Введение к работе
Актуальность исследования.
Несмотря на достижения современной медицины, сердечно-сосудистая патология занимает ведущее место в структуре общей заболеваемости трудоспособного населения развитых стран мира (Чазов Е.И., 2010; Hermansen, S.W., Leitzmann M.F., Schatzkin L.A., 2009). Рост распространенности и «омоложение» возраста ишемической болезни сердца (ИБС), патогенетической основой которой является атеросклероз, обуславливает необходимость в активном изучении причин ее возникновения и разработке эффективных мер профилактики.
Синдром инсулинорезистентности (ИР) представляет собой сочетание основных факторов риска развития сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ), в основе которого лежит снижение чувствительности тканей к инсулину (Зимин Ю.В., 1998; Reaven G.M., 1998). Абдоминальное ожирение (АО) является одним из основных компонентов синдрома ИР. Однако причинно-следственная связь ожирения и ИР остается предметом дискуссий.
По мнению ряда авторов, роль АО в прогрессировании ИР определяется морфо - функциональными особенностями висцеральной жировой ткани (ВЖТ), а существенным звеном патогенеза служит избыток свободных жирных кислот (Чазова Е.И., Мычка В.Б., 2004; Andreotti F.А., Lavorgna A.М., 2009). С открытием эндокринной функции жировой ткани, появились данные о том, что в развитии составляющих синдрома ИР значимую роль играют информационные воздействия на организм липоцитарных сигнальных молекул - адипокинов (Строев Ю.И., Цой М.В., Чурилов Л.П., Шишкин А.Н., 2007; Чубриева С.Ю., 2008). Наиболее изученными из них являются лептин и адипонектин.
Многочисленные исследования подтверждают, что существует много точек взаимодействия между инсулином и жировой тканью, в том числе связанных с адипокинами (Berg A.H., Scherer P.E., 2005; Araki T.А., Emoto M.А., Teramura М.М., et al., 2006). Доказана значимая роль адипокинов в формировании и прогрессировании ожирения (Kershaw E.E., Flier J.S., 2004; Tong W.Y., Fujimoto S.E., Kahn D.S., еt al., 2005). Их концентрация коррелирует со степенью ожирения и массой жира (Goldstein B.J, Scalia R.М., 2004; Schaffler A.C., 2005). В ряде работ было продемонстрировано, что существует взаимосвязь между продукцией адипокинов и локализацией жировой ткани. Подкожно-жировая ткань (ПЖТ) является в большей мере источником секреции лептина, а ВЖТ – адипонектина (Staiger H.А., Tschritter O.М., Machann J.А., 2003; Fain J.N, Madan A.K, Hiler ML, Cheema P.G., 2004). В литературе представлены данные, что развитие и прогрессирование ИР и ее различных проявлений может быть следствием дисбаланса адипокинов: повышение уровня лептина и снижение уровня адипонектина (Танянский Д.А., Фирова Э.М., Шатилина Л.В. 2008; Cnop M., Havel P.J., Utzschneider K.M. еt al., 2003).
Предполагают, что факторы риска развития атеросклероза являются следствием единого комплекса эндокринно-метаболических нарушений, связующим звеном которых является снижение чувствительности тканей к инсулину (Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В., 2005; Беляков Н.А., Чубриева С.Ю., 2007). Кроме этого, существуют указания на то, что нарушение регуляции синтеза и секреции адипокинов влияет на развитие метаболических нарушений, связанных с ИР, и ССЗ (Строев Ю.И., Цой М.В., Чурилов Л.П., 2006; Garg A.V., 2004; Fantuzzi, T.A., Mazzone T.L., 2007). За последнее время достигнут существенный прогресс в изучении роли жировой ткани как активного эндокринного органа в развитии и прогрессировании ИР и ССЗ, однако остается много вопросов о функциональном предназначении секретируемых ею факторов, об их роли в патогенезе заболеваний, связанных с развитием атеросклеротических поражений сосудов. Остаются спорными причины и патогенез нарушения гормональной функции жировой ткани, неадекватных реакций периферических тканей на действие адипокинов, изменения чувствительности к ним. До настоящего времени мало изучена взаимосвязь ИР и уровней адипокинов (лептина и адипонектина) у мужчин и женщин без ожирения. Мало освещен вопрос о влиянии эндокринной дисфункции жировой ткани, выражающейся в дисбалансе адипокинов, на развитие начальных проявлений атеросклероза. Представляет интерес изучение информативности и прогностической значимости адипокинов для индивидуальной оценки проявления ранних признаков атеросклероза.
Помимо исследования основных компонентов синдрома ИР, несомненный интерес вызывает исследование дополнительных метаболических факторов, ассоциированных с ИР, и оценка их роли в развитии патологических состояний. В этой связи, актуальным является изучение адипокинов как самостоятельных независимых дополнительных факторов риска развития атеросклероза у пациентов без клинических жалоб с нормальной массой тела. Таким образом, актуальность настоящего исследования заключается в уточнении роли лептина и адипонектина в развитии атеросклероза у клинически здоровых лиц с ИР.
Цель исследования.
