Введение к работе
Актуальность проблемы.
Меланома кожи относят к числу наиболее злокачественных опу-олей человека. Биологические особенности злокачественной мелано-а, характеризующие ее чрезвычайную агрессивность у ряда больных непредсказуемость течения, являются причиной постоянного впима-ия клиницистов и морфологов. Удельный вес колеблется от 1 до 4% зех злокачественных новообразований. По сводным статистическим анным, за последние 10 лет прирост заболеваемости составил более 4% (Сагоп М. et al., 1995). В Архангельской области за последние Э лет число первично выявленных больных меланомой увеличилось в ,5 раза (Золотков А.Г., Сидоров П.И., 1995). Темпы роста заболе-аемости велики. Если наметившаяся тенденция не изменится, то ме-інома постепенно перейдет из категории "редких" в категорию тастых" опухолей. Количество больных продолжает удваиваться за аждые 6-8 лет. Смертность от меланомы занимает 2-е место после лертности от рака легкого. Смертность от меланомы в 1989 году зставила 1,1, а в 1994 году - 1,6 на 100 тысяч, 6% больных мела-змой от числа впервые выявленных, погибает на 1 году жизни. Цвойрин В.В., Аксель Е.М.. 1992).
Хирургическое лечение является определяющим методом лечения эрвичной кожной меланомы. В течение этого столетия, на основе уководства Handley, широкое иссечение с отступлением от края хухоли до 5 см было стандартной методикой лечения меланомы любой элщины. Однако в последние 15 лет появились доказательства того, го тонкие меланомы (< 1.0 мм) можно резецировать в более узких эаницдх без ухудшения выживаемости . Недавние исследования ВОЗ эдтвердили возможность уменьшения границ хирургического вмеша-эльства.
В последние несколько десятилетий изыскиваются новые пути зчения злокачественной меланомы, в первую очередь связанные с вменением комбинированного и комплексного лечения.
Облучение, как единственный метод лечения, используют обычно паллиативной целью: предоперационное облучение первичной и ре--юнарной опухолей может улучшить местные результаты, поскольку ^еньшается жизнеспособность наиболее злокачественных клеток ме-аномы, которые могут остаться в операционном ложе. Сведения о увствительности меланомы к ионизирующему излучению разноречивы, экоторые авторы относят эту опухоль к числу абсолютно радиоре-гістентньїх новообразований, другие полагают, что меланома может 4етъ широкий гетерогенный спектр радиочувствительности (Trott К. ., 1991) при среднем значении экстраполяционного числа а/р около
8, что соответствует радиочувствительности нормального эпителия. Прямой зависимости между подведенной дозой и степенью регрессии, как правило, не отмечается (М.М.Нивинская и соавт., 1966). По этой причине вопрос о размере фракционной и суммарной дозы лучевой терапии в комбинированном лечении остается открытым.
Высокая частота лимфо- и гематогенного метастазироваиия злокачественной меланомы диктует целесообразность применения системного лекарственного лечения. Предложены и используются относительно активные химиопрепараты, в первую очередь производные циклической нитрозомочевины и имидазол-корбоксамид (ДТИК). позволяющие достичь объективного эффекта у 20% больных с генерализованной опухолью; однако их применение в комплексном лечении не позволяет уменьшить частоту и отсрочить время появления метастазов (Lejenue, 1986).
Учитывая вышеизложенное, в настоящее время необходимы дальнейшие шаги в модификации лечения злокачественных меланом с использованием всех средств, имеющихся на вооружении современной онкологии.
Целью исследования - является улучшение непосредственных, ближайших и отдаленных результатов- комбинированного, лечения больных меланомой кожи посредством использования нетрадиционного интенсивного курса короткодистанционной рентгенотерапии с последующим широким иссечением опухоли кожи, сравнительная оценка эффективности различных методик комбинированного и комплексного лечения, разработка критериев прогноза и выбора метода лечения для различных вариантов меланомы, снижение количества местных рецидивов опухоли.
Основные задачи исследования:
-
Изучить непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения с применением облучения крупными фракциями и обычного фракционирования дозы .
-
Изучить частоту, сроки появления и локализацию отдаленных метастазов при различных вариантах лечения.
-
Провести сравнительную оценку Частоты возникновения местных рецидивов при различных методах комбинированного лечения.
-
Разработать показания и противопоказания к применению облучения крупными фракциями.
Научная новизна.
Впервые проведен сравнительный анализ непосредственных, бли-жайщих и отдаленных результатов комбинированного лечения меланом кожи, включающего предоперационное крупнофракционное не традиционное облучение на аппаратах короткодистанционной рентгенотерапии и короткодистанционную рентгенотерапию в традиционном режиме облучения, после неадекватного иссечения, в составе комплексного лечения. Доказана клиническая целесообразность применения крупного фракционирования дозы при комбинированном лечении меланом кожи.
Практическая ценность.
Концентрация курса лучевой терапии и укрупнение очаговой дозы позволяют сократить продолжительность пребывания больного в стационаре при комбинированном лечении по сравнению с пролонгированным курсом близкофокусной рентгенотерапии в составе комплексного лечения меланом кожи. Применение концентрированного курса близкофокусной рентгенотерапии позволяет сократить количество местных рецидивов.
Положения, вшосшиые на защиту.
-
Клиническая целесообразность применения крупного фракционирования дозы для усиления местного воздействия на опухоль и улучшения выживаемости больных меланомой кожи.
-
Выбор метода лучевой терапии в комбинированном лечении в зависимости от степени местной распространенности опухоли.
-
Частота и характер операционных и послеоперационных осложнений при двух вариантах комплексного лечения: нетрадиционное и обычное фракционирование.
Лпробация работы.
Основные положения диссертации доложены:
на XII Всесоюзном съезде рентгенологов радиологов (Ленинград 1990 г. ).
на VI Всероссийском съезде рентгенологов радиологов
(Самара, 1992 г.).
на заседании Архангельского областного научного общества онкологов (февраль 1994 г.).
на заседании Архангельского областного научного общества хирургов (март 1995 г.).
на научно-практической конференции " 50 лет онкологической службе Архангельской области " (март 1996 г.).
Публикация результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано четыре печатных работы. Две из них напечатаны в журнале "Медицинская радиология", две другие в журналах : "Экология человека" и "Диагностика и лечение".
Реализация результатов работы.
Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы Архангельского областного онкологического диспансера. Полученные данные используются в педагогическом процессе на кафедрах лучевой диагностики и лучевой терапии, клинической онкологии Архангельской медицинской академии.
Объём и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора.литературы, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указания литературы. Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, включает 17 таблиц и 7 иллюстраций. Библиографический указатель содержит 49 отечественных и 93 зарубежных работы.Работа выполнена в отделении общей онкологии Архангельского областного онкологического диспансера и является фрагментом научно-исследовательской программы "Нетрадиционные методы диагностики и лечения злокачественных новообразований" (Но госрегистрации 074000248), осуществляемой совместно Архангельским об-лонкодиспансером, Архангельской медицинской академии и Московским НИИ диагностики и хирургии МЗ и МП РФ.
![Лучевая терапия в комплексном лечении акральных меланом кожи [Электронный ресурс]](/i/i/4329/187896.png "Лучевая терапия в комплексном лечении акральных меланом кожи [Электронный ресурс] Борисова Татьяна Николаевна")
![Место профилактической лимфаденэктомии в комплексном лечении меланомы кожи туловища и конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4386/193630.png "Место профилактической лимфаденэктомии в комплексном лечении меланомы кожи туловища и конечностей [Электронный ресурс] Ахметов Ильяс Рафкатович")
