Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Фотодинамическая терапия злокачественных новообразований: краткая история развития, механизмы действия, применение и перспективы использования 13
1.1. Состояние проблемы лечения базально-клеточного рака кожи в России и мире 13
1.2. Этапы развития и механизмы действия фотодинамической терапии... 19
1.3. Фотодинамическая терапия в лечении рака кожи 38
1.4. Сравнение ФДТ и других методов лечения рака. Перспективы развития ФДТ 40
Глава 2. Экспериментальная часть. результаты изучения действия фотодинамической терапии с использованием фотосенсибилизатора хлоринового ряда «фотодитазина» на кинетику роста и функциональную морфологию саркомы М-1 47
2.1. Теоретические и методологические предпосылки 47
2.2. Методы исследования, материалы и реактивы 50
2.3. Результаты исследований и их обсуждение 56
2.3.1. Контрольная группа 57
2.3.2. Фоновое действие «Фотодитазина» 61
2.3.3. Фотодинамическая терапия опухолей с использованием фотосенсибилизатора «Фотодитазина» при плотности световой энергии 300 Дж/см2 65
2.3.4. Сравнительная эффективность фотодинамической терапии опухолей с фотосенсибилизатором «Фотодитазином» при разной плотности световой энергии 71
Глава 3. Техническое обеспечение и методические подходы к проведению фотодинамической терапии базально-клеточного рака кожи 91
3.1. Примененные в исследовании фотосенсибилизаторы 91
3.2 Лазерная аппарура для ФДТ 97
3.3. Методические подходы к проведению фотодинамической терапии.. 101
3.4. Оценка результатов ФДТ 108
Глава 4. Клиническая характеристика больных базально-клеточным раком кожи. Методики обследования, лечения и оценки эффективности фотодинамической терапии 110
4.1 Клиническая характеристика больных базалыю-клеточным раком кожи
4.2. Методики фотодинамической терапии больных базально-клеточным раком кожи 113
Глава 5. Результаты собственных клинических исследований по повышению эффективности лечения больных базально-клеточным раком кожи с помощью фотодинамической терапии 117
5.1. Результаты фотодинамической терапии больных базально-клеточным раком кожи с использованием фотосенсибилизатора "Фотогем" 117
5.2. Результаты фотодинамической терапии больных базально-клеточным раком кожи с использованием фотосенсибилизатора "Фотосенс" 124
5.3. Результаты фотодинамической терапии больных базально-клеточным раком кожи с использованием фотосенсибилизатора "Фотолон" 129
5.4. Результаты фото динамической терапии больных базально-клеточным раком кожи с использованием фотосенсибилизатора "Фотодитазин" 136
5.5. Сравнительные результаты фотодинамической терапии больных базально-клеточным раком кожи с использованием различных фотосенсибилизаторов 142
Глава 6. Побочные реакции и осложнения после ФДТ у больных базально-клеточным раком кожи, их профилактика и лечение 147
Обсуждени е 150
Заключени е 166
Выводы 170
Практические рекомендации 172
Список цитируемой литературы 174
Приложение 204
- Состояние проблемы лечения базально-клеточного рака кожи в России и мире
- Теоретические и методологические предпосылки
- Примененные в исследовании фотосенсибилизаторы
- Клиническая характеристика больных базалыю-клеточным раком кожи
Введение к работе
Актуальность работы.
Неуклонный рост заболеваемости злокачественными
новообразованиями кожи, большая частота рецидивов, увеличение числа первично-множественных форм рака кожи являются важнейшими проблемами современной медицины и обуславливают важное практическое значение совершенствования методов лечения пациентов с данной патологией.
В структуре онкологической заболеваемости Российской Федерации злокачественные новообразования кожи занимают по частоте второе место, составляя 11-12% (Чиссов В.И. и соавт., 2004).
Базально-клеточный рак кожи (БКРК) является наиболее распространенным эпителиальным новообразованием кожи и составляет до 95 % от всех злокачественных эпителиальных опухолей кожи (Беренбейн Б.А., Малишевская Н.П., 1991; Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н.,1999; Анищенко И.С., Важенин А.В.,2000).
В настоящее время в лечении БКРК применяется весь арсенал методов, применяемых в лечении злокачественных опухолей: лучевая терапия, хирургический метод, включающий криодеструкцию и лазерную деструкцию, общая и наружная химиотерапия (Ежова М.Н.,1998; Шенталь В.В. и соавт., 2000).
