Содержание к диссертации
Введение
Глава. 1.Обзор литературы.
Современное состояние вопроса о роли рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) в планировании и контроле лучевой терапии рака матки и яичников 11-21
Глава II. Материал и методы 22-29
2.1. Клиническая характеристика больных
2.2.Методы исследования
Глава III. Результаты исследования и их обсуждение.
3.1. РКТ в планировании и контроле лучевой терапии рака шейки матки 30-52
3.2. РКТ в планировании и контроле лучевой терапии рака эндометрия 53-65
3.3. РКТ в планировании и контроле лучевой терапии рака яичников 66-78
3.4. Роль РКТ в объемном планировании лучевой терапии рака матки и яичников 79-84
Заключение 85-91
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Указатель литературы 94-120
- Современное состояние вопроса о роли рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) в планировании и контроле лучевой терапии рака матки и яичников
- Клиническая характеристика больных
- РКТ в планировании и контроле лучевой терапии рака шейки матки
- РКТ в планировании и контроле лучевой терапии рака яичников
Введение к работе
Актуальность темы.
Среди наиболее значимых вопросов клинической онкологии последнего пятилетия совершенствование методов специального противоопухолевого лечения рака органов женской репродуктивной системы продолжает не только сохранять актуальность с медицинских позиций, но и становится социально все более важным. Несмотря на безусловный прогресс, обусловленный совершенствованием концептуальных позиций в онкогинекологии и совершенствованием диагностических технологий (УЗИ, РКТ, МРТ), позволивших проводить органосохраняющее лечение у больных с «предраком» и ранним «микроинвазивным» гинекологическим раком [8], онкостатистические данные в России и за рубежом свидетельствуют о возрастающей частоте обнаружения местно распространенных и метастатических форм рака шейки и тела матки - до 35-45%; рака яичников -до 65% у первичных больных [40]. Наряду с ростом заболеваемости, констатируется и рост показателя смертности от опухолей матки и яичников [43, 44, 81, 87]. При этом сегодня рак матки и яичников уже не рассматривается проблемой старения [120]. В орбиту онкогинекологической патологии все более активно «втягиваются» значительные контингента молодых пациенток [75,156,174, 232]. Это требует усилий, направленных не только на увеличение числа продолжительно излеченных от рака женщин, но и на обеспечение высокого качества их жизни после лечения для сохранения семейных и социальных отношений.
Весьма опасной тенденцией приходится считать высокую частоту возникновения рецидивов после традиционного лечения, т.к. более чем у половины леченных рецидивы и метастазы опухоли диагностируют в первые три года после специального лечения, несмотря на высокий уровень хирургической, радиологической и лекарственной (химиотерапия) помощи в России.
Следует признать, что значимость лучевой терапии при раке в целом и при опухолях женской репродуктивной системы в текущем десятилетии не уменьшится [13,16,131].Этот метод будет устойчиво занимать соответствующее место в рамках самостоятельного лечения начальных форм гинекологического рака при абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению для обеспечения полного излечения или длительного периода ремиссии при сохранении функционального состояния основных органов и систем. При местно распространенных формах или рецидивах заболевания роль лучевой терапии экономически обоснованно становится все более важной для обеспечения длительной стабилизации и улучшения качественных характеристик жизни онкогинекологических больных.
Следует особо отметить весьма значительный контингент женщин молодого возраста с местно-распространенными формами рака шейки и тела матки (опухоли более 5 см), протекающего на фоне сопутствующих воспалительных процессов мочеполовых путей, с признаками раннего лимфогенного (или гематогенного) метастазирования, вторичной анемии. Эти пациентки не имеют сегодня перспективы излечения традиционными методами монотерапии. В этих случаях лучевая терапия должна выступать в качестве способа интенсивного кратковременного пред- или послеоперационного воздействия часто в сочетании с полихимиотерапией [141].
