Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время ожирение приобретает характер мировой пандемии (P. Poirier, 2006), а связанные с ним метаболические и кардиоваскулярные осложнения являются главной проблемой общественного здравоохранения и вносят основной вклад в преждевременную смертность (K. Adams, 2006, T. Pischon, 2008, G. Whitlock, 2009).
Ранее проведенные исследования доказали преимущество индексов, косвенно отражающих количество висцеральной жировой ткани (ВЖТ), при оценке кардиоваскулярного риска (T. Visscher, 2001, S. Yusuf, 2005, L. De Koning, 2007). Было показано, что с патофизиологической точки зрения качество жировой ткани является гораздо более важным фактором, чем ее количество (G. Hajer, 2008), и прежде всего центральное или абдоминальное ожирение (АО) приводит к формированию метаболического синдрома (МС) и увеличению сердечнососудистого риска (ССР) (T. Pischon, 2008, В.Б. Мычка, 2013). Висцеральный жир в отличие от подкожно-жировой клетчатки (ПЖК) представляет собой гормонально активную ткань, продуцирующую большое количество биологически активных веществ, участвующих в развитии метаболических нарушений, процессах воспаления и фиброза, тромбообразования и атерогенеза (K. Pou, 2007, C. Andersson, 2008, P. Iozzo, 2009).
Последующие исследования показали, что не все пациенты с ожирением,
диагностированным по величине индекса массы тела (ИМТ), имеют высокий ССР
и не все пациенты с нормальной величиной ИМТ характеризуются его
отсутствием, что позволило выделить три фенотипа, характеризующих
преимущественную роль ВО в сердечно-сосудистом континууме:
«неосложненное» ожирение, «осложненное» ожирение и пациенты с нормальным весом, но «метаболически тучные» (G. Iacobellis, 2006, M. Morelli, 2013).
При этом косвенное определение степени ВО с помощью показателя окружности талии (ОТ) с учетом отсутствия стандартизации метода, зависимости данного показателя от положения пациента при измерении, факта приема пищи, акта дыхания, конституциональных особенностей, а также отражения им суммарного увеличения объема ПЖК и ВЖТ может приводить к гипердиагностике ВО, а соответственно МС и высокого кардиоваскулярного риска в клинической практике (G. Iacobellis, 2003, Y. Chiba, 2007, Г.А. Чумакова, 2012).
В 2003 году Iacobellis G. с соавт. описали метод изучения висцерального
жира, заключающийся в определении толщины эпикардиального жира (ТЭЖ) с
помощью трансторакальной эхокардиографии в В-режиме в стандартной левой
парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка (ЛЖ).
Эпикардиальная жировая ткань (ЭЖТ) является депозитом висцерального жира вокруг сердца, располагается между миокардом и висцеральным перикардом, имеет мезодермальное происхождение и кровоснабжается ветвями коронарных артерий (КА) (D. Corradi, 2004, H. Sacks, 2007, G. Iacobellis, 2009).
В многочисленных исследованиях было показано, что ЭЖТ коррелирует с количеством абдоминального висцерального жира, связана с выраженностью различных компонентов и маркеров МС (диастолическим артериальным давлением (АД), уровнем С-реактивного белка, фибриногена, липидов плазмы крови, индексом инсулинорезистентности HOMA-IR и гликемическим профилем),
ассоциирована с маркерами нейрогуморальной активности висцерального жира: резистином, лептином и адипонектином (G. Iacobellis, 2009, P. Iozzo, 2009, Г.А. Чумакова, 2012).
Таким образом, ЭЖТ, ассоциированная с различными факторами ССР,
может играть роль в развитии ожирением-обусловленного атеросклероза, о чем
свидетельствуют результаты исследований о атерогенном эффекте
эпикардиального жира на развитие коронарной болезни сердца и е
субклинических маркеров (J. Ding, 2009, A. Mahabadi, 2009, H. Kim, 2012),
сочетании параметров ЭЖТ с морфологическими характеристиками
атеросклеротических бляшек (АБ) в КА (N. Alexopoulos, 2010, T. Ito, 2012), степенью тяжести стенозирующего коронарного атеросклероза (J. Jeong, 2007, S. Eroglu, 2009, Г.А. Чумакова, 2012), наличием субклинического каротидного атеросклероза (M. Nelson, 2011, M. Cetin, 2013).
ЭЖТ также ассоциируется с нарушенной диастолической функцией ЛЖ (G. Iacobellis, 2009, F. Natale, 2009, H. Aydin, 2010), с ремоделированием левого предсердия (G. Thanassoulis, 2010, S. Shin, 2011). При этом ВО и, в частности, эпикардиальное ожирение, является фактором прогрессирования фиброза не только миокарда, но и артериальной сосудистой стенки, что отражает наличие взаимосвязи ЭЖТ с параметрами артериальной жесткости (F. Natale, 2009, E. Soliman, 2010).