Важной проблемой является лечение следующих вариантов БКРК: множественная и рецидивная формы, радиорезистентные формы опухоли, а также локализация новообразований в анатомически сложных областях. В таких случаях применяются цитостатические препараты и иммунотерапия (Уджуху В.Ю., 1979; Молочков В.А. и соавт., 1998).
Прогноз при ранних стадиях благоприятный - стойкое излечение достигается в 95-97% случаев. При распространенном процессе (3 стадии) излечение достигается в 40-50% наблюдений (А.С.Беренгольц, А.И.Кац, 1997).
В целом, при применении традиционных методов лечения БКРК частота рецидивировапия достигает 48%.
Одним из объяснений этого является то, что имеющиеся на сегодняшний день методы лечения БКРК достигли максимального уровня развития. Возникла необходимость разработки и внедрения в медицинскую практику принципиально нового эффективного метода лечения, который смог бы поднять медицинскую помощь больным со злокачественными новообразованиями на качественно более высокий уровень. Эту проблему способна выполнить новейшая медицинская технология - фотодинамическая терапия (ФДТ).
Фотодинамическая терапия - это фотохимиотерапия, при которой при взаимодействии фотосенсибилизатора (ФС) со светом в присутствии кислорода образуется синглетный юіслород, который очень быстро вступает в реакции с клеточными структурами, вызывает повреждение и гибель клеток.
Фотодинамическая терапия имеет широкий спектр эффектов, как прямых (на клеточном уровне), так и непрямых, связанных с повреждением сосудов опухоли и иммуномодуляцией. Понимание механизмов ФДТ может позволить сделать её клиническое применение более эффективным. Потенциально ФДТ может стать тем инструментом в научных исследованиях, который поможет глубже понять механизмы управления жизнью и гибелью клетки.
Будущее ФДТ заключается в создании безопасных, эффективных ФС, с быстрым выведением из кожи, поглощающих в дальней части красного или в инфракрасном спектрах, что позволит разрушать пигментированные и более глубоко расположенные опухоли.
Уже опубликован ряд работ, посвященных использованию ФДТ для лечения кожных опухолей, таких как БКРК (Каплан М.А. и соавт., 1998; Цыб А.Ф. и соавт., 2000), болезнь Боуэна (Jones et al., 1992), солнечный кератоз (Wolfetal., 1993).
У ФДТ есть ряд преимуществ перед другими методами лечения опухолей кожи, что создает серьезные предпосылки для того, чтобы ФДТ стала частью стандартного терапевтического арсенала в дерматологии.
Тем не менее, возможности ФДТ были ограничены из-за высокого риска тяжелых форм кожной светочувствительности, развивавшейся после назначения фотосенсибилизатора первого поколения производного гематопорфирина (HpD).
Фотосенсибилизаторы второго поколения, в том числе препараты хлориного ряда, использованные в недавних клинических испытаниях, вызывают кожную фотосенсибилизацию, существенно менее длительную, чем при применении HpD (Пономарев Г.В. и соавт., 1999). Они имеют большие длину волны в области пика поглощения, избирательность накопления и более глубокое проникновение в ткани, более быстрое выведение из организма.
Эффективность фотодинамической терапии в лечении различных типов злокачественных новообразований вызывает с одной стороны большой и постоянно растущий интерес к проблеме ФДТ. Но с другой стороны, отсутствует отечественная литература по механизмам действия и ограничены возможности проведения экспериментальных исследований для изучения механизмов действия фотодинамической терапии (Странадко Е.Ф., 1999).
На сегодняшний день клиническое применение ФДТ тормозится также недостатком знаний о механизмах необратимой клеточной гибели и отношениях между множеством параметров, определяющих избирательность воздействия. Это делает затруднительной оптимизацию схемы лечения при использовании любого ФС.
Учитывая вышеизложенное, можно заключить, что использование ФДТ в лечении злокачественных опухолей кожи является актуальной и недостаточно изученной проблемой, что послужило основанием для проведения исследований, посвященных углубленному экспериментальному обоснованию и клиническому применению ФДТ в лечении злокачественных новообразований кожи.
Цель работы.
Целью исследования является экспериментально-клиническая разработка новых эффективных методов лечения базально-клеточного рака кожи с использованием фотодинамической терапии.
Основные задачи исследования:
Определить основные механизмы и закономерности фотохимической реакции при ФДТ с новым фотосенсибилизатором хлоринового ряда «Фотодитазином» на тканевом и клеточном уровнях.
Изучить влияние ФДТ с применением «Фотодитазина» на морфофункциональные особенности саркомы М-1 при использовании различных плотностей энергии.