При этом возрастает необходимость в широком комплексировании новых видов облучения (новые режимы, новые излучатели, интраоперационное облечение и др.) с радикальным хирургическим лечением и полихимиотерапией. Это существенно повышает требования к проведению самой лучевой терапии. Для улучшения результатов лечения онкологических больных, в концепции развития радиационной онкологии в России на 2000-2010 годы, принятой V Всерроссийским съездом онкологов (Казань,2000),сформулированы требования к техническому оснащению радиотерапии и основные клинические позиции, подтверждающие важность:
- разработки компьютерных систем сопровождения лучевой терапии, -обеспечения основных требований к современной лучевой терапии-конформности облучения (соответствие 85%-90% изодозы форме мишени и минимизации доз в здоровых органах) и гарантии качества (неукоснительное выполнение плана лечения).
Для обеспечения этих положений особые требования должны быть предъявлены и к планированию лучевой терапии, в том числе в рамках разработки системы 3-х мерного планирования для дистанционной и внутриполостной терапии на базе компьютерных систем с оптимизацией пространственного и временного дозиметрического планирования и режимов облучения[78,81,89,121,145,193,202,203,206,207].
Безусловно, что обеспечение гарантии качества связано с разработкой и использованием системы компьютерного сопровождения лучевой терапии опухолей, радиационно-физические принципы которой основаны на решении задачи оптимизации планов облучения с точностью подведения дозы облучения к опухоли до + 5%[27,28,33,60,97,100,112].
Весьма существенную роль в развитии осложнений могут играть и собственно современные способы внутриполостной лучевой терапии, а частота радиационно индуцированных циститов, ректитов может достигать 10-15%, особенно при лечении местно распространенного рака [34, 56,57, 72, 79, 86, 99, 107, ПО, 119, 125,139].
Определенную роль в развитии осложнений играют традиционные позиции радикальной сочетанной лучевой терапии, основанные на облучении больших объемов тканей в рамках подведения высоких уровней СОД, которые сами но себе не всегда способны повысить эффективность лечения определенных контингентов онкогинекологических больных, например, с метастазами в лимфоузлы [107].
Это также касается нетрадиционных программ облучения, связанных со средним и крупным фракционированием, т.к. эти режимы, являясь биологически высоко эффективными, не вполне коррелируют с математическими программами расчета методик «интенсивной лучевой терапии», эквивалентных традиционным вариантам протрагированного низкомощностного лучевого воздействия [50,51,59, 114, 134, 149, 165]. Таким образом, констатация роста частоты постлучевых осложнений современной лучевой терапии и необходимость ее интеграции в принципиально новые программы комплексного лечения гинекологического рака (совместно с нетрадиционными подходами к хирургическому лечению и расширением показаний к использованию облучения в условиях высокотоксичной полихимиотерапии) позволяет считать проблему оптимизации лучевой терапии не исчерпанной полностью. Одним из направлений ее научного решения следует считать усовершенствование способов планирования сочеташюй лучевой терапии гинекологического рака основных локализаций (рак шейки и тела матки, рак яичников) для протяженных мишеней сложной геометрической конфигурации с использованием методов медицинской визуализации-УЗИ, РКТ, МРТ[10,14,18,25,29,32,44,54,67,69,89,92,104,125.128,135,138,142,150,157]. Внедрение в практическое здравоохранение указанных методов медицинской визуализации позволяет сегодня акцентировать внимание не только на диагностическом аспекте их использования в онкогинекологии [2, 5, 10, 20, 164], но и привлечь их возможности непосредственно к проблеме планирования и контроля современной лучевой терапии в качестве вполне самостоятельной и ответственной задачи. Следует при этом подчеркнуть, что в материалах V Всероссийского съезда онкологов, констатировано, что результативность лучевой терапии в 25% случаев зависит от эффективного компьютерного планирования, что повышает роль получения адекватной и объективной информации об опухолевом процессе, подлежащем радиотерапевтическому воздействию.
В отечественной литературе вопросам получения информации о форме, размерах, объемной топографии гинекологических опухолей основных локализаций, определению коррелятивных связей с органами риска, а также мониторингу за состоянием опухоли и окружающих органов в процессе лучевой терапии до сих пор уделяется недостаточное внимание, а результаты отдельных исследований не систематизированы и носят преимущественно информационный характер [11, 12, 19,61, 103].
