Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные представления о хроническом панкреатите. 11
1.2. Микрофлора желудочно-кишечного тракта у больных хроническим панкреатитом. Современные представления о дисбактериозе кишечника .
Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке.
Глава 2.Материал и методы исследования 30
2.1. Клиническая характеристика больных 3 0
2.2. Характеристика методов исследования 32
2.2.1. Клинические методы исследования наблюдаемых больных 32
2.2.2. Лабораторные методы исследования
2.2.3. Инструментальные методы исследования
2.3. Комплексная консервативная терапия больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью и наличием избыточного бактериального роста в тонкой кишке.
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 46
3.1. Клиническая характеристика больных хроническим 46
панкреатитом включенных в исследование.
3.1.1. Состояние внешнесекреторной функции поджелудочной железы у наблюдаемых больных по результатам определения концентрации человеческой панкреатической эластазы 1 в кале и общеклинического анализа кала .
3.2. Кишечная микрофлора у больных хроническим панкреатитом. 58
3.2.1. Синдром избыточного бактериального роста у больных хроническим панкреатитом.
3.2.2. Состав толстокишечной микрофлоры у больных хроническим панкреатитом.
3.3. Характеристика клинических проявлений хронического панкреатита в зависимости от состояния внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
3.3.1. Характеристика абдоминального болевого синдрома у больных хроническим панкреатитом в зависимости от состояния внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
3.3.2. Характеристика диспепсических нарушений у больных хроническим панкреатитом в зависимости от состояния внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
3.3.3. Характеристика абдоминального болевого синдрома и диспепсических нарушений у больных хроническим панкреатитом в зависимости от наличия или отсутствия нарушения кишечного микробиоценоза .
3.4. Эндоскопическая картина дистальных отделов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных с хроническим панкреатитом
3.5. Влияние комплексной терапии на течение хронического 82
панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью
Глава 4. Общее заключение
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы
- Современные представления о дисбактериозе кишечника
- Клинические методы исследования наблюдаемых больных
- Состояние внешнесекреторной функции поджелудочной железы у наблюдаемых больных по результатам определения концентрации человеческой панкреатической эластазы 1 в кале и общеклинического анализа кала
- Характеристика абдоминального болевого синдрома и диспепсических нарушений у больных хроническим панкреатитом в зависимости от наличия или отсутствия нарушения кишечного микробиоценоза
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронический панкреатит (ХП) по распространенности, росту заболеваемости и развитию временной и постоянной нетрудоспособности является важной социально-экономической проблемой. В России частота выявления хронического панкреатита у взрослых составляет 27,4-50 случаев на 100 тыс. населения (О.Н. Минушкин, 2002; И.В. Маев, А.Н. Казюлин, Ю.А. Кучерявый, 2005). За последние 30 лет в мире отмечен двухкратный рост числа больных острым и хроническим панкреатитом (А.И. Хазанов и соавт., 1999), при этом, первичная инвалидизация пациентов достигает 30% (M. Jaakkola et al., 1998). За последние 10 лет существенно возросла заболеваемость хроническим панкреатитом среди лиц молодого возраста и подростков. Так в Москве за 2008 год заболеваемость, связанная с патологией поджелудочной железы у подростков увеличилась на 25%, из них у мужчин - на 34,5% (Доклад о состояние здоровья населения Москвы в 2008 г.).
Одними из основных этиологических факторов развития ХП являются употребление алкоголя и заболевания желчного пузыря и желчных путей с развитием билиарной и/или дуоденальной гипертензии (Л.В. Винокурова, О.В. Астафьева, 2002; П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко, 2004; Е. Dominquez- Munoz, 2007). Патогенез развития хронического панкреатита крайне сложен. В его развитие принимают участие ряд механизмов, что и определяет клинические проявления, которые обусловлены развитием воспаления в ткани железы, протоковой гипертензией, наличием синдромом мальабсорбции и мальдигестии, а также нарушением моторной функции кишечника (В.Т. Ивашкин, 1998; А.В. Яковенко, 2001). В последнее время появился ряд исследований, посвященных влиянию нарушения состава кишечной микрофлоры и, в первую очередь, наличию избыточного бактериального роста (ИБР) в тонкой кишке на течение хронических заболеваний органов пищеварения, включая ХП (А.И. Парфенов, 2003; И.Д. Лоранская с соавт., 2005; Е.А. Белоусова, 2009; А.И. Пастухов 2009).