Изучить фоновое влияние «Фотодитазина» на кинетические и морфологические характеристики саркомы М-1.
Изучить эффективность ФДТ с использованием различных фотосенсибилизаторов при лечении БКРК и длительность безрецидивного периода.
Исследовать характер и частоту побочных реакций и осложнений при ФДТ БКРК, методы их профилактики и лечения.
Разработать показания к использованию ФДТ при лечении больных БКРК.
Научная новизна.
Научная новизна исследования заключается в экспериментально-клинической разработке нового направления в радиологии и дерматологии -фотодинамической терапии злокачественных новообразований кожи, являющейся неионизирующим методом, для улучшения результатов лечения больных злокачественными опухолями, качества их жизни; и разработке схем проведения ФДТ.
Практическая значимость.
ФДТ может улучшить результаты лечения и качество жизни больных злокачественными новообразованиями кожи, что даст возможность рекомендовать этот метод для практического применения в ведущих онкологических и дерматологических центрах и диспансерах.
Разработанный метод ФДТ с использованием фотосенсибилизаторов хлоринового ряда «Фотолона» и «Фотодитазина» внедрен в работу отдела лазерной и фотодинамической терапии ГУ - Медицинский радиологический научный центр РАМН г. Обнинска.
Полученные результаты внедрены в работу курса кожных и венерических болезней Факультета усовершенствования врачей ГУ -Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.
Основные положения, выносимые на защиту:
Фотосенсибилизатор хлоринового ряда «Фотодитазин» высокоэффективен при ФДТ экспериментальных опухолей;
Мишенями ФДТ с использованием фотосенсибилизатора хлоринового ряда «Фотодитазина» являются клеточные и внеклеточные структуры;
Использование фото сенсибилизаторов хлоринового ряда повышает эффективность ФДТ больных, в том числе непосредственную регрессию злокачественных новообразований кожи;
Использование ФДТ позволяет добиться высокой эффективности воздействия на опухоль кожи при удовлетворительной переносимости окружающими опухоль нормальными тканями;
ФДТ, по разработанным методикам, позволяет достоверно улучшить отдаленные результаты лечения больных БКРК;
ФДТ рака кожи является альтернативой лучевому и хирургическому лечению;
Серьезные осложнения при ФДТ рака кожи практически исключаются при проведении комплекса лечебных мероприятий, включающих в себя применение фотосенсибилизаторов хлоринового ряда, рациональное проведение лазерного облучения, адекватное ведение последующего периода. Данный лечебный комплекс дает возможность осуществлять радикальное и эффективное лечение даже той категории больных базалыю-клеточным раком кожи, которая считалась бесперспективной и подлежала только паллиативному лечению;
Разработан и создан комплекс технических средств и методических подходов, позволяющий распространить опыт использования ФДТ больных раком кожи на лечение различных новообразований.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены:
на международном конгрессе "Энергетика-3000" (Обнинск, 1998);
на I международной конференции "Лазерная и фотодинамическая терапия" (Обнинск, 1999);
на III Всероссийском Симпозиуме "Фотодинамическая терапия" (Москва, 1999);
на международной юбилейной научно-практической
конференции "Актуальные вопросы венерологии, дерматологии и косметологии" (Улан-Уде, 1999);
на научно-практической конференции, посвященной 65-летию Курского ГМУ (Курск,2000);
на научно-практической конференции, посвященной 75-летию дерматовенерологической службы Амурской области (Благовещенск, 2000);
на юбилейной конференции, посвященной 75-летию Тверского областного кожно-венерологического диспансера (Тверь, 2000);
на конференции «Современные методы флюоресцентной диагностики, фотодинамической и лазерной терапии» (Обнинск, 2001);
на конференции «Актуальные аспекты лазерной медицины» (Калуга, 2002);
на «Первом Российском конгрессе дерматовенерологов» (С-Петербург, 2003);
на научно-практической конференции «Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в дерматовенерологической практике» (Москва, 2003);
на конференции «Актуальные проблемы дерматоонкологии. Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога» (Москва, 2004);
на III Всероссийской научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты» (Москва, 2004). на международной научно-практической конференции
«Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении» (Москва, 2004).
Публикации результатов исследования:
По теме диссертации опубликовано 43 работы.
Структура диссертации: Диссертация изложена на 203 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, иллюстрирована 41 рисунком, 25 таблицами. Библиографический указатель включает 86 отечественных и 159 иностранных источников.
