Содержание к диссертации
Введение
Современные представления о внезапной кардиальной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда: понятие и предикторы ее развития (обзор литературы) 12
Современные представления о внезапной кардиальной смерти 12
Эпидемиология внезапной кардиальной смерти 13
Патоморфологические изменения при внезапной кардиальной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда... " 14
Механизмы внезапной кардиальной смерти 16
Прогнозирование внезапной кардиальной смерти;
предикторы внезапной смерти 21
Материал и методы исследования. 40
Клиническая характеристика исследованных больных и
методы исследования 40
Методы исследования регуляторной устойчивости деятельности сердечно-сосудистой системы с помощью фрактального анализа вариации сердечного ритма 46
Статистический анализ данных
Глава III Динамическая устойчивость системных связей экстракардиальной регуляции и вариабельности сердечного ритма у больных в постинфарктном периоде 55
3.1. Результаты спектрального анализа вариаций кардиоинтервала у больных в постинфарктном периоде 55
3.2. Оценка вегетативного равновесия больных в постинфарктном периоде . 64
3.3. Состояние гемореологии у обследованных больных в постинфарктном периоде 67
Глава IV Оценка эффективности превентивного лечения нарушения экстракардиальной регуляции внезапной смерти у больньгх в постинфарктном периоде 70
ГЛАВА V Оценка эффективности лечения больных, перенесших инфаркт миокарда, в ближайшие и средвеотдаленные сроки . 84
Глава VI Заключение 94
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы 118
- Патоморфологические изменения при внезапной кардиальной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда...
- Методы исследования регуляторной устойчивости деятельности сердечно-сосудистой системы с помощью фрактального анализа вариации сердечного ритма
- Оценка вегетативного равновесия больных в постинфарктном периоде
- Оценка эффективности лечения больных, перенесших инфаркт миокарда, в ближайшие и средвеотдаленные сроки
Введение к работе
Актуальность проблемы. Сердечно–сосудистые заболевания (ССЗ) и, в первую очередь, ишемическая болезнь сердца (ИБС) были и продолжают оставаться ведущей причиной летальности и инвалидизации больных в большинстве стран мира, и поэтому любые исследования, посвященные решению проблем снижения летальности, методам профилактики гемодинамически значимых сердечных аритмий и профилактики внезапной смерти (ВС), без сомнения, являются чрезвычайно актуальными.
Структурные нарушения в миокарде в постинфарктном периоде приводят к его электрической негомогенности и создают необходимые условия для злокачественных желудочковых нарушений ритма (ЖНР), реализуют же эти условия пусковые факторы (Оганов Р.Г., 2002; Руда М.Я., 2007; Чазов Е.И., 2008; Грацианский Н.А., 2009; Якушин С.С., 2010; Van de Werf et all., 2008; Topalian S. et all., 2008). К ним относят транзиторную ишемию, изменения вегетативного тонуса, желудочковую экстрасистолию, гемодинамические и электролитные нарушения, а также лекарства, в особенности антиаритмические. Каждый из перечисленных факторов может взаимодействовать с одним или несколькими структурными нарушениями, создавая условия для развития фатальных аритмий (Чазов Е.И., 2001; Поздняков Ю.М., Волков В.С., 2006; Гриффин Б., Тополь Э., 2008; Тополянский А.В., Толибов О.Б., 2010; Corrado D. et all., 2006; Haim M. et all., 2007; Lee K.W. et all., 2008).
Установлено также, что наступлению ВС предшествуют выраженные структурно-метаболические изменения в гипоталамусе и гиппокампе больных ИБС (Олесин А.И. и др., 2001). Следовательно, существование причинно-следственных связей между дисфункцией центральных нервных структур и возникновением сердечных аритмий с возможным летальным исходом достаточно обосновано.
В регуляции сердечной деятельности важную роль играет центральная нервная система (ЦНС), в частности бульбарные, гипоталамические, кортикальные механизмы и кора головного мозга. Как показывают клинические наблюдения, определенная часть случаев ВС ассоциируется с психологическим стрессом и предполагает влияние высшей нервной деятельности на возникновение фибрилляции желудочков (Абрамкин Д.В., 2003; Гриффин Б., Тополь Э., 2008; Balanescu S. et al., 2004; Sandercock G.R. et al., 2007).