Однако остается неизученной роль нарушения состава кишечной микрофлоры в механизмах формирования клинических проявлений, а также в развитии структурных изменений слизистой оболочки (СО) двенадцатиперстной кишки (ДПК) у больных хроническим панкреатитом.
В литературе практически отсутствуют публикации, посвященные особенностям ведения больных хроническим панкреатитом с нарушением нормального состава кишечной микрофлоры. Не разработана терапия, направленная на нормализацию кишечного биоциноза у больных ХП и не изучено ее влияние на течение заболевания.
Цель исследования:
Определить роль нарушения состава кишечной микрофлоры в формировании клинических проявлений и в структурных изменениях СО ДПК у больных ХП и оценить влияние терапии, направленной на восстановление микробиоциноза кишечника, на течение заболевания.
Задачи исследования:
-
Оценить внешнесекреторную функцию поджелудочной железы и состояние кишечной микрофлоры у больных хроническим панкреатитом.
-
Провести сравнительное изучение частоты выявления нарушения кишечного микробиоциноза у больных хроническим панкреатитом с наличием и отсутствием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
-
Определить роль нарушения кишечной микрофлоры в формировании клинических проявлений хронического панкреатита.
-
Оценить состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных хроническим панкреатитом с наличием избыточного бактериального роста в тонкой кишке.
-
Изучить влияние терапии, направленной на восстановление кишечного микробиоциноза, на клинические проявления и течение хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью.
Научная новизна исследования
Впервые у больных хроническим панкреатитом проведено комплексное изучение микрофлоры тонкой и толстой кишки и определена частота выявления нарушений кишечного микробиоценоза в зависимости от состояния внешнесекреторной функции ПЖ.
Доказано, что наличие внешнесекреторной недостаточности ПЖ является фактором риска развития бактериального роста в тонкой кишке и дисбактериоза толстой кишки.
Проведен детальный анализ клинических проявлений ХП в зависимости от состояния кишечного микробиоциноза, и доказана роль избыточного бактериального роста в тонкой кишке и дисбактериоза толстой кишки в развитие абдоминальных болей, обусловленных дуоденальной гипертензией и функциональными нарушениями кишечника, а также метеоризма, диареи с водянистым стулом, горечи во рту, которые могут расцениваться как скрининговые тесты, свидетельствующие о нарушение состава микрофлоры кишечника.
Установлена связь развития хронического дуоденита, лимфангиэктазий СО ДПК и папиллита с наличием избыточного бактериального роста в тонкой кишке.
Обоснована необходимость изучения тонко- и толстокишечного микробиоциноза у больных ХП, наличие которого определяет тактику лечения заболевания. Установлена эффективность комплексной терапии ХП с внешнесекреторной недостаточностью с включением кишечных антисептиков и пробиотиков и доказано, что ее использование, существенно повышает эффективность лечения, приводя к сокращению сроков и частоты развития рецидивов заболевания.
Практическая значимость
Выделены определенные клинико-лабораторные признаки, позволяющие предположить наличие нарушений кишечного микробиоциноза тонкой и толстой кишки: абдоминальные боли, обусловленные дуоденальной гипертензией и функциональным нарушением кишечника, метеоризм, диарея с водянистым стулом, горечь во рту, а также присутствие в кале свободных жирных кислот, мыл, переваримой клетчатки и йодофильной флоры.
Доказана необходимость комплексного диагностического обследования больных ХП с обязательным определением концентрации человеческой панкреатической эластазы-1 в кале, изучением состояния кишечного микробиоциноза с применением лактулозного водородного дыхательного теста и бактериологического исследования кала у больных с хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью.