Состояние проблемы лечения базально-клеточного рака кожи в России и мире
Постоянный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи ставит их в ряд важнейших проблем современной медицины. Злокачественные опухоли кожи в структуре онкологической заболеваемости Российской Федерации занимают второе место по частоте, составляя 11-12% (Чиссов В.И. и соавт., 2004) . Излюбленной локализацией таких опухолей в 89% является кожа головы и шеи (Кулагин В.И. и соавт., 2001; Умеренков М.Г., 2001).
Базально-клеточный рак кожи является наиболее распространенным эпителиальным новообразованием кожи и составляет до 95 % от всех злокачественных эпителиальных опухолей кожи (Беренбейн Б.А., Малишевская Н.П., 1991; Бялик А.Я., Огнсрубов Н.А.,1996; Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н.,1999; Анищенко И.С., Важенин А.В.,2000; Berman В., 2001; Rie MA, Pavel S., 2002).
Агрессивность роста, большая частота рецидивов, увеличение числа первично-множественных форм базально-клеточного рака кожи обуславливают важное практическое значение совершенствования методов лечения (Martin RC. et al., 2000).
В настоящее время имеется достаточное количество данных, которые позволяют объяснить разнообразную этиологию большей части кожных карцином. Часто только воздействие различных факторов может привести к развитою ракового процесса. Важную роль специалисты отводят радиационному фактору, в частности, солнечной радиации (Bogdanov-Berezovsky A. et al., 2001). Нередко различные онкологические заболевания развиваются у пациентов, у которых в анамнезе отмечен рак кожи. По данным 12-летних исследований Американского Онкологического Общества, уровень смертности в результате других онкологических заболеваний у больных, ранее страдавших раком кожи, на 25 - 30% выше. Причем, процент смертности среди женского населения выше, чем мужского.
Преобладающим видом онколопіческой патологии на фоне рака кожи у мужчин был рак простаты, а у женщин - рак молочной железы. Одной из причин такой сложной онколопіческой симптоматики является генетический фактор.
По данным Денисова Л.Е. и соавт. (1995) у больных первично-множественным раком (ПМР) поражение внутренних органов, преимущественно толстого кишечника, сочетается с раком кожи в 51,6%. Из них у 40% больных ПМР дебютирует в виде рака кожи.
Смертность от рака кожи по данным ВОЗ на 100000 населения составляет 0,8 - 2,8. На сегодняшний день в лечении рака кожи применяется весь арсенал методов, применяемых онкологии: лучевая терапия, хирургический метод, включающий криодеструкцию и лазерную деструкцию, общая и местная химиотерапия, (Ежова М.Н.,1998; Шенталь В.В. и соавт., 2000; Айвазов А.Г., 2002; Nguyen ТН, Но DQ, 2002; Stockfleth Е, Sterry W, 2002).
При многих формах рака кожи применяют лучевую терапию как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами лечения (Скоропад Ю.Д. и соавт., 1975; Воробьев Ю.И. и соавт.,1995; Пустынский И.Н., 1995; Малишевская Н.П., 1998; Важений А.В. и соавт., 2000; Кудрявцева Г.Т., Рожнова Е.А., 2000; Кудрявцев И.Ю., 2001; Рожнова Е.А., Кудрявцева Г.Т., 2001; Guix В. et al, 2000; McCord М. et al., 2000; Al-Othman MO et al., 2001; Caccialanza M et al., 2001; Locke J. et al., 2001; Seegenschmiedt MH et al., 2001; Finizio L. et al., 2002).
Несмотря на постоянное совершенствование лучевых методов лечения, получить стойкий и длительный результат, особенно при БКРК II, III стадий не всегда удается. Одной из причин недостаточной эффективности лучевой терапии рака кожи является наличие особо резистентных форм заболевания.
Лучевые повреждения кожи, которые нередко развиваются после лучевой терапии, а также наличие резистентных форм заставляют радиологов изыскивать средства, повышающие эффективность лучевой терапии и позволяющие снизить количество лучевых осложнений. Применение модифицирующих агентов рассматривается как один из основных подходов к повышению эффективности лучевой терапии злокачественных новообразований.
По данным Кудрявцева И.Ю. (2001) при проведении рентгенотерапии укрупненными фракциями с применением импульсных токов высокой частоты выраженная клиническая регрессия наблюдается в два раза чаще и составляет 24,24%, тогда как без применения импульсных токов высокой частоты- 13,79%.
Использование радиомодифицирующего действия низкоинтенсивного лазерного излучения при проведении лучевой терапии базально-клеточного рака кожи, по данным Быченкова О.А. (2000), повышает эффективность лечения в 1,35 раза.