Определение вариабельности сердечного ритма (ВСР) признано одним из наиболее информативных методов количественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма и является надёжным и независимым прогностическим показателем в постинфарктном периоде (Соболев А.В., 2002; Якушин С.С., 2010; Balanescu S. et al., 2004; Dekker L.R. et al., 2006; Sandercock G.R. et al., 2007).
Прогноз в постинфарктном периоде остается достаточно неопределенным, по меньшей мере, в течение года после выписки из стационара. Помимо психологических проблем, свойственных пациентам, перенесшим инфаркт миокарда (ИМ), такая неопределенность связана с тем, что в течение года после выписки умирает еще ~15-20% больных. Большинство случаев смерти происходит внезапно, что оставляет лишь минимальные возможности для лечебного вмешательства, поскольку в их основе обычно лежат желудочковые тахикардии, трансформирующиеся в течение секунд (реже мин) в фибрилляцию желудочков (ФЖ) (Оганов Р.Г., 2008; Суджаева С.Г., Суджаева О.А., 2009; Якушин С.С., 2010) .
Обширность данных проблем, широкая распространенность больных с перенесенным ИМ, недостаточная эффективность лекарственной антиаритмической терапии, отсутствие простых и надежных методов контроля за её эффективностью, высокая стоимость лечения в большинстве случаев делают тему исследования актуальной.
Цель исследования:
выявить группы больных с повышенным риском развития жизнеугрожающих аритмий и ВС, разработать способы ее прогнозирования и предупреждения на основании экспресс-анализа центральной регуляции, вариабельности кардиоинтервала и их возможной коррекции в постинфарктном периоде.
Задачи исследования:
-
На основании экспресс-спектрального анализа вариаций R-R-кардиоинтервала выявить информативные критерии риска и оценка прогноза возможного развития жизнеугрожающих аритмий (ЖУА) и ВС у больных с перенесенным ИМ.
-
Сопоставление полученных в процессе анализа показателей устойчивости и параметров, отражающих состояние центральной и ВСР, с клиническими данными.
-
Экспресс-оценка дисрегуляции центральных, вегетативных регуляций и ВСР с целью предупреждения риска развития ЖУА и ВС в постинфарктном периоде.
-
Оценить эффективность влияния препарата Фозитона и ингибиторов синусового узла у больных с перенесенным ИМ с целью возможной профилактики ЖУА и ВС.
Научная новизна работы. Проведены исследования, посвященные комплексному изучению системной устойчивости сердечного ритма у больных в постинфарктном периоде, путем использования анализа флуктуаций R-R- кардиоинтервала с позиции максимальной устойчивости регуляции сердечного ритма, позволяющие получить характеристику экстракардиальной регуляции (ЭКР), включая состояние её центральных и вегетативных уровней. Методика спектрального экспресс-анализа позволяет своевременно выявлять дисрегуляцию ЭКР в постинфарктном периоде, что считается одним из возможных факторов развития аритмий и ВС.
Результаты исследования позволили определить критерии риска и использовать их для выявления, профилактики возможного развития ВС и аритмии, с оценкой эффективности проводимой превентивной терапии на основе анализа ЭКР сердечного ритма (СР). Обобщение полученных результатов определения устойчивости регуляции ЧСС, их сопоставление с клиническими данными позволило выявить больных в постинфарктном периоде с повышенным риском развития ВС.
Установлено, что у больных с перенесенным ИМ критерием риска ВС является приближение параметров степени интеграции связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС (b), и стандартного отклонения вариаций R-R-кардиоинтервала (s-ВСР) к низким значениям. Изменение состояния ЭКР в плане снижения устойчивости свидетельствует о дисрегуляции сердечного ритма, развитии аритмии и, в том числе, и ВС.
Практическая значимость. Разработаны параметры, характеризующие динамическую устойчивость регуляции ЧСС – степени интеграции связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС (), и стандартное отклонение вариаций R-R- интервала - ВСР (), которые позволят адекватно отслеживать изменения состояния больных, выявить риск потери системной устойчивости ЭКР в постинфарктном периоде.
Применение экспресс-методики определения состояния симпато-вагального баланса и центральной регуляции сердечной деятельности с помощью спектрального анализа вариаций R-R-кардиоинтервала обеспечивает эффективный и оперативный контроль состояния ЭКР у больных в постинфарктном периоде. Настоящие исследования делают возможным выделение больных с повышенной и высокой вероятностью риска ВС и возможного развития аритмии в постинфарктном периоде на основе нарушения СР, так как дисрегуляция ЭКР считается одним из предикторов ВС.