Доказана целесообразность и необходимость включения в комплексную терапию больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью препаратов, влияющих на микробиоциноз кишечника. Разработана схема лечения, направленная на нормализацию состава кишечной микрофлоры, использование которой позволило существенно повысить эффективность комплексной терапии рецидивов ХП и предупредить их развитие.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. У большинства больных с хроническим панкреатитом выявляется внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы и нарушение кишечного микробиоциноза. Снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы является фактором, определяющим частоту развития нарушений микробиоциноза тонкой и толстой кишки, а также степени тяжести толстокишечного дисбактериоза;
2. В формировании клинических проявлений хронического панкреатита (болевого синдрома и диспепсических нарушений) существенную роль играет нарушение нормального состава кишечной микрофлоры;
3. Развитие хронического дуоденита, папиллита и лимфангиэктазий в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев ассоциировано с наличием избыточного бактериального роста в тонкой кишке;
4. Включение в комплексную терапию лекарственных средств, направленных на нормализацию кишечной микрофлоры, способствует быстрому достижению клинической ремиссии, а также предупреждению рецидивов ХП.
Реализация и внедрение полученных результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику отделений гастроэнтерологии и терапии ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава» и ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ. Данные работы используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней института усовершенствования врачей ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава» и на кафедре гастроэнтерологии ФУВ РГМУ.
Апробация работы.
Апробация диссертации состоялась 21 мая 2010 года на совместной научной конференции коллектива кафедры гастроэнтерологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, отделения гастроэнтерологии ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава» и сотрудников терапевтических отделений ФГУ «Клиническая больница» УД ПРФ.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции врачей-гастроэнтерологов института усовершенствования врачей ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава» и кафедры гастроэнтерологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (2010 г.), доложены на VIII съезде научного общества гастроэнтерологов России (2008 г.), на ХVI Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (2009 г).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, их них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Современные представления о дисбактериозе кишечника
В клинической картине ХП преобладают болевой абдоминальный синдром, синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ, синдром трофологической недостаточности и синдром эндокринных нарушений. К частым симптомам следует отнести синдром желудочной диспепсии (упорная тошнота, снижение и отсутствие аппетита, рвота, не приносящая облегчение, отрыжка), однако он является малоспецифичным (139) и встречается при чрезвычайно большом числе заболеваний.
Одним из основных клинических проявлений ХП является абдоминальная боль, которая связана со сложным многоуровневым взаимодействием ноцицептивной и антиноцицептивной систем, возбуждение которых зависит от количества нейромедиаторов, дисбаланса нейрогормональной регуляции и структурных изменений ткани ПЖ. Обострение ХП на ранних стадиях заболевания сопровождается выраженным болевым синдромом, повышением серотонина и ацетилхолина, и секреторная активность осуществляется за счет ацетилхолина. При развитии склероза, фиброза, кальциноза, формировании кист и псевдокист остается высоким уровень серотонина и ацетилхолина, но секреторная активность регулируется за счет серотонина (92, 93).
Снижается роль парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Стимуляция секреторной активности ПЖ переходит на автономный тип регуляции, что является прогностически неблагоприятным фактором, так как способствует прогрессированию заболевания и формированию осложнений.
Болевой синдром отмечается у большинства больных ХП и является наиболее ярким проявлением заболевания. Однако следует учитывать, что примерно у 15-16% больных ХП боли отсутствуют (57), что отчасти наблюдается на фоне прогрессирующего снижения экзокринной функции ПЖ (117). Считается, что при ХП боль не имеет четкой локализации, возникая в верхнем или среднем отделе живота слева или в центре, иррадиирует в спину, иногда принимая опоясывающий характер. В некоторых случаях боль исходно локализуется в спине (112). Есть сведения, что такой наиболее часто встречающийся симптом и считающийся «неотъемлемым» признаком обострения ХП, как опоясывающие боли в верхнем отделе живота, является следствием пареза поперечной ободочной кишки либо самостоятельной патологии толстой кишки (61, 67).
Чаще боли локализуются в верхней половине эпигастрия, левом подреберье и под мечевидным отростком. При прогрессировании внешнесекреторной недостаточности ПЖ у больных ХП присоединяется вторичный дуоденит и энтерит, обусловленные избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке, особенно выраженный при алкогольном и билиарном вариантах заболевания (108, 156). При этом боли в эпигастрии, левом подреберье несколько стихают; начинают доминировать боли схваткообразного характера в околопупочной области. У больных алкогольным панкреатитом чаще наблюдаются боли в правом подреберье из-за сопутствующего холецистита, гепатита, цирроза печени, дуоденита (65).
Наиболее характерна иррадиация болей в левую половину грудной клетки сзади, в левую половину поясницы по типу «левого полупояса» или по типу «полного пояса». Возможна также иррадиация в левую руку, под левую лопатку, за грудину, в прекардиальную область, в левую половину челюсти. При этом больные нередко госпитализируются в кардиологическое отделение с подозрением на наличие острого коронарного синдрома.