При распространенных, неоперабельных формах проводят лучевую терапию с паллиативной целью, сочетая его иногда с внутриартериальной химиотерапией (Ястребов В.В. и соавт., 1998).
До настоящего времени оперативные вмешательства, в том числе и криохирургия, продолжают занимать определенную нишу в области лечения больных раком кожи (Бурлаков А.С.и соавт., 1997; Гармонов А.А., 2002; Bernardeau К. et al., 2000; Bumpous JM. et al., 2000; Jaramillo Ayerbe F, 2000; Ratner D. et al., 2000; Thissen MR et al., 2000; Florell SR. et al., 2001; Vuyk HD, Lohuis PJ, 2001; Dieu Т., Macleod AM., 2002; Kuijpers DI et al., 2002; Meer GT et al, 2002; Werlinger KD et al, 2002; Woerle B. et al, 2002).
При хирургическом лечении базально-клеточного рака кожи иссечение производят, отступив на 1-2 см от очага поражения. Глубина иссечения определяется степенью инфильтрации. Если поражены хрящи и кости, их удаляют. Для закрытия дефектов кожи после хирургического лечения предлагаются различные виды микрохирургической трансплантации (Коротких Н.Г. и соавт., 2001).
Теоретические и методологические предпосылки
Целью данной экспериментальной части работы явилось изучение влияние ФДТ с применением фотосенсибилизатора «Фотодитазина» («ФДЗ»), являющегося производным хлорина Е6, на кинетику роста и функциональную морфологию саркомы М-1, и дальнейшим использованием полученных данных при использовании в клинической практике.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие основные задачи: 1. Изучить влияние ФС «Фотодитазина» на кинетические и морфологические характеристики саркомы М-1; 2. Определить основные механизмы и закономерности фотохимической реакции при ФДТ с использованием «Фотодитазина» на тканевом и клеточном уровнях; 3. Изучить морфофункциональные особенности саркомы М-1 после ФДТ с «Фотодитазином» при использовании различных доз лазерного излучения. В настоящее время при изучении особенностей действия фотодинамической терапии на злокачественные новообразования, особую актуальность приобретает комплексный морфофункциональный анализ основных закономерностей прямой и опосредованной гибели опухолевых клеток, их элиминации и размножения выживших опухолевых клеток.
Изучению апоптотической гибели клеток и их пролиферации всегда придавалось особое значение в связи с использованием этих параметров для оценки пропюза заболевания (Абраменко И.В., Фильченков А.А., 2002). Для определения пролиферативной активности клеток в экспериментальных исследованиях и клинической практике чаще всего подсчитывают митотический индекс. Однако известно, что опухоли с одинаковым митотическим индексом могут обладать разной скоростью роста. Отмечено, что у онкологических больных при проведении химиотерапии и лучевой терапии не всегда наблюдается положительная корреляция между снижением пролиферативной активности опухолевых клеток и клинической реакцией. Многие исследователи подчеркивают, что прямая связь между митотической активностью и скоростью роста новообразований отсутствует (Райхлин Н.Т. и соавт., 1996). Поэтому в настоящее время для оценки пролиферативного статуса опухолевых клеток применяют иммуногистохимическое выявление ядерных белков (циклинов), принимающих участие в подготовке клеточного деления (latropoulos M.J., Williams G.M., 1996). К числу таких надежных маркеров относится PCNA (Conolly К.М., Bogdanffy M.S., 1993; Galand P., Degraef С, 1989).
Установлено, что PCNA синтезируется только в клетках с последующим удвоением ДНК. Этот дополнительный белок к 8-полимеразе ДНК появляется в ядрах делящихся клеток в середине G\ периода. Его максимальная экспрессия происходит в S фазе и постепенно снижается к концу периода G2. Фактически индекс PCNA отражает фракцию пролиферирующих клеток. Ряд данных свидетельствует, что синтез этого циклина чувствителен к концентрации поступающего в клетки кислорода. При изучении эффективности ФДТ иммуноокрашивание на PCNA используют для определения времени реоксигенации опухолей и соответствующего интервала фракционирования между сеансами ФДТ (Uehara М. et al., 1999,2001).
В последние годы существенно повысился интерес к изучению функциональной активности опухолевых клеток путем определения зон ядрышковых организаторов (ЯО). Область ЯО представляет участки вторичных перетяжек акроцентрических хромосом, где локализованы гены, кодирующие рибосомную РНК. Формируется ядрышко непосредственно после деления клетки (Райхлин Н.Т. и соавт., 1996). В интерфазных ядрах зоны ядрышковых организаторов представляют участки активной транскрипции рРНК (Morales A. et al., 1996).