Установлено, что метод спектрального анализа динамической устойчивости СР позволяет оценить состояние ЭКР сердечной деятельности, включая вегетативный и центральный уровни, у больных в постинфарктном периоде на различных стадиях наблюдения.
Универсальная полисистема, состоящая из фибринолитической и свертывающей систем крови, является системой реагирования, и определение их параметров может служить важным диагностическим критерием в ранней диагностике реинфарцирования и, в частности, ВС.
Опережающая оценка, прогнозирование факторов риска (ФР) срыва регуляции сердечной деятельности у больных с перенесенным ИМ дают возможность выявлять больных с повышенной вероятностью риска ВС. Такая методика позволяет превентивно прогнозировать дисрегуляцию (снижение) устойчивости ЭКР за несколько дней до развития ВС и позволяет значительно снизить летальность в постинфарктном периоде.
Положения, выносимые на защиту
-
Применение экспресс-методики определения регуляции сердечного ритма у больных в постинфарктном периоде по отклонению параметров b, s от нормы позволяет адекватно отследить дисбаланс системной устойчивости осердечного ритма, выделить больных с повышенной и высокой вероятностью риска развития аритмий и ВС, а также объективно оценивать состояние больных, контролировать проводимое лечение и его эффективность.
-
Спектральный анализ вариаций R-R-кардиоинтервала обеспечивает эффективный и оперативный контроль состояния ЭКР в постинфарктном периоде и позволяет своевременно выявлять вегетативные нарушения, способствующие развитию ВС, заключающиеся в подавлении вегетативных регулирующих влияний и возникновении автономного дисбаланса, выражающегося в снижении активности парасимпатической нервной системы и повышении – симпатической.
-
Сдвиги в свёртывающей системе крови не только свидетельствуют о неблагоприятном течении болезни, но, вероятно, и предопределяют тяжесть течения и возможности развития осложнения. Определение их показателей можно использовать с целью выявления ранних признаков риска развития повторного инфаркта миокарда, и в том числе ВС.
-
Для профилактики ВС в постинфарктном периоде целесообразно использовать медикаментозные подходы, включающие воздействия, направленные на нормализацию нарушений ЭКР, ВСР и вегетативной регуляции сердечного ритма.
Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику работы отделении хронической ишемической болезни сердца Республиканского клинического центра кардиологии (г.Душанбе), Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии (г.Душанбе), а также используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней № 1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни сино (г.Душанбе).
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на ежегодной конференции молодых учёных Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2011), клинической конференции Республиканского клинического центра кардиологии (Душанбе, 2012), на заседании межкафедральной проблемной комиссии по терапевтическим дисциплинам Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино (Душанбе).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 статьи в рецензируемых журналах ВАК Российской Федерации.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и методов исследования, четырех глав с изложением результатов собственных исследований и обсуждением результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 141 странице компьютерного текста, иллюстрирован 8 рисунками и 16 таблицами. Список литературы состоит из 245 источников, в том числе 99 на русском и 146 на иностранных языках.
Патоморфологические изменения при внезапной кардиальной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда...
Проблема внезапной кардиальной смерти (ВКС) в течение многих лет остается одной из актуальных проблем здравоохранения в силу своей медицинской и социальной значимости.
Как известно, ВКС может возникать вследствие целого ряда заболеваний. В данной работе будет рассматриваться ВКС, развивающаяся при ИБС, причем у определенной категории больных в постинфарктном периоде, наиболее угрожаемых по внезапной смерти [1,2,13,20,64,150].
В 1997 году R.J. Myerburg et al. [192] предложили следующую дефиницию ВКС, которая приводится и в последних рекомендациях по ВКС, изданных Европейским обществом кардиологов [191,192,201]: "Естественная смерть вследствие кардиальных причин, возникшая в течение часа после начала острых симптомов; предсуществующая сердечная патология могла быть известна, но время и вариант смерти - неожиданны" [211,225]. Ключом к диагнозу, таким образом, являются представления о том, что, во-первых, ВКС - это естественная ненасильственная смерть вследствие кардиальных причин, во-вторых, она возникает быстро и, в третьих, - неожиданно. Кроме того, как следует из вышеназванного определения, ВКС может возникнуть как у человека, никогда ранее не страдавшего болезнями сердца или имевшего лишь начальные проявления, так и у субъекта с развернутыми симптомами заболевания.
