Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Изменение внутрисердечной гемодинамики у больных системной красной волчанкой
1.2. Частота и характер нарушений сердечного ритма у больных системными заболеваниями соединительной ткани 19
1.3. Изменение почечной гемодинамики у больных системной красной волчанкой 20
1.4. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в лечении больных системной красной волчанкой 23
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методики исследования
2.1. Организация и протокол исследования 35
2.2. Общая клиническая характеристика больных 37
2.3. Методики исследования 40
2.4. Методы статистического анализа 45
Глава 3. Состояние внутрисердечной гемодинамики, частота и характер нарушений ритма сердца, изменения почечной гемодинамики и оценка суточной микроальбуминурии у больных системной красной волчанкой
3.1. Состояние внутрисердечной гемодинамики по данным эхокардиографии у больных системной красной волчанкой 47
3.2. Частота и характер нарушений ритма сердца по данным суточного мониторирования ЭКГ у больных системной красной волчанкой 51
3.3. Состояние почечного кровотока по данным ультразвуковой допплерографии сосудов почек и уровень суточной микроальбуминурии у больных системной красной волчанкой 54
Глава 4. Влияние периндоприла на внутрисердеч-ную гемодинамику, частототу и характер нарушений ритма сердца, изменения почечной гемодинамики и суточную микроальбуминурию у больных системной красной волчанкой
4.1. Динамика клинического состояния больных системной красной волчанкой под влиянием терапии периндо-прилом
4.2. Изменения параметров внутрисердечной гемодинамики по данным эхокардиографии у больных системной красной волчанкой на фоне терапии периндоприлом 58
4.3. Влияние периндоприла на частоту и характер нарушений ритма у больных системной красной волчанкой... 61
4.4. Влияние периндоприла на состояние почечной гемодинамики и суточную микроальбуминурию у больных системной красной волчанкой 64
Заключение 73
Выводы 84
Практические рекомендации 85
Список литературы 86
- Частота и характер нарушений сердечного ритма у больных системными заболеваниями соединительной ткани
- Общая клиническая характеристика больных
- Частота и характер нарушений ритма сердца по данным суточного мониторирования ЭКГ у больных системной красной волчанкой
- Изменения параметров внутрисердечной гемодинамики по данным эхокардиографии у больных системной красной волчанкой на фоне терапии периндоприлом
Введение к работе
Системная красная волчанка (СКВ) является аутоиммунным ревма тическим заболеванием, развивающимся на основе генетически обу словленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приво дящих к образованию широкого спектра аутоантител к компонентам яд ра клетки, цитоплазмы и развитием иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение многих органов и систем, что определяет тяжесть и прогноз заболевания, и как следствие значи тельно ограничивает социальную и профессиональную жизнедеятель ность, способствует ранней инвалидизации больных [5,49,50,84,97,116,124,131,139,180,213,273].
В настоящее время, по данным разных авторов, распространенность СКВ составляет примерно 50 больных на 100 000 населения [50,65,84,96,119,123,146,148,186,208]. Смертность при СКВ регистрируется в 3 раза чаще, чем в популяции [84,181,193].
Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ), СКВ остается патологией, характеризующейся непредсказуемым течением со сменой периодов обострений и ремиссий с тенденцией к прогрессированию и часто неблагоприятным исходом [49,83,84,117,211,280]. Вышеуказанное диктует необходимость комплексного исследования особенностей патогенеза изменений гемодинамики основных органов-мишеней СКВ.
Частота вовлечения сердечно-сосудистой системы на разных этапах развития заболевания по данным ряда авторов варьирует от 52 до 89 % [120,166,230]. Патология сердечно-сосудистой системы оказывает существенное влияние на уровень смертности в популяции больных ревматическими заболеваниями, занимая третье место среди причин смерти больных СКВ [46,114,120]. Кардиоваскулярные нарушения иммуновос-
7 палительного генеза, отличаясь в большинстве случаев скрытым, бессимптомным, либо малосимптомным течением, могут быть причиной появления ишемической болезни сердца, включая острый инфаркт миокарда, стенокардию и сердечную недостаточность [32,51,217,262]. Необходимо отметить, что в настоящее время недостаточно изучены частота и характер нарушений сердечного ритма у больных СКВ, их взаимосвязь с различными патогенетическими факторами.