С ЯО связаны кислые негистоновые белки, принимающие участие в регуляции синтеза рРНК и образовании рибосом. Высокая плотность отрицательных зарядов кислых белков определяет их аргирофильные свойства, что используется при проведении метода AgNOR. Высокая селективность окрашивания также важна при применении автоматизированных методов компьютерного анализа изображений для определения точных количественных данных (Nyska A. et al., 1995). Учитывая, что нитратом серебра выявляются транскрипционно активные ЯО, то степень их аргирофилии можно рассматривать как цитохимический эквивалент функциональной активности рибосомных генов (Райхлин Н.Т. и соавт., 1996). По данным литературы, метод AgNOR по изменению биосинтетической активности ядрышек опухолевых клеток можно использовать для оценки действия ФДТ (Smetana К. et al., 2000).
В настоящее времени достаточно надежными критериями двух типов клеточной смерти являются некроз и апоптоз. Следует, однако, отметить, что на определенных этапах гибели клеток точную цитодиагностику апоптоза и некроза может дать только электронная микроскопия. Наряду с морфологическими проявлениями апоптоза, существует критерий идентификации самого апоптоза, основанный на определении нуклеосомальных фрагментов ДНК. Наиболее широко используется метод TUNEL (Terminal deoxynucleotided transferase - mediated dUTP - biotin Nick -End Labeling), что переводится как «терминальное деоксиуридиновое нуклеотидное мечение концов» и последующим проявлением меченых биотином участков диаминобензидином или любыми другими веществами, используемыми для визуализации в иммуногистохимии» (Райхлин Н.Т., Райхлин А.Н., 2000). Однако нуклеосомальные фрагменты в ядре появляются на поздних стадиях апоптоза. Более ранние его этапы, связанные с высокомолекулярной фрагментацией ДНК, этими методами выявить невозможно, хотя морфологические проявления уже наступают. Кроме того, по мнению некоторых авторов, нуклеосомальпая фрагментация может наблюдаться и при физиологических и при патологических процессах, не связанных с апоптозом.
Для выявления апоптотических клеток B.Moser предложил модифицированный способ окрашивания гистологических срезов нитратом серебра в присутствии метенамина по Gomori (Moser В., 1995). Модификация основана на том, что эмпирически подбираются условия, позволяющие избирательно импрегнировать серебром конденсирующийся хроматин погибающих клеток. Наряду с традиционным окрашиванием гистологических препаратов гематоксилином и эозином, высокая селективность импрегнации по Мозеру позволяет достаточно легко определять апоптоз и дифференцировать аноксические зоны, контурированные пикнотичными ядрами опухолевых клеток.
Вышеизложенные методологические подходы были положены в основу комплексного морфофункционального анализа, использованного для экспериментального изучения механизмов действия фотодинамической терапии с использованием нового отечественного фотосенсибилизатора хлоринового ряда «Фотодитазина».
Примененные в исследовании фотосенсибилизаторы
В качестве ФС использованы отечественные препараты «Фотогем» (производное гематопорфирина) с пиком поглощения 630 нм, «Фотосенс» (сульфированный фталоцианин алюминия) - 670 нм, «Фотолон» (комплекс хлорина Еб и его производных с поливипилпирролидопом) - 666 нм и «Фотодитазин» (хлорин Е6) - 661 нм.
«Фотогем» (производное гематопорфирина IX) - отечественный фотосенсибилизатор первого поколения. Синтезирован в МАТХТ им. М.В.Ломоносова (Москва) проф. А.Ф.Мироновым. Химическая формула этого ФС представлена на рис. 15.
Представляет собой кристаллический порошок темно-фиолетового цвета без запаха, растворим в воде и изотоническом растворе.
Может применяться внутривенно на физиологическом растворе в дозе 2-5 мг/кг веса тела за 18-24 часа до сеанса облучения. Время введения препарата не менее 40 мин.
Представляет собой кристаллический порошок темно-синего цвета, без запаха. Лекарственная форма — прозрачная жидкость, интенсивно синего цвета - 0,2% раствор препарата в физиологическом растворе.
Спектр «Фотосенса» Применяемые фотосенсибилизаторы первого поколения имеют недостаточную селективность и обладают длительной фототоксичностью. Разработка фотосенсибилизаторов с высокими избирательностью и квантовым выходом, скоростью накопления и выведения из организма привела к появлению второго поколения ФС. В эту группу входит «Фотолон».