Пожалуй, самым спорным является вопрос о времени от начала появления терминальных симптомов до летального исхода. Как следует из данных литературы, для определения ВКС используются самые разные подходы: от 24 часов - до нескольких секунд [41,44,46,183,197]. В 1970 году комитет экспертов ВОЗ определил ВКС, как общую концепцию о неожиданной сердечно-сосудистой смерти, посчитав давать определение ВКС преждевременным из-за отсутствия достаточного количества научных данных, однако в докладе упоминается, что многие авторы используют время - 6 часов [224,245]. Позже в материалах ВОЗ, касающихся проблемы первичной остановки кровообращения, опускается дефиниция ВКС и предлагается при необходимости использовать определение "соответствующей ситуации" [245]. Следует заметить, что примерно в эти же годы [224,226,239] предпринимались попытки выделять несколько вариантов ВКС: мгновенная (до 5 минут), очень быстрая ВКС (менее 1 часа), ВКС (от 1 до 24 часов от начала симптомов) и не ВКС (более 24 часов).
Следует заметить, что в последние годы для определения ВКС ш отечественные и зарубежные исследователи все чаще используют временной интервал в 1 час [8,46,54,65.78,87,104,127,184,206,227].
Распространенность ВКС, в первую очередь, зависит от заболеваемости ИБС, так как именно эта патология является ее основной причиной. Вг? странах с высокой встречаемостью данного заболевания частота ВКС существенно выше. По данным ВОЗ, частота ВКС в индустриальных странах варьирует от 19 до 159 случаев на 100 000 жителей в год среди мужчин в возрасте от 35 до 64 лет [203,243]. В США ежегодно регистрируется около 300 000 случаев ВКС, что составляет более 50% всех случаев смерти от сердечно-сосудистой патологии в США [170,231].
По данным Фремингемского исследования, 13% всех смертей, наблюдавшихся за 26-летний период времени среди 5209 человек в возрасте от 30 до 59 лет, не страдавших заболеваниями сердца на момент включения в исследование, были внезапными (в течение часа от начала симптомов), причем в 46% случаев вследствие ИБС у мужчин и в 34% - у женщин [165,173]. Другие длительные крупные перспективные исследования также показывают, что более половины всех смертей, возникающих при ИБС, являются внезапными [ЮбДП,121.132,140,145]. Єреди больных ИБС наиболее угрожаемыми по ВКС являются лица, перенесшие острый ИМ; В течение первого года после инфаркта умирают около 6,5-11% больных, причем большинство - внезапно [61,72,81,89,101,117,157]. Несмотря на наблюдаемое снижение заболеваемости ИБС в США и других развитых странах в последние годы, процент больных, погибающих внезапно, остается высоким [215,218,241].
По данным Госкомстата России, за последние 30 лет доля сердечнососудистых заболеваний в структуре смертности населения России не только не; уменьшилась, но даже увеличилась [42,47,57,98]. Неслучайно эта проблема заинтересовала даже иностранных эпидемиологов и в; двух: ведущих кардиологических журналах -появились обзорные статьи, посвященные данному вопросу [102,115,139,159,188]. Вследствие повышения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, наблюдаемого в России во; второй половине XX столетия, страна имеет самую высокую смертность от этих причин, в том числе и от ИМ; среди всех развитых стран Европы [22,5б]
По данным многих исследователей, у большинства внезапно умерших больных ИБС (76-81% пациентов) выявляется значительное стенозирование 2-3 и более коронарных артерий; поражение 1 сосуда встречается реже,, в основном у лиц - до 40 лет [23,48,66,90]. Постинфарктные рубцы в миокарде при ВКС, по разным данным, обнаруживаются в 48-91% случаев, аневризма левого желудочка в 18-56% [95,123,136,162,212]. По имеющимся сведениям, окклюзирующий тромбоз крупных коронарных артерий с развитием ИМ выявляется в 0-84% случаев [213,232,236]. Такие разночтения вновь объясняются разными подходами к срокам развития ВКС. Понятно, что частота острого ИМ и коронарного тромбоза будет возрастать по мере увели чения времени от начала симптоматики до смерти. Исследователи, сравнивавшие результаты аутопсии у пациентов в зависимости от сроков смерти, показали, что частота острого тромбоза при аутопсии была 0-4%, когда смерть развивалась в течение 30 секунд, увеличивалась до 33%, если период времени составлял 1 час - до 82% - при интервале в 24 часа [142]. По данным других авторов, частота ИМ при ВКС, возникающей в течение 1 часа, также составляет 20-30% [161,167,185]. В сосудах микроциркуляторного русла в большинстве случаев находят микротромбы и микроагрегаты тромбоцитов [195,208,221,238]. Острая ишемия без развития ИМ, как следует из литературы, предшествует ВКС в 15-44% случаев [108,122,130,133].