Изложенное выше позволило сформулировать ЦЕЛЬ исследования: Изучение возможностей рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) в планировании и контроле лучевой терапии рака шейки, тела матки и яичников. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1- определить диагностические показатели РКТ, значимые для планирования и контроля лучевой терапии рака матки и яичников.
2- разработать методику РКТ- исследования в планировании и контроле лучевой терапии рака матки и яичников.
3- изучить возможности пошаговой РКТ в объемном планировании лучевой терапии рака матки и яичников.
4- определить место РКТ в алгоритме диагностического исследования при планировании и контроле лучевой терапии рака матки и яичников. Практическая значимость работы
Разработанные и апробированные методики диагностического РКТ-сопровождения лучевой терапии местно распространенного рака шейки матки и яичников позволяют существенно повысить эффективность и расширить показания к специальному лечению больных с прогностически неблагоприятными формами опухолей. Построение индивидуализированных суммарных дозных распределений в зависимости от формы и протяженности опухолевого очага по данным РКТ, коррекция условий облучения при регрессии опухоли, обеспечивает оптимальное облучение зон медицинского интереса и снижением поглощенных доз в органах радиационного риска. Полученный эффект-улучшение результатов и снижение частоты тяжелых лучевых осложнений, улучшение качества жизни. Положения, выносимые на защиту:
1 .Рентгеновская компьютерная томография, с включением разработанной методики РКТ-топометрии — необходимый метод получения информации для планирования и контроля лучевой терапии рака матки и яичников.
2.В комплексе диагностических методов установлена приоритетная роль РКТ в определении локализации, размеров и динамического развития постоперационных лимфокист в ходе лучевой терапии.
3.Данные РКТ позволяют выбрать оптимальные режимы лучевой терапии при раке тела матки и яичников с учетом взаимоотношения опухоли с окружающими органами.
4.Мультипланарные реконструкции при РКТ дают радиологу дополнительную информацию о взаимоотношении сложных и протяженных опухолей с полостными органами, что снижает опасность осложнений в ходе лучевой терапии.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав самостоятельных клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 217 источников. Диссертация иллюстрирована 4 таблицами и 62 рисунками.
Работа выполнена в ГУ Российский научный центр Рентгенорадиологии МЗ и СР РФ, г. Москва (директор - академик РАМН, профессор, доктор мед.наук В.П. Харченко).
Материалы настоящего исследования представлены в 9 публикациях и доложены:
-на научной конференции с международным участием ,г.Обнинск,2003г.
-на международной конференции Радиология на рубеже 2000 года, г. Москва, 2002, 2003 гг.
Объект исследования.
Настоящая работа базируется на динамическом РКТ-исследовании 160 больных гинекологическим раком: рак шейки матки 56 больных; рак эндометрия - 50 больных и рак яичников-54 больных.
Научная новизна
В работе впервые:
- систематизированы РКТ - признаки, позволяющие дифференцированно рассмотреть всю анатомическую зону расположения первичной опухоли и регионарного метастазирования с позиции формирования объемных дозных распределений с избирательным назначением приоритетов зашиты в точном соответствии с линейными и объемными параметрами опухоли и органов риска.
- разработан алгоритм диагностического исследования при планировании и проведении современной лучевой терапии с оценкой роли РКТ в объёмном планировании при самостоятельном лучевом, комбинированном и комплексном лечении рака шейки, тела матки и яичников.
Внедрение в практику
Диагностические центры, отделения специализированного лечения рака органов женской половой системы.
Апробация работы проведена на научно-практической конференции РНЦРР МЗ РФ 16 апреля 2004г.