При введении «Фотодитазина» в организм максимум накопления в опухоли наступает через 1,5-2 часа при индексе контрастности по отношению к окружающей нормальной ткани более 10 и практически полном выведении из организма в течение 28 часов. Для препаратов «Фотогем» и «Фотофрин II» максимальный индекс контрастности составляет 3-4, достигаеся через 24-30 часов, причем препарат сохраняется в тканях более 4-х недель. «Фотодитазин» вводится внутривенно капельно на физиологическом растворе 0,5-0,8 мг/кг веса тела за 1,5 часа до сеанса облучения. Время введения препарата не менее 40 мин. 3.2 Лазерная аппарура для ФДТ. В качестве источника лазерного излучения использовались следующие лазерные установки: «Ауран» - лазерная установка на парах золота (627,8 нм) с мощностью излучения на конце световода 0,8 Вт ( Физический институт им.П.Н.Лебедева), (рис.23): Рис. 23. Лазерный аппарат для фотодинамической терапии «Ауран» «Металаз» - лазерная установка на парах золота (627,8 нм) с мощностью излучения на конце световода 0,8 Вт (НПО Мехатрон»), (рис.24): Рис. 24. Лазерный аппарат для фотодинамической терапии «Металаз» «Металаз-М-1» - лазерная установка на красителе с накачкой лазером на парах меди (620 - 680 нм) и с мощностью излучения на конце световода 1,4 Вт (НПО «Мехатрон»), (рис.25): Рис. 25. Лазерный аппарат для фотодинамической терапии «Металаз -М- 1» «LD-680-2000» - полупроводниковый лазерный аппарат (670 нм) с мощностью излучения на конце световода 1,2 Вт (ООО «БИОСПЕК»), (рис.26):
«Ламеда» - полупроводниковый лазерный аппарат (666 нм) с мощностью излучения на конце световода 2,4 Вт (ООО «ЭММИ»), (рис.27): Рис. 27. Лазерный аппарат для фотодинамической терапии «Ламеда» С целью оптимизации режима фотохимического воздействия применялась лазерная компьютеризированная спектрофотометрия на аппарате «Камин-Видео-3» (ООО «БИОСПЕК»): Х- 665 нм, Р - 500 raW , (рис.28):
Установка позволяет корректировать клинические данные по топографии опухолей, отслеживать кинетику накопления фотосенсибилизатора в новообразовании и его разрушение в процессе сеансов ФДТ и последующего выведения из тканей. С помощью спектрофотометрии определяется оптимальный срок проведения лазерного облучения. Дополнительные сеансы облучения проводятся при сохранении высокого уровня флюоресценции новообразования после предыдущего сеанса облучения.
На каждого больного, пролеченного методом ФДТ, заполняется индивидуальная амбулаторная карта со специальным бланком, в котором отражены паспортные данные, вес пациента, дата и доза введенного фото сенсибилизатора, дату проведения сеанса ФДТ, локализацию и количество полей облучения, физико-технические условия лазерного воздействия.
«Фотогем» разводится непосредственно перед внутривенным введением. Для получения рабочего раствора «Фотогем» разводят в 40 мл физиологического раствора, встряхивают и выдерживают 5 минут для осаждения пены. Далее данный раствор вводят во флакон со 150 мл физиологического раствора и внутривенно, капельно вводится из расчета 1,5-2 мг/кг веса пациента.
Раствор «Фотосенса» растворяют в 150 мл физиологического раствора и вводят внутривенно капельно из расчета 0,5- 0,8 мг/кг веса пациента.
«Фотолон» разводится непосредственно перед внутривенным введением. Для получения рабочего раствора «Фотолона» разводят в 40 мл физиологического раствора, встряхивают и выдерживают 5 мшгут для осаждения пены. Далее данный раствор вводят во флакон со 150 мл физиологического раствора и внутривенно, капельно вводится из расчета 2,0-2,5 мг/кг веса пациента.
Раствор «Фотодитазина» растворяют в 150 мл физиологического раствора и вводят внутривенно капельно из расчета 0,5- 0,8 мг/кг веса пациента.
Фотосенсибилизаторы вводятся под наблюдением врача с последующим клиническим и лабораторным контролем за состоянием пациента. Введение препарата проводится в полузатемненном помещении, так как ФС чувствителен к свету.