Поэтому при формировании группы высокого ССР среди пациентов с ожирением оценка ЭЖТ имеет, возможно, большую прогностическую значимость, чем определение ИМТ и ОТ (Г.А. Чумакова, 2012), а в случае лиц с нормальной величиной ИМТ и/или ОТ наличие эпикардиального ожирения может свидетельствовать о более высоком ССР и необходимости проведения профилактических мероприятий (M. Morelli, 2013).
Однако в настоящий момент не найдена универсальная количественная единица ЭЖТ, при которой можно говорить о повышенном ССР (G. 2008), а обобщение имеющихся данных по оценке ассоциации ЭЖТ, метаболических нарушений и параметров кардиоваскулярного ремоделирования лимитировано разнородностью используемых методов визуализации и изучаемых популяций пациентов, большинство из которых в исследованиях было представлено лицами с артериальной гипертензией (АГ), ассоциированными клиническими состояниями и высоким ССР, что затрудняло интерпретацию ЭЖТ как независимого риск-фактора ССЗ (А. Bertaso, 2013).
Данные проблемные вопросы послужили основанием для постановки цели и задач настоящего исследования.
Цель данного исследования: изучить роль эпикардиальной жировой ткани в прогнозировании наличия субклинических органных поражений и высокого сердечно-сосудистого риска у пациентов с абдоминальным ожирением.
Задачи:
1. Провести эхокардиографическую количественную оценку ТЭЖ и определить е средние величины у нормотензивных пациентов с АО и в группе контроля, сравнить данный показатель в подгруппах по возрасту, полу, наличию субклинических органных поражений (ОП) и высокого ССР.
2. Выявить корреляционные взаимосвязи ТЭЖ с возрастом, показателями
ожирения, метаболическими факторами риска и параметрами кардиоваскулярного
ремоделирования.
-
Определить пороговые величины ТЭЖ в качестве прямого критерия ВО.
-
Провести сравнительный анализ частоты выявления субклинических ОП, диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ и высокого ССР в подгруппах пациентов с наличием/отсутствием ВО, с наличием/отсутствием АО.
-
Сравнить два метода прогнозирования высокого ССР и субклинических ОП при АО: МС и прямой критерий ВО.
6. Оценить роль ТЭЖ как дополнительного прогностического маркера
наличия субклинических ОП и высокого ССР у пациентов с МС.
7. Провести многофакторный логистический регрессионный анализ с
включением ТЭЖ и создать калькулятор расчета вероятности наличия
каротидного атеросклероза.
Положения, выносимые на защиту:
-
Большей величиной ТЭЖ характеризуются пациенты с АО, наличием субклинических ОП и высоким ССР, а наиболее высокие значения коэффициентов корреляции ТЭЖ (> 0,40) отмечаются с возрастом, толщиной комплекса «интима-медиа» (ТКИМ) сонных артерий (СА) и скоростью пульсовой волны (СПВ) в аорте как при наличии АО, так и в его отсутствие. Отсутствуют половые различия ТЭЖ.
-
В качестве прямого критерия ВО могут выступать пороговые величины ТЭЖ, равные или превышающие значение 75-го перцентиля в подгруппах пациентов разного возрастного диапазона с наличием/отсутствием АО, которые составляют: для пациентов 31-45 лет с АО – 4,8 мм, без АО – 3,5 мм, для пациентов 46-55 лет с АО – 5,8 мм, без АО – 4,4 мм.
3. Использование только одного критерия АО при любой пороговой
величине показателя ОТ с целью выделения группы лиц с субклиническими ОП и
высоким ССР не сопровождается статистически значимым увеличением частоты
их выявления. Наоборот, лица с ВО, прямым критерием которого выступает ТЭЖ,
характеризуются более высокой частотой наличия субклинических ОП, ДД ЛЖ и
высокого ССР, в том числе, при сравнении их с пациентами с АО.
-
Метод прогнозирования наличия субклинических ОП и высокого ССР у пациентов с АО с помощью ТЭЖ как прямого критерия ВО не уступает МС, а в отношении прогнозирования субклинического каротидного атеросклероза превосходит его (90,0% против 60,0% выявленных случаев), при этом пациентов с ВО отличает большая частота наличия микроальбуминурии (МАУ), гипертрофии стенки СА, каротидного атеросклероза, повышенной сосудистой жесткости и высокого ССР.
-
У пациентов с МС наличие эпикардиального ожирения, выступающего в качестве прямого критерия ВО, сопровождается более высокой частотой выявления субклинических ОП и высокого ССР и позволяет выделить до 100% лиц с каротидным атеросклерозом. В то же время ТЭЖ, не превышающая значение 25-го перцентиля в разных возрастных подгруппах (3,5 мм у лиц 31-45 лет и 4,2 мм у лиц 46-55 лет), характеризует крайне низкий процент выявления субклинических ОП и высокого ССР при МС.