Современное состояние вопроса о роли рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) в планировании и контроле лучевой терапии рака матки и яичников
В структуре злокачественных новообразований у женщин рак органов репродуктивной системы уступает по частоте возникновения лишь раку молочной железы, при этом наиболее агрессивными следует считать рак шейки и тела матки, рак яичников. Достигнутая в 80-е годы стабилизация показателей частоты рака шейки матки с точки зрения распространенных форм (П-Ш стадия) оказалась в текущем десятилетии неустойчивой, т.к. рак шейки матки сегодня часто выявляется у молодых пациенток (более 27% моложе 40 лет). Общая его частота превышает 200 на 100 тыс. женщин, а местно распространенные формы при первичном обращении диагностируют более чем у трети обследованных [31,72,76,104,115].Что касается рака эндометрия, то тенденция к увеличению частоты этой опухоли, не будучи столь отчетливой как для рака шейки матки, реально существует. Следует отметить, что рак эндометрия прочно занимает второе место после рака шейки матки среди гинекологических опухолей. Впервые диагностировано более 150 случаев на 100 тыс. женщин, при этом прогнозируется в ближайшие годы превышение показателя частоты рака эндометрия по сравнению с раком шейки матки [74]. Однако весьма опасным при этом является обнаружение более чем у трети больных низкодифференцированной аденокарциномы, характеризующейся высокой частотой лимфогематогенного метастазирования, а более чем у половины оперированных - глубокой инвазии миометрия, на 20% снижающей эффективность лечения.
Для рака яичников характерным в настоящий момент является прогрессивный рост частоты обнаружения распространенных форм опухоли, высокая частота рецидивов (более 40%) после комплексного лечения. Высокие, даже в условиях новых цитостатиков, прогрессивно нарастающие показатели летальности констатируют сегодня ее рост более чем в 1,5 раза [54, 162, 213]. Результаты 5-летней выживаемости больных раком яичников Ш-1У стадии составляют всего 8-15% [64, 83].
Общие показатели 3-летней выживаемости даже в условиях крупных городов, оснащенных современными диагностическими и терапевтическими технологиями, составили для рака шейки матки 59,3%, рака эндометрия-69,7% и рака яичников-47,3% [72, 129, 169].
Рассматривая проблемы лечения гинекологического рака основных локализаций по данным литературы, удается отметить, что сочетанная лучевая терапия является основным методом лечения большинства больных раком шейки матки П-Ш стадии ввиду традиционного регламентированного подхода [23,24,30,50,84]. Для рака шейки матки 1 клинической стадии сочетанная лучевая терапия применима при абсолютных противопоказаниях к комбинированному лечению.
Между тем, объективной реальностью сегодня является появление контингента больных молодого возраста, у которых первично диагностируют: - первичные опухоли более 5 см в диаметре; - визуально регистрируемое при УЗИ и КТ метастатическое поражение лимфоузлов таза; - сочетание рака с воспалительными тубовариальными образованиями, кистами яичников или миомой матки по данным УЗИ, РКТ, МРТ.
Именно этот контингент больных имеет весьма ограниченные перспективы излечения даже в условиях высокомощностной внутриполостной гамма - или смешанной гамма-нейтронной терапии и современных методик подведения терапевтических доз 50-60 Гр к лимфоузлам дистанционным методом. 5-летние результаты у больных рассматриваемых групп снижаются практически в 1,5-2 раза [58,87,168].
Безусловные достижения анестезиологии и реаниматологии позволяют сегодня пересмотреть традиционные подходы к лечению этих больных с местно распространенными опухолями шейки матки и прогнозируемым неблагоприятным исходом традиционного лечения с позиции разработки модифицированных вариантов комбинированного лечения с направленной интенсивной пред- послеоперационной лучевой терапией или системной химиотерапией [25,30,31,37,46,80,131.156].
Что касается рака эндометрия, то целесообразность выполнения хирургического лечения в первом этапе не может быть оспорена для пациенток с опухолями, ограниченными маткой. Однако в случаях тотального поражения полости и цервикального канала при низкодифференцированной аденокарциноме эндометрия целесообразна предоперационная гормональная и лучевая терапия в нетрадиционном режиме для сокращения длительности предоперационного периода.
Окончательного разрешения не получили еще вопросы оптимизации самостоятельного сочетанного лучевого лечения неоперабельного рака эндометрия, требующего высокой концентрации терапевтических доз в области первичной опухоли и зон регионального метастазирования, а также при обнаружении при ограниченном маткой раке эндометрия метастазов во влагалище и яичники. Облучение столь значительного объема тканей у больных с ожирением, сопутствующей зндокринно-кардиальной патологией сопряжено с ростом частоты и тяжести осложнений более чем у трети леченных [6,62,95,98,99, 158,160,165].