Более чем у половины больных болевой абдоминальный синдром имеет высокую интенсивность (112). На поздних стадиях ХП интенсивность болей уменьшается и меняется их характер. Если на ранних стадиях ХП обострение клинически напоминает острый панкреатит с наличием интенсивных ноющих, режущих, «жгучих» болей, то в последующем, по мере нарастания экзокринной недостаточности ПЖ, чаще отмечаются боли, типичные для функциональных расстройств кишечника.
У значительной части больных болевой абдоминальный синдром сохраняется длительное время. Как правило, боли усиливаются на фоне приема пищи, обычно через 30 мин, особенно при стенозировании панкреатических протоков (112). Это связано с тем, что именно в это время начинается эвакуация пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку, и ПЖ испытывает секреторное напряжение.
Появление болей провоцируется обильной, жирной, жареной, копченой и в меньшей степени острой пищей, алкоголем и газированными напитками, стимулирующими секрецию ПЖ. Наиболее часто больные отмечают обострение ХП при совокупном действии вышеуказанных факторов и курении. У части пациентов появление боли не связано с приемом пищи (112). Боли могут быть приступообразными с длительностью атак от нескольких часов до 2-3 суток, постоянными монотонными или постоянными с приступообразным усилением. При развитии панкреонекроза боли уменьшаются из-за гибели окончаний чувствительных нервов.
Как следует из вышесказанного, болевой абдоминальный синдром при ХП не имеет четкой специфичности, что, в частности, послужило основанием для выделения нескольких наиболее типичных вариантов последнего: 1) язвенноподобный; 2) по типу левосторонней почечной колики; 3) синдром правого подреберья (в 30-40% протекает с холестазом); 4) дисмоторный; 5) распространенный - без четкой локализации (63).
Клинические методы исследования наблюдаемых больных
При эзофагогастродуоденоскопическом исследовании обращали внимание на постбульбарные отделы СО ДНК и наличие изменений, традиционно обозначаемых как косвенные признаки хронического панкреатита: дуоденит, дуоденогастральный рефлюкс, симптом «манной крупы» (мелкие лимфангиэктазии слизистой двенадцатиперстной кишки), изменения большого дуоденального соска (107). Для эндоскопического исследования были использованы различные модели эндоскопов японских фирмы Olympus: эзофагогастродуоденоскоп GIF-1T30, видеогастроскоп GIF V 70, Q150 и фирмы Fujinon эзофагогастродуоденоскоп FG-IZP.
Эндоскопическое исследование, проводимое по методикам, разработанным отечественными учеными (86), позволяло визуально оценить характер и протяженность патологического процесса.
Особое внимание обращалось на состояние большого дуоденального соска (БДС), отражающего вовлечение в патологический процесс терминального отдела холедоха. Признаками поражения БДС считались: гиперемия, отек и набухание (папиллит) БДС (64, 105). При оценке воспалительных изменений в ДПК использовали классификацию П.Я. Григорьева с соавторами (22). Эндоскопические исследования проводились всем больным при поступлении. Компьютерная томография Компьютерная томография была проведена у всех больных. При данном исследовании обращали внимание на изменения формы и плотности поджелудочной железы, очаги обызвествления и некроза, наличие кист и опухолей.
Компьютерная томография дает количественную информацию, которая может быть проанализирована в различные сроки (50). Производилась визуальная (качественная) и денситометрическая (количественная) оценка поджелудочной железы. При этом визуальные тесты (формы, контуры, структура) подвергались статистической обработке по критерию встречаемости. Компьютерная томография органов брюшной полости выполнялась на аппарате SIEMENS SOMATON Emotion 6.
Рентгенографическое исследование органов брюшной полости
Всем больным проводилось обзорное рентгенологическое исследование органов брюшной полости для выявления кальцинатов в проекции поджелудочной железы, а также косвенных признаков её активного воспаления (парез желудка и кишечника) на догоспитальном этапе обследования. А также проводилось рентгенологическое исследование моторной функции двенадцатиперстной кишки для выявления дуоденостаза. Рентгенологическими признаками дуоденостаза являются: задержка контраста в ДГЖ свыше 30 сек; усиление перистальтики в сочетании с антиперистальтическими волнами (компенсированный дуоденостаз); снижение перистальтической активности, эктазия кишки, скопление бария в нижней горизонтальной ветви ДПК (субкомненсированный и декомпенсированный дуоденостаз) (17,47).
