Введение к работе
Актуальность темы
Проблема внезапной сердечной смерти (ВСС) является крайне актуальной. По данным статистики общей смертности на долю ВСС приходится около 5,6%, от 53 до 95,9 случаев на 100 000 населения. Так по данным Макарова Л.М (2009 г.) частота ВСС в г. Москве составляет 92,5 случая на 100 000 населения.
Наибольшую группу риска по развитию ВСС, безусловно, составляют пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, страдающие сердечной недостаточностью, пусковым механизмом развития ВСС у которых являются фатальные желудочковые аритмии (ЖА) [Ревишвили А.Ш. и др. 2002]
Однако, доля ВСС среди пациентов в возрасте от 1 года до 45 лет по данным различных авторов колеблется от 5,5% до 9% среди всех причин смерти [Макаров Л.М с соавт., 2009, Morentin В. с соавт.2000, Einarsson G с соавт 2007], составляя в г. Москве 16,8 случаев на 100 000 населения [Макаров Л.М с соавт 2009]. Возникающие ЖА у лиц молодого возраста, не имеющих коронарной болезни, также ассоциируются с высоким риском развития ВСС. Среди этой категории пациентов только часть составляют больные, у которых причина формирования аритмогенного субстрата в миокарде желудочков сердца не вызывает сомнений. Это пациенты с кардиомиопатиями (гипертрофической и дилатационной), врожденными пороками сердца, в т. ч. перенесшие операции радикальной их коррекции, и отчасти пациенты с аритмогенной дисплазией сердца в манифестирующей стадии заболевания, когда выраженные анатомические изменения в правом желудочке не оставляют сомнений в диагнозе. Все остальные случаи (в т. ч. пациенты с электрической патологией сердца), а их подавляющее большинство, обычно относят к «идиопатическим». Поэтому одной из главных сложностей при выявлении состояний, приводящих к развитию ВСС, является отсутствие органической патологии сердца в дебюте заболевания, однако, при детальном обследовании все-таки удается выявить те или иные причины развития ЖА. По данным РНЦССХ им. А.Н. Бакулева чаще всего этими причинами оказываются генетически детерминированные заболевания (ГТЗ) или перенесенный в субклинической форме миокардит, сформировавший очаги кардиосклероза в желудочках.
Генетически детерминированные заболевания представлены аритмогенной дисплазией правого желудочка (АДПЖ) и заболеваниями, объединенными в группу «каналопатий»: врожденный синдром удлиненного QT-интервала, врожденный синдром укороченного QT-интервала, синдром Бругада. Все эти заболевания пока крайне редко выявляются в обычной клинической практике, поскольку не имеют специфических признаков и
длительно клинически не манифестируют. Все это создает трудности: с одной стороны, в диагностике этих заболеваний, с другой - в проведении врачебной экспертизы. В частности о годности к военной службе лиц, у которых на скрининговой электрокардиограмме (ЭКГ) выявляются признаки, которые при проведении дополнительных исследований можно рассматривать в рамках генетически детерминированных заболеваний. Так в исследовании, проведенном в США, на 6 млн. военнослужащих было зафиксировано 100 случаев ВСС, что совпадает с данными российских исследователей.
Высокий риск развития ВСС вследствие развития жизнеугрожающих нарушений ритма и/или проводимости является характерным признаком для этой группы состояний. Однако под угрозой находится не только больной, у которого выявили заболевание, но и его близкие родственники, поскольку данные заболевания являются генетически детерминированными и наследуемыми.
Внимание специалистов привлекают только первые симптомы заболевания, прежде всего синкопе и приступы сердцебиения. Однако нередко дебютом заболевания является внезапная смерть.
Поэтому выделение групп больных с различными синдромами и нозологиями, сопровождающимися риском развития ВСС на ранних этапах развития заболеваний - актуальная задача. Необходимо дальнейшее изучение маркеров риска развития жизнеугрожающих аритмий, критериев диагностики и прогнозирования течения заболевания. Вопрос о создании необходимых мер, направленных на предотвращение риска развития ВСС остается открытым, поэтому не менее важным в предупреждении ВСС является определение факторов, провоцирующих аритмогенный синдром. Выбор и совершенствование лечебной тактики, в т.ч. и хирургической, так же представляет интерес для практикующих врачей.
Цель работы: выделить предикторы развития внезапной сердечной смерти и оценить результаты лечения в раннем периоде наблюдения (до 2 мес) у молодых больных (до 45 лет) с желудочковыми нарушениями ритма некоронарогенного генеза на основании клинико-инструментального обследования.
Задачи исследования:
-
На основе инструментального исследования выявить предикторы развития внезапной сердечной смерти.
-
На основании полученных данных усовершенствовать алгоритм исследования больных с желудочковыми некоронарогенными нарушениями ритма сердца (НРС).