Клиническая характеристика больных
Основу настоящего исследования составили 160 больных раком шейки матки и яичников, получавших лучевую терапию в РНЦРР МЗ РФ в рамках самостоятельного курса или компонента комбинированного и комплексного лечения (Табл. 1). Таблица 1. Из 54 больных раком яичников у 38 больных (70,4%)-истинный рецидив, у 16 больных (29,6%))- персистирующие опухоли после комплексного лечения рака яичников Шс стадии.
Как видно из таблицы 1, опухоли у анализируемого контингента больных раком шейки и тела матки были преимущественно Пв-Ш стадии- 72 больных (45%) и имели значительное органное и внеорганное распространение, а среди больных раком яичников - рецидивные опухоли или не излеченные комплексным методом персистирующие .
По морфологическому строению (Таблица 2), преимущественно число из 56 больных раком шейки матки имели неблагоприятные факторы прогноза -низкодифференцированные опухоли- 37,5% (21 больная), железисто-плоскоклеточный рак-12,5%(7 больных); аденокарциному и мезонефроидный рак- 10 % (5 больных). Что касается больных раком эндометрия, то из 50 обследованных мезонефроидный рак и саркома матки были диагностированы у 8% (4 больных). Низкодифференцированная аденокарцинома диагностирована у 30%(15 больных). Этим формам рака эндометрия свойственно ранее и обширное внутриорганное распространение и внеорганное метастазирование. Рак яичников (рецидивный и персистирующий) был представлен железистыми структурами у всех 54 больных (100%).
Возраст леченных больных гинекологическим раком варьировал от 25 до 78 лет (Таблица 3).
Рассматривая возрастной диапазон онкогинекологических больных в целом, следует признать, что более 35% больных были моложе 50 лет. При этом в зависимости от локализации опухоли, в этом возрастном диапазоне находились 18 из 56 больных раком шейки матки (32 %); 12 из 50 больных раком эндометрия (24 %) и 27 из 54 больных раком яичников (50%). Эти показатели подтверждают данные литературы об «омоложении» контингентов онкогинекологических больных в последнее десятилетие [31,64]. Не рассматривая в настоящем научном исследовании диагностические аспекты РКТ-исследования при гинекологических злокачественных опухолях, основное внимание уделяли вопросам планирования и контроля лучевой терапии при различных вариантах ее использования. Идентифицируя больных по методам лечения, констатировали, что среди 56 больных раком шейки матки комбинированный метод лечения получили 16 больных с la-Па клинической стадией заболевания и 1 больная с Ш а клинической стадией заболевания. Радикальная сочетанная лучевая терапия была проведена у 31 больной со Пв и Ш в стадией заболевания, в том числе у 18 больных в условиях системной полихимиотерапии. У 9 больных раком шейки матки и с рецидивами заболевания проводилась паллиативная сочетанная лучевая терапия или дистанционная лучевая терапия в условиях системной полихимиотерапии. У 36 больных раком эндометрия проведено комбинированное лечение, у 9 пациенток радикальная сочетанная лучевая терапия (Таблица 4).
РКТ в планировании и контроле лучевой терапии рака шейки матки
Особенностями современной лучевой терапии опухолей женской репродуктивной системы является: 1-облучение больших объемов тканей;
2-одновременное использование в едином курсе лечения нескольких методов лучевой терапии (внутриполостная / внутритканевая и дистанционная лучевая терапия);
3-одновременное или последовательное применение с лучевой терапией системных (часто токсических) лекарственных препаратов (цитостатики, гормоны);
4-применение лучевой терапии после хирургического лечения - радикального, паллиативного и органосохраняющего, что требует индивидуального подхода к планированию лучевой терапии с позиции индивидуализации сроков ее проведения, объемов облучения, разовых и суммарных поглощенных доз;
Задачи, которые решаются при планировании лучевой терапии гинекологического рака различной локализации, имеют существенные различия и также зависят от многих факторов.