Поражение почек - одно из наиболее тяжелых и прогностически неблагоприятных проявлений СКВ, которое развивается у 50-80% больных. Выраженность волчаночной нефропатии варьирует в широких пределах от субклинической протеинурии до быстро прогрессирующего волчаночного нефрита [40,67,74,124,140,227]. Одним из критериев нарушения функции почек является снижение функционального почечного резерва, отражающего состояние внутрипочечной гипертензии и гиперфильтрации. Ранним клиническим проявлением нарушенной фильтрационной функции почек является микроальбуминурия, которая может быть с высокой степенью достоверности использована для оценки вероятности поражения почек и сердечно-сосудистых осложнений, в том числе и фатальных [69,90,141,228].
Вышеперечисленные данные указывают на необходимость комплексного и дифференцированного подхода к ранней диагностике поражения сердечно-сосудистой системы и почек у больных СКВ для своевременного назначения адекватной медикаментозной терапии, и как следствие, увеличения продолжительности жизни, ее качества у данной категории больных.
Для медикаментозной коррекции нарушений сердечно-сосудистой системы у данных больных наиболее перспективными средствами являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Применение ингибиторов АПФ у больных СКВ обусловлено наличием у
8 препаратов данной группы гемодинамического, нейрогуморального, ан- типролиферативного и нефропротективного, в том числе антипротеину- рического эффектов [1,9,59,88,91,101,276].
В связи с вышеизложенным, представляет интерес исследование фармакотерапевтического эффекта ингибитора АПФ периндоприла на частоту и характер нарушений ритма сердца, состояние внутрисердеч-ной и почечной гемодинамики у больных СКВ.
Цель исследования
У больных СКВ изучить нарушения сердечного ритма, внутрисер-дечную, почечную гемодинамику и оценить эффективность ингибитора АПФ периндоприла в коррекции выявленных нарушений.
Задачи:
1. У больных СКВ по данным эхокардиографического исследования изучить особенности внутрисердечной гемодинамики.
По данным суточного мониторирования ЭКГ у больных СКВ изучить частоту и характер нарушений ритма сердца.
У больных СКВ изучить состояние почечной гемодинамики и оценить уровень суточной микроальбуминурии.
Исследовать влияние периндоприла на внутрисердечную гемодинамику у больных СКВ по данным эхокардиографического исследования.
Оценить воздействие периндоприла на частоту и характер нарушений ритма сердца у больных СКВ по данным суточного мониторирования ЭКГ.
У больных СКВ изучить влияние периндоприла на состояние почечной гемодинамики и уровень суточной микроальбуминурии.
Научная новизна
Впервые у больных СКВ на основании комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследований изучены частота и
9 характер нарушений ритма сердца, внутрисердечная и почечная гемодинамика в сравнительном аспекте со здоровыми лицами.
Показано, что у больных СКВ наблюдаются процессы ремоделиро-вания левого желудочка (ЛЖ), нарушение скоростных и временных параметров диастолической функции обоих желудочков сердца. По данным суточного мониторирования ЭКГ выявлено, что у данной категории больных наблюдаются частые наджелудочковые и желудочковые аритмии. Отмечена взаимосвязь количества и тяжести аритмий с гипертрофией ЛЖ, нарушением диастолической функции желудочков сердца.
Выявлено, что у больных СКВ наблюдаются изменения почечной гемодинамики в виде снижения скоростных показателей в сегментарных, междолевых и дуговых почечных артериях, повышение индекса ре-зистивности артерий почек, а также увеличение уровня суточной микроальбуминурии.
У больных СКВ изучено влияние ингибитора АПФ периндоприла на нарушения сердечного ритма, внутрисердечную и почечную гемодинамику. Показано, что включение в комплексную терапию периндоприла у больных СКВ способствует регрессу гипертрофии ЛЖ, уменьшает массу миокарда ЛЖ, улучшает диастолическую функцию левого и правого желудочков сердца, способствует уменьшению количества и тяжести наджелудочковых и желудочковых аритмий, оказывает благоприятное влияние на почечную гемодинамику, способствует снижению уровня суточной микроальбуминурии.
Практическое значение исследования
Больным СКВ для оценки состояния внутрисердечной гемодинамики обосновано проведение эхокардиографии в М и В-режимах, доппле-рэхокардиографии с оценкой диастолической функции правого и левого желудочков сердца.
Для диагностики скрытых нарушений сердечного ритма и проводимости, а также оценки динамики проводимого лечения больным СКВ предложено проведение суточного мониторирования ЭКГ.
