкции видимо здоровой ткани очень ограничены. Кроме того, микрофокусы базалиомных клеток могут быть обнаружены на расстоянии до нескольких сантиметров от очага поражения.
Фотодинамическая терапия злокачественных новообразований с внутривенным введением фотосенсибилизатора
Эффективность и недостатки
На практике метод включает четыре этапа (А. Ф. Миронов, 1996). На первом этапе пациенту вводят, обычно внутривенно, раствор фотосенсибилизатора. Второй этап необходим для накопления ФС в опухоли. Продолжительность второго этапа зависит от вида ФС, и составляет от нескольких часов до трех суток. При этом в зависимости от химической природы вещества и типа опухоли устанавливается определенное соотношение концентрации сенсибилизатора в опухоли и окружающей нормальной ткани. Для используемых сегодня препаратов это отношение колеблется от 3 до 10. На этом этапе по флуоресценции сенсибилизатора судят о размерах опухоли и ее расположении. Характерными свойствами ФС является его способность флуоресцировать. Электроны молекулы ФС, поглотившей свет определенной длины волны, переходят на более высокий энергетический уровень, при возвращении электронов на исходный уровень часть их энергии излучается в виде фотонов, длина волны которых больше длины волны возбуждающего света. Лазеро-индуцированная флуоресценция регистрируется с помощью специальной аппаратуры. Так, по данным ряда [3, 143, 26] авторов динамику содержания «Фотолона», «Фотосенса» в условных единицах в опухолевой и нормальной тканях в процессе и после проведения сеанса ФДТ определяют лазерно-спектроскопическим методом. В качестве источника лазерного излучения, возбуждающего флуоресценцию фотосенсибилизатора в биологических тканях, используют He-Ne лазер 26 комплекс «ЛЭСА-6», «КАМИН-ВИДНО 3». На третьем этапе пораженный участок облучают лазерным излучением определенной длины волны, в зависимости от вида ФС. Избирательность фотоповреждения злокачественных клеток при сохранности окружающих здоровых тканей достигается за счет разности концентрации фотосенсибилизатора в опухолевой и нормальной тканях, а также локальности подведения света.
В мировой практике ФДТ при раке кожи проводится, как правило, в случаях неудачи предшествующего традиционного лечения, невозможности выполнения хирургической операции из-за сопутствующей патологии или возможности нанесения существенного косметического повреждения, а также при наличии у больных множественных опухолевых поражений (например, при синдроме Горлина-Гольца). Положительный эффект ФДТ БКРК, по данным ряда авторов [38, 63, 39, 66], составил 70-100%. Полная регрессия опухолей отмечена более чем в 50% случаев, с длительностью безрецидивного периода от 2 мес до 5 лет [4, 62,34]. В ряде медицинских клиник США, Канады, Германии, Италии, Австрии, Японии и Китая 5-летняя выживаемость больных после ФДТ рака кожи и внутренних органов отдельных локализаций была оценена в 50-70% [103, 150,126,105,144].
Эффективность ФДТ при БКРК зависит от размера первичного очага. Опухоли более 4см, как правило, хуже поддаются ФДТ [149, 125, 148]. По данным ряда исследователей, ФДТ может использоваться в комплексе с оперативным вмешательством как первый этап лечения местно-распространенного БКРК для сокращения размеров опухоли с целью улучшения косметических результатов [104]. Считается, что ФДТ с фотосенсибилизатором первого поколения «Фотофрином» недостаточно эффективна при БКРК, если опухоль более 4 см [104, 117]. Так, например, ФДТ с отечественным ФС «Фотогем» приводит к полной регрессии опухоли только при поверхностных образованиях (не более 0,5 см в толщину) [68]. Тем не менее, данный метод с успехом применяется при рецидивах рака кожи после традиционного лечения. Доза «Фотогема» рассчитывается, исходя из 0;5% концентрации действующего вещества (то есть 5 мг препарата в 1 мл полученного раствора) и массы тела пациента. В процессе клинических исследований установлено, что оптимальная терапевтическая доза «Фотогема» находится в пределах 1,5-2,5 мг/кг. Доза препарата зависит от клинической, морфологической формы, а также особенностей опухолей: при язвенно-инфильтративных, пигментных формах, обширных рецидивах БКР доза «Фотогема» должна увеличиваться (не менее 2,0-2,5 мг/кг). Лечение проводится на 1-2 сутки после введения «Фотогема» [29, 68].
ФДТ с «Фотосенсом» эффективна при более массивных опухолях, т.к. применяется с лазерным излучением длиной волны 670нм, которое проникает в биологические структуры на большую глубину (максимально на 2 см) и обладает большей энергией возбуждения фотохимических реакций [27, 68]. Средние рекомендуемые дозы «Фотосенса» - 0,7-1,0 мг/кг. Лечение проводится через 1-3 суток после внутривенного введения.