К ним относятся: -метод лечения (комбинированный, комплексный, радикальная/паллиативная сочетанная лучевая терапия и др.); -морфологическое строение опухоли, что косвенно «отражает и влияет» на радиочувствительность опухоли; - функциональное состояние организма и органов радиационного риска, расположенных вблизи опухоли;
Изложенное выше находится в зависимости от общей клинической концепции специального лечения и собственно курса лучевой терапии. При этом следует отметить, что индивидуальное планирование лучевой терапии в значительной степени зависит и от локализации самой опухоли.
Поэтому возможности РКТ - исследования считали целесообразным рассматривать с учетом особенностей лучевого лечения рака шейки, тела матки и яичников раздельно.
Анализ полученных результатов диагностического РКТ при опухолях малого таза также позволил констатировать ряд изменений, которые были рассмотрены нами в зависимости от локализации опухоли и метода лечения.
Компьютерная томография в планировании и контроле лучевой терапии рака шейки матки. Комбинированное лечение.
Среди 16 больных, подвергнутых комбинированному лечению, рак шейки матки 1а стадии был диагностирован у 4 больных , 1в-3 больных; рак шейки матки П а стадии с переходом опухоли на своды влагалища- у 8 больных и П в стадии -у 1 больной.
Результаты диагностического РКТ нашли полное подтверждение на операционном материале. У 1 пациентки раком шейки матки П в стадии диагностированный при РКТ- исследовании инфильтрат в параметральной клетчатке полностью резорбировался после 1 курса ГГХТ и предоперационной сочетанной лучевой терапии СОД 40 Гр.
1 .Результаты динамического КТ-исследования 7 больных в послеоперационном периоде показали:
1-при «неосложненном течении» послеоперационного периода сохраняется четкая визуализация культи влагалища и его стенок - Рис. 3.1,1; 2-параметральная клетчатка справа и слева имеет одинаковую плотность; 3-мочевой пузырь сохраняет четкие, ровные контуры и толщину стенок менее 3 -5 мм - Рис. 3.1,2. После опорожнения - остаточной мочи нет;
4- прямая кишка и ректосигмоидный отдел толстой кишки имеют ровные контуры и дистанцированы от культи влагалища на 1,5-2 см - Рис. 3.1,3;.
5- отсутствуют признаки «массивной дистопии» тонкой кишки в малый таз-Рис. 3.1,4;
РКТ в планировании и контроле лучевой терапии рака яичников
Таким образом, не рассматривая РКТ методов выбора в диагностике рака эндометрия, считали его весьма полезным современным методом, существенно расіииряющим возможности индивидуального планирования и коррекции программ сочетанной лучевой терапии. РКТ в сопровождении лучевой терапии рака эндометрия обеспечивает радиолога объективной информацией: -о размерах, положении матки относительно костных структур таза; -о положении матки относительно мочевого пузыря; -о взаимоотношении матки с петлями тонкой кишки и положении толстой кишки относительно матки; -об эффекте долгосрочного излечения рака эндометрия: сохранение четкости контуров, не увеличенных размеров/объема матки, отсутствия визуализируемых лимфоузлов. -наличие повышенной плотности и/или кальцинатов в толще матки - как следствия «фиброзирования» тканей после лучевой терапии; -после проведения только внутриполостной гамма-терапии рака эндометрия через 5-10 лет отсутствуют признаки внутритазового фиброза. 3.3. КТ в планировании лучевой терапии рака яичников. Необходимость использования лучевой терапии при раке яичников диктуется следующими причинами:
1- остаточными неоперабельными опухолями, в ходе традиционного комплексного лечения которых констатироваана устойчивость к основным лекарственным препаратам, включая препараты платины и таксаны;
2-возникновением рецидивов заболевания с локо-региональным или мультифокальным характером роста без асцита;
3-наличием поражения одной/ нескольких групп лимфатических узлов таза, брюшной полости или забрюшинных лимфоузлов в условиях, когда резервы полихимиотерапии исчерпаны в силу лекарственной резистентности или наличия гематологических осложнений Ш степени тяяжести (лейколимфопения, анемия); реже 4-активной персистенцией опухоли с прогрессирующим асцитом, обусловленным специфическим поражением брюшины после или на фоне адекватной полихимиотерапии (соблюдение необходимых комбинаций препаратов, режимов введения, доз и интервалов между курсами полихимиотерапии;
Широкое привлечение лучевой терапии к лечению рака яичников сегодня обусловлено обширным контингентом больных, требующих специальной помощи для улучшения качественных характеристик жизни и увеличения ее продолжительности. Весьма важная роль при этом принадлежит экономической целесообразности использования лучевой терапии при раке яичников именно для отечественного практического здравоохранения.