6. У нормотензивных лиц с АО для оценки вероятности наличия каротидного атеросклероза и высокого ССР наиболее значимой является комбинация ТЭЖ и СПВ в аорте, ТЭЖ и систолического АД в аорте.
Научная новизна:
1. У нормотензивных пациентов в возрасте от 31-го года до 55-ти лет и
асимптомных в отношении ССЗ определены средние величины ТЭЖ в подгруппах
с наличием/отсутствием АО, с разным возрастным диапазоном (31-45 лет и 46-55
лет), с наличием/отсутствием субклинических ОП и высокого ССР, выявлены
корреляционные взаимосвязи ТЭЖ с возрастом, маркерами ожирения (ИМТ и ОТ)
и параметрами кардиоваскулярного ремоделирования, показана возможность
использования эхокардиографически определяемой ТЭЖ в качестве прямого
критерия ВО.
2. Выполнен сравнительный анализ частот наличия ОП и высокого ССР в
подгруппах с наличием/отсутствием АО, с наличием/отсутствием прямого
критерия ВО.
3. Эхокардиографически определяемая ТЭЖ как прямой критерий ВО в
сопоставлении с МС была рассмотрена в качестве инструмента прогнозирования
наличия субклинических ОП и высокого ССР у пациентов с АО, установлено
преимущество прямого критерия ВО в выявлении лиц с каротидным
атеросклерозом.
4. У лиц с МС проанализирована возможность использования
эхокардиографически определяемой ТЭЖ в качестве положительного и
отрицательного дополнительного прогностического маркера наличия
субклинических ОП и высокого ССР.
5. У нормотензивных лиц с АО выявлены комбинации предикторов наличия
каротидного атеросклероза с составлением соответствующих прогностических
математических моделей.
Практическая значимость. Показана возможность количественной оценки
ЭЖТ с помощью эхокардиографически определяемой ТЭЖ, выявлены
корреляционные взаимосвязи ТЭЖ с возрастом, маркерами ожирения (ИМТ и ОТ),
параметрами кардиоваскулярного ремоделирования, предложены пороговые
величины показателя в качестве прямого критерия ВО для лиц разных возрастных
диапазонов с наличием/отсутствием АО. По результатам многофакторного
линейного регрессионного анализа разработана математическая модель
предварительной количественной оценки ТЭЖ с калькулятором на базе табличного редактора MS Exсel в составе стандартного пакета программ MS Office 2007.
Отмечена более высокая частота выявления субклинических ОП и высокого
ССР среди пациентов с ВО, прямым критерием которого выступает ТЭЖ, по
сравнению с лицами с АО. Продемонстрирована возможность использования ТЭЖ
в качестве инструмента прогнозирования наличия субклинических ОП и высокого
ССР у пациентов с АО и его преимущество перед МС в отношении выделения лиц
с каротидным атеросклерозом. Показана возможность использования ТЭЖ в
качестве положительного и отрицательного дополнительного прогностического
маркера наличия субклинических ОП и высокого ССР у пациентов с МС.
Разработаны математические модели оценки вероятности каротидного
атеросклероза, регрессионные уравнения в которых включили ТЭЖ и параметры
сосудистой жесткости, создан калькулятор расчета вероятности наличия каротидного атеросклероза на базе табличного редактора MS Exсel в составе стандартного пакета программ MS Office 2007.
Внедрение результатов исследования в практику. Полученные
результаты исследования, выводы и практические рекомендации диссертации внедрены в практическую работу поликлиники и стационара Медико-санитарной части Управления ФСБ России по Республике Карелия, в учебный процесс кафедры факультетской терапии медицинского факультета Петрозаводского государственного университета; отдельные положения диссертационной работы вошли в состав документа «Консенсус Экспертов по междисциплинарному подходу к ведению, диагностике и лечению больных с метаболическим синдромом» 2013 года.
Апробация работы и публикации. Апробация диссертации состоялась 02 апреля 2014 года на совместном заседании кафедры госпитальной терапии и факультетской терапии, инфекционных болезней и эпидемиологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «ПетрГУ» Минобрнауки РФ. Основные положения диссертационной работы были доложены на «Всероссийском конгрессе по артериальной гипертензии 2014 года» (г. Москва), а также представлены в виде постерных докладов на Международном образовательном форуме «Российские дни сердца-2013» (г. Москва), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: от науки к практике – 2013» (г. Санкт-Петербург). По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 4 научные статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки РФ для опубликования материалов диссертаций, 11 тезисов, 1 из которых в иностранном издании.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 28 таблиц и 7 рисунков. Библиографический указатель содержит 222 источника (10 работ отечественных и 212 работ зарубежных авторов). Диссертация изложена на русском языке.