Методика фотодинамической терапии саркомы М-1 с внутритканевым введением раствора фотосенсибилизатора
Перед сеансом ФДТ шерстный покров в зоне роста опухоли депилировали. Животным проводили наркоз путем внутрибрюшинного введения 2,5% тиопентала натрия в дозе 0,1-0 2. мл на 100 г массы животного.
Всем животным вводили раствор ФС в объеме, соответствующем половине объема опухоли. В ходе предварительных экспериментальных исследований выявлено, что данный объем является наиболее оптимальным. Объем опухоли рассчитывали по формуле: ——- , где d\t aV— два взаимно перпендикулярных поперечных V 2 ) Г ,. --.N3 — 71-6 сечения опухоли [1]. Для уточнения объективности оценки объема опухоли по этой формуле сравнивали вычисления с объемом вытесненной воды (и массы опухоли). Сравнение с данными вытеснения воды (и массы опухоли) показывают, что вычисление по данной формуле дает наиболее достоверный объем по сравнению с расчетами по другим формулам: Із 1. V сферы" — тс-D ,6 2: V = -7t dr di-d ) = 0,53-draVd3 [41] 6 3. V=-L-W2[92]
Вводили ФС с одной инъекции.Инъекцию растворам ФЄ проводили медленно, перпендикулярно опухоли, с продвижением иглы к ее основанию.
Для оценки скорости резорбции ФС из опухоли применялся флуоресцентный анализ: Использовали систему, которая представляет собой матричный светодиодный облучатель (длина волны 661 нм, 39"У мощность излучения 40 мВт/см со встроенной специальной высокочувствительной видеокамерой (рис. 4). Флуоресцентное изображение биоткани наблюдали на экране монитора и записывали для последующего анализа.
Система для флуоресцентного анализа. Облучение начинали через 10 минут после введения раствора ФС (1-6 группы животных) и через один час (7-8 группы животных) (табл. 2.1). Первой группе животных проводили ФДТ используя плотность энергии лазерного излучения 300 Дж/см и дозу ФС 1,75 мг/см опухоли. Во второй группе плотность энергии лазерного излучения составила 300 Дж/см , а дозу ФС увеличили до 2,5 мг/см3. Животным 3 группы увеличили плотность энергии лазерного излучения до 600 Дж/см , доза ФС соответствовала 0,36 мг/см3. В 4 группе плотность энергии лазерного излучения составила 600 Дж/см2, а дозу ФС увеличили до 0,9 мг/см . В 5 группе доза лазерного облучения составила 600 Дж/см , а доза ФС J увеличена до 2,50 мг/см3. В 6 группе увеличили плотность энергии лазерного излучения до 900 Дж/см2, при дозе ФС 1,44 мг/см3 опухоли. Для оценки-влияния интервала времени между введением ФС и облучением проведена ФДТ через 1 час после введения ФС (7 группа), где доза ФС соответствовала 2,5 мг/см3, плотность энергии лазерного излучения составила 300 Дж/см . В 8 группе увеличили плотность энергии лазерного излучения до 600 Дж/см2, при дозе ФС 2,5 мг/см3.
Оценивали фотодинамический эффект по коэффициенту абсолютного прироста опухоли (К) и проценту полной регрессии на 7, 10, 14,21 сутки. к= Vt-Vo Vo V = i7faVaVd3[41] где d — три взаимно перпендикулярных сечения опухоли, 1/6 п = 0,52 постоянная величина, Vo - объем опухоли до воздействия, Vt - объем опухоли на срок наблюдения. При К 0 — оценивали как продолженный рост опухоли, -1 К 0 — торможение роста опухоли, К = -1 - полная регрессия опухоли. Заключение о полной регрессии опухоли делали при отсутствии видимого и пальпируемого опухолевого очага.
В качестве контроля использовали интактных животных — опухоленосителей. Сравнение шло с параллельным контролем и средним (общим) за год.
Клинические исследования проводились 101 пациенту с БКРК Ті. 2NoMo У всех пациентов был установлен и морфологически подтвержден диагноз: базально-клеточный рак кожи. Большинство пациентов были люди пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечнососудистой патологией. Возраст пациентов от 43 до 80 лет, средний возраст - 61,5 лет, пациентов старше 60 лет - 80%. Среди них 39 (38,6%) мужчин, 62 (61,4%) женщины. Все пациенты дали информированное согласие на проведение ФДТ с локальным введением ФС «Фотодитазин» в амбулаторных условиях. Перед лечением у всех пациентов проводили сбор анамнеза, анализ общего состояния, измерение температуры тела, частоты сердечных сокращений, частоты дыхательных движений, регистрацию артериального давления.