Для идентификации ишемической зоны необходимо проведение гистохимических исследований, позволяющих выявить активность фосфорилазы, дегидрогеназ, содержание гликогена в кардиомиоцитах. Следует проводить также электронную микроскопию, с помощью которой можно определить дегенерацию миофибрилл, появляющуюся при ишемии и характеризующуюся исчезновением нормальной продольной направленности мышечных волокон, возникновением поперечных мышечных мостиков и контрактур. Но желаемый результат можно получить только в том случае, если данные исследования проведены в первые часы после летального исхода, что в реальной действительности выполнить крайне трудно. По данным M.J. Davies, при проведении аутопсии в течение 2 часов после смерти у пациентов, погибших внезапно, дегенерация миофибрилл была выявлена в 88% случаев, через 6 часов - у 52%, причем количество поврежденных кардиомиоцитов варьировало не только от пациента к пациенту, но также зависело от участка миокарда в одном и том же сердце; в отличие от электронной микроскопии, при световой - нормальные и патологически измененные клетки выглядели одинаково [137,146].
Методы исследования регуляторной устойчивости деятельности сердечно-сосудистой системы с помощью фрактального анализа вариации сердечного ритма
В исследование были включены 120 больных (65 мужчин и 55 женщин, средний возраст 62±8,5 лет) с перенесенным острым ИМ, поступивших в Республиканский клинический центр кардиологии в период с 06. 2008г. по 03. 2011г. ИМ диагностировался (по критериям ВОЗ, 1993) по наличию не менее двух из следующих критериев: ангинозные боли в грудной клетке длительностью 30 минут, не купирующиеся нитратами; типичные изменения ЭКГ как минимум в двух отведениях; повышение плазменной концентрации креатинфосфокиназы (КФК) более чем в 2 раза от верхней границы нормы (в сомнительных случаях определялся уровень МВ-фракции КФК) и по наличию сердечных тропонинов. Постинфарктным кардиосклероз считался, начиная с 29 суток (периодика, принятая в 2007г.). Критерии включения в исследование:
У 85 (70,8%) пациентов по ЭхоКГ - данным фракция выброса (ФВ) левого желудочка составила 40%, у 37 больных при суточном мониторировании выявлялись ЖНР, в том числе желудочковые экстрасистолы высоких градаций по Лауну-Вольфу (политопные, парные, залповые желудочковые и экстрасистолы R на Т). В 5,8% случаев зафиксированы эпизоды пароксизма мерцательной аритмии.
На обычной ЭКГ у 17,5% (п=21) больных зарегистрированы внутрижелудочковые блокады. Транзиторные СА и АВ блокады разной степени встречались у 10 (8,3%) больных.
Более чем у половины больных - 96 (80%) присутствала артериальная гипертония (АГ), у 21 (17,5%) больных выявился сахарный диабет (СД) 2 типа. Сопутствующая сочетанная патология (СД + АГ) выявлена у 18 (15%) пациентов. Гиперхолестеринемия выявлена у 102 (85%) больных.
Таким образом, проведенный анализ (табл. 2) показал, что в большинстве случаев ИМ носит трансмуральный характер повреждения миокарда с передней локализацией инфарцирования. Также у этих больных наблюдались признаки недостаточности кровообращения по классификации NYHA и в некоторых случаях зарегистрированы жизнеугрожающие аритмии.