С целью раннего выявления нарушений функции почек больным СКВ рекомендовано ультразвуковое исследование сосудов почек с изучением скоростных показателей кровотока и индекса резистивности, а также определение уровня суточной микроальбуминурии.
Больным СКВ с целью улучшения процессов ремоделирования ЛЖ, улучшения диастолической функции желудочков сердца, уменьшения количества и тяжести аритмий, улучшения почечной гемодинамики обосновано включение в комплексную терапию периндоприла в дозе 5 мг в сутки.
Положения диссертации, выносимые на защиту
У больных СКВ по данным эхокардиографии наблюдаются изменения внутрисердечной гемодинамики в виде ремоделирования ЛЖ, проявляющегося увеличением толщины межжелудочковой перегородки, относительной толщины стенки ЛЖ, повышением массы миокарда ЛЖ, а также нарушение скоростных и временных параметров диастолической функции желудочков сердца.
По данным суточного мониторирования ЭКГ у больных СКВ наблюдаются нарушения ритма сердца в виде наджелудочковых и желудочковых аритмий, в том числе высоких градаций. Количество и тяжесть аритмий у больных СКВ взаимосвязаны с гипертрофией ЛЖ, нарушением диастолической функции желудочков сердца.
У больных СКВ отмечаются нарушения почечной гемодинамики в виде снижения скоростных показателей и повышения индекса резистивности в сегментарных, междолевых и дуговых почечных артериях, а также увеличение уровня суточной микроальбуминурии по сравнению со здоровыми лицами.
11 4. Включение в комплексную терапию периндоприла у больных
СКВ способствует регрессу гипертрофии ЛЖ, уменьшает массу миокарда ЛЖ, улучшает диастолическую функцию левого и правого желудочков сердца, способствует уменьшению количества и тяжести наджелу-дочковых и желудочковых аритмий.
5. У больных СКВ периндоприл оказывает благоприятное влияние на почечную гемодинамику, что проявляется увеличением скоростных показателей кровотока и снижением сосудистого сопротивления в почечных артериях, а также способствует снижению уровня суточной микроальбуминурии.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений терапии, ревматологии, ультразвуковой и функциональной диагностики ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», в учебный процесс на кафедре терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на международном симпозиуме "Медицина и охрана здоровья 2005" (Тюмень, 2005), на научно-практической конференции "Стандарты лечения ревматических заболеваний" (Тюмень, 2005), на XIII научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы кардиологии" (Тюмень, 2006), на XV всемирном конгрессе международного кардиологического допплеровского общества (Тюмень, 2006), на IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии (Тюмень, 2006), на V терапевтическом форуме "Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов" (Тюмень, 2008), на конгрессе терапевтов "Урал-2009" (Тюмень, 2009).
Публикации по теме диссертации: опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале, входящем в перечень ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; содержит 4 рисунка и 19 таблиц. Список литературы включает 159 отечественных и 126 зарубежных источников.
Частота и характер нарушений сердечного ритма у больных системными заболеваниями соединительной ткани
Данные экспериментальных и клинических исследований показывают, что в возникновении нарушений ритма и проводимости значительную роль могут играть аутоиммунные процессы [52,112,183,263]. Наличие нарушений ритма сердца при отсутствии явного повреждения миокарда может быть первым признаком воспалительного процесса аутоиммунного генеза [15].
Поражение миокарда у больных СЗСТ развивается, как правило, на высоте активности иммунологического процесса и проявляется очаговым или диффузным интерстициальным миокардитом с исходом в мелкоочаговый кардиосклероз [92,96,119,185]. При регистрации ЭКГ могут отмечаться изменения зубца Т, депрессия сегмента ST, нарушения внутрижелудочковой проводимости. Эти изменения неспецифичны и могут сопровождать различные заболевания. Более характерное для миокардитов замедление атриовентрикулярной проводимости отмечается достаточно редко. Вместе с тем, при детальном обследовании больных с применением холтеровского мониторирования ЭКГ и чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца эти изменения диагностируются значительно чаще. Показано, что депрессия сегмента ST, выявленная при проведении суточного мониторирования ЭКГ, является предиктором кардиоваскулярных осложнений при СЗСТ.