Как показано рядом исследований, суммарные поглощенные дозы до 40 Гр не приводят к развитию тяжелых осложнений у описываемой категории больных, использование лучевой терапии в лечении рака яичников I—II стадии в виде воздействия на малый таз, а при III-IV стадии- на малый таз и брюшную полость одновременно, обеспечивает статистически достоверное повышение выживаемости больных при 5-й и 10-летнем сроке наблюдения на 10%. При этом даже у крайне отягощенных больных лучевая терапия обеспечивает улучшение качества и продолжительности жизни [26,31].
Весьма существенным сегодня является вопрос о клиническом и диагностическом сопровождении лучевой терапии рака яичников. Это обусловлено высоким риском использования облучения у пациенток, иммунологические, функциональные и органические изменения в организме которых после операций, парацентеза с удалением максимально возможного объема жидкости из брюшной полости, а также - многократных курсов ткане- и органо- токсического влияния полихимиотерапии, часто носят необратимый характер.
Под нашим наблюдением были 54 больные раком яичников, которым лучевая терапия проводилась на большие конгломераты опухоли из-за неэффективности лекарственного лечения и прогрессирования заболевания, а также при отказе от химиотерапии из-за токсиических осложнений. Клиническими показаниями к проведению лучевой терапии, имеющими отражение на РКТ являлись следующие признаки -рост объема опухоли у 29 больных (26,4%); -нарастание асцита-10 больных (9,1%);, -появление новых очагов опухоли у 15 больных (13,6%);
Анализируя причины неудач первичного комплексного лечения больных раком яичников, лекарственное лечение у которых включало также и современные препараты (производные платины и таксаны), констатировали: -у всех 54 больных первичный рак яичников был диагностирован в Ш и 1У стадии с опухолью более 8,0 -14,0 см в диаметре; -у 38 больных на операции была обнаружена диссеминация опухоли по брюшине; -у 16 больных диагностировано поражение сальника; -у 4 больных имело место подрастание опухоли к ректосигмоидному отделу толстой кишки; -у 9 больных из-за токсичности был нарушен режим введения противоопухолевых препаратов (снижены дозы, увеличены интервалы между курсами), что было обусловлено предшествующим отягощенным соматическим статусом (Ш и П степень по шкале ECOG и 50-40% активности по шкале Karnofsky); -отсутствие у 16 больных адекватной системы современной противотоксической подготовки и сопровождения лекарственной терапии привело к удлинению интервалов между курсами ПХТ из-за выраженных токсических проявлений;
При этом на этапе планирования лучевой терапии при РКТ: -у 24 больных (44,4%) была визуализирована солитарная опухоль в малом тазу диаметром более 3 см (Рис. 3.3,1); -у 10 больных (18,5%) -диагностирована диссеминация опухоли по брюшине (Рис. 3.3,2); -у 8 больных (14,8%) определялись множественные очаги опухоли более 3,0 см в малом тазу и брюшной полости одновременно. В этих случаях дистанционная лучевая терапия проводилась на малый таз и брюшную полость одновременно, используя методику «смещающихся полос» (Рис.3.3,3,а) или технологию облучения по квадрантам (Рис. 3.3.3,6). -у 7 больных (12,9%о) солитарный конгломерат опухоли был расположен в брюшной полости (Рис. 3,3.4,а-б);.
![Мегавольтная лучевая терапия местнораспространенного рака шейки матки [Электронный ресурс]](/i/i/4600/182487.png "Мегавольтная лучевая терапия местнораспространенного рака шейки матки [Электронный ресурс] Егорова Ирина Васильевна")