Эхокардиография. Эхокардиографическое исследование осуществлялось на аппарате «Toshiba - 350» (Япония) по общепринятым стандартам в одномерном и двухмерном режимах. Исследования проводили по общепринятой методике (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993). Фракция выброса левого желудочка определялась по Симпсону, диастолическая дисфункция по трансмитральному кровотоку, определялись размеры левого желудочка в систолу и диастолу, диаметр левого предсердия, размеры правого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки, проводилась . допплерография внутрисердечных потоков. Ниже представлены результаты эхокардиографического исследования больных в постинфарктном периоде (табл. 3-7).
Как видно из табл. 3, нормальные значения (менее 40 мм) размера левого предсердия (ЛП) были отмечены лишь у 25 из 120 больных с перенесенным ИМ. У 56 больных при ЭхоКГ было выявлено умеренное увеличение ЛП от 40 до 49 мм. В каждом четвертом случае оно было значительным, достигая 50-59 мм, а у 8 больных размер ЛП превысил 60 мм. По ЭхоКГ данным, в 95 (79%) случаях наблюдалась гипертрофия левого отдела предсердия, это в свою очередь считается одним из факторов возможного развития аритмий у больных в постинфарктном периоде.
Как видно из табл. 5, нормальные величины толщины миокарда левого желудочка (ТМЖП и ТЗСЛЖ) были выявлены у 16 (13,3%) больных. У 104 (86,6%) больных толщина стенок была увеличена: у 31 больных 11мм, у 38 из них она составила 12 мм, у 17 более 13 мм и у 18 больных даже 14 мм. У 7 больных была выявлена асимметричная гипертрофия миокарда левого желудочка (в основном, межжелудочковой перегородки). Как известно, гипертрофия левого желудочка у этих больных считается не только провоцирующим фактором появления нарушения ритма и проводимости сердца, но и независимым фактором развития внезапной смерти.
Оценка вегетативного равновесия больных в постинфарктном периоде
Кроме выраженного гипохолестеринемического эффекта, их отличает хорошая переносимость, безопасность при длительном применении и, что самое главное, способность снижать риск сердечнососудистых осложнений и увеличивают продолжительность жизни. В связи с чем нами тоже всем больным назначались статины - аторвастатин в дозе 20-40 мг в сутки длительно. Побочные эффекты в ходе лечения и наблюдения нами не были зафиксированы.
Результаты проведенного нами исследования продемонстрировали, что у больных с перенесенным ИМ имеются выраженные нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма, заключающиеся в общем снижении вегетативных влияний, своеобразной «вегетативной денервации» и на этом фоне -возникновении дисбаланса, характеризующегося значительным преобладанием -симпатической активности над парасимпатической. Такое нарушение в соотношении двух ветвей вегетативной нервной системы (ВНС), согласно результатам нашего исследования, может служить пусковым механизмом для возникновения опасных желудочковых аритмий, что, как известно, в свою очередь является основной причиной ВКС у больных в постинфарктном периоде.
За последнее время были выявлены тесные взаимосвязи между состоянием ВНС и различными нарушениями ритма сердца, а также смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, включая внезапную сердечную смерть. Убедительно доказано, что реакция ВНС может служить провоцирующим фактором развития аритмий у больных с патологическими изменениями в сердце, например при наличии дополнительных проводящих путей или при дилатации предсердий, ИБС и гипертрофии левого желудочка. Изменения вегетативной иннервации часто предшествуют сердечным аритмиям, и изучение ее состояния может быть использовано для выявления больных с повышенным риском развития различных нарушений ритма сердца. Кроме того, по мнению многих исследователей [26,37,40,46,57,68,183,203], изменения в состоянии отделов ВНС предшествуют развитию органной патологии, а ранняя диагностика и коррекция вегетативной дисфункции, возможно, позволит предотвратить возникновение или замедлить прогрессирование органной патологии.
Фармакотерапия вегетативного дисбаланса ограничена применением блокаторов бета-адренорецепторов, воздействующих преимущественно на симпатическое звено, и частично - ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ). Применение других медикаментозных средств, повышающих тонус парасимпатической нервной системы, должно сочетаться с использованием группы ганглиоблокаторов, что для больных с перенесенным ИМ неоправдано. В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что в постинфарктном периоде развивается энергодефицит кардиомиоцитов из-за неполноценного коронарного кровообращения, что в свою очередь способствует развитию аритмии, ВКС и появлению или прогрессированию НК. Особенно это выявляется у больных в постинфарктном периоде, когда в большинстве случаев наблюдаются безболевые формы ишемии миокарда по данным суточного мониторирования.