В ряде работ показано, что нарушения проводимости в виде атриовентрикулярной блокады II степени и преходящей блокады правой ножки пучка Гиса выявлялись у 22% больных с системными проявлениями аутоиммунного заболевания [20,55,112,156].
Нарушения сердечного ритма у больных СЗСТ по данным холте-ровского мониторирования ЭКГ наблюдаются в 40-50% случаев и проявляются предсердной и желудочковой экстрасистолией, пароксиз-мальной наджелудочковой тахикардией, пароксизмами фибрилляции предсердий. Причем, у половины больных с желудочковыми нарушениями ритма регистрируются желудочковые экстрасистолы высоких степеней градации [20,55,112].
Так, И. Б. Виноградова при исследовании больных СЗСТ с использованием холтеровского мониторирования и чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца выявила нарушения ритма и проводимости у 60% больных. Среди нарушений ритма и проводимости отмечались предсердная и желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий, а также преходящая блокада правой ножки пучка Гиса и атриовентрикулярная блокада II степени. Также было высказано предположение, что депрессия сегмента ST, выявляемая при чреспищеводиом электрофизиологическом исследовании, является косвенным признаком изменения коронарной микроциркуляции вследствие васкулита [20].
В литературе описаны случаи полной атриовентрикулярной блокады у пациентов с высокой степенью активности аутоиммунного заболевания, сопровождавшиеся выраженными клиническими проявлениями застойной сердечной недостаточности [55,86].
Гипертрофия ЛЖ сопровождается нарушениями возбудимости и реполяризации миокарда, что является важным патогенетическим фак тором риска желудочковых аритмий [115,149]. При гипертрофии ЛЖ, наблюдающейся у больных СЗСТ увеличивается продолжительность потенциала действия и нарушается рефрактерность клеток проводящей системы и кардиомиоцитов, что также приводит к увеличению риска аритмий [214]. При гипертрофии ЛЖ нередко отмечается уширение комплекса QRS. Однако неясно, связано ли это со снижением скорости проведения импульса или замедлением возбуждения ЛЖ вследствие увеличения его массы. По данным экспериментальных исследований, гипертрофия ЛЖ сопровождается нарушениями проводимости [219]. Так, одни авторы отмечают ускорение проведения импульса при умеренной гипертрофии миокарда, тогда как другие - замедление волны возбуждения при выраженной гипертрофии ЛЖ [182].
Таким образом, в настоящее время частота и характер нарушений ритма сердца, а также механизмы их развития у больных аутоиммунными заболеваниями, в частности у больных СКВ изучены недостаточно.
Поражение почек при системной красной волчанке остается одним из наиболее распространенных, тяжелых и прогностически важных вис-церитов [24,74,130,140,141,227,245]. Волчаночный нефрит представляет собой модель иммунокомплекс-ного воспаления, механизм развития которого отражает патогенез СКВ в целом [12,74,140,163].
Клинически поражение почек выявляется у 50-70% больных, а морфологические изменения до 92 % случаев [74,129,132,245,252]. Им-мунофлюоресцентное исследование биоптата или патологоанатомиче-ского материала практически у всех больных СКВ выявляет депозиты иммуноглобулинов или фракции комплемента в базальной мембране гломерул. Гистологические изменения в биоптате находят более чем у половины больных СКВ без клинических признаков нефрита [65,120,131,140,141]. Работы ряда авторов показывают, что морфология волчаночного нефрита отличается значительным полиморфизмом и характеризуется сочетанным изменением клубочков, как в различных клубочках, так и в пределах одного клубочка, и интерстициальной ткани, при этом преоб ладают умеренные пролиферативные и склеротические процессы в клу бочках, и достаточно выраженные пролиферативные и склеротические процессы в строме. Для СКВ характерно не только ражение почек, в течение болезни возможна трансформация одного ва рианта в другой. Это касается как морфологических классов самого вол чаночного нефрита, так и сочетания или самостоятельного развития нефропатии, обусловленной сосудистыми поражениями [6,24,40,74,140,141,145,163,231,253].
Общая клиническая характеристика больных
Работа выполнена на основании клинико-инструментального и лабораторного исследования 106 лиц женского пола, из них 74 больных СКВ и 32 практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту с больными.
Диагноз СКВ был подтвержден в соответствии с критериями Американской ревматологической ассоциации [65,120]. При установлении диагноза учитывалось необходимое наличие 4-х критериев из 11 возможных, выявляемых последовательно или одновременно в течение любого периода наблюдения за больным. Длительность заболевания СКВ составила 7,2±0,6 года.