Больной должен быть сразу после введение ФС изолирован от прямого солнечного света: в течение 2 дней после введения «Фотодитазина», в течение 2 недель после введения «Фотолона», 3-4 недель - после введения «Фотогема», и до 4 месяцев - после введения «Фотосенса». Допускается нахождение пациента в помещении с искусственными источниками света, создающими освещенность до 50 лк.
Клиническая характеристика больных базалыю-клеточным раком кожи
Настоящая работа выполнена на основании экспериментального изучения эффективности фотодинамической терапии и анализа результатов клинического обследования и лечения 139 больных солитарным и множественным базалыю-клеточным раком кожи. Пациенты находились на лечении и диспансерном наблюдении в МРНЦ РАМН г. Обнинска и МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Всем больным проводилось клинико-лабораторное обследование, включавшее исследование периферической крови, общий анализ мочи и .... ЭКГ. При необходимости проводились рентгенография органов грудной клетки. По показаниям больные были консультированы различными специалистами.
В каждом случае диагноз БКРК устанавливался на основании анамнестических сведений, клинической картины патологического процесса, результатов цитологического и гистологического исследований, которые выполнялись в клинико-морфологическом отделе МРНЦ РАМН г.Обнинска, цитологической лаборатории и отделении патоморфологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Все диагнозы были морфологически верифицированы.
Сведения о больных мы получали из историй болезни, амбулаторных карт, регистрационных журналов, журнала консультаций больных.
Все больные после лечения находились на диспансерном наблюдении. В связи с тем, что непосредственное длительное наблюдение за отдельными больными было не всегда возможным, лично пациентам или в районные кожно-венерологические и онкологические диспансеры рассылались письма содержащие напоминание об очередном контрольном осмотре.
В исследование включены больные БКРК I - IV стадий (Ті_4 ) не имеющих регионарных метастазов в лимфатические узлы (N0) и отдаленных метастазов (Мо). Распределение опухолей по стадиям проводилось в соответствии с Международной клинической классификацией TNM (1978 г);
Больные БКРК не всегда своевременно обращались за медицинской помощью, что в свою очередь влияло на течение заболевания, эффективность лечения и дальнейший прогноз. Таким образом, 22,2% пациентов имели распространенный характер поражения кожи (стадии Т3 - Т4). Самую многочисленную группу составили больные с распространенностью опухолевого процесса Т2 (46,4%).
Из приведенной таблицы 7 видно, что больше всего были поражены у пациентов БКРК открытые участки кожи, и в 106 случаях (76,2%) опухоли поражали область лица. Закрытые участки тела были поражены опухолевым процессом у 11,5% больных БКРК.
При лечении больных базально-клеточным раком кожи нами использовано 4 методики фотодинамической терапии. Каждая методика отличалась, прежде всего, по примененному во время ФДТ фотосенсибилизатору.
Первая методика была основана на использовании фотосенсибилизатора «Фотогема» и применена нами при лечении 32 пациентов БКРК. Данный ФС вводился из расчета 1,5-2,0 мг/кг веса пациента. Лазерное облучение начинали через 18-24 часа после введения препарата.
Вторая методика основывалась на использовании ФС «Фотосенса» (0,5-0,8 мг/кг веса пациента). В исследовании было включено 25 больных БКРК. Облучение опухоли проводили через 24 часа после введения ФС.
ФС «Фотолон» использовался нами у 62 больных при проведении третей методики ФДТ. ФС вводился из расчета 2,0-2,5 мг/кг веса пациента. Через 3 часа начинали сеанс фотодинамической терапии.
И, наконец, четвертая методика основывалась на использовании фотосенсибилизатора «Фотодитазина» (из расчета 0,5-0,8 мг/кг веса пациента). В исследование было включено 20 пациентов БКРК. Сеанс фотодинамической терапии начинали через 1,5-2,0 часа после введения ФС.
Обращает на себя внимание группа пациентов, которой проводилась ФДТ с использованием ФС «Фотодитазина»: первичных пациентов было лишь 40,0%. Общее количество больных базально-клеточным раком кожи в зависимости от примененной методики фотодинамической терапии и предшествующего лечения
Основным критерием оценки эффективности лечения онкологических больных является выживаемость (общая или продолжительность жизни без рецидивов и метастазов). Сравнительный анализ этих показателей дает важную информацию для целенаправленного совершенствования организации противораковой борьбы, выявления наиболее эффективных видов лечения и его индивидуализации, разработки новых методов терапии.
Полученные результаты нашего исследования были подвергнуты статистической оценке эффективности лечения онкологических больных методом построение таблиц дожития (В.В.Двойрин, 1985).