Исследование проводилась на аппарате Диагност-56 «PHILIPS».
Эффективность терапии, направленной на нормализацию кишечной микрофлоры была изучена у 62 больных с хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью и наличием избыточного бактериального роста в тонкой кишке и дисбактериоза толстой кишки. В зависимости от использованной схемы лечения, больные были распределены на две группы. Основную группу составили 32 пациента, у которых использовалась первая схема, контрольную - 30 пациентов, которым назначалась вторая схема терапии. Группы были сопоставимы по возрасту, полу и длительности заболевания. Первая схема лечения включала соблюдение диеты, базисную терапию, направленную на: 1) коррекцию внешнесекреторной недостаточности ПЖ - панкреатин (креон) с содержанием липазы 20 000 ЕД при легкой и средней и 40 000 ЕД - при тяжелой степени тяжести панкреатической недостаточности, принимаемый во время завтрака, обеда и ужина постоянно; 2) на нормализацию тонуса сфинктера Одди и моторики ДПК: при гипертонусе сфинктера Одди назначался тримебутин 200 мг 3 раза в день в течение 3-4 недель, при выявлении дуоденостаза, обусловленного гипомоторной дискинезией ДПК, домперидон 10 мг 3 раза в день до 2 недель; 3) на снижение желудочной и опосредовано панкреатической секреции - ингибитор протонной помпы омепразол 20 мг 1 - 2 раза в день 2 - 3 недели; 4) на купирование болей панкреатического типа - нестероидные противовоспалительные средствам - диклофенак 75 мг внутримышечно 1 2 раза в день 3-5 дней. Одновременно с базисным лечением для нормализации кишечной микрофлоры проводилась деконтаминационная терапия, включающая нифуроксазид 200 мг 3 раза или рифаксимин 200 мг 3 раза в течение 7-10 дней с последующим назначением пробиотика бифиформ 1 капсула 2 раза в день в течение 2 недель.
Состояние внешнесекреторной функции поджелудочной железы у наблюдаемых больных по результатам определения концентрации человеческой панкреатической эластазы 1 в кале и общеклинического анализа кала
Для уточнения характера изменений СО ДПК у больных ХП, всем пациентам проводилась эзофагогастродуоденоскопия.
При эндоскопическом исследовании верхних отделов пищеварительного тракта, основное внимание уделялось состоянию дистальных отделов слизистой оболочки ДПК и большого дуоденального сосочка. Состояние слизистой оболочки ДПК по результатам эндоскопического исследования представлены в таблице 25. Таблица 25 Состояние слизистой оболочки ДПК у больных с хроническим панкреатитом
По результатам исследования, представленным в таблице 25, признаки воспаления (катаральный и/или фибринозный дуоденит) был выявлен у 61 (59,8%), атрофия СО у 10 (9,8%) пациентов. У 26,5% исследованных, был обнаружен катаральный папиллит. У всех больных с катаральным папиллитом отмечалось нормальное поступление желчи в ДПК и отсутствовали признаки билиарной гипертензии по результатам УЗИ органов брюшной полости. Катаральный папиллит выявлялся в комплексе с катаральным или катарально-фибринозным дуоденитом. У 27,5 % пациентов были выявлены лимфангиэктазии (симптом «манной крупы»), которые, как правило, сочетались с наличием хронического дуоденита.
Нами проведены сопоставления состояния слизистой оболочки ДПК с наличием и отсутствием избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Результаты исследования представлены в таблице 26. Таблица 26 Состояние слизистой оболочки ДПК у больных ХП с наличием и отсутствием избыточного бактериального роста в тонкой кишке
При анализе результатов представленных в таблице 26 оказалось, что хронический дуоденит выявлен у 57 (80,3%) и 4 (12,9%), папиллит у 25 (35,2%) и 2 (6,5%) и лимфангиэктазии у 26 (36,6%) и 2 (6,5%) пациента с наличием и отсутствием избыточного бактериального роста в тонкой кишке, соответственно. Таким образом, у больных с наличием избыточного бактериального роста в тонкой кишке значительно чаще выявлялись хронический дуоденит, папиллит и лимфангиэктазии, и лишь у единичных из них отсутствовали изменения СО ДПК.