В исследование включались больные с хроническим течением СКВ. Степень активности СКВ определяли по шкале SLEDAI [65,120]. Пациенты с высокой степенью активности в исследование не включались. Минимальная степень активности отмечалась у 57 (77,0%) больных, умеренная степень - у 17 (23,0 %) больных.
Распределение больных по возрасту, длительности и тяжести заболевания представлено в таблице 1.
Артралгии (в виде моно- или полиартралгий) отмечались у 71 (96%) больных СКВ. Боли наблюдались в основном в мелких суставах кистей (межфаланговых, пястно-фаланговых) и стоп, реже отмечались боли в лучезапястных, локтевых, плечевых, голеностопных, коленных суставах. Артралгии были преимущественно умеренной интенсивности, мигрирующие, реже отмечались постоянные боли в суставах, непродолжительная утренняя скованность и тугоподвижность суставов.
Боли в мышцах (миалгии), повышенная чувствительность мышц при пальпации, мышечная слабость отмечалась у 29 (39,2%) больных СКВ.
Разнообразные поражения кожи (эритема лица в виде «бабочки», люпус-хейлит, ладонно-подошвенная эритема, сетчатое ливедо, васку-литы, в виде капилляритов пальцев и ладоней, фотосенсибилизация и другие характерные кожные изменения) наблюдались у 64 (86,5%) пациентов.
Боли в прекардиальной области по типу кардиалгии отмечали 40 (54,0%) больных, жалобы на сердцебиение имелись у 26 (35%) больных, перебои в работе сердца периодически отмечали 6 (8,1%) больных СКВ.
Периодические головные боли отмечали 68 (91,9%) больных, когнитивные нарушения в виде снижения памяти, плохой концентрации наблюдались у 63 (85,1%) пациентов, проявления периферической невропатии имелись у 8 (10,8 %) больных СКВ.
Всем пациентам проводилось лабораторное исследование мочи. В группе больных СКВ у 6 (8,1%) пациентов в общем анализе мочи определялись следы белка, в 68 (91,9%) случаях патологических изменений в общем анализе мочи не выявлено.
Все больные СКВ получали базисную терапию кортикостероидами и цитостатическими препаратами, в том числе 67 (90,5%) пациентов принимали преднизолон в дозе 10-15 мг в сутки, 7 (9,5%) больных получали метилпреднизолон (метипред) в дозе 8-12 мг в сутки. Из цитоста-тиков 71 (96%) пациент получали циклофосфан в дозе 200 мг еженедельно в/м, 3 (4%) больных принимали азатиоприн 100 мг в сутки ежедневно. У всех больных не было смены препаратов, коррекции доз за 3 месяца до исследования и в течение 8-ми недель наблюдения.
Группы больных СКВ, сформированные для лечения, были сопоставимы по возрасту, степени и длительности заболевания, а также характеру получаемой базисной терапии (таблица 2).
Для решения поставленных задач использовались методы общеклинического обследования: сбор анамнеза, изучение данных объективного статуса, дополнительных клинических и биохимических методик, включая общий анализ крови, биохимическое исследование крови (глюкоза, билирубин, холестерин, бета-липопротеиды, триглицериды, алани наминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, креатинфосфокиназа, калий, кальций, креатинин, мочевина, общий белок, протеинограмма, серомукоид, коагулограмма), иммунологическое исследование крови (антинуклеарный фактор, антитела к ДНК, антитела к кардиолипину, С-реактивный белок, LE-клетки), общий анализ мочи, анализ мочи по Не-чипоренко, проба Зимницкого, реакция Вассермана, рентгенография органов грудной клетки, исследование сосудов глазного дна, электрокардиограмма, ультразвуковое исследование внутренних органов, исследование неврологического статуса.
Электрокардиографическое исследование проводили на 4-канальном электрокардиографе "Mingograph-34" фирмы "Siemens" (Германия-Швеция) на скорости 50 мм/сек.