-
Оценить результаты лечения (консервативной терапии и радиочастотной аблации) в раннем периоде наблюдения (до 2 мес).
4. Сравнить результаты радиочастотной аблации (РЧА) в зависимости от структурных изменений миокарда, выявленных при проведении МРТ сердца.
Научная новизна
-
Доказано, что у пациентов с генетически детерминированными заболеваниями дозированная физическая нагрузка достоверно провоцирует старт желудочковых нарушений ритма. Показано, что физическая нагрузка и психоэмоциональный стресс являются предикторами развития синкопальных состояний и возможной ВСС в группах больных с генетически детерминированными заболеваниями и постмиокардитическим кардиосклерозом (ПМКС). Среди пациентов с генетически детерминированными заболеваниями миокарда к факторам развития синкопальных состояний и возможной ВСС кроме указанных выше относятся брадикардия и женский пол.
-
Усовершенствован алгоритм диагностики и ведения пациентов с некоронарогенными желудочковыми нарушениями ритма (ЖНР) для выявления пациентов с высоким риском развития внезапной сердечной смерти.
-
Выявлено, что в группе пациентов с генетически детерминированными заболеваниями миокарда отмечается прогрессирование аритмогенного синдрома, достоверное снижение сократительной функции миокарда и дилатация левых камер сердца по сравнению с пациентами, имеющими ПМКС. Установлено, что РЧА более эффективна при желудочковых некоронарогенных нарушениях ритма у пациентов с постмиокардитическим кардиосклерозом по сравнению с пациентами, имеющими генетически детерминированное заболевание миокарда. У пациентов с генетически обусловленными поражениями миокарда более эффективной является комбинация РЧА с приемом антиаритмических препаратов.
-
Доказано, что чем более выражены структурные изменения, выявленные при МРТ сердца, тем меньшую эффективность можно ожидать от проведения РЧА аритмогенного очага.
Практическая значимость
Индуцирование желудочковой аритмии у пациентов моложе 45 лет при проведении тестов с дозированной физической нагрузкой должно быть настораживающим фактором в отношении наличия генетически детерминированного поражения миокарда. Наличие брадикардии у пациентов, имеющих в анамнезе указания на синкопальные состояния и ВСС среди родственников, является прогностически неблагоприятным фактором риска развития фатальных нарушений ритма и ВСС.
Использование предложенного алгоритма, включающего рутинные лабораторные, инструментальные методики, высокотехнологичные исследования (генетический анализ, компьютерную томографию сердца), способствует выявлению пациентов с высоким риском развития ВСС, а своевременное проведение лечебно-профилактических мероприятий у данных пациентов позволит значительно снизить риск фатальных исходов.
Успешная РЧЛ по сравнению с консервативной антиаритмической терапией способствует восстановлению морфофункционального состояния миокарда у пациентов, как с постмиокардитическим кардиосклерозом, так и у пациентов с генетически детерминированными заболеваниями миокарда.
У пациентов с выраженными структурными изменениями, выявленными при проведении МРТ сердца, эффективным лечением является сочетание РЧА с антиаритмической терапией.
Реализация результатов исследования
Основные положения диссертации нашли применение в клинической практике отделений ООО «Новая поликлиника», ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, ОВКГ №1586 г. Подольска.
Материалы исследований используются в учебном процессе при проведении занятий со слушателями, врачами-интернами, клиническими ординаторами и адъюнктами на кафедрах терапии и военно-полевой (военно-морской) терапии ГИУВ МО РФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Основным модифицируемым фактором риска развития синкопального состояния у пациентов с некоронарогенными желудочковыми нарушениями ритма является психоэмоциональное напряжение (стресс) и физическая нагрузка. Женский пол, брадикардия на ЭКГ покоя у больных с каналопатиями являются основными немодифицируемыми факторами риска развития синкопального состояния и возможной ВСС.
-
При прогрессировании правожелудочкового аритмогенного синдрома у пациентов с капалопатическим поражением миокарда отмечается достоверное снижение сократительной функции миокарда и дилатация левых камер сердца по сравнению с пациентами, имеющими ПМКС.
-
Радиочастотная абляция при коррекции желудочковых нарушений ритма сердца, развившихся на фоне постмиокардитического кардиосклероза, является более эффективным методом лечения в сравнении с результатами РЧА у пациентов с генетически детерминированными заболеваниями.
-
У пациентов с генетически детерминированным поражением миокарда более эффективным способом лечения является комбинация РЧА и прием антиаритмических препаратов.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании 1 июля 2010 г. с участием сотрудников кафедр терапии, кардиологии, терапии усовершенствования №1, военно-полевой терапии, реабилитации и физических методов лечения, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 5 - в центральной печати.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 295 источников (50 отечественных и 245 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 36 таблицами и 19 рисунками.