Выявление роли и прогностической значимости адипокинов в развитии начальных проявлений атеросклероза у пациентов без ожирения с инсулинорезистентностью.
Задачи исследования.
-
Изучить влияние инсулинорезистентности на изменение уровней адипокинов у пациентов без ожирения.
-
Проанализировать взаимосвязь уровней лептина и адипонектина с клинико-лабораторными показателями синдрома инсулинорезистентности у пациентов без ожирения.
-
Провести сравнительный анализ уровней адипокинов у мужчин и женщин с инсулинорезистентностью.
-
Оценить взаимосвязь уровней адипокинов со степенью изменения толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий у пациентов без ожирения
-
Определить информативность и прогностическую значимость адипокинов и клинико-лабораторных компонентов синдрома инсулинорезистентности для индивидуальной оценки проявлений ранних признаков атеросклероза
Научная новизна.
Проведена оценка гормональной функции жировой ткани у пациентов без ожирения, выявлено, что в условиях инсулинорезистентности изменение уровней адипокинов связано со снижением уровня адипонектина, а не с повышением уровня лептина
Впервые проведен анализ изменений уровней адипокинов у пациентов без ожирения с инсулинорезистентностью в зависимости от пола. Выявлено, что дисбаланс адипокинов более выражен у мужчин, чем у женщин.
Впервые изучена взаимосвязь между уровнями адипокинов и клинико-лабораторными признаками синдрома инсулинорезистентности у пациентов без ожирения. У пациентов без ожирения выявлена более выраженная зависимость между данными показателями и уровнем адипонектина, чем уровнем лептина. Отмечается обратная корреляционная зависимость между уровнем адипонектина, нарушениями углеводного и липидного обменов, уровнем артериального давления. Лептин прямо коррелировал только с уровнем постпрандиального инсулина.
Впервые проанализирована взаимосвязь между уровнями адипокинов и степенью атеросклеротического поражения общих сонных артерий у клинически здоровых мужчин и женщин без ожирения. Показано, что у пациентов без ожирения увеличение толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий связано со снижением уровня адипонектина, а не с увеличением уровня лептина.
Впервые определена прогностическая значимость комплексного влияния адипонектина и клинико-лабораторных показателей синдрома инсулинорезистентности, позволяющих оценить индивидуальный риск развития атеросклеротического поражения сосудов у клинически здоровых пациентов с нормальной массой тела.
Практическая значимость.
При наличии факторов риска развития сердечно - сосудистых заболеваний, обоснована необходимость комплексного обследования пациентов для оценки углеводного и липидного обменов, а также определение уровней адипокинов и ранних проявлений атеросклеротических изменений общих сонных артерий с применением клинико-лабораторных и ультразвуковых методов исследования.
Определение концентрации гормонов жировой ткани, в особенности уровня адипонектина, позволяет получить дополнительную информацию для определения риска развития сердечно - сосудистых заболеваний и оценки необходимости снижения массы висцеральной жировой ткани при нормальной массе тела.
Получение ранжированного ряда прогностических факторов, влияющих на степень изменения стенки общих сонных артерий, делает возможным построение системы оценки индивидуального риска развития атеросклероза у клинически здоровых пациентов без ожирения, и показывает необходимость включения адипонектина в качестве дополнительного, независимого фактора риска развития сердечно - сосудистых заболеваний.
Положения, выносимые на защиту.
-
В группе клинически здоровых пациентов без ожирения при наличии инсулинорезистентности изменение уровней адипокинов связано в большей степени со снижением уровня адипонектина, чем с увеличением уровня лептина.
-
Изменение уровней адипокинов в группе клинически здоровых пациентов без ожирения при наличии инсулинорезистентности более выражено у лиц мужского пола.
-
У пациентов с нормальной массой тела нарушения углеводного и липидного обменов, связанные со снижением инсулиночувствительности, ассоциируются со снижением уровня адипонектина.
-
Низкий уровень адипонектина является косвенным показателем наличия висцерального ожирения и других компонентов синдрома инсулинорезистентности у пациентов с нормальной массой тела.
-
Клинически здоровые пациенты без ожирения с низким уровнем адипонектина имеют высокий риск развития атеросклеротического поражения общих сонных артерий. Этот факт позволяет рассматривать низкий уровень адипонектина как дополнительный, независимый фактор риска развития атеросклероза.
Внедрение результатов исследования.
Предложенное клинико-инструментальное обследование с использованием определения гормонов жировой ткани и ультразвукового исследования общих сонных артерий, внедрено в практику клиники ОАО «Медицина» для скрининга синдрома инсулинорезистентности, в том числе наличия висцерального ожирения.
Апробация работы.
Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции кафедры терапии и семейной медицины ФУВ ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава», кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» 23 марта 2010г. Материалы диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва 6-8 октября 2009г.
Публикации.
Материалы проведенных исследований представлены в 3 опубликованных работах.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав (обзор литературы; материалы и методы; глава, описывающая результаты собственных исследований и обсуждение), выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 20 работ отечественных и 125 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 26 рисунками.