Частота и характер нарушений ритма сердца по данным суточного мониторирования ЭКГ у больных системной красной волчанкой
Частота и характер нарушений ритма по данным суточного ЭКГ-мониторирования представлены в таблице 7. У всех пациентов проведено изучение частоты выявления наджелудочковых и желудочковых аритмий, количества наджелудочковых и желудочковых экстрасистол за сутки, определение тяжести желудочковых нарушений ритма, исходя из градации желудочковых аритмий по B.Lown и М. Wolf [79,86]. В изучаемых группах регистрировались наджелудочковые и желудочковые аритмии. При сравнительном анализе данных отмечено достоверное увеличение частоты выявления наджелудочковых экстрасистол у больных СКВ по сравнению с группой здоровых лиц (р 0,001). В группе больных СКВ регистрировались парные наджелудочковые экстрасистолы, эпизоды наджелудочковой тахикардии. У пациентов обследованных групп было определено количество наджелудочковых экстрасистол за сутки. Отмечено достоверное увеличение суточного количества наджелудочковых экстрасистол у больных СКВ по сравнению с группой здоровых (р 0,001).
При изучении характера желудочковых аритмий отмечено достоверное увеличение частоты выявления желудочковых экстрасистол высоких градаций у больных СКВ по отношению к группе здоровых лиц (р 0,001). В группе больных СКВ регистрировались политопные и парные желудочковые экстрасистолы, а также периоды аллоритмии, у большинства больных наблюдалось сочетание 2-х или 3-х видов градаций желудочковых экстрасистол. Эпизоды желудочковой тахикардии отмечены у 6 (8,1%) пациентов с СКВ. У больных обследованных групп было определено количество желудочковых экстрасистол за сутки, а также максимумов регистрируемых градаций. Отмечено достоверное увеличение суточного количества желудочковых экстрасистол и средних значений максимальных градаций желудочковых экстрасистол у больных СКВ по сравнению с группой здоровых лиц (р 0,001).
По данным ЭКГ и холтеровского мониторирования нарушения проводимости встречались у 9 (12,2%) больных с СКВ. Анализируя структуру нарушений проводимости необходимо отметить, что в группе больных с СКВ блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса регистрировалась у 2 (2,7%) больных, неполная блокада правой ножки пучка Гиса у 5 (6,8%) пациентов и атриовентрикулярная блокада I ст. - у 2 (2,7%) больных. В группе здоровых лиц не было зарегистрировано нарушений проводимости.
Таким образом, у больных СКВ наблюдались наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма, нарушения проводимости.
Поскольку, у больных СКВ наблюдались различные факторы, которые могли оказывать аритмогенное воздействие, мы провели изучение корреляционных взаимосвязей между суточным количеством наджелу-дочковых, желудочковых экстрасистол, максимальными градациями желудочковых экстрасистол с различными показателями, полученными в нашем исследовании. В связи с тем, что показатели суточного монито-рирования ЭКГ имели ненормальное распределение, в нашем исследованию! применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Результаты корреляционного анализа выявили взаимосвязь суточного количества наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, максимальных градаций желудочковых экстрасистол с такими показателями, как: ИНММ, ТМЖП, параметры диастолической функции ЛЖ и ПЖ (Е/Алж, БТлж, ІУІІТлж, Е/Апж, БТпж) (таблицы 8,9).
Таким образом, из вышеизложенного следует, что количество и тяжесть наджелудочковых и желудочковых аритмий у больных СКВ взаимосвязаны с такими факторами, как изменение геометрии ЛЖ, нарушение диастолическои функции ПЖ и ЛЖ.
Всем обследуемым больным с целью оценки состояния почечного кровотока было проведено ультразвуковое допплерографическое исследование сосудов почек, результаты которого представлены в таблице 10. Наше исследование показало, что у больных СКВ наблюдалось достоверное снижение максимальной систолической скорости кровотока (Vs) в сегментарных (р 0,001), междолевых (р 0,001) и дуговых почечных артериях (р 0,05) в сравнении с группой здоровых. Необходимо также отметить снижение максимальной диастолическои скорости кровотока (Vd) в сегментарных (р 0,01), междолевых (р 0,01) и дуговых (р 0,01) артериях по отношению к группе здоровых лиц. Ультразвуковое допплерографическое исследование сосудов почек выявило увеличение индекса резистивности в сегментарных (р 0,05), междолевых (р 0,05) и дуговых (р 0,05) артериях у больных СКВ в сравнении с группой здоровых лиц.
Изменения параметров внутрисердечной гемодинамики по данным эхокардиографии у больных системной красной волчанкой на фоне терапии периндоприлом
По данным эхокардиографии в группе больных СКВ, получавших только базисную терапию, не отмечено достоверных изменений размеров и объемов ЛЖ, толщины стенок и массы миокарда ЛЖ, а также параметров сократимости ЛЖ (таблица 12).