Пациенты были распределены на три группы, в зависимости от способа локального введения ФС (табл. 2.2): — первую группу составил 21 пациент, которым проведен один сеанс ФДТ после внутритканевого введения раствора ФС «Фотодитазин»; - вторая группа включала 39 пациентов, которым проведено 1-2 сеанса ФДТ после аппликации крема с ФС «Фотодитазин»; - третья группа включала 41 пациента, которым проведена первым этапом лазерная деструкция образования на СОг лазерном аппарате «Ланцет», вторым этапом один сеанс ФДТ после аппликации крема с ФС.
Результаты фотодинамической терапии больных базально-клеточным раком кожи с внутритканевым введением раствора фотосенсибилизатора
ФДТ с внутритканевым введением раствора ФС «Фотодитазин» проводили 21 пациенту. Использовали экспериментальные данные оптимального соотношения дозы ФС и плотности энергии лазерного излучения. Непосредственно после сеанса ФДТ у всех пациентов отмечали реакции со стороны опухоли: изменение окраски опухоли, стаз крови, гиперемию окружающих тканей. Во время введения раствора ФС и в процессе ФДТ у пациентов отмечали болевой синдром, который купировали наркотическими и ненаркотическими анальгетиками. После сеанса ФДТ зону лечения обрабатывали синтозоновым кремом. Через одну неделю после ФДТ формировался струп, который сохранялся 1-2 месяца. Результаты ФДТ БКРК после одного сеанса с внутритканевым введением раствора «Фотодитазин» в дозе 1,44-2,50 мг/см опухоли, плотности энергии лазерного излучения 600-900 Дж/см, времени экспозиции раствора ФС в опухоли 10 минут представлены в таблице 3.2. Из данных таблицы 3.2 видно, что у 16 (76,2%) через 1,5-2 месяца после лечения отмечена полная регрессия образования, а частичная регрессия отмечена у 5 (23,8%) пациентов. Отсутствие же эффекта не наблюдали ни в одном случае. При этом у пациентов с опухолевидной и поверхностной формами БКРК отмечена полная регрессия образования во всех случаях, а у пациентов с язвенно-узелковой формой БКРК полная регрессия отмечена только у 5 из 8 пациентов. Не удалось достичь полной регрессии у пациентов со склеродермоподобной формой БКРК.
Пациенты с полной регрессией образований наблюдаются без рецидива от 6 месяцев до 3 лет.
У пяти пациентов мы не получили полной регрессии образований после одного сеанса ФДТ с внутритканевым введением раствора ФС. У трех из пяти пациентов с частичной регрессией был БКРК, язвенно-узелковой формы, рецидив после предыдущего лечения. Из них у двух пациентов - первично-множественная форма БКРК (у одного два очага на коже лба, у другого два очага на коже околоушной области). У двух из пяти пациентов с частичной регрессией образований был БКРК склеродермоподобной формы. Всем пациентам с частичной регрессией проведена лазерная деструкция остаточного образования на СОг лазерном аппарате «Ланцет» и достигнута полная регрессия образований.
Пример истории болезни 1. Пациентка К., 48 лет, амбулаторная карта № 2974/01. 16 ноября 2001 года поступила с жалобами на наличие образования на коже шеи справа, зуд. Образование появилось около 4 лет назад, в течение последнего года увеличилось в размере, появился зуд, мокнутие, изменились форма, очертания и цвет образования. За медицинской помощью не обращалась, пыталась лечиться самостоятельно разнообразными мазями, без эффекта.
St. localis: на коже средней трети шеи справа, кзади экзофитное бугристое образование неравномерной окраски (от темно-фиолетового до розового) с четкими неровными краями, сухое с корками, без признаков воспаления, размерами: 1,5x0,8x0,3 см (рис. 10а). После цитологического исследования №10236-40/01 установлен диагноз - базально-клеточный рак кожи, опухолевидная форма. Объем образования соответствовал 0,8 см . В анамнезе - фиброзно-кистозная мастопатия.
16 ноября 2001 г. проведено внутритканевое введение, 0,4 мл - 5% раствора «Фотодитазина» из расчета 2,5 мг/см3 опухоли. Через 10 минут после введения раствора ФС проведена флуоресцентная диагностика: на экране монитора визуализировалось ярко светящееся пятно, соответствующее размерам опухоли (рис. 10д). Проведен сеанс ФДТ на лазерном аппарате «Ламеда». Обработано одно поле, 2 см в диаметре, плотность мощности (Ps) соответствовала 0,31 Вт/см , плотность энергии лазерного излучения (Е) составила 600 Дж/см, продолжительность лечения - 33 минуты. Во время лечения отмечались: умеренное жжение, болезненность, незначительная экссудация. Болевой синдром купировали ненаркотическими анальгетиками.
Похожие диссертации на Фотодинамическая терапия базально-клеточного рака кожи с локальным введением фотосенсибилизатора