Учитывая вышеизложенное, нами группе больных проведено лечение с использованием препарата фозитона (фруктозо-1, б дифосфат натриевая соль, Физиофарма, Милан, Италия). В результате многочисленных исследований установлено, что мембраны клеток в норме практически непроницаемы для введённого извне фозитона, но он проникает в клетки при их повреждении. Основной механизм действия препарата - взаимодействие с клеточной стенкой со стимуляцией фосфофруктокиназой активности и в конечном итоге увеличение внутриклеточного высокоэнергетического фосфатного пула. Первичный результат, вызываемый взаимодействием с поверхностью клетки, проявляется в виде усиленной диффузии ионов калия внутрь клетки. Фозитон препятствует снижению аденозинтрифосфата в сердечной мышце, устраняет отрицательное воздействие последствий гипокалемии, а также поддерживает сердечную деятельность, предупреждает её остановку. Фозитон стимулирует процессы гликолиза, устраняет ишемический ацидоз, улучшает тканевое дыхание, ускоряет энергообеспечение клеток, препятствует развитию аритмий, увеличивает гемолитическую резистентность эритроцитов, препятствует развитию гемолиза и тромбоза, защищает клеточную стенку от разрушения и уменьшает периишемическую зону [27,39,57].
В связи с этим 80 пациентов из числа больных I группы (учитывая наиболее тяжелое состояние и риск развития ВС), результаты обследования которых описаны в третьей главе настоящей диссертации, проанализированы и разделены на две подгруппы по 40 человек. Первая подгруппа больных (основная - ОпГ) на фоне стандартной профилактической терапии (антиагреганты, бета-адреноблокаторы, препараты АПФ, статины и по показаниям мочегонные препараты) дополнительно получала препарат фозитон. Вторая подгруппа (контрольная - пГК) получала те же препараты, за исключением фозитона. Фозитон назначался по 5 грамм (с приблизительной скоростью 1 г/мин.) внутривенно на 50 мл приложенного растворителя в течение 10 дней, ежедневно.
Сравнительный анализ эффективности фозитона проведен по показателям степени интеграции связей ЭКР со стороны ЦНС (степень устойчивости регуляции сердечного ритма - Р), вариабельности сердечного ритма - (д) и состояния вегетативного статуса больных в постинфарктном периоде. Эти подгруппы при поступлении существенно не отличались друг от друга по показателям Р и 5, полу, возрасту, локализации инфарцирования, по глубине поражения миокарда, характеру течения болезни, по данным инструментального анализа (ЭхоКГ) и сопутствующей патологии.
Оценка эффективности лечения больных, перенесших инфаркт миокарда, в ближайшие и средвеотдаленные сроки
В связи с этим 80 пациентов из числа больных I группы (учитывая наиболее тяжелые состояния и риск развития ВС), результаты обследования которых описаны в третьей главе настоящей диссертации, проанализированы и разделены на две подгруппы по 40 человек. Больные первой подгруппы (основная - ОпГ) на фоне стандартной профилактической терапии (антиагреганты, бета-адреноблокаторы, препараты АПФ, статины и по показаниям мочегонные препараты) дополнительно получали препарат фозитон. Пациенты второй подгруппы (контрольная - пГК) получали те же препараты, за исключением фозитона. Фозитон назначался по 5 грамм (с приблизительной скоростью 1 г/мин.) внутривенно на 50 мл приложенного растворителя в течение 10 дней, ежедневно.
Сравнительный анализ эффективности фозитона проведен по показателям степени интеграции связей ЭКР со стороны ЦНС (степень устойчивости регуляции сердечного ритма - в), вариабельности сердечного ритма - (д) и состояния вегетативного статуса больных в постинфарктном периоде.