У больных СКВ, получавших базисную терапию и периндоприл (таблица 13), наблюдалось достоверное уменьшение толщины межжелудочковой перегородки (р 0,01) и задней стенки ЛЖ (р 0,05). Необходимо отметить значимое снижение ММЛЖ (р 0,01) и ее индекса (р 0,01) по сравнению с исходными показателями. После проведенного лечения у больных СКВ не отмечено достоверного изменения размеров и объемов ЛЖ, а также показателей сократимости ЛЖ (ФВ и %AS).
По данным допплерэхокардиографии в группе больных СКВ, получавших только базисную терапию не отмечено достоверных изменений диастолической функции ПЖ и временных параметров диастолической функции ЛЖ, однако выявлено уменьшение отношения Е/Алж (р 0,05) (таблица 14).
В группе больных СКВ, получавших базисную терапию и периндо-прил (таблица 15), наблюдалось улучшение скоростных и временных параметров диастолической функции ЛЖ. У больных СКВ наблюдалось увеличение Елж (р 0,001) и отношения Е/Алж (р 0,001), снижение Алж (р 0,05), уменьшение DTJDK (р 0,001) и ІУЯТлж (р 0,01). На фоне базисной терапии и периндоприла также было отмечено улучшение диастолической функции ПЖ в виде повышения Епж (р 0,05) и отношения Е/Апж (р 0,01), уменьшения Апж (р 0,01), DTYDK (р 0,01) и IVRTIBK
Таким образом, в течение восьми недель наблюдения, в результате включения периндоприла в комплексную терапию у больных СКВ наблюдалось улучшение процессов ремоделирования миокарда ЛЖ в виде уменьшение толщины его стенок ЛЖ и снижения ММЛЖ. У больных СКВ после проведенной терапии отмечалось улучшение скоростных и временных параметров диастолической функции желудочков сердца.
По данным суточного мониторирования ЭКГ в группе больных СКВ, получавших только базисную терапию, не отмечено достоверных изменений частоты регистрации наджелудочковых и желудочковых аритмий (таблица 16).
У больных СКВ, получавших базисную терапию и периндоприл (таблица 17) в результате проведенного лечения наблюдалось снижение частоты регистрации наджелудочковых экстрасистол (р 0,05), достоверное уменьшение количества наджелудочковых экстрасистол за сутки (р 0,05).
Результаты нашего исследования показали, что после включения в комплексную терапию периндоприла у больных СКВ наблюдалось уменьшение частоты желудочковых экстрасистол по сравнению с исходными значениями (р 0,05). Необходимо отметить, что по данным суточного мониторирования ЭКГ у обследованных больных отмечено уменьшение желудочковых экстрасистол высоких градаций (р 0,05) и исчезновение эпизодов желудочковой тахикардии. В результате проведенного лечения у больных СКВ наблюдалось достоверное уменьшение количества желудочковых экстрасистол за сутки (р 0,05) и средних значений максимальных градаций желудочковых аритмий (р 0,01) по сравнению с исходными значениями. После проведенной терапии периндо-прилом у обследованных больных наблюдалось снижение средней частоты сердечных сокращений (р 0,05).
Таким образом, данные суточного мониторирования ЭКГ показали, что у больных СКВ, включение периндоприла в комплексную терапию способствовало существенному снижению количества наджелу-дочковых и желудочковых аритмий, уменьшению тяжести желудочковых нарушений ритма.
По данным ультразвуковой допплерографии сосудов почек в группе больных СКВ, получавших только базисную терапию, не отмечено достоверных изменений параметров почечной гемодинамики (таблица 18).
В группе больных СКВ, получавших базисную терапию и периндо прил (таблица 19) в результате проведенного лечения наблюдалось достоверное увеличение Vs в сегментарных (р 0,001), междолевых (р 0,001) и дуговых почечных артериях (р 0,001) по сравнению с исходными показателями. Необходимо отметить увеличение Vd в сегментарных (р 0,001), междолевых (р 0,01) и дуговых (р 0,001) почечных артериях. После проведенного лечения по данным ультразвуковой доп-плерографии сосудов почек у больных СКВ отмечено уменьшение индекса резистивности в сегментарных (р 0,01), междолевых (р 0,001) и дуговых (р 0,01) артериях.