Полученные результаты позволяют предполагать наличие причинной связи между микробной контаминацией тонкой кишки и развитием воспалительных изменений и лимфангиэктазии СО постбульбарных отделов ДПК.
Из доступной литературы известно, что к развитию дуоденита приводят ряд факторов, основными из которых являются; нарушение моторики ДПК и поступление микрофлоры в ДПК из желудка и билиарной системы. Этому патогенетическому фактору отводится значительная роль, особенно при наличии сниженной кислотообразующей функции желудка (17, 23).
Также существует мнение ряда авторов, которые считают, что прогрессированию дуоденитов может способствовать и наличие хронических гастритов, протекающих со снижением секреторной функции, когда в двенадцатиперстную кишку поступает недостаточно обработанная желудочным соком пища, которая оказывает на ее слизистую оболочку раздражающее действие (60).
Литературные данные о состояние СО ДПК у больных ХП малочисленны и в них практически не освещены механизмы развития хронического дуоденита, папиллита и лимфангиэктазий при данной патологии. Имеются единичные публикации, в которых ХП рассматривается как этиологический фактор развития хронического дистального дуоденита без детализации их патогенетической связи (40, 60). В некоторых публикациях в качестве ведущего этиологического фактора в развитии постбульбарного дуоденита рассматривается микробная контаминация ДПК (23, 105), что согласовывается с полученными нами результатами. 3.5. Влияние комплексной терапии на течение хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью
Для подтверждения роли нарушения состава кишечной микрофлоры в патогенезе формирования клинических проявлений ХП, нами у 62 больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью и наличием избыточного бактериального роста в тонкой кишке, а также дисбактериоза толстой кишки была проведена оценка эффективности лечения, направленного на коррекцию кишечной микрофлоры. В зависимости от использованной схемы лечения, больные были распределены на две группы. Основную группу составили 32 пациента, у которых использовалась первая схема, включающая наряду с базисной терапией ХП препараты для нормализации кишечной микрофлоры, контрольную - 30 пациентов, которым назначалась вторая схема терапии, включающая только базисную терапию. Группы были сопоставимы по возрасту, полу и длительности заболевания.
Эффективность терапевтических схем оценивали через 3 и 12 недель от начала лечения по динамике клинических проявлений, показателей водородного дыхательного теста и копрограммы в обеих группах. В оценке эффективности выделялись ремиссия заболевания, улучшение, отсутствие улучшения. Результаты анализа клинических проявлений через 3 недели от начала лечения представлены в таблице 27.
Характеристика абдоминального болевого синдрома и 74 диспепсических нарушений у больных хроническим панкреатитом в зависимости от наличия или отсутствия нарушения кишечного микробиоценоза
Нами проведен анализ содержания эластазы 1 в кале в зависимости от длительности течения хронического панкреатита, результаты которого свидетельствуют, что по мере увеличения продолжительности заболевания, отмечается повышение частоты выявления и нарастание степени тяжести внешнесекреторной недостаточности ПЖ.
Для уточнения влияния нарушения кишечного биоценоза на течение ХП, у наблюдаемых пациентов была изучена микрофлора тонкой и толстой кишки. Наличие избыточного бактериального роста в тонкой кишке устанавливалось по результатам лактулозного водородного дыхательного теста с использованием анализатора концентрации ионов водорода в выдыхаемом воздухе ЕС60 Gastrolyzer (Bedfont Tech. Inst., Великобритания), специфичность и чувствительность которого составляет 78-100% и 75-93%, соответственно. Для изучения толстокишечной микрофлоры использовался бактериологический метод.
Согласно полученным данным избыточный бактериальный рост в тонкой кишке был выявлен у 71 (69,6%) пациента, из них у 62 (60,8%) с наличием, и у 9 (8,8%) с отсутствием внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Нарушение толстокишечной микрофлоры имело место у 80 (78,4%) пациентов, из них практически у всех с наличием внешнесекреторной недостаточности ПЖ и избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке. При этом по мере нарастания внешнесекреторной недостаточности ПЖ, увеличивались частота выявления избыточного бактериального роста в тонкой кишке и степень тяжести дисбактериоза толстой кишки. Полученные результаты исследования позволяют считать, что внешнесекреторная недостаточность ПЖ является фактором риска развития микробной контаминации тонкой кишки и толстокишечного дисбактериоза при ХП.