На фоне стандартной терапии показатели степени интеграции системных связей ЭКР (в) и вариабельности сердечного ритма (д) как в ОпГ, так и в пГК (в=0,26±0,09, д=0,24±0,06 мс; в=0,25±0,08, д=22±0,07 мс; в норме в=0,95±0,12 и- -д=1,0±0,2 мс) оставались относительно низкими. В подгруппе получавших фозитон показатели степени интеграции системных связей ЭКР (в) и вариабельности сердечного ритма (д) имели тенденцию (на 8-10 сутки) к более быстрому приближению к значениям группы здоровых (в=0,48±0,09 отн ед. и д=42±0,06 мс; у здоровых в=0,95±0,12 и д=1,0±0,2 в относительных единицах, а в абсолютных=84±30 мс). Наблюдалось улучшение динамики степени интеграции ЭКР и повышалась вариабельность сердечного ритма. Однако показатели степени системной интеграции ЭКР со стороны ЦНС, которая регулирует ЧСС - в, и вариабельности сердечного ритма - д в пГК в это же время оставались по-прежнему низкими (в=0,26±0,06 и д=0,24±0,06 мс). Это говорит о том, что стойкое снижение интеграции ЭКР и вариабельности сердечного ритма в это время сохраняется и наблюдается рассогласованная регуляция между ЦНС и периферической интракардиальной кардиорецепцией. Анализ спектральной мощности в области Бнч ДО терапии фозитоном показал, что в обеих подгруппах в большинстве случаев преобладает симпатическая активация (46±0,8 и соответственно 44±10 в отн.ед., в норме SH4=0,30±0,02) и имеет место повышение индекса вегетативного баланса - ИВБ (4,2±0,6 и соответственно 3,8±0,9 в норме ИВБ=2,3±0,4). После терапии фозитоном в ОпГ наблюдалась умеренная симпатическая активация SH4 (35±0,4), а показатели парасимпатической активации SB4 (18±0,3), в норме (SB4=0,22±0,03) И индекса вегетативного баланса (ИВБ=2,3±0,5) находились в пределах нормы. Это означает, что на фоне эффективной терапии фозитоном не только улучшается степень интеграции системных связей ЭКР и вариабельности сердечного ритма, но и наблюдается улучшение вегетативного равновесия. В пГК изменения в области SH4, SB4 И ИВБ в процессе лечения были почти не заметными. Это в свою очередь означает, что у этих пациентов снижена взаимоподчиненная согласованная регуляция между центральными механизмами регуляции сердечного ритма и периферической кардиорецепцией. В соответствии с позицией максимальной устойчивости регуляции сердечного ритма, это объясняется сохранением некоторой иерархии системы связей ЭКР при умеренных отклонениях Р, что отчасти поддерживает стохастическую регуляцию ЧСС и общую динамическую устойчивость сердечно-сосудистой системы у ОпГ. Такая характеристика спектральной мощности в ОпГ больных на фоне лечения показывает, что риск развития нарушения ЭКР, и в том числе дисбаланс вегетативной нервной системы, становится минимальным. Это позволяет сделать вывод, что на фоне эффективной терапии фозитоном регуляция интракардиальной иннервации, ЭКР и ее иерархическая структура постепенно восстанавливаются и это способствует тому, что последующее течение болезни протекает без существенных осложнений.
В пГК показатели вид оставались низкими, и это означает, что степень системных связей ЭКР со стороны ЦНС, которая регулирует ЧСС, дезинтегрирована, и соподчиненная регуляция нарушена, в том числе с интракардиальной кардиорецепцией. Это в свою очередь приводит к временной «денервации сердца» и возможному переходу в ригидный ритм, повышая тем самым вероятность риска внезапной смерти.
Таким образом, назначение фозитона в постинфарктном периоде возможно не только задерживает процесс углубления ишемии, улучшает тканевое дыхание, ускоряет энергообеспечение клеток, препятствует развитию аритмий, но и в свою очередь предотвращает нарушение взаимосвязи между центральной регуляцией сердечного ритма и интракардиальной кардиорецепцией.
Всем больным после выписки из стационара с целью предупреждения риска развития ВС, повторного инфаркта миокарда, аритмий и НК назначена профилактическая терапия антиагрегантами, бета-адреноблокаторами, назначены препараты АПФ, статины и по показаниям мочегонные препараты. Но, однако, учитывая, что при увеличении дозы бета-адреноблокаторов нивелируется селективная активность этих препаратов, к терапии в основной, подгруппе дополнительно на фоне бета-адреноблокаторов при выписке нами назначены ингибиторы синусового узла {кораксан — ивабрадин в дозе 7,5 мг 2 раза в сутки) влияющие на уровень ЧСС и усиливающие антиангинальную эффективность бета-адреноблокаторов.