Для уточнения роли нарушений кишечной микрофлоры в формировании клинических проявлений хронического панкреатита нами была проанализирована частота выявления симптомов у наблюдаемых больных в зависимости от наличия и отсутствия избыточного бактериального роста в тонкой кишке. В результате оказалось, что у больных с наличием избыточного бактериального роста в тонкой кишке преобладали боли, обусловленные нарушением функций кишечника и дуоденальной гипертензиеи, а также значительно чаще выявлялись водянистая диарея, метеоризм, горечь во рту и тошнота. Следовательно, выявление у больных ХП вышеуказанных клинических симптомов может свидетельствовать о нарушении нормального состава кишечной микрофлоры и, в частности, о наличии избыточного бактериального роста в тонкой кишке.
Для уточнения состояния СО ДІЖ у больных ХП всем пациентам проводилась эзофагогастродуоденоскопия, по результатам которой признаки воспаления (катаральный и/или фибринозный дуоденит) были выявлены у 61 (59,8%), атрофия СО - у 10 (9,8%), катаральный папиллит -у 27 (26,5%) пациентов. У всех больных с катаральным папиллитом отмечалось нормальное поступление желчи в ДНК и отсутствовали признаки билиарной гипертензии по результатам УЗИ органов брюшной полости. Катаральный папиллит выявлялся в комплексе с катаральным или катарально-фибринозным дуоденитом. У 27,5 % пациентов были выявлены лимфангиэктазии (симптом «манной крупы»), которые, как правило, сочетались с наличием хронического дуоденита.
Нами был проведен анализ состояния слизистой оболочки ДПК в зависимости от наличия и отсутствия избыточного бактериального роста в тонкой кишке. При исследовании постбульбарных отделов СО ДПК хронический дуоденит был выявлен 80,3% и 12,9%, папиллит - у 35,2% и 6,5% и лимфангиэктазии у 36,6% и 6,5% пациентов с наличием и отсутствием избыточного бактериального роста в тонкой кишке, соответственно. Полученные результаты позволяют предполагать наличие причинной связи между микробной контаминацией тонкой кишки и воспалительными изменениями СО постбульбарных отделов ДПК.
Эффективность терапии, направленной на нормализацию кишечной микрофлоры, была изучена у 62 больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью и наличием избыточного бактериального роста в тонкой кишке, а также дисбактериоза толстой кишки. В работе были использованы две схемы терапии пациентов. Первая схема лечения включала соблюдение диеты, базисную терапию, направленную на: 1) коррекцию внешнесекреторной недостаточности ПЖ -панкреатин (креон) с содержанием липазы 20 000 ЕД при легкой и средней и 40 000 ЕД - при тяжелой степени тяжести панкреатической недостаточности во время завтрака, обеда и ужина постоянно; 2) на нормализацию тонуса сфинктера Одди и моторики ДПК: при гипертонусе сфинктера Одди назначался тримебутин 200 мг 3 раза в день в течение 3-4 недель, при выявлении дуоденостаза, обусловленного гипомоторной дискинезией ДПК - домперидон 10 мг 3 раза в день до 2 недель; 3) на снижение желудочной и опосредовано панкреатической секреции -ингибитор протонной помпы омепразол 20 мг 1 -2 раза в день 2 -3 недели; 4) на купирование болей панкреатического типа нестероидные противовоспалительные средства - диклофенак 75 мг внутримышечно 1-2 раза в день 3-5 дней.
Одновременно с базисным лечением для нормализации кишечной микрофлоры проводилась деконтаминационная терапия, включающая нифуроксазид 200 мг 3 раза или рифаксимин 200 мг 3 раза в течение 7-10 дней с последующим назначением пробиотика бифиформ 1 капсула 2 раза в день в течение 2 недель. Вторая схема лечения включала только соблюдение диеты и базисную терапию.
В зависимости от использованной схемы лечения, больные были распределены на две группы. Основную группу составили 32 пациента, у которых использовалась первая, контрольную - 30 пациентов, которым назначалась вторая схема терапии. Группы были сопоставимы по возрасту, полу и длительности заболевания.